Lesiones hipopigmentadas. Vitíligo

Lesiones hipopigmentadas. Vitíligo

LESIONES HIPOPIGMENTADAS. VITÍLIGO piel relativamente o absolutamente aclarada. M. Sánchez Viera y M.E. Gatica Ortegaa Es una alteración congénita ...

188KB Sizes 7 Downloads 221 Views

LESIONES HIPOPIGMENTADAS. VITÍLIGO

piel relativamente o absolutamente aclarada.

M. Sánchez Viera y M.E. Gatica Ortegaa

Es una alteración congénita de la pigmentación de carácter autosómico dominante. Presenta áreas blancas hipomelanóticas, de color blanco tiza, que afectan al tronco anterior. Están presentes desde el nacimiento y no son progresivas. En el 90% de los casos hay un mechón de pelo blanco frontal2. Existen varios síndromes excepcionales que se presentan con piebaldismo: la enfermedad de Hirschprung, el síndrome de Waardenburg (piebaldismo asociado a sordera neurosensorial, iris heterocrómicos y prominencia de la raíz nasal), y el síndrome de Wolf (la sordera es la única característica asociada).

Piebaldismo

Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. a Hospital Sor María Ludovica de La Plata. Buenos Aires. Argentina.

Introducción Los trastornos de la pigmentación cutánea o discromías pueden deberse a alteraciones de cualquiera de las sustancias responsables del color normal de la piel: la hemoglobina, tanto en estado oxidado como reducido, los carotenos y la melanina, siendo esta última el principal determinante del color de la piel. Pueden observarse, además, trastornos de la pigmentación cutánea por colorantes externos al organismo. Desde el punto de vista clínico, los trastornos de la pigmentación melánica pueden dividirse en dos tipos: 1. Hiperpigmentaciones o hipermelanosis: puede deberse a un aumento de la melanina con número normal de melanocitos (hipermelanosis melanóticas) o por un aumento del número de los melanocitos (hipermelanosis melanocíticas). 2. Hipopigmentaciones o hipomelanosis: la hipomelanosis (leucodermia) puede deberse a la ausencia de melanocitos (trastornos melanocitopénicos) a disminución de melanina con melanocitos presentes (trastornos melanopénicos). La melanina se produce dentro de los melanosomas, en el citoplasma de los melanocitos, por acción de la tirosinasa sobre la tirosina. La melanina sintetizada en cualquier melanocito es transportada a una media de 36 queratinocitos mediante la fagocitosis de las membranas dendríticas de los melanocitos cargadas de melanina. Este transporte de melanina puede interrumpirse por cualquier proceso inflamatorio que afecte a la capa basal de la epidermis. Los defectos enzimáticos específicos y la destrucción de los melanocitos son otras causas teóricas de hipopigmentación1.

Medicine 2002; 8(90):4855-4859

En este capítulo trataremos brevemente las lesiones hipopigmentadas, y con mayor detalle el vitíligo, por su mayor incidencia en la práctica clínica diaria. Las lesiones hipopigmentadas pueden ser generalizadas o difusas, localizadas o circunscritas, y además pueden tener un carácter hereditario o adquirido. La etiología puede ser muy variada y, a veces, desconocida (tablas 1 y 2). Los términos hipomelanosis, amelanosis y despigmentación no son sinónimos. Hipomelanosis es la disminución de la pigmentación melánica normal, amelanosis es la ausencia total de melanina y despigmentación es la pérdida de la melanina previamente existente. Leucodermia es un término genérico para la

Albinismo El albinismo oculocutáneo agrupa un conjunto de alteraciones genéticas heterogéneas donde hay una disminución generalizada o ausencia completa del pigmento melánico en los ojos, pelo y piel. Se han

TABLA 1 Clasificación clinicopatológica de las lesiones hipopigmentadas Alteración Hereditarios y del desarrollo

Melanocitopénica (disminución o ausencia ) de melanocitos

Melanopénica (disminución o ausencia de melanina)

No melánica (ningún defecto en la melanina)

Vitíligo Piebaldismo Síndrome de Waardenburg Síndrome de Wolf Síndrome de Ziprowski-Margolis Xeroderma pigmentoso Ataxia telangiectasia

Albinismo Fenilcetonuria Síndrome de Fanconi Homocistinuria Histidinemia Síndrome del pelo ensortijado de Menkes Encanecimiento prematuro Esclerosis tuberosa Nevo despigmentado Incontinencia pigmentaria Hipomelanosis de Ito

Nevo anémico

Endocrinos

Hipopituitarismo Enfermedad de Addison Hipertiroidismo

Químicos y fármacos

Monobenciléter de hidroquinona Catecoles varios y fenoles parasustituidos Sulfhidrilos

Hidroquinona Arsenicales Cloroquina e hidroxicloroquina

Nutricionales

Deficit de vitamina B12

Pérdida o deficiencia crónica de proteínas Kwashiorkor

Físicos

Traumatismos Quemaduras

Postdermoabrasión

Inflamación e infecciosos

Pinta

Lupus eritematoso

Neoplásicos

Melanoma (leucodermia)

4855

ENFERMEDADES DE LA PIEL (III) TABLA 2 Tipos de albinismo y síndromes asociados Tirosinasa negativo Tirosinasa positivo Mutante amarillo Pardo Rufoso Síndrome de Hermansky-Pudlak

Esclerosis tuberosa Es un síndrome neurocutáneo caracterizado por la tríada epilepsia, retraso mental y múltiples angiofibromas (“adenomas sebáceos”). Puede haber desde el nacimiento en el tronco máculas hipopigmentadas en “hoja de fresno” con un diámetro variable de 1 a 12 cm.

Síndrome de Cross-McKusick-Breen Síndrome de Chédiak-Higashi

identificado al menos 10 formas, cada una con un bloqueo enzimático distinto en la síntesis de melanina. El hallazgo habitual tras el nacimiento es pelo y piel blanca con ojos azules. Las alteraciones oculares incluyen fotofobia, nistagmo, estrabismo y disminución de la agudeza visual. En la piel aparece fotoenvejecimiento acelerado e incidencia aumentada de queratosis y carcinomas de células basales y escamosas. El síndrome de Hermansky-Pudlak es una variante de albinismo donde también hay defectos en las plaquetas. A veces se considera como otra variante clínica al síndrome de Chédiak-Higashi que es una alteración autosómica recesiva rara que asocia albinismo oculocutáneo parcial, infecciones piógenas y presencia de gránulos grandes y anormales en los leucocitos y en algunas otras células.

Hipomelanosis guttata idiopática Son múltiples máculas hipocrómicas o acrómicas, en forma de gotas, que se desarrollan a lo largo de los años en la cara de extensión de las extremidades inferiores (fig. 1). Son mucho más frecuentes en mujeres adultas. Tienen clara relación con la exposición al sol y se consideran un signo más de fotoenvejecimiento cutáneo.

Hipomelanosis de Ito Los pacientes presentan lesiones maculares en el tronco y extremidades claramente demarcadas con un patrón lineal o en espiral característicos y distribuidas a lo largo de las líneas de Blaschko. Se presenta tras el nacimiento o la lactancia con más frecuencia en el sexo femenino. Se asocia con anomalías del sistema nervioso central (epilepsia y retraso mental), oculares, dentales y sistema musculoesquelético.

Nevo despigmentado Los nevos acrómicos son máculas hipopigmentadas aisladas, circulares o rectangulares localizados en tronco y en la parte proximal de las extremidades. Puede tener patrón metamérico o generalizado. Aparecen al nacer y no se asocian con anomalías en otros órganos.

Pitiriasis alba

Fig. 1. Hipomelanosis guttata idiopática. Lesiones en cara anterior de piernas.

4856

Son máculas hipopigmentadas, ligeramente escamosas, que afectan a la cara, el cuello y los brazos de individuos atópicos de piel morena. Son mucho más evidentes en verano con la exposición al sol. La etiología es desconocida aunque se piensa que es una hipopigmentación postinflamatoria en áreas de eczema de pa-

cientes atópicos. Suelen ser confundidas con la pitiriasis versicolor por médicos no especialistas.

Leucodermia postinflamatoria En el curso de varias enfermedades inflamatorias de la piel pueden aparecer áreas hipopigmentadas, habitualmente en la fase de resolución. Se asocia con frecuencia a dermatitis, psoriasis, lupus eritematoso discoide, pitiriasis rosada, sífilis, y liquen escleroso y atrófico. También aparecen en estadios iniciales de enfermedades como alopecia mucinosa, sarcoidosis, micosis fungoide, pitiriasis versicolor, lepra y pitiriasis liquenoide crónica.

Nevo anémico Es una alteración congénita poco frecuente. Se presenta como máculas hipopigmentadas de 5 a 10 cm de diámetro, con borde irregular, localizada en tronco superior. Puede asociarse con neurofibromatosis.

Vitíligo Es una enfermedad caracterizada por la falta de pigmentación cutánea adquirida e idiopática, debido a múltiples factores causales no bien conocidos, que ocasionan destrucción del melanocito. Los pacientes presentan manchas blancas distribuidas de forma bilateral y simétrica. Tiene una prevalencia del 0,5% al 3% de la población; en el 80% de los casos aparece antes de los 30 años. Se encuentra por igual en ambos sexos.

Etiopatogenia La etiología y patogenia se desconoce. En el 30%-40% de los casos hay historia familiar de esta patología que se heredaría de forma autosómica dominante, con penetrancia completa y expresión variable. Algunas hipótesis etiológicas propuestas son: mecanismo autoinmune, origen neural y autodestrucción o la combinación de las tres. Sin embargo, recientemente se sugiere una asociación con el aumento oxidativo epidérmico. La hipótesis autoin-

LESIONES HIPOPIGMENTADAS. VITÍLIGO

mune se basa en la asociación con enfermedades autoinmunes (hipertiroidismo, tiroiditis de Hashimoto), la presencia de cambios inflamatorios en la piel y la detección de autoanticuerpos. Se ha demostrado una alta prevalencia de HLA-DR4. Las alteraciones son tanto de la inmunidad celular como humoral. La teoría neural postula que en la proximidad de las terminaciones nerviosas se libera un mediador neuroquímico que es tóxico para los melanocitos y provocaría su destrucción o inhibiría la reacción tirosina–tirosinasa. Este hecho se fundamenta en la observación clínica de lesiones de vitíligo en piel necrológicamente comprometida, vitíligo tras estrés emocional y patrón casi metamérico del vitíligo segmentario. La teoría melanocítico-tóxica postula que un intermediario o metabolito de la síntesis de melanina es tóxico para los melanocitos. Se sugirió que estos poseen un mecanismo protector intrínseco que elimina los precursores tóxicos de la melanina; la alteración de este proceso destructivo lábil permitiría la acumulación de índoles y radicales libres tóxicos para los melanocitos3.

Manifestaciones clínicas Clínicamente se caracteriza por la aparición de máculas acrómicas de distribución simétrica, tamaño variable y bordes irregulares bien definidos y geográficos. Aunque puede afectar a cualquier área del cuerpo, compromete con mayor frecuencia el dorso de las manos, zonas acras (fig. 2) y cara lateral de dedos de manos, axilas, ingles y áreas periorificiales (párpados, perioral, perianal y genitales). Otras zonas electivas son las sujetas a fricción o traumatismos como codos o rodillas, debido al fenómeno de Koebner, al igual que tras quemaduras solares intensas. Se puede clasificar, según la extensión, en localizado y generalizado. En el vitíligo localizado, la enfermedad queda limitada a una región del tegumento y suele responder mejor al tratamiento. Hay una variante especial, denominada vitíligo segmentario, que consiste en máculas de distribución metamérica de aparición en la edad infantil, que tiene evolución estable y poca significación clínica. El vitíligo generalizado es el tipo más común y se caracteriza por algunas o muchas máculas dispersas,

recurrir a la biopsia cutánea para confirmarlo. En estos casos el estudio histológico muestra una epidermis de apariencia normal, pero con ausencia de melanocitos en la capa basal. Es fundamental realizar en todos los pacientes con vitíligo una analítica que incluya un hemograma, una bioquímica sanguínea y un estudio del nivel de hormonas tiroideas (T3,T4,TSH), para descartar una posible asociación con alteraciones de tiroides, anemia perniciosa y diabetes mellitus.

Curso clínico

Fig. 2. Lesiones de vitíligo simétricas en cara interna de ambos tobillos.

que se localizan de forma simétrica. Según su distribución se clasifica en: 1. Diseminado: de pequeñas máculas, de grandes máculas y orodigital cuando se afecta la mucosa oral y los dedos. 2. Universal: cuando se afecta más del 50% de la superficie corporal. Se asocia con mayor frecuencia a endocrinopatías y otros procesos.

La evolución del vitíligo es variable e imprevisible. La mayoría de los casos siguen un curso crónico y lentamente progresivo, con períodos de estabilidad alternando con otros de mayor actividad. La repigmentación comienza alrededor de los folículos pilosos, apareciendo pequeñas maculas pigmentadas perifoliculares (fig. 3).

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debe plantearse con una serie de procesos dermatológicos que en algún momento de su evolución cursan con las lesiones hipopigmentadas citadas en este capítulo.

Enfermedades asociadas

Tratamiento

Las enfermedades asociadas al vitíligo pueden ser cutáneas o extracutáneas. Las cutáneas más frecuentes son leucotriquia, encanecimiento prematuro, nevo halo y alopecia areata. Las alteraciones oculares comprenden alteraciones coroideas, del iris, de la retina, disminución de la agudeza visual, escasa visión nocturna o fotofobia. Se puede asociar con endocrinopatías como enfermedades tiroideas (hiper e hipotiroidismo, tiroiditis) lo más frecuente, aunque también se puede observar enfermedad de Addison, diabetes mellitus, anemia perniciosa e hipoparatiroidismo4,5.

El tratamiento del vitíligo supone siempre un desafío, ya que no existe un fármaco universal efectivo. Sin embargo, hay numerosas modalidades terapéuticas que pueden beneficiar a muchos pacientes6 (tablas 3 y 4). La terapia combinada podría ser un planteamiento racional para tratar el vitíligo; de acuerdo a un reciente metaanálisis7 las

Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad se basa fundamentalmente en una buena anamnesis y una adecuada exploración física. En algunas raras ocasiones es necesario

Fig. 3. Vitíligo. Repigmentación en zonas perifoliculares.

4857

ENFERMEDADES DE LA PIEL (III) TABLA 3 Tratamientos médicos del vitíligo Oral Psoralenos (PUVA) Khellin Fenilalanina Inmunosupresores e inmunomoduladores Esteroides Clofazimina Tópico Esteroides 5-fluoruracilo y dermoabrasión Psoralenos Khellin Melagenina Fenilalanina Alquitrán Pseudocatalasa y calcio Tratamiento cosmético Despigmentación

TABLA 4 Tratamiento quirúrgico del vitíligo Injertos Epidérmicos Dermoepidérmicos delgados De piel total Miniinjertos autólogos Injertos autólogos con melanocitos no cultivados Trasplantes de melanocitos cultivados Trasplantes de cultivos mixtos epidérmicos

pautas recomendadas para la enfermedad localizada consisten en corticoides tópicos psoraleno y luz ultravioleta (PUVA) y UVB de banda estrecha (rayos ultravioleta de 311 nm de longitud de onda); para el vitíligo segmentario, estable y labios-pulpejo, intervenciones quirúrgicas y para las máculas residuales del vitíligo universal, la despigmentación con monobenciléter de hidroquinona o láser Q-switched. Tratamientos sistémicos Dentro de los tratamientos sistémicos, los de uso más difundido son los psoralenos. Son furocumarinas con propiedades sensibilizantes que se extraen de la planta Ammi majus; el más usado es el 8-metoxipsoraleno. Se administra dos horas antes de la exposición a fuentes artificiales de UVA (rayos ultravioleta de 320 a 400 nm de longitud de onda); esta modalidad se denomina PUVA-terapia. Los efectos secundarios incluyen cefaleas, náuseas y vómitos; está contraindicado en enfermedades fotosensibles, embarazo, lactancia, cataratas, enfermedades hepáticas y no se aconseja en niños menores de 8 años. El khellin es otra furocumarina de aplicación tópica. La fenilalanina es un aminoácido 4858

esencial, precursor de la tirosina en la síntesis de la melanina que se utiliza asociado a radiación UVA8. Los inmunosupresores e inmunomoduladores se utilizan puesto que se considera una enfermedad autoinmune. Existe experiencia con la ciclosporina A y la ciclofosfamida. Dada la potencial toxicidad de estos fármacos, no consideramos adecuado su empleo en una afección benigna como el vitíligo. El inosiplex o metisoprinol fueron utilizados inicialmente como antivíricos por su efecto inmunomodulador y se utilizaron también en el vitíligo. El extracto del rizoma del helecho Polypodium leucotomos se ha utilizado por vía oral solo o asociado con radiación UVA. También se utilizó el agente antihelmíntico levamisol. Los esteroides sistémicos, a pesar de que existen varios estudios, no han sido adecuadamente evaluados, ni su eficacia probada9. La clofazimina es un fármaco sintético utilizado principalmente para el tratamiento de la lepra. Su mecanismo de acción en el vitíligo es desconocido pero se postuló que podría estimular la melanogénesis, por lo que también se ha empleado. Tratamientos tópicos Dentro de los tratamientos tópicos se encuentran en primer lugar los corticoides tópicos. Se han utilizado en diferentes potencias, en diversos vehículos y concentraciones con respuesta variable. Es recomendable el uso prudente de los esteroides tópicos por sus frecuentes efectos adversos por mal manejo de los mismos. También han sido usados en forma intralesional. La dermoabrasión seguida de 5–fluorouracilo se utilizó en alguna oportunidad pero no es recomendable su empleo en forma rutinaria por la posible aparición de queloides y por el índice de recurrencias. Con los psoralenos tópicos el principal problema es la fotosensibilidad. Se utilizan combinados con radiación UVA (PUVA). El khellin también es utilizado en forma tópica. La melagenina es un extracto alcohólico de placenta humana fabricado en Cuba. Se utiliza en el tratamiento del vitíligo seguido de exposición a radiación infrarroja10. La fenilalanina se utiliza en forma tópica combinada con la forma oral. El alquitrán se utiliza por sus propiedades antiinflamatorias y melanogénicas. La pseudocatalasa es una molécula utilizada recientemente en el trata-

miento del vitíligo debido a que se han detectado niveles bajos de catalasa en la epidermis afectada; ésta tiene la capacidad de eliminar el peróxido de hidrógeno de la epidermis despigmentada11. El calcipotriol asociado a PUVA se utilizó en pacientes que no respondían a la PUVA terapia sola12,13. La radiación UVB de banda estrecha comenzó a utilizarse recientemente incluso en niños14. Tratamiento quirúrgico Los diversos tratamientos quirúrgicos tienen como objetivo trasplantar melanocitos a lesiones de zonas visibles que no se repigmentan tras el tratamiento médico. Están indicados exclusivamente en los vitíligos estables y contraindicados en pacientes con tendencia a presentar queloides, y debe considerarse la posibilidad de que se produzca un fenómeno de Koebner en la zona donante15-17. Tratamientos cosméticos El tratamiento cosmético con camuflaje o las cremas autobronceadoras con hidroxiacetona pueden resultar útiles sobre todo en pacientes con pocas lesiones. La despigmentación está indicada sólo en el vitíligo extenso que ocupa más del 50% de la superficie corporal y que no responden a otras modalidades. Se realiza con monobenciléter de hidroquinona y/o láser Qswitched con buenos resultados estéticos18.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bolognia JL, Pawelek JM. Biology of hypopigmentation. J Am Acad Dermatol 1988;19:217-55. 2. Jiménez Acosta F. Vitíligo. Piel 1987;2:519-23. 3. Margasin M S. Vitíligo. Piel 2000;15:436-41. 4. Kovacs SO. Vitiligo. J Am Acad Dermatol 1998;5:64768. 5. Martínez Rubio J, Boixeda de Miguel P, Gómez Barrio M. I. Artritis reumatoide, necrobiosis lipoidica, vitíligo e hipotiroidismo primario autoinmune. Actas Dermosifiliogr 1991;4:251-3. 6. Jiménez Reyes J, Barrios M I, González Herrada C. Tratamiento del vitíligo. Actas Dermosifiliogr 1996;87:217-32. 7. Njoo MD, Westerhof W, Bos JD, Bossuy T. The development of Guidelines for the Treatment of vitiligo. Arch Dermatol 1999;135:1514-21. 8. Mazuecos J, Camacho F. L-Fenilalanina en el tratamiento del vitíligo. Piel 1999;14:222-5. 9. Radakovic-Fijan S, Fürnsinn-Friedl AM, Hönigsmann N, Tanew A. Oral dexamethasone pulse treatment for vitiligo. J Am Acad Dermatol 2001;5:814-7. 10. Barca HI, Miyares Cao C, Pérez Domínguez C. Demostración experimental de la actividad melanogénica de la melagenina forte. Med Cutan Iber Lat Am 1999;27:129-36.

LESIONES HIPOPIGMENTADAS. VITÍLIGO 11. Puig L, Alegre M. Nuevas perspectivas terapéuticas para el vitíligo. Piel 1995;10:449-51. 12. Rex-Cavallé J, Pibernat Ribera M. Calcipotriol: ¿un nuevo tratamiento del vitíligo? Piel 2000;15:301-3. 13. Yalçin B, Sahin S, Bükülmez G, Karaduman A, Atakan N, Akan T, Kölemen F. Experience with calcipotriol as adjunctive treatment for vitiligo in patients who do not res-

pond to PUVA alone: a preliminary study. J Am Acad Dermatol 2001;44:634-7. 14. Njoo MD, Bos JD, Westerhof W. Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy. J Am Acad Dermatol 2000;2:245-53. 15. Falabella R. ¿Qué hay de nuevo en el tratamiento del vitíligo? JEADV (Ed. esp.) 2001;6:11-3.

16. Van Geel N, Ongenae K, Naeyaert M. Surgical Techniques for vitiligo: a review. Dermatology 2001;202:162-6. 17. Falabella R. Tratamiento quirúrgico del vitíligo. Presente y futuro. Piel 2000;15:101-2. 18. Njoo MD, Vodegel RM, Westerhof W. Despigmentation therapy in vitiligo universalis with topical 4-methoxyphenol and the Q-switched ruby laser. J Am Acad Dermatol 2000;5: 760-9.

4859