Les protocoles de traitement des fentes labiopalatines en Russie

Les protocoles de traitement des fentes labiopalatines en Russie

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Les protocoles de traitement des fentes labiopalatines en Russie Treatment plans for cleft lip and palate in Russia R.H. Khonsari* Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU Hoˆtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France

M.A. Korolenkova, A.L. Ivanov Institut central de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, Moscou, Fe´de´ration de Russie Mots cle´s : Fente labiopalatine, Gingivope´rioste´oplastie, Greffe osseuse alve´olaire, Conformateur nasal Keywords: Cleft lip and palate, Gingivoperiosteoplasty, Alveolar bone graft, Nasal splint

Le territoire russe est un exemple de la disparite´ des approches dans le traitement des fentes labiopalatines [1]. La Russie compte en effet de nombreux centres spe´cialise´s dans la prise en charge des fentes labiopalatines (tableau I) (fig. 1) et chaque centre dispose de son propre protocole, obe´issant a` des impe´ratifs e´conomiques, scientifiques mais e´galement ide´ologiques. La comparaison de ces diffe´rents sche´mas de traitement permet de de´gager leurs principaux points de divergence et d’e´tablir une comparaison avec les protocoles applique´s en France, en particulier au centre de compe´tence Pays-de-laLoire (tableau II). Quels sont les objectifs ge´ne´raux d’un protocole de traitement des fentes labiopalatines ? Aucun protocole de traitement n’a fait la preuve de sa supe´riorite´ a` long terme. Comparer de manie`re statistique deux sche´mas de prise en charge, aux multiples e´tapes, sur pre`s de 15 anne´es est difficile. S’il n’est pas de´montre´ qu’elle e´tait

Lettre a` la re´daction

meilleure, l’approche fonctionnelle offre l’avantage de placer les principaux temps de traitement aux e´tapes pivot de la croissance faciale et donne un sens physiologique a` tous les gestes impose´s a` l’enfant [2–4]. Ainsi, a` de´faut de preuve scientifique de supe´riorite´, l’approche fonctionnelle pre´sente une cohe´rence et respecte le principe de Victor Veau : pour traiter les fentes labiopalatines, il faut repositionner, au bon moment et au bon endroit, les structures de´place´es par la malformation, afin de recre´er les conditions d’une croissance normale, le de´roulement de la croissance elle-meˆme n’e´tant pas perturbe´ par la malformation. Ainsi, les protocoles de traitements doivent se fonder pre´fe´rentiellement sur des principes directeurs fonctionnels, comme la restitution pre´coce d’une respiration nasale efficace et le re´tablissement d’une mobilite´ ve´laire proche de la normale, avant l’acquisition du langage parle´. Par exemple, re´parer la fente alve´olaire, par une gingivo-alve´olo-pe´rioste´oplastie pre´coce (avant l’e´ruption incisive) avec greffe osseuse associe´e a` une expansion maxillaire orthope´dique, permet la mise en place optimale de la dentition de´finitive et garantit un diame`tre efficace des orifices piriformes, favorisant, par la`meˆme, la respiration nasale, indispensable a` la croissance du maxillaire supe´rieur [5]. L’examen des diffe´rents protocoles de traitements applique´s en Russie montre que les principes fonctionnels sont diversement appre´cie´s selon les e´quipes (tableau I). Importance de la che´ilorhinoplastie primaire fonctionnelle a` six mois En Russie, la plupart des e´quipes sont re´ticentes a` la dissection e´tendue des cartilages alaires et du septum nasal dans les premie`res anne´es de la vie, en raison du danger suppose´ sur la croissance [6]. Un geste prudent mais extensif sur le cartilage a` l’aˆge de six mois n’a pourtant pas les conse´quences classiquement redoute´es et fait partie inte´grante d’un traitement fonctionnel centre´ sur la respiration nasale [4,7–9]. Le principe de la che´ilorhinoplastie primaire – avec de´collements souspe´rioste´s larges, suspension musculaire a` l’e´pine nasale ante´rieure, septoplastie et dissection sous-pe´richondrale des cartilages alaires – fait par conse´quent partie des concepts qu’il

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Avant 1 mois

1 mois a` 1 an

1 a` 3 ans

3 a` 6 ans

7 a` 11 ans

11 a` 18 ans

Institut central de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de Moscou (TSNIS)

ODF

CRP ODF

UP en un temps si fente unilat. et premier temps si fente bilat. suivi ORL ODF

Second temps de l’UP si fente bilat. ODF

POP-GOA OTP, OTD

Fin OTD, chirurgie orthognathique E´ventuelle RSP

Universite´ Nationale des Sciences Me´dicales de Moscou (MGMSU)a

ODF

CRP (fentes unilat.) CP (fentes bilat.) a` partir de 3 m ou CRP avec POP VP a` partir de 6 m

UP a` 2–4 ans Vestibuloplastie a` 2 ans OTD, OTP

SP a` 6 ans

POP-GOA a` 8–9 ans

CRP secondaire a` 12–14 ans

Institut clinique scientifico-the´rapeutique re´gional de Moscou (Moniki)b



CP a` 1–5 m UP a` 3–6 m ou a` 1 an en l’absence de troubles fonctionnels ODF apre`s l’UP avec plaque palatine

ODF, OTP

Vestibuloplastie OTD

RP POP-GOA



Centre de me´decine ne´onatale, service des urgences maxillofaciales et neurologiques de l’enfant (Moscou)c,d

CP avec RP limite´e a` 0–3 m

UP en deux temps : (1) ve´loplastie a` 6–8 m (2) fermeture du palais osseux a` 11–12 m

SP

CRP IIaire a` 3–4 ans OTP

GOA avec greffe autologue a` 7–10 ans OTP



De´partement de stomatologie de l’Acade´mie Nationale de Me´decine de Tvere,f



CRP a` 6 m avec GOA ODF avec obturateur



UP a` 5–6 ans ODF avec dispositif amovible ou fixe´ (masque de Delaire)

GOA secondaire OTD, ODF avec dispositif amovible



Centre me´dical interre´gional de Stavropolg,h



CP a` 2 m Protocole en deux temps pour les fentes bilat. avec intervalle libre de 2 mois

CP secondaire a` 2–3 ans GOA a` 2–3 ans VP a` 2 ans Obturateur palatin ODF de`s 2–3 ans OTP de`s 3 ans Prise en charge psychologique de`s 5–6 ans

Deuxie`me temps de l’UP a` 6 ans avec lambeau lingual Prise en charge psychologique a` 5–6 ans

RP a` 10–11 ans

OTD Chirurgie orthognathique a` 14–15 ans

Centre re´gional de Samara pour le traitement des pathologies inne´es et acquises de l’enfant et de l’adolescenti



CRP avec GOA a` 3 m VP si fente large (i.e. plus de 2,5–3 cm) a` 10–12 m

UP a` 1,5–2 ans OTP





CRP secondaire a` 12–14 ans

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Centre hospitalier

R.H. Khonsari

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Tableau I Calendriers the´rapeutiques de quelques centres de traitement des fentes labiopalatines. Treatment plans in selected cleft centers.

Tableau I (Suite )

Centre hospitalier

Avant 1 mois

1 mois a` 1 an

1 a` 3 ans

3 a` 6 ans

7 a` 11 ans

11 a` 18 ans

De´partement de stomatologie pe´diatrique de l’Acade´mie Nationale de Me´decine de Novossibirskj

ODF avec obturateur

CP a` 5–6 m ODF

VP a` 1 an et 2 m OTP a` 2,5–3 ans

UP a` 6 ans OTD





Centre me´dical re´gional de Permk

ODF avec obturateur

CRP a` 6 m ODF avec dispositif de massage lingual

UP a` 2–4 ans, en deux temps si ne´cessaire pour les fentes bilat.



CRP secondaire GOA avec  GO palatine



Centre de surveillance sanitaire municipal de Saint-Pe´tersbourgl

ODF par appareillage pre´forme´

CRP a` 3 m UP si fente palatine isole´e a` 8 m

UP a` 1,5–2 ans CRP secondaire a` 2–3 ans en cas d’indication fonctionnelle OTD avec dispositif amovible OTP

CRP secondaire a` 5–6 ans en cas d’indication esthe´tique OTD avec dispositif amovible

OTD

OTD

Hoˆpital re´gional No 1 (district de Vladimir)m,n



CP a` 6–8 m

UP a` 2–5 ans

GOA a` 9–10 ans



RP secondaire a` 13–15 ans

CP : che´iloplastie ; CRP : che´ilorhinoplastie ; GOA : greffe osseuse alve´olaire ; ODF : orthope´die ; OTD : orthodontie ; OTP : orthophonie ; POP : pe´rioste´oplastie ; RP : rhinoplastie ; SP : sphincte´roplastie ; UP : uranoplastie ; VP : ve´loplastie. CP: lip repair; CRP: cheilorhinoplasty; GOA: alveolar bone graft; ODF: orthopedic treatment; OTD: orthodontics; OTP: speech therapy; POP: periosteoplasty; RP: rhinoplasty; SP: pharyngoplasty; UP: uranoplasty; VP: veloplasty. Diakova SV. Prise en charge spe´cialise´e des enfants atteints de pathologies maxillofaciales inne´es et acquises dans les dispensaires gouvernementaux. Actes du colloque « Premie`re confe´rence pan-russe sur les pathologies inne´es et acquises du craˆne, de la face et du cou de l’enfant : questions the´rapeutiques actuelles », 5–6 de´cembre 2002, Ministe`re de la Sante´ de la Fe´de´ration de Russie, Universite´ Nationale Me´dico-Odontologique de Moscou, De´partement de chirurgie maxillofaciale pe´diatrique et de stomatologie chirurgicale, 2002, p. 91–5. b Nikitin AA, Chetchenko EY, Gontcharenko LL, Spiridonova IZ, Kapatchunski GM, Filatova EV. Traitement spe´cialise´ des enfants atteints de fentes labiales et palatines. op. cit., 2002, p. 180–1. c Gontchakov GV. Indications sur la prise en charge chirurgicale des enfants pre´sentant des fentes labiopalatines. op. cit., 2002, p. 60–2. d Gontchakov GV. Prise en charge des enfants pre´sentant des fentes labiopalatines au centre de me´decine ne´onatale et d’urgences pe´diatriques. Actes du colloque « Seconde confe´rence pan-russe sur les pathologies inne´es et acquises du craˆne, de la face et du cou de l’enfant : questions the´rapeutiques actuelles », 19–21 avril 2006, Ministe`re de la Sante´ de la Fe´de´ration de Russie, Universite´ Nationale Me´dico-Odontologique de Moscou, De´partement de chirurgie maxillofaciale pe´diatrique et de stomatologie chirurgicale, 2006, p. 48–50. e Davidov BN, Bessonov SN. Pathogene`se des de´formations inne´es et acquises de la partie me´diane de la face chez les enfants pre´sentant des fentes labiopalatines et leur correction chirurgicale primaire par che´ilorhinognathoplastie. op. cit., 2002, p. 76–9. f Davidov BN, Lavrikov VG, Zernov AV, Stepina SV. Principes de la prise en charge the´rapeutique des patients pre´sentant des fentes conge´nitales. op. cit., 2002, p. 80–1. g Vodolatski MP. Programme d’aide me´dicale a` la prise en charge des patients pre´sentant des fentes labiopalatines dans le centre interre´gional de Stavropol. op. cit., 2002, p. 38–41. h Zelenski VA, Mukhoramov FS, Oganian GR, Mukhoramov FF. Prise en charge des patients pre´sentant une fente labiopalatine dans un centre spe´cialise´. op. cit., 2006, p. 91–3. i Kocyreva TM, Kovalev VG, Karpov AN, Yumatova LG, Seregin AS. L’expe´rience du Centre re´gional de Samara pour le traitement des pathologies inne´es et acquises de l’enfant et de l’adolescent. op. cit., 2002, p. 140–3. j Postovalova NA. Organisation des dispensaires de surveillance et de traitement des fentes labiopalatines. op. cit., 2006, p. 211–3. k Simanovskaia EY, Shcheglova AP, Zakharova NI, Dergunova TY. Prise en charge des patients pre´sentant une fente labiopalatine dans le Centre Me´dical Re´gional de Perm. op. cit., 2006, p. 235–7. l Tsyplakova MS, Khatskevitch GA, Lovbych MA, Kerod ES, Ponomareva EA, Stepanova YV, Trushko MB. Collaboration entre le chirurgien, l’orthodontiste et l’orthophoniste pour la prise en charge des enfants atteints de fentes labiopalatines. op. cit., 2006, p. 282–7. m Ostanin AV, Kulikova LV, Boldanova OL. Notre expe´rience dans le traitement des patients atteints de fentes labiopalatines. op. cit., 2002, p.182–4. n Ostanin AV. Protocole re´cent pour le traitement des enfants pre´sentant une fente labiopalatine dans l’hoˆpital re´gional No 1 (district de Vladimir). op. cit., 2006, p. 136–7. a

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R.H. Khonsari

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Figure 1. Fe´de´ration de Russie (rouge), Kazakhstan (jaune) et Ouzbe´kistan (vert) ; localisation des villes mentionne´es dans le texte.

serait inte´ressant de diffuser largement dans les centres de traitement de fentes russes. Particularite´s de la chirurgie ve´lopalatine en Russie La me´thode de ve´loplastie la plus fre´quemment pratique´e en Russie est celle de Frolova (fig. 2a). Elle se rapproche de la technique de Delaire de par la suture tre`s en arrie`re des piliers poste´rieurs [10]. En raison de leur absence d’action sur la musculature ve´laire, les allongements de type Frolova ou Delaire ne sont pas conceptuellement satisfaisants sans

l’association a` une ve´loplastie intrave´laire [9]. L’objectif de la chirurgie ve´laire e´tant phonatoire, la diffusion de la me´thode de Sommerlad en Russie est importante [11]. Il est a` noter qu’une me´thode de ve´loplastie plus re´cente due a` Ivanov et Agueeva pre´conise le sacrifice d’une des deux he´mi-luettes (fig. 2b) [12]. Elle peut eˆtre associe´e a` une ve´loplastie intrave´laire. Ses re´sultats fonctionnels sont en cours d’e´valuation [13]. Concernant les proble`mes de phonation, la diffusion en Russie de techniques comme l’ae´rophonoscopie est un point a` conside´rer [14]. Ces me´thodes pourraient servir a` e´valuer la ve´lo-

Tableau II Proposition de protocole standardise´ [2,4]. Standard treatment plan for French cleft centres [2,4]. Centre de Compe´tence Pays-de-la-Loire

Avant 1 mois

1 mois a` 1 an

1 a` 3 ans

3 a` 6 ans

7 a` 11 ans

11 a` 18 ans

Traitement fonctionnel nantais

Diagnostic pre´natal Information des parents Pas d’ODF

CRP fonctionnelle et ve´loplastie intrave´laire Conformateur narinaire pendant 4 mois postop.

UP en deux plans sans cre´ation de zone cruante´e OTP

ODF pour expansion maxillaire ante´rieure de`s 3 ans 1/2 POP-GOA a` 4–5 ans, en deux temps si fente bilate´rale E´ventuelle chirurgie nasale fonctionnelle (septoplastie, turbinectomie. . .) OTP

OTD OTP

fin de l’OTD et de l’OTP

CP : che´iloplastie ; CRP : che´ilorhinoplastie ; GOA : greffe osseuse alve´olaire ; ODF : orthope´die ; OTD : orthodontie ; OTP : orthophonie ; POP : pe´rioste´oplastie ; RP : rhinoplastie ; SP : sphincte´roplastie ; UP : uranoplastie ; VP : ve´loplastie. CP: lip repair; CRP: cheilorhinoplasty; GOA: alveolar bone graft; ODF: orthopedic treatment; OTD: orthodontics; OTP: speech therapy; POP: periosteoplasty; RP: rhinoplasty; SP: pharyngoplasty; UP: uranoplasty; VP: veloplasty.

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Figure 2. a : re´sultat postope´ratoire apre`s ve´loplastie de Frolova. La morphologie tubulaire du palais est due a` la fermeture tre`s en arrie`re des piliers poste´rieurs ; b : aspect postope´ratoire du voile apre`s reconstruction selon la me´thode d’Ivanov-Agueeva. Le sacrifice d’une he´mi-luette n’a pas de conse´quence morphologique.

plastie de Frolova et d’Ivanov-Agueeva et de les comparer aux me´thodes en cours en Europe occidentale. Place des traitements orthope´diques : application au cas de la Russie Deux me´thodes orthope´diques plus simples et moins one´reuses que les dispositifs de type Grayson [15] pourraient voir leur indication se ge´ne´raliser en Russie :  le maintien d’orifices piriformes de diame`tre efficace est un e´le´ment majeur du protocole fonctionnel [4,9]. Ce diame`tre de´pend de l’espace intercanin maxillaire et de la pre´sence ou non de l’incisive late´rale. Une expansion ante´rieure, par exemple par quadhe´lix de Rickett ligature´ aux molaires permet de pre´parer l’arcade maxillaire a` la fermeture chirurgicale de la fente alve´olaire. L’expansion peut de´buter a` l’aˆge de trois ans et demi et se poursuivre jusqu’a` l’obtention d’une diffe´rence de 4 mm entre les espaces intercanins maxillaire et mandibulaire ;  le « conformateur nasal » postchirurgical est un embout creux en silicone moulant la partie ante´rieure des fosses nasales, assurant leur liberte´ tout en plaquant les tissus mous aux cartilages. La production locale de conformateurs « sur mesure » suppose de disposer d’un laboratoire de prothe`se, de matie`re premie`re (silicone me´dicale certifie´e) et de moules. Les conformateurs du commerce sont par ailleurs tre`s one´reux, malgre´ leur tre`s faible cou ˆ t de production. La solution a` ce proble`me pour la Russie est d’assurer sur place une production en se´rie de conformateurs en utilisant des me´thodes de´rive´es du planning tridimensionnel industriel. Ce projet est actuellement de´veloppe´ en collaboration avec le CHU de Nantes [16,17] (fig. 3).

Figure 3. a : conformateur nasal conc¸u par planning tridimensionnel ; b : conformateur nasal en place. D’apre`s Ivanov et al [17].

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Conclusion Les chirurgiens russes posse`dent la maıˆtrise technique de tous les temps ope´ratoires du traitement des fentes labiopalatines. Les deux points majeurs ou` la collaboration avec les e´quipes franc¸aises fait sens sont :  l’enseignement des innovations dans les me´thodes non chirurgicales, orthope´die, orthodontie, orthophonie ;  l’e´tablissement d’un calendrier the´rapeutique harmonise´ reposant sur les arguments fonctionnels, au premier rang desquels se trouve la garantie d’une respiration nasale pre´coce (tableau II).

[7]

[8] [9]

De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

[10] [11]

Remerciements Les auteurs remercient le professeur Jacques Mercier, le docteur JeanClaude Talmant, le docteur Pierre Corre et le docteur Jean-Michel Salagnac pour leurs pre´cieux conseils.

Re´fe´rences [1]

[2]

[3] [4]

[5]

[6]

196

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[12]

[13] [14] [15]

[16]

[17]

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*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 29 novembre 2011. Accepte´ le : 19 janvier 2012. Disponible en ligne : 8 mars 2012 0035-1768/$ - see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.stomax.2012.01.004 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:191-196