Les photodermatoses médicamenteuses: comment les diagnostiquer et les explorer?

Les photodermatoses médicamenteuses: comment les diagnostiquer et les explorer?

Rev MM fmlrernc (1995) 0 Elsevier. Paris 16, Suppl 3. 3373-341s Peau, soleil et mkdecine interne Les photodermatoses mbdicamenteuses : comment les ...

383KB Sizes 0 Downloads 39 Views

Rev MM fmlrernc (1995) 0 Elsevier. Paris

16, Suppl 3. 3373-341s

Peau, soleil et mkdecine interne

Les photodermatoses mbdicamenteuses : comment les diagnostiquer et les explorer ? JC Beani

Le terme de photodermatoses regroupe l’ensemble des affections cutanees dans le determinisme desquelles les radiations lumineuses jouent un role. Parmi les mecanismes a l’origine de telles reactions peau-lumiere, la photosensibilisation exogene a une place de choix. Elle suppose l’intervention d’une substance anormalement presente dans la peau par apport systemique ou topique et reagissant avec la lumiere. Le photosensibilisant peut Ctre d’origine vegetale, cosmetique, professionnelle mais surtout medicamenteuse.

Diagnostiquer un tel accident de photodermatoses medicamenteuses repose en premier lieu sur la clinique et l’exploration photobiologique peut, secondairement, utilement confirmer l’imputabilite du medicament suspect6 DIAGNOSTIC D’UNE PHOTODERMATOSE MtiDICAMENTEUSE [l, 41 La demarche diagnostique impose d’une part d’authentifier que l’on est en presence d’une photodermatose et d’autre part de rapporter celle-ci a un accident de photosensibilisation medicamenteuse. Reconnaitre la photodermatose Ce temps repose sur la notion d’exposition lumineuse et l’analyse de la topographie de l’eruption. Exposition lumineuse L’interrogatoire permet facilement, en principe, de reher l’eruption cutanee a une exposition solaire. I1 faut cependant savoir eviter certains pieges : - role du rayonnement solaire reflechi sur le sol et dif-

fusion lumineuse a travers les nuages car le patient peut avoir l’impression de ne pas s’etre expose ; - role fondamental des ultraviolets (UV) dits A dans les phenomenes de photosensibilisation. Or, ces UV traversent le verre de vitre (exemple : exposition a travers un pare-brise) et sont en quantite encore importante au coucher du soleil, I’CtC, ce que le patient ignore bien stir ; - exposition possible, bien qu’en pratique rarement incriminee, a une source d’UV artificielle, domestique ou professionnelle. Enfin, le patient ne disceme pas toujours le role purement calorique du soleil a l’origine de pathologie 2 la chaleur (et non de photodermatoses) ou d’un phenomene purement irritatif aggravant un prurit d’autre origine. Analyse de la topographie de l’druption L’eruption siege prtferentiellement sur les parties decouvertes et sa limitation precise par les vCtements est admise comme un des meilleurs criteres diagnostiques. L’analyse des lesions du visage est instructive avec respect des N zones d’ombre B (sous le menton, derriere les oreilles, paupieres superieures, zone couverte par la frange capillaire) ; de meme les atteintes du dos des mains et des pieds, du decollete sont Cvocatrices. La difficult6 peut naitre d’une eruption localisee a certaines zones soit parce que le contact avec le photosensibilisant a Cte limit6 (medicaments topiques), soit du fait d’une exposition lumineuses partielle. C’est le cas principalement lors d’une atteinte limitee au seul visage et il conviendra alors d’eliminer : - les dermites infectieuses du visage (Crysipele, staphylococcie), mais le contexte infectieux aide ; - les eczemas aigus du visage : les circonstances de

338s

JC Beani

w-venue et une analyse rigoureuse de la topographie trancheront ; - l’eczema droporte : diagnostic certainement le plus delicat car les circonstances de survenue sont les memes (sejour a l’exterieur) et l’eruption peut concemer toutes les parties decouvertes. Une grande attention dans l’analyse semeiologique et l’interrogatoire s’impose pour sortir du piege. Reconnaitre l’accident de photosensibilisation exogitne L’installation brutale de la dermatose alors meme que la tolerance solaire ttait jusqu’ici normale est un premier argument d’orientation ; la decouverte a l’interrogatoire de l’usage systemique ou topique d’un photosensibilisant medicamenteux au tours d’une eruption photodistribuCe est l’argument decisif. Au plan semeiologique, differents tableaux peuvent etre realises. L ‘accident phototoxique 11s’agit de la simple exageration de la reaction cutante a I’exposition solaire intense, ici exacerbee par le medicament photosensibilisant. L’accident peut survenir chez n’importe quel individu pour peu que les doses lumineuses et de photosensibilisant soient suffisantes. L’aspect habitue1 est celui d’un coup de soleil intense Cvoluant vers une pigmentation plus ou moins durable et pouvant Ctre suivi pendant plusieurs semaines d’une photosensibilite residuehe. Quelques aspects cliniques plus particuliers ont et6 decrits avec certains medicaments : - photo-onycholyse, qui realise un decollement plus ou moins complet du bord distal de l’ongle et qui se rencontre apt-esprise de cyclines ; - aspect de pseudoporphyrie avec de grands decollements bulleux superficiels et peu d’erytheme, vu avec les quinolones ou le naproxene ; - induction d’une pigmentation cutanee bleutee sur les zones photoexposees par l’amiodarone. Lu photoallergie Elle ne survient que chez les sujets prealablement sensibilids, apt& un temps de latence plus ou moins long et, de ce fait, elle est plus rare que la phototoxicite. Son declenchement est independant des doses de photosensibilisant et de lumiere. L’aspect typique est celui d’un eczema aigu classique au plan clinique et histologique mais qui a la particularite de la photodistribution. L’evolution est souvent prolongee avec persistance de l&ions longtemps apres l’accident aigu malgre la suppression des expo-

sitions ; au pire, elle peut se faire vets le tableau de dermatite chronique actinique (cfinfru). D’autres aspects sont plus rarement rencontres : - des eruptions pseudo-urticariennes, des eruptions a type de granulome annulaire, avec par exemple le diclofenac ; - des eruptions licheno’ides avec les anti-inflammatoires non steroidiens, les quinidines, les fibrates (surtout le fenotibrate avec &action croisee avec le k6toprofene) ; - des eruptions lupus-like avec les sulfamides chez I’adulte, surtout vues chez l’enfant, oti l’aspect a Cte decrit tant avec les phenothiazines que les cyclines. Enfin, notons que les accidents de photosensibilisations avec le piroxicam sont favorises par une sensibilisation simple prealable au thiomersal. Eczbma photoaggrave’ 11 s’agit de patients atteints d’une sensibilisation de contact connue qui secondairement va se compliquer d’accidents de photosensibilisation. Ceci a et6 rapport6 pour les medicaments locaux avec les phenothiazines et les antiseptiques derives de salicylanilides halogen&. Dermatite chronique actinique [3] Cette forme est certainement la plus grave des photodermatoses car elle realise un tableau d’eczema tres rebelle des parties decouvertes avec intolerance lumineuse extreme, Cvoluant en l’absence de traitement vers une erythrodermie desquamative voire un veritable pseudolymphome. Elle peut rep&enter une forme Cvolutive de photoallergie avec photosensibilisant authentifie, par exemple medicamenteux, mais le plus souvent elle succede a une histoire d’allergie et de photoallergies a de multiples antigenes. lkminer les photodermatoses autre que mkdicamenteuse

d’origine

La difficult6 en est variable. l?liminer les dermatoses photoaggravees, caract&isbes par leur kyrielle de signes autres que ceux lies a la photosensibilitt, ainsi que les photodermatoses metaboliques (Cventuellement par des dosages biologiques adapt&) pose peu de probleme. Plus delicates a differencier sont les photodermatoses dites idiopathiques, plus particulierement la lucite polymorphe qui, dans son expression eczematiforme, peut preter a discussion avec une photoallergie trainante d’autant que l’image histologique est voisine. A l’inverse, l’interrogatoire Climinera, bien stir, facilement les autres hypotheses etiologiques de photosensibilisation exogbne a savoir cosmetiques (parfums, antisolaires), vegetales ou professionnelles.

339s Les principaux agents photosensibilisants mkdicamenteux De tres nombreux medicaments a usage topique ou systemique ont CtCincrimines et la liste s’allonge de jour en jour. I1 faut noter qu’une m&me molecule peut &tre responsable aussi bien d’accidents phototoxiques que photoallergiques. Le tableau I donne la liste des principaux medicaments responsables de photoderrnatoses par voie topique ou systemique.

EXPLORATI(.)N D’UNE PHOTODERMATOSE MEDICAMENTEUSE [2] La seule exploration pertinente devant une photosensibilisation medicamenteuse est l’exploration photobiologique. Sa demande, vu la lourdeur de l’exploration, doit cependant etre faite avec discernement compte tenu de l’attente que l’on peut avoir des resultats. Elle necessite un materiel sophistiqd qui n’est, de fait, disponible que dans des centres specialist% : - des sources lumineuses : simulateur solaire (lampe a vapeur de xenon) reproduisant le spectre solaire naturel, lampes a emission selectives UVA (tubes fluorescents UVA, ou lampes a haute pression) ; - des filtres ou un monochromateur pour selectionner certaines bandes spectrales lumineuses ; - un sensitometre, appareillage permettant de foumir des doses lumineuses selon une progression geometrique ou arithmetique ; - des dosimetres. indispensables a la reproductibilite de l’exploration. L’exploration photobiologique est une exploration a Ctapes multiples comportant : - un test de Saidman : il consiste a appliquer grace au sensitometre des doses lumineuses croissantes pour determiner la dose Crythemateuse minimale (DEM) tCmoin de la sensibilite actinique du sujet ; - l’essai de reproduction experimentale au centre des lesions presentees par le malade sur une surface limitee de son dos : - avec la lumiere seule ou phototest ; - avec la lumibe apres prise de medicament soupconnC ou phototest systemique ; - avec la lumiere apres application sur la peau du photosensibilisant suspect6 ou photoepidermotest. Celuici consiste a appliquer grace a des [email protected] en trois sites le produit a tester ; un site-temoin ne sera pas irradie, les deux autres seront irradies 24 heures apt-es l’application du produit ; la lecture s’effectue

72 heures plus tard, et le photoepidermotest est positif en cas de settle reaction sur l’un des sites irradies. Cette exploration est aujourd’hui parfaitement standardisee et est toujours realisee dans sa globalite. Dans les accidents de photosensibilisation, l’exploration permet d’eliminer les autres photodermatoses par la normalit& de la DEM (sauf au stade tardif de dermatite chronique actinique ou l’abaissement de la DEM est grossierement parallele a la gravite Cvolutive) et la negativitt du phototest qui signe le diagnostic des lucites idiopathiques. A l’inverse, la positivite du photoepidermotest et/au du phototest systemique permet d’imputer formellement le photosensibilisant soupconnt. Les resultats et la fiabilite des photoepidermotests meritent, cependant, d’etre discutts : - un photoepidermotest doit &tre considere comme positif quand la reaction reproduite experimentalement est de type photoallergique, c’est-B-dire eczemateuse au plan clinique et/au histologique ; la simple reaction phototoxique ne temoigne que du pouvoir photoreactif du produit test6 saris renseigner sur une Cventuelle photoreactivite anormale du patient et done sur l’imputabilite de la molecule dans le present accident ; ~ la fiabilite du photoepidermotest est satisfaisante dans le cas de photosensibilisation exogene de contact, tout a fait aleatoire dans la photoallergie systemique. Par ailleurs, le phototest systemique, a pviori test de choix pour confirmer une photoallergie medicamenteuse, a malheureusement une fiabilite directement dependante de la pharmacocinetique cutanee du medicament. CONCLUSION Au vu de tous ces elements apparait a l’evidence la place diagnostique fondamentale de la clinique et tout particulierement de I’interrogatoire, qui doit &tre suffisamment bien conduit pour retrouver l’usage topique ou systemique d’un medicament repute photosensibilisant. Partant de la, devant un accident aigu de nature phototoxique, l’exploration est inutile car non pertinente, l’imputabilite releve de l’interrogatoire en rappelant que l’accident peut survenir chez tout individu mis dans les conditions suffisantes a son declenchement (conditions qui auraient dO etre preventivement Cvitees !) Devant un accident photoallergique, l’exploration devient pertinente. Elle permettra de confirmer formellement le plus souvent le role d’un mtdicament

340s

JC Beani

Tableau Nature

1. Medicaments

topiques

chimique

Wdicaments

et systemiques

[ 11

Sources

topiques

I. Salicylanilides, halogents et thiobisphtnols Tribromosalicylanilide Trichlorecarbanilide Buclosarnide Hexachlorophene Fentichlor Bithionol

antiseptiques antifongiques savons deodorants

2. Autres antiseptiques Chlorhexidine Clioquinol Hexamidine Colorants

antiseptiques

3. Antimicrobiens Cyclines Sulfamides

antibiotiques

4. Antifongiques Ketoconazole Zinc pyrithione Thiabendazole

antipelliculaire anhelmintique

5. AINS Ketoprofene Suprofene Ibuproxam

medicaments

6. Phenothiazines Promethazine Chlorpromazine Chloprometazine Thiazidiques

topiques

antiprurigineux

7. Antiacneiques Peroxyde de benzoyle TrCtinoIne

topiques

antiacneiques

locaux

Phenothiazines (chlorpromazine, prometazine. etc)

neuroleptiques, antihistaminiques antitussifs

Pyritinol

traitement polyarthrite rhumato’ide

Quinidine

antiarythmique

Quinine

antipaludten

Sulfamides sulfonamides sulfonylamides thiazidiques

antibacteriens hypoglycemiants diuretiques

Thiaproline

traitement polyarthrite rhumato’ide

Thioxanthene

neuroleptique

Trifluzal locaux

topiques

Mr’dicuments

antiagregant

Amiodarone

antiangoreux

Antibiotiques cyclines gristfuline quinolones ketoconazole

antimicrobiens antimycosique antimicrobiens antimycosique

Anti-inflammatoires pyrazoles : phenylbutazone indoliques : indometacine sulindac Derives arylcarboxyliques acide tiaprofenique benoxaprofene carprofene diclofenac fenoprogttne flurbiprofene ibuprofene ketoprofene naproxene oxicam : piroxicam fenamates : acide niflumique acide mefenamique

anti-inflammatoires non sterdidiens

antimitotiques

tinalapril

inhibiteur

de angiotensine

Cyclamates

edulcorant

de synthese

Diphenydramine

antihistaminique antitussif

Fansidar

antipaludeen

Fibrates fenofibrate clofibrate bezafibrate ciprofibrate

norpolipemiant

Antimitotiques actinomycine bleomycine fluorouracile methotrexate vinblastine dacarbazine

FurosCmide

diuretique

Captopril

antihypertenseur

Glyboride

sulfamide

Carbamazepine

antiepileptique

Hematoporphyrine

antiasthenique, antidepresseur

Carbinazol

antithyro’idien

Hydroquinidinine

antiarythmique

Chlordiazepoxide

anxiolytique

antidtpresseur

antidtpresseurs

Imipramine

Desipramine

Isotretindide

antiacneique

Methoxalene

photochimiotherapie

Ptnicillamine

traitement polyarthrite rhumatoyde

PhCnelzine

JMAO

Flutamide hypoglyctmiant

plaquettaire

syste’miques

8. Divers Benzocame Diphenydramine Fhtorouracile Furocoumarine Pilocarnine Thiocochicoside

D

anesthesiques antihistaminique antimitotique photochimiotherapie collyre relaxant musculaire

locale

Peau, soleil et mtdecine

suspect6 dans une photoallergie de contact. Dam une photoallergie systemique, elle permettra tout d’abord de conforter le diagnostic positif en tliminant les autres photodermatoses ; en revanche, ce n’est que rarement que photoepidermotests ou phototests systemiques confirment formellement le role d’un medicament particulier. L’imputabilite revele essentiellement de la clinique avec les criteres habituels retenus en termes d’accidents toximkdicamenteux.

341s

interne

&FI&ENCES I Beani JC, Bourrain JL. Les photoallergies. In : Doutre MS. bnmunodemntologie. Paris : Ellipses, 1994: 129-44 2 Leroy D, Dompmartin A. Les moyens d’explorations des ecz& mas Ii&s g la lumi&re. In : La ecze%-uzs. Paris : Doin, 1992: 104-l I 3 Roelandts R. Chronic actinic dermatis. /Am Acnd Dernzatof 1993: 9:14&6 4 Delco VA. Photoallergie. In: Lim HW, Soter NA, eds. Clinical Photomedicine. New York: Marcel Dekker. I993:227-39