Lifting cervicofacciale

Lifting cervicofacciale

¶ I – 45-643 Lifting cervicofacciale D. Marchac, A. Marchac Il lifting cervicofacciale è l’intervento più radicale del ringiovanimento a livello del ...

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Lifting cervicofacciale D. Marchac, A. Marchac Il lifting cervicofacciale è l’intervento più radicale del ringiovanimento a livello del volto. Una buona comprensione dei differenti piani anatomici è necessaria per comprendere il ruolo della cute e dei piani profondi, in particolare quello del sistema muscoloaponeurotico. Possono essere considerate numerose modalità. Un’anamnesi e un esame clinico ben condotto consentono di scegliere la tecnica più appropriata per ciascun caso particolare. Viene proposto un algoritmo decisionale per facilitare l’orientamento terapeutico in funzione della ptosi, dell’adiposità e dell’importanza delle rughe. Verranno analizzate le differenti incisioni, l’importanza dello scollamento cutaneo, i gesti profondi (sistema muscoloaponeurotico superficiale [SMAS], sospensioni). Sono possibili differenti approcci: il lifting classico che sposta la linea capelluta, le cicatrici corte, come l’accesso verticale a U utilizzato dall’autore, con cicatrici dissimulate e un’assenza dello spostamento della linea dei capelli. I gesti sul piano profondo vanno dallo SMAS alla plicatura e alle diverse sospensioni, associate se necessario a una lipectomia attraverso aspirazione o con le forbici. L’intervento può essere realizzato in anestesia generale o locale. Le procedure associate sono ugualmente discusse, dalle blefaroplastiche al lifting frontale, all’infiltrazione adiposa. Le complicanze, per un intervento a scopo estetico, devono essere chiaramente esposte ai pazienti; verranno analizzati inoltre il loro trattamento e la maniera di evitarle. Verranno poi analizzati il lifting nell’uomo, i lifting multipli e, infine, la selezione dei pazienti allo scopo di individuare i pazienti a rischio. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Lifting cervicofacciale; Invecchiamento facciale; Sistema muscoloaponeurotico superficiale; Sospensione; Lifting uomo; Lifting multipli

Struttura dell’articolo ¶ Storia

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¶ Anatomia del volto applicata alla chirurgia dell’invecchiamento Cute Tessuto adiposo sottocutaneo Sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS) (fascia facciale superficiale) Muscoli della mimica Fascia parotidomasseterina (fascia facciale profonda) Fascia facciale profonda e periostio Nervo facciale Legamenti sospensori del volto Nervo grande auricolare

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¶ Bilancio preoperatorio Visita Esame

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¶ Tecniche operatorie Incisioni Scollamento Gesti profondi Sutura. Drenaggio. Colla di fibrina Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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¶ Anestesia Anestesia locale Sedoanalgesia Anestesia generale

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¶ Postoperatorio

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¶ Procedure associate Ptosi temporale Lifting frontale Blefaroplastica Infiltrazione di tessuto adiposo

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¶ Classificazione e indicazioni Classificazione

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¶ Complicazioni Ematomi Necrosi cutanee Tensione eccessiva sui lembi cutanei Infezione Cicatrici Paralisi facciali Dolori

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¶ Lifting cervicofacciale nell’uomo Esame preoperatorio Indicazioni Tecnica operatoria

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¶ Lifting multipli Incisioni Scollamento Piani profondi Adeguamento cutaneo Sutura. Drenaggio. Cure postoperatorie

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¶ Selezione dei pazienti Pazienti che nutrono speranze irrealistiche Pazienti che soffrono di perfezionismo Disaccordo tra il paziente e la sua famiglia Simpatia reciproca tra il paziente e il chirurgo Pazienti che moltiplicano gli interventi a scopo estetico

26 26 26 26 26 26 Figura 2. Resezione temporale, preauricolare e cervicale, con sospensione, di Maliniak (1934).

■ Storia Il lifting, intervento della chirurgia estetica, ha approssimativamente 100 anni. Anche se non si conosce chi fu il primo chirurgo a realizzare un lifting, gli storici della chirurgia plastica [1-3] sono d’accordo a datare l’inizio della tecnica al XX secolo. Nello stesso momento, in Francia, in Germania e negli Stati Uniti, alcuni pionieri legarono il loro nome al trattamento chirurgico dell’invecchiamento del volto. Il lifting ha conosciuto in un secolo numerose evoluzioni, che possiamo sintetizzare come segue: • verso il 1900: escissioni cutanee multiple senza scollamento sottocutaneo; le incisioni sono discontinue, posizionate in funzione dell’eccesso di cute da resecare. È l’epoca dei precursori come Miller, Kolle [4] , Noël [5] , Passot [6] (Fig. 1), Hollander [7] e Lexer [8]; • 1927: incisione cutanea a linea continua che circonda il lobo dell’orecchio (Bettman [9]) associata a uno scollamento sottocutaneo (Bames [10]) (Fig. 2); • 1968: Millard raccomanda una dissezione cervicale subplatismatica per effettuare una lipectomia sottomandibolare [11]; • 1974: Skoog descrive una tecnica di dissezione della fascia superficiale della faccia in continuità con il platisma cervicale [12]. È l’inizio dell’era moderna del lifting; • 1976: forte della sua esperienza craniofacciale, Paul Tessier identifica un’unità anatomica che lega, in un unico piano, la galea al platisma. Domanda ai suoi studenti di realizzare alcuni studi anatomici su differenti regioni della faccia. Mitz descrive il sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS) [13] (Fig. 3). Rapidamente il lifting del complesso SMAS parotideo, associato a una larga dissezione sottocutanea e a una resezione adiposa estesa, diviene l’operazione di scelta;

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Figura 1. Resezione ellittica di R. Passot (1919). Da 1 a 4. Escissione ellittica per rimettere in tensione la cute.

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Figura 3. Sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS) descritto da Mitz e Peyronie (1976) [13].

• 1979: Tessier presenta a Rio de Janeiro il suo lifting sottoperiosteo [14-16] ispirato alla sua esperienza craniofacciale (MASK-lift). È l’inizio dell’analisi volumetrica del volto; • 1989: Furnas descrive i legamenti sospensori del volto [17]; • gli ultimi 20 anni sono stati segnati dalla comparsa delle differenti tecniche di sospensione dello SMAS (Saylan [18, 19], Baker [20], Tonnard [21], Stocchero [22] e Labbé [23]), delle tecniche dette «a cicatrice corta», come pure dall’utilizzo del bisturi Harmonic (Firmin). Possiamo dunque riassumere così l’evoluzione delle idee sul lifting cervicofacciale: dopo una prima fase di rimessa in tensione cutanea pura, dal 1910 al 1970, una seconda fase è comparsa in cui viene aggiunta la messa in tensione del piano muscoloaponeurotico delle lipectomie cervicali; noi siamo ora in un terzo periodo, che parte dagli anni Novanta, con il concetto volumetrico: bisogna restaurare i volumi, i contorni e non più soltanto correggere il rilassamento. Un primo approccio è rappresentato dall’elevazione delle parti molli vicine allo scheletro facciale, dopo dissezione sottoperiostea (talvolta sovraperiostea). Sono approcci derivati dal lifting sottoperiosteo di Tessier [15]. Comportano uno scollamento della regione malare e una fissazione alla regione orbitotemporale. Un approccio più limitato per via palpebrale, associato a un’incisione temporale è stato proposto recentemente da Besins e Le Louarn [24, 25], con sospensione al margine orbitario e alla regione temporale. Tali interventi sono tecnicamente delicati e non possono essere presi in considerazione che da chirurghi esperti. Il postoperatorio può dare un edema prolungato. Il volume facciale può essere restaurato Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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ugualmente più semplicemente attraverso infiltrazioni di tessuto adiposo autologo secondo la tecnica di Sydney Coleman [26, 27], da noi preferita.

■ Anatomia del volto applicata alla chirurgia dell’invecchiamento Il lifting può essere realizzato in maniera sicura, in quanto il tessuto molle del volto è organizzato in una serie di strati concentrici. Tale arrangiamento concentrico consente una dissezione in un piano anatomico senza perturbare o sezionare le strutture che riposano su un piano adiacente [28].

Cute Lo strato il più superficiale è la cute. Il suo invecchiamento è influenzato dal danno legato ai raggi solari (fattore estrinseco), ma anche dall’eredità (fattore intrinseco). La risultante dell’invecchiamento intrinseco ed estrinseco è chiamato «elastosi» (degenerazione del collagene dermico e delle fibre elastiche). Le forze gravitazionali che si esercitano su una cute anaelastica sono responsabili delle stigmate dell’invecchiamento del volto. Una gran parte del miglioramento apportato dal lifting risulta dalla rimessa in tensione della cute. La qualità della cute del paziente influenza enormemente il risultato finale. Una cute debolmente elastica, severamente danneggiata dal sole e con rughe profonde, non dà che un risultato parziale e di minore durata, anche se i piani profondi sono stati ben riposizionati. Tale tipo di cute può beneficiare di un trattamento superficiale tipo peeling chimici o laser per attenuare le rughe, ma questi possono provocare una ipopigmentazione permanente.

Tessuto adiposo sottocutaneo Immediatamente sotto la cute si trova una quantità variabile di tessuto adiposo sottocutaneo. Tale adipe riposa su un sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS). È in questo tessuto adiposo che si trova il piano anatomico primordiale della dissezione del lifting. Il suo spessore varia in funzione dei pazienti: è spesso nelle pazienti obese e può essere molto sottile nelle pazienti che sono dimagrite. È essenziale valutarlo prima dell’intervento in quanto influenza lo spessore del lembo cutaneo durante la dissezione. Anche se il piano è relativamente omogeneo, il tessuto adiposo malare rappresenta una struttura anatomica ben individualizzata, simile al tessuto adiposo sottomentale. È responsabile della proiezione e del volume dell’eminenza zigomatica, è fermamente attaccata al malare sottostante con legamenti che si inseriscono sul periostio, attraversano il grasso malare e vengono ad ancorarsi al derma sottostante. La dissezione sottocutanea è più fibrosa al di sopra del muscolo sternocleidomastoideo (SCM), dove il derma può aderire al piano aponeurotico.

Sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS) (fascia facciale superficiale)

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Lo SMAS è uno strato fine muscoloaponeurotico che separa il grasso sottocutaneo dalla fascia parotidomasseterina e dei rami del nervo facciale [12, 13, 29]. Quando realizziamo un lifting, è essenziale identificare bene lo SMAS. Finché la sua integrità è preservata, il nervo facciale è protetto. La buona comprensione della sua anatomia e delle sue relazioni con i muscoli mimici e il piano aponeurotico profondo consentono la sua mobilizzazione estesa, preservando i rami del nervo facciale. Lo SMAS rappresenta una estensione cefalica della fascia cervicale superficiale (Fig. 4). Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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Figura 4. Sezione trasversale che mostra la situazione del sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS) (1).

La fascia superficiale rappresenta uno strato continuo che si estende dal collo alla faccia e comprende alcune espansioni nella regione temporale, nella fronte, nello scalpo, nella regione malare, nel naso e nel labbro superiore. Lo spessore dello SMAS varia a secondo del paziente e delle regioni del volto. Denso e spesso al di sopra della ghiandola parotide, è questo elemento anatomico che numerosi chirurghi chiamano comunemente SMAS [29]. Quando superiamo l’arcata zigomatica, prende il nome di «fascia temporale superficiale» (o fascia temporoparietale); comprende quindi l’arteria temporale superficiale e il ramo frontale del nervo facciale che ha attraversato l’arcata zigomatica centralmente, poi superficializzata e medializzata per innervare il muscolo frontale. A livello dello scalpo lo SMAS è in continuità con la galea. La fascia temporale superficiale e la galea sono entrambe dense e spesse. A livello della guancia nella sua porzione mediale, nel momento in cui ricopre il muscolo massetere e la bolla grassosa del Bichat (o corpo adiposo della bocca), lo SMAS diviene più sottile ed è allora difficilmente identificabile. A livello della regione malare lo SMAS è fine, essenzialmente composto di epimisium dei muscoli elevatori del labbro superiore. Avvicinandosi alla regione malare bisogna essere prudenti, in quanto è in questo momento che i rami del nervo facciale escono dalla parotide e si superficializzano innervando il labbro superiore.

Muscoli della mimica La muscolature della mimica facciale è composta dai muscoli indipendenti innervati dal nervo facciale. Contrariamente alla maggior parte dei muscoli del corpo umano, che si inseriscono sulle ossa e provocano movimenti articolari, i muscoli della mimica facciale inviano delle inserzioni fibrose direttamente nel derma, causando, durante la contrazione, i movimenti della cute (Figg. 4-6). Lo SMAS rappresenta una connessione aponeurotica tra questi muscoli e la cute. I muscoli della mimica sono localizzati a differenti profondità in seno all’architettura dei tessuti molli della faccia: alcuni sono superficiali, altri profondi. Si sovrappongono spesso e sono stati descritti come sistemati in quattro strati concentrici. I muscoli incontrati durante il lifting come il platisma, il muscolo orbicolare dell’occhio (orbicularis oculi), i muscoli grande e piccolo zigomatico (zygomaticus major et minor), il risorio (incostante), sono superficiali, il buccinatore (buccinator) e il muscolo mentale (mentalis) sono profondi. Il platisma è il muscolo mimico più implicato nell’invecchiamento cutaneo del volto. Prende origine dallo SMAS stesso, più cefalico di quanto non si pensi abitualmente. Le sue fibre possono essere identificate in alcuni individui a livello dell’arcata zigomatica. Scendendo verso il collo diviene più spesso. Forma una lama continua portando un sostegno muscolare ai due terzi inferiori della faccia e alla parte mediana del collo. La dissezione della regione malare espone le fibre dei muscoli zygomaticus major e minor. Sono elevatori del labbro superiore,

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l’angolo della mandibola. Incontriamo di nuovo tali rami nervosi quando il platisma è separato in avanti e in basso dalla parotide. Bisogna identificarli e preservarli realizzando una separazione delicata a forbici smusse. 1 2

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Punti importanti

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Figura 5. I muscoli mimici facciali. 1. Muscolo frontale; 2. muscolo orbicularis oculi; 3. muscolo levator labii superioris; 4. muscolo levator anguli oris; 5. muscolo zygomatic major; 6. muscolo massetere; 7. muscolo orbicularis oris; 8. muscolo depressor anguli oris; 9. muscolo platisma; 10. muscolo temporale; 11. muscolo levator labii superioris; 12. muscolo zygomatic minor; 13. muscolo zygomatic major; 14. ghiandola parotide; 15. canale di Stenone; 16. muscolo risorius; 17. muscolo depressor labii inferiorus; 18. muscolo mentalis.

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Figura 6. La parotide e il canale di Stenone. 1. Muscolo temporale; 2. muscolo frontale; 3. muscolo orbicularis oculi; 4. muscolo levator ala nasale; 5. muscolo nasalis; 6. muscolo levator labii superioris; 7. muscolo zygomatic minor; 8. muscolo zygomatic major; 9. muscolo orbicularis oris; 10. muscolo buccinatore; 11. muscolo risorius; 12. muscolo depressor anguli oris; 13. muscolo depressor labii inferiorus; 14. muscolo mentalis; 15. muscolo massetere; 16. ghiandola parotide; 17. muscolo platisma.

attraversano il solco nasolabiale per confondersi con le fibre del muscolo orbicolare della bocca (orbicularis oris). I muscoli mimici superficiali sono localizzati al di sopra del piano del nervo facciale e ricevono di conseguenza la loro innervazione motrice dalla loro faccia profonda. Tale nozione anatomica riveste una grande importanza durante la dissezione dello SMAS: finché la dissezione viene realizzata alla faccia superficiale dei muscoli mimici, non è possibile avere una lesione nervosa motrice. Solo i muscoli buccinatore, mentale ed elevatore dell’angolo della bocca (levator anguli oris), localizzati in profondità rispetto al nervo facciale, ricevono l’innervazione dalla faccia superficiale. Si pone inoltre il problema della conservazione dell’innervazione del platisma durante il sollevamento dello SMAS. È risolto quando sappiamo che il platisma riceve due o tre rami cervicali che nascono dallo spazio situato tra il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo e

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La maggior parte dei muscoli mimici riposano sul nervo facciale e ricevono la loro innervazione dalla loro faccia profonda. I muscoli innervati dalla faccia superficiale sono il buccinatore, il mentalis e il levator anguli oris.

Fascia parotidomasseterina (fascia facciale profonda) La testa e il collo sono in continuità, pertanto le fasce del collo proseguono alla testa. Lo SMAS rappresenta la continuità craniale della fascia cervicale superficiale. Lo strato superficiale della fascia cervicale profonda prosegue sul volto nella fascia parotidomasseterina. Il nervo facciale e il canale di Stenone sono sempre localizzati alla faccia profonda. A livello della parotide è chiamata «capsula parotidea», al di sopra del muscolo massetere «fascia masseterina». A livello temporale, al di sopra dell’arcata zigomatica, diviene «fascia temporale profonda». Tutto ciò traduce troppo bene una nomenclatura anatomica esile e difficilmente applicabile [30].

Relazione tra la fascia superficiale e la fascia facciale profonda Esiste il piano anatomico quasi avascolare tra la fascia facciale superficiale e la fascia facciale profonda. Lo troviamo: • nella regione temporale, tra la fascia temporale superficiale e la fascia temporale profonda; • a livello della guancia tra lo SMAS e la fascia parotidomasseterina, direttamente al di sopra della parotide; • al collo, tra il platisma e i muscoli ioidei. In altre regioni del volto, la fascia facciale superficiale e la fascia facciale profonda sono, al contrario, intimamente aderenti attraverso ancoraggi fibrosi molto compatti. Esistono a livello dell’arcata zigomatica, al di sopra della ghiandola parotide e lungo il margine anteriore del massetere [31].

Fascia facciale profonda e periostio Il periostio è situato immediatamente sullo scheletro facciale. La buona comprensione delle sue relazioni con le differenti fasce è essenziale per il lifting sottoperiostale di Tessier (o MASK-lift) [15]. Nella regione frontale il periostio è localizzato immediatamente sull’osso frontale. All’unione dell’osso frontale con il muscolo temporale il periostio si divide per ricoprire il muscolo temporale. Tale estensione prende il nome di «fascia temporale profonda» (Fig. 7). Essa è distinta dalla fascia temporale superficiale (in continuità con lo SMAS in basso e con la galea in alto). Questo ha un importante significato chirurgico durante l’approccio del malare dalla regione temporale nel corso di una dissezione sottoperiostale. In effetti, il buon piano di dissezione si trova quindi tra la faccia profonda del temporale superficiale e la faccia superficiale della fascia temporale profonda. Al di sotto del margine orbitario superiore la fascia temporale profonda si divide in due strati (chiamati «strati superficiale» e «profondo» della fascia temporale profonda), che sono separati l’una dall’altra da un corpo adiposo (chiamato «corpo adiposo temporale superficiale»). Allo scopo di proteggere il ramo Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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Figura 8. Nervo facciale. 1. Ramo frontale; 2. ramo zigomatico; 3. tronco del nervo facciale; 4. ramo buccale; 5. ramo mandibolare.

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Figura 7. A. Tale taglio mostra la situazione della fascia temporale e il decorso della dissezione. B, C. Visione in sezione anatomica. 1. Cute; 2. tessuto adiposo sottocutaneo; 3. galea; 4. periostio; 5. fascia sottogaleare; 6. fascia temporale superificiale; 7. fascia temporale; 8. foglietto profondo fascia temporale; 9. strato adiposo superficiale; 10. muscolo temporale; 11. strato adiposo profondo; 12. arcata zigomatica; 13. periostio; 14. inserzione del sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS); 15. muscolo massetere; 16. ghiandola parotide; 17. fascia parotidea. In rosso: segnalata la via da seguire per preservare il ramo frontale del nervo facciale.

frontale del facciale, la dissezione deve realizzarsi nel corpo adiposo. Dopo il sollevamento sulla faccia superficiale dell’arcata zigomatica, possiamo sollevare il periostio che ricopre la porzione laterale dell’arcata così come il mascellare. La fascia subgaleale di Firmin [32, 33] è uno strato distinto nella fossa temporale localizzato tra la fascia temporale superficiale (fascia temporoparietale), la galea e la fascia temporale profonda che ricopre la faccia superficiale del muscolo temporale. È teoricamente avascolare, ma può essere indipendentemente dalla fascia temporale superficiale. Possiamo ugualmente accedere al piano sottoperiostale malare da un accesso intraorale con un’incisione posizionata nel vestibolo superiore. Il vantaggio maggiore dell’approccio sottoperiostale risiede nella porzione sovraperiostea dei rami del nervo facciale, rendendo questa dissezione sicura. Nonostante ciò, esiste un dibattito tra i chirurghi che pensano che l’invecchiamento del volto si realizzi nel piano profondo sottoperiosteo e quelli che pensano che sia invece confinato agli strati superficiali. Numerosi chirurghi pensano inoltre che una dissezione sottoperiostale non rappresenti una soluzione anatomica all’invecchiamento del volto. I tessuti molli possono in realtà essere mobilizzati in più piani di dissezione, il che spiega le molteplici via d’accesso del lifting. Il piano di sollevamento utilizzato è meno importante che la modificazione dei volumi risultanti del riposizionamento delle parti molli. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Punti importanti

Strati differenti del volto Cute, tessuto adiposo sottocutaneo, fascia superficiale, muscoli mimici, fascia profonda (fascia parotidomasseterina, che contiene il nervo facciale), canale di Stenone, corpo adiposo della bocca (Bichat).

Nervo facciale La paralisi facciale è la complicanza la più temuta del lifting. Solo una dissezione anatomica consente di diminuirne l’incidenza. Il nervo facciale (VII nervo cranico) emerge dal forame stilomastoideo in corrispondenza della base del trago e si divide in un plesso nella ghiandola parotide dividendola in due lobi (superficiale e profondo) (Fig. 8). Il ramo boccale del nervo facciale attraversa la faccia superficiale del muscolo massetere, posizionandosi immediatamente al di sotto della fascia parotideomasseterina. Si localizza poi al di sopra del corpo adiposo della bocca, nello stesso piano del canale di Stenone, l’arteria e la vena facciale. Progredendo verso la bocca, fornisce alcuni rami motrici ai muscoli mimici sottostanti. Il ramo frontale del nervo facciale è un’anomalia. Contrariamente agli altri rami che decorrono sotto la fascia profonda, una volta che il ramo frontale ha attraversato l’arcata zigomatica (all’incirca nel mezzo), essa si posiziona sotto la fascia temporale superficiale che perfora medialmente per innervare il muscolo frontale dalla faccia profonda [34]. Un’incisione che attraversa lo SMAS a livello temporale (fascia temporoparietale) può ledere tale branca motrice. Come repere anatomico, il ramo frontale segue una linea che unisce la base del trago a un punto situato 1,5 cm al di sotto del sopracciglio [35]. Possiamo ritrovare fino a sei rami frontali che attraversano l’arcata zigomatica. In tutti i casi, tutti i rametti nervosi si trovano davanti e al di sotto del ramo anteriore dell’arteria temporale superficiale. Il ramo mentoniero del nervo facciale (nervo mandibolare marginale) emerge dalla parotide circa 4 cm sotto la base del lobo dell’orecchio, vicino all’angolo della mandibola. Nell’81% dei casi si posiziona al di sopra del margine mandibolare; nel 19% dei casi al di sotto [36] , ma può passare fino a due dita trasverse al di sotto del margine stesso (Fig. 9), andando quindi a incrociare l’arteria e la vena facciale nel punto dove queste ultime incrociano la mandibola (repere anatomico) per poi posizionarsi al di sopra del margine.

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Figura 9. Ramo mandibolare del nervo facciale che incrocia l’arteria facciale.

Figura 11. Zone pericolose della faccia 1. Ramo temporale del nervo facciale; 2. ramo frontale del nervo facciale; 3. nervo sotto-orbitario; 4. ramo buccale del nervo facciale; 5. ramo mandibolare del nervo facciale; 6. nervo mentoniero; 7. nervo sensitivo del plesso cervicale superficiale.

Nervo grande auricolare

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Figura 10. Legamento sospensore del volto di Furnas. 1. Legamento zigomatico; 2. legamento tra massetere e cute; 3. fascia di Loré; 4. legamento mandibolare.

Quando incrocia l’arteria e la vena facciale, si posiziona sempre al di sopra: è a questo livello che diviene più vulnerabile. Bisogna quindi pensare bene a restare al di sopra del piano dello SMAS e del platisma. La dissezione a livello malare è più sicura per la grande interconnessione tra i rami frontali e zigomatici del nervo facciale.

Legamenti sospensori del volto La cute del volto è mantenuta da legamenti che si estendono dalle strutture profonde fisse verso il derma, come ha dimostrato Furnas nel 1989 [17] (Fig. 10). Distinguiamo due tipi di legamenti sospensori: • in primis, i legamenti osteocutanei che si inseriscono sul periostio e sul derma: sono i legamenti zigomatici e mandibolari; • secondariamente, i legamenti parotidocutanei e masseterocutanei, che sono formati dalla coalescenza delle fasce superficiali e profonde al di sopra della parotide e del massetere, al quale sono legati da bande fibrose. Lottano contro le forze gravitazionali con l’intermediario dei septa fibrosi che si inseriscono sul derma. L’attenuazione del supporto apportato dai suoi legamenti è in gran parte responsabile dell’invecchiamento del volto. La fascia di Loré [37], o fascia timpanoparotidea, è localizzata immediatamente davanti al trago. È molto resistente e può servire da punto d’ancoraggio durante la sospensione dello SMAS come ha dimostrato Daniel Labbé [23].

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Il nervo grande auricolare è una struttura superficiale che bisogna preservare durante la dissezione cervicale. Fa parte del plesso cervicale superficiale e assicura l’innervazione sensitiva del lobo dell’orecchio e della parte laterale della guancia. Decorre obliquamente dal margine posteriore del muscolo È sempre situato dietro la vena giugulare esterna, ma la distanza varia da qualche millimetro a 2 cm. Un repere anatomico classico è il suo punto di passaggio in cima al ventre dello sternocleidomastoideo, che si trova 6,5 cm al di sotto del condotto uditivo esterno [38] (Fig. 11). Per evitare di lederlo durante la dissezione cervicale, bisogna mantenersi al di sopra della fascia cervicale superficiale, cioè su un piano sottocutaneo. La zona più a rischio di lesione del nervo è situata nella parte più periferica dello scollamento sottocutaneo, quando si incrocia il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. A questo livello bisogna assicurarsi che non siano visibili fibre muscolari dello sternocleidomastoideo durante la dissezione.

■ Bilancio preoperatorio Visto che disponiamo di un ventaglio di tecniche, è indispensabile esaminare bene il paziente per determinare la tecnica operatoria più adatta. Non è infatti pensabile applicare a tutti i pazienti una tecnica standard. Bisogna adattarsi a ciascun caso particolare e, per questo, esaminare minuziosamente il paziente. Ciò consente di classificarlo in una categoria definita più avanti nelle indicazioni.

Visita Una storia clinica del paziente, delle sue patologie preesistenti, delle sue preoccupazioni, degli interventi eventualmente subiti precedentemente a scopi estetici o meno, ci consente di avere un’idea globale del paziente. Alcuni punti precisi devono essere indagati: • il tabagismo: fuma? Da quanto tempo e quante sigarette? Bisogna subito prevenire il rischio di necrosi cutanea più importante nei fumatori [39] e domandare di smettere l’assunzione prima dell’intervento. L’ideale sarebbe molto prima, ma un’interruzione totale un mese prima dell’intervento sarebbe già ottimale; • la pressione arteriosa: è normale spontaneamente o dopo trattamento? Il controllo pressorio durante l’intervento e sopratutto nel postoperatorio è importante (ematoma); • il peso: è stabile? Ci sono state delle variazioni di peso importanti? Se ingrassato, il paziente desidera dimagrire? Se è questo il caso, deve farlo prima di un Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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eventuale intervento in quanto un dimagramento significativo (più di 3 o 4 kg) aumenta la ptosi facciale; • gli interventi ulteriori: è interessante che il paziente menzioni e racconti i suoi interventi precedenti. Ciò ha un’importanza capitale per il volto, ma è utile ugualmente per il resto del corpo in quanto possiamo farci un’idea della relazione che ha il paziente con i chirurghi e possiamo assicurarci che non abbia una tendenza negativa o aggressiva verso questi ultimi. Per il volto bisogna chiaramente informarsi degli interventi eventuali, lifting, palpebre, fronte, e domandare la data, il post-trattamento, il giudizio sul risultato. Bisogna anche porre delle domande sulle eventuali infiltrazioni di diverse sostanze, così come di eventuali trattamenti laser o dermoabrasione. Si termina la visita domandando al paziente le aspettative, cosa lo disturba e cosa vorrebbe correggere. .

Esame •

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Viene realizzato seduti accanto al paziente. Si valuta: le strutture ossee: l’importanza delle guance, la mandibola, la salienza mentoniera. Bisogna esaminare l’articolazione: la scoperta di una sovraocclusione (classe II) non è rara. L’ipoplasia geniena favorisce un collo molle. È una causa frequente di visita: i pazienti si lamentano del collo e degli zigomi. Se l’articolazione è corretta, una genioplastica (protesi o osteotomia secondo il paziente) viene talvolta realizzata nello stesso tempo; la qualità della cute, in particolare l’esistenza o meno di rughe a livello del collo e a livello delle guance e della regione laterocommissurale; l’adiposità: a livello del collo pinziamo il ripiegamento sottomentoniero per valutare lo spessore del grasso sottocutaneo. Bisogna esaminarlo a riposo e anche dopo costrizione dei muscoli pellicciai del collo. Nei casi di collo adiposo bisogna valutare: C l’eccesso cutaneo; C lo strato di tessuto adiposo sottocutaneo; C l’esistenza eventuale di pilastri del pellicciaio che fanno rilievo quando il paziente contrae il collo; C la posizione del piano muscolare: se molto anteriore in una persona appesantita, ci sono buone probabilità che esista un eccesso adiposo profondo sotto i pellicciai; C a livello delle guance, l’importanza delle gote, il loro volume così come lo spessore del tessuto adiposo sottocutaneo giugale; l’importanza della ptosi, elemento chiave per l’indicazione di un lifting: C esiste un eccesso cutaneo giugale? L’elevazione della guancia in direzione della tempia corregge la ptosi del volto, in particolare a livello commissurale?

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C esiste una ptosi cutanea cervicale che si corregge mettendo la pelle in tensione lateralmente a livello commissurale? C esiste una plica cutanea periauricolare che, secondo Morel-Fatio segnala l’esistenza di una ptosi e giustifica il lifting? Con la valutazione di tutti questi elementi, struttura ossea, cute, adiposità, ptosi, possiamo classificare il paziente in una categoria secondo quattro tipi che analizzeremo più tardi; ciò consente di porre le indicazioni e di determinare le tecniche da utilizzare. Non bisogna quindi dimenticare le domande del paziente. Potrebbe sperare in un ringiovanimento spettacolare o, al contrario, in un intervento discreto che passi inosservato. Può insistere su un’interruzione sociale più breve possibile o esserne indifferente desiderando un risultato massimo. Bisogna «relativizzare» tali desideri, ma si deve comunque tenerne conto nella discussione delle indicazioni.



Punti importanti

Il bilancio preoperatorio tiene conto degli elementi seguenti: • la ptosi giugale e cervicale; • l’adiposità; • le rughe; • il tabagismo; • la comprensione delle conseguenze e complicanze.

■ Tecniche operatorie Descriveremo in un capitolo le differenti tecniche utilizzabili nel lifting cervicofacciale; la scelta viene effettuata nel momento delle indicazioni.

Incisioni È un elemento chiave, in quanto le cicatrici devono essere meno visibili possibili.

Incisioni classiche L’incisione classica è arciforme o a L (Millard) nella regione temporale, intracapillare, discende davanti l’orecchio essendo o pretragica o sul trago (Fig. 12). Il trago auricolare è una struttura sottile, spesso un po’ sporgente: i sostenitori dall’incisione verticale pretragica sottolineano che è di importanza capitale Figura 12. A. Incisione classica temporale verticale, preauricolare. B. Incisione trasversale retroauricolare.

Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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Figura 13. A. Incisione auricolare sul trago (la più frequente). B. Incisione preauricolare.

conservare il trago intatto e che la cicatrice verticale pretragica diviene praticamente quasi invisibile. Questo è spesso esatto, ma la cicatrice verticale può talvolta restare visibile a lungo o in maniera permanente (Fig. 13). È una zona molto esposta allo sguardo e, per questa ragione, molti di noi preferiscono utilizzare un’incisione sul trago. Tale incisione deve essere realizzata esattamente sulla cima del trago ed è auspicabile realizzare, come Connell, una liberazione orizzontale su 3 o 4 mm prima di ridiscendere intorno al lobo dell’orecchio [40]. L’incisione sul trago è accurata, limitata all’estremità, si disseca davanti alla cartilagine accuratamente preservata, approfondendosi leggermente. Si tratta in effetti, da una parte di evitare tutte le incisioni cartilaginee che potrebbero evidenziarsi a lungo termine ed essere all’origine del condrite e, dall’altra di ricreare la depressione che esiste normalmente davanti al trago (la nuova cute pretragica è assottigliata prima della sutura). L’incisione circonda poi il lobo dell’orecchio per proseguire nella regione retroauricolare. Dietro l’orecchio l’incisione lascia il solco retroauricolare a un’altezza determinata dall’incrocio del padiglione auricolare con la linea del capillizio per portarsi posteriormente allo scalpo. Alcuni proseguono allora la loro incisione in precapillare lungo la linea capelluta. Sarebbe meglio posizionarsi quasi perpendicolarmente all’incisione retroauricolare in pieno scalpo con una terminazione a L che consente di riprendere l’eccesso cervicale. La linea capelluta è riallineata durante la sutura.

Figura 14. L’incisione temporale può essere realizzata al limite del capillizio, precapillare.

Figura 15. L’incisione precapillare può realizzarsi in tre modi. A. Perpendicolare alla cute. B. Parallela ai follicoli piliferi. C. Perpendicolare ai follicoli piliferi contando su una rinascita in avanti della cicatrice (Camirand, Connell).

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Incisioni precapillizie

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È essenziale non creare un arretramento e/o una distensione della linea del capillizio e, per evitare inconvenienti, sono state proposte alcune incisioni precapillari: • a livello della tempia l’incisione sale fino a 2 o 3 cm circondando la parte capelluta. L’incisione si realizza al limite tra la cute e i capelli, ma può essere realizzata in più modi (Fig. 14): C incisione obliqua, parallelamente ai follicoli; C incisione, al contrario, deliberatamente in traverso rispetto ai follicoli piliferi, con l’idea che i peli rinascano al davanti della cicatrice come propose Camirand [41] (Fig. 15); C con una incisione a zig-zag per evitare una linea continua; • a livello del collo un’incisione precapillare discendente di 3 o 4 cm dietro l’orecchio consente una trazione in un asse quasi orizzontale, favorevole per una rimessa in tensione cervicale. Nonostante ciò, a livello cervicale la distensione delle cicatrici precapillari viene osservata di frequente, con una cicatrice larga, rosa e poi bianca. Il grande difetto di queste incisioni precapillari è legato alla loro imprevedibilità cicatriziale: alcune incisioni temporali sono veramente poco visibili dopo

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qualche tempo, ma altre, create con altrettanta accortezza, restano visibili in maniera definitiva. Ciò crea soprattutto problemi alle donne giovani, che non possono pettinarsi con i capelli all’indietro.

Tecniche a cicatrici corte [42]

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Le cicatrici corte sono state proposte inizialmente per evitare le cicatrici retroauricolari considerate come troppo visibili. Un’elevazione giugale verticale vigorosa consente di rimettere ugualmente in tensione il collo. Tuttavia, veniamo così a creare un eccesso a livello della tempia che impone spesso, per essere riassorbito, una cicatrice precapillare temporale (Fig. 16). La parte temporale è talvolta intracapillare arciforme [20] (Baker), quando l’elevazione resta moderata, ma più spesso temporale precapillare [21] (Tonnard), poi preauricolare, pretragica in cima al trago, infine l’incisione circonda il lobo dell’orecchio e risale nel solco retroauricolare di 1-3 cm.

Lifting a «U» .52

Con il doppio scopo di dissimulare le cicatrici ed evitare di spostare la linea dei capelli, noi utilizziamo dal 2000 un’incisione verticale [43] (Fig. 17). A livello temporale (Fig. 18) è l’incisione arciforme classica, verticale su 4 cm al di sopra del trago, poi orizzontale in avanti su 3 cm. L’incisione preauricolare a nostro avviso si realizza sull’apice del trago e termina in basso con un’incisione orizzontale anteriore da 3 a 4 mm per contornare in seguito il lobo dell’orecchio e Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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generalmente nella plica sottomentale che esiste nella maggior parte dei pazienti. È sufficiente un’incisione di 2-10 mm per effettuare una liposuzione sottocutanea. Quando si tratta di effettuare un gesto sui piani profondi, pellicciai e adipe profondo, bisogna realizzare un’incisione più lunga. Questa può essere sia mantenuta nella plica sottomentale, sia più in basso, come Connell, a livello dell’apice dell’angolo retto teorico che deve disegnare il collo [44].



Figura 16. Trazioni cutanee differenti. A. La rimessa in tensione classica è obliqua in alto e indietro. B. Una trazione giugale verticale diminuisce l’eccesso cervicale, ma crea un’elevazione temporale importante.

Punti importanti

Distinguiamo: • l’incisione classica, che risale nella linea capelluta e trasversale retroauricolare; • le cicatrici corte, che terminano sotto il lobo dell’orecchio; • l’incisione a «U», con abbassamento temporale e incisione verticale retroauricolare.

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Scollamento Piano dello scollamento

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Figura 17.

Incisione verticale a «U», descritta nel 2001.

Figura 18. Nella regione temporale, incisione verticale e poi orizzontale per poter effettuare una rotazione inferiore (A, B). .

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arrivare nel solco retroauricolare. L’incisione retroauricolare viene effettuata nel solco. Quando il solco retroauricolare si ricurva in avanti, l’incisione continua verticalmente risalendo poi nello scalpo per 3-5 cm. Tale incisione è parallela all’incisione temporale anteriore e si trova a 3 cm circa dietro a quest’ultima. Variante: nelle donne, nei soggetti con capillizio diradato e nei fumatori, evitiamo l’incisione temporale arciforme e la sostituiamo con un’incisione sotto la lingua capelluta, su 2,5 cm circa. Aggiungiamo un’incisione isolata temporale alta, intracapillare, corrispondente al ramo orizzontale dell’incisione arciforme classica. Questa incisione superiore consente di accedere alla regione temporale, tra la zona capelluta e commissura palpebrale, e di rimetterla in tensione.

Accesso sottomentale L’accesso sottomentale può essere necessario se esiste un eccesso adiposo sottomentale, dei pilastri anteriori evidenti del pellicciaio, e/o un eccesso adiposo localizzato sotto il piano dei pellicciai. L’incisione si posiziona Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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È importante definire: • nella regione temporale, se realizziamo un’incisione arciforme, non bisogna esporre i follicoli piliferi in quanto rischiamo un’alopecia (fortunatamente spesso solo transitoria). Non bisogna neanche posizionarsi profondamente a livello dell’aponeurosi temporale, in quanto andiamo a impedire uno spiegamento della regione temporale. Bisogna posizionarsi in un piano che passa da 1 a 2 mm sotto i follicoli e raggiunge lo scollamento sottocutaneo della tempia e della guancia, andando, se necessario, fino alla commissura palpebrale esterna; • nella regione preauricolare lo scollamento si realizza in un piano adiposo sottocutaneo. Se l’incisione si realizza all’apice del trago, lo scollamento si effettua prima profondo per marcare la depressione pretragica, poi diviene più superficiale conservando circa 2 mm di tessuto adiposo sotto il derma. È utile far mettere in tensione dall’assistente la zone che scolliamo (trazione/controtrazione). La transilluminazione può essere utilizzata per controllare bene il carattere regolare dello scollamento, il mantenimento di una profondità costante; una forte proiezione illumina la guancia scollata attraverso la cute [28]; • intorno al lobo dell’orecchio lo scollamento è molto superficiale su 7-8 mm per evitare di ledere l’innervazione sensitiva del lobo dell’orecchio che affiora a questo livello (nervo grande auricolare); • nella regione cervicale posteriore, soprattutto a livello dello sternocleidomastoideo, si possono avere delle forti aderenze, essendo il derma aderente all’aponeurosi. Restiamo al di sopra del piano muscolare. La vena giugulare esterna è repertata sullo sternocleidomastoideo. Il nervo grande auricolare la segue sempre nello stesso piano qualche millimetro posteriormente. Più indietro lo scollamento è più semplice, ma se ci prolunghiamo nello scalpo bisogna diffidare delle aderenze tra il piano muscolare e lo scalpo; • nella regione cervicale anteriore lo scollamento è generalmente facilitato nel piano adiposo sottocutaneo. Alcuni preferiscono scollare a contatto con i pellicciai, piano di scollamento più semplice, salvo in qualche soggetto magro nel quale possiamo avere forti aderenze tra il derma e i muscoli.

Maniera di scollare Molti tra noi preferiscono scollare con le forbici, grosse forbici a punta affilata ma smussa. Il movimento

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Punti importanti

Lo scollamento può essere: • sottocutaneo, in un piano profondo adiposo, uniforme; • esteso, tutto il collo e la parte media della guancia; • medio; • limitato, preauricolare. Figura 19. L’estensione dello scollamento può essere importante: tutta la regione temporale, giugale, cervicale o limitato, intorno all’orecchio. A. Estensione dello scollamento importante. B. Estensione dello scollamento limitata.

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sottomentale a una lipectomia con le forbici o con una lipoaspirazione per via laterale. Tale liposuzione può essere realizzata con cannule da 3 o 4, senza scollamento. Una cannula larga (cannula ginecologica di curetage n° 8) [45] viene usata di preferenza dopo scollamento sottocutaneo per via sottomentale. Tale scollamento con le forbici a punta piatta e curve deve rigorosamente preservare uno strato adiposo sotto il derma cervicale. Scolliamo così la parte media del collo e aspiriamo rapidamente tutto il tessuto adiposo fino al piano dei pellicciai. Uno scollamento cervicale completo è quindi imperativo per ridistendere bene il collo e, dopo la rimessa in tensione del piano profondo (SMAS generalmente), completiamo la resezione adiposa cervicale laterale per via posteriore, sotto controllo visivo, con una lipoaspirazione che libera i pellicciai. Se avessimo optato per uno scollamento sottocutaneo cervicale a ridosso dei pellicciai, avremmo realizzato la resezione adiposa cervicale laterale con le forbici dalla faccia profonda della cute cervicale. Bisogna sempre conservare uno strato adiposo a livello del margine mandibolare per evitare un aspetto troppo acuto e dunque aspettare che i piani profondi siano fissati in posizione alta per effettuare la resezione adiposa laterale cervicale con prudenza. Bisogna ugualmente essere molto prudenti a livello delle guance. Un eccesso adiposo che sembrava importante sparisce spesso completamente quando correggiamo la ptosi. Nei casi di scollamento esteso, se la zona della guancia è scollata, possiamo fare una resezione diretta con le forbici. Più spesso, tale zona non può essere scollata: realizziamo quindi una liposuzione prudente, moderata e con la cannula n° 3 se persiste una eccesso dopo correzione del piano muscoloaponeurotico.

è solo raramente una sezione, è piuttosto essenzialmente una separazione, uno scollamento in un piano talvolta orizzontale e talvolta verticale rispetto alla cute. Tale scollamento è facilitato dalla generosa infiltrazione effettuata prima dell’incisione. Sono possibili altre metodiche: alcuni utilizzano il bisturi, soprattutto nella porzione giugale, utilizzato a piatto, parallelo al piano cutaneo, mentre altri adottano il bisturi elettrico con punte sottili tipo Colorado. Françoise Firmin utilizza dal 2001 una nuova tecnologia, il bisturi Harmonic. Tale strumento, molto utilizzato in chirurgia digestiva (laparoscopia), consente di realizzare una dissezione a bassa temperatura (<100 °C), come pure l’emostasi. Non è necessario effettuare un’infiltrazione con adrenalina nel preoperatorio, ma un buon controllo di pressione sotto anestesia generale è indispensabile. Le perdite di sangue sono esigue, gli edemi postoperatori sono molto limitati. Tale strumento molto promettente necessita di un apprendimento specifico. Sono comunque necessari un reperimento preciso del piano dello scollamento con tecnica prudente e atraumatica per ottenere un piano di scollamento regolare preservando la cute. Al di fuori della zona dello sternocleidomastoideo, in cui è spesso inevitabile, il derma non deve essere esposto da nessuna parte e lo strato di adipe sottocutaneo deve essere ben regolare, da 2 a 3 mm sotto il derma.

Estensione dello scollamento sottocutaneo (Fig. 19) Molto variabile, può andare da 4 a 5 cm intorno all’incisione a uno scollamento temporogiugale e cervicale quasi completo, in funzione dei casi clinici e delle tecniche operatorie. Con l’aiuto dei tipi clinici daremo più avanti le indicazioni operatorie ma possiamo già precisare che: • lo scollamento è esteso qualora esista un eccesso di adipe cervicale importante. Lo scollamento cervicale completo consente di resecare lo strato lipomatoso eccedente e di riadattare il collo. Uno scollamento giugale di 5-6 cm viene associato; • lo scollamento è esteso quando esistono delle rughe marcate, in particolare nella regione giugale bassa in quanto sembrerebbe auspicabile in questi casi liberare e rimettere in tensione la cute; • in assenza di tessuto adiposo cervicale e di rughe marcate, può essere realizzato uno scollamento più limitato. Può essere medio, da 6 a 8 cm, e associato a una rimessa in tensione dello SMAS, o, più limitato, da 4 a 5 cm, e associarsi a una sospensione.

Rimessa in tensione del sistema muscoloaponeurotico superficiale [13, 29]

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Gesti profondi Lipectomia e/o lipoaspirazione .54

Possono essere indicate a livello del collo e delle gote. A livello del collo è associata una lipoaspirazione per via

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Resta un gesto chiave del lifting cervicofacciale nella nostra esperienza. Solo dopo aver realizzato uno scollamento sottocutaneo e aver messo in tensione lo SMAS possiamo vedere se esso è disteso o meno e quindi se la dissezione è o meno giustificata. Se, trazionando sul piano profondo 3-4 cm anteriormente all’orecchio, davanti alla fascia parotidea, otteniamo un’elevazione netta della commissura buccale, la dissezione e la messa in tensione dello SMAS sono indicate (Figg. 20 e 21). L’incisione dello SMAS è realizzata a livello dell’arcata zigomatica, poi ridiscende davanti all’orecchio, 1 cm davanti al trago, per scendere poi verticalmente nel collo davanti allo sternocleidomastoideo. Prima di incidere, noi facciamo un disegno e una infiltrazione con lidocaina con adrenalina nella futura zona dello scollamento su 3-4 cm davanti alla linea di incisione, a livello malare, giugale e cervicale, 2 mm sotto al piano dello scollamento. Dopo aver inciso nella linea del disegno con le forbici fine, effettuiamo la dissezione con forbici grandi e smusse, come ci ha insegnato il nostro maestro Henri Redon. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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Figura 20. Il sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS). A. Incisione dello SMAS. B. Scollamento e riposizionamento con elevazione.

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Figura 21. Il lembo retroauricolare del sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS) (da A a C).

Pioniere della parotidectomia totale [46] , utilizza loupes e forbici di Mayo e sconsiglia le forbici sottili. Davanti all’orecchio lo scollamento viene realizzato superficialmente rispetto alla capsula parotidea. Nella regione malare reperiamo il muscolo grande zigomatico e scolliamo superficialmente rispetto a esso. Sollevando lo SMAS realizziamo che esistono zone di aderenza fibrosa [17] che bisogna sezionare con accortezza per ottenere una mobilizzazione efficace sulla guancia. Verso il basso scolliamo davanti allo SCM per finire in un piano situato sotto il muscolo pellicciaio. Bisogna fare attenzione alla vena carotide esterna, che si localizza al di sotto. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Nella maggior parte dei casi una sezione cervicale orizzontale del pellicciaio viene realizzata da dietro a davanti a 3 o 4 cm sotto il livello del margine mandibolare. La sezione orizzontale consente un sollevamento verticale di tutto lo SMAS che si comporta come un lembo di rotazione in alto e indietro. Tale sezione orizzontale del pellicciaio si realizza generalmente per 4-6 cm. In caso di pellicciaio forte, con pilieri anteriori marcati, la sezione può diventare completa fino alla linea mediana. Ciò suppone chiaramente uno scollamento preventivo cervicale completo e l’utilizzo di valve illuminate. Una zona delicata è rappresentata dalla parte media della guancia, al margine anteriore della parotide. Bisogna ricordarsi che il volume della parotide è molto variabile e che esistono parotidi di piccole dimensioni da cui emergono rapidamente alcune fibre del facciale. Bisogna dunque dissecare con prudenza, per separazione più che per sezione. Troviamo spesso punti di aderenza fibrosi che bisogna sezionare per ottenere una buona mobilizzazione dello SMAS. Una buona mobilizzazione dello SMAS deve agire a livello delle gote laterocommissurali e della parte bassa del solco nasogenieno. Una volta ottenuta la mobilizzazione del piano profondo, bisogna fissare lo SMAS in buona posizione sotto tensione. Viene generalmente utilizzato un ancoraggio all’aponeurosi temporale superficiale. Il lembo di SMAS viene trazionato verso la regione temporale e il livello di elevazione, generalmente 3 cm, è repertato. Le forbici aprono una finestra nelle parti molli per esporre l’aponeurosi temporale superficiale. Un punto di Mersutura® 3/0 àncora lo SMAS sotto tensione all’aponeurosi temporale. Un altro punto di Mersutura® 3/0 o un Vicryl® n° 1 ancora il margine posteriore del pellicciaio alla zona aponeurotica solida situata sotto il lobo dell’orecchio. Lo SMAS è poi rimesso in tensione a livello temporale con un punto superficiale per non rischiare di ledere il ramo frontale del facciale [34], poi suturato su tutta la lunghezza al piano profondo con un sopraggitto semplice di filo riassorbibile 4/0. Bisogna spesso fare una resezione di 5/6 mm a livello della metà inferiore dell’orecchio, ricoprendo lo SMAS la parte bassa dell’orecchio. Tale rimessa in tensione dello SMAS con un movimento di elevazione temporale fa rimontare la regione della guancia e apre il pellicciaio se questo è stato escisso. L’angolo inferointerno del pellicciaio è quindi ancorato ai tessuti fibrosi, ricoprendo lo SCM. In questo stadio valutiamo la situazione a livello del collo in caso di adiposità. Non bisogna mai effettuare lo sgrassamento a livello del margine mandibolare. Bisogna in effetti che questo conservi una certa rotondità, in maniera che la linea ossea mandibolare non si veda. Noi abbiamo l’abitudine di tracciare una linea a livello del margine mandibolare repertato con la palpazione e di sgrassare 1 cm al di sotto. Tale manovra viene realizzata sul pellicciaio se abbiamo scollato nel sottocute, oppure alla faccia profonda del lembo cervicale se abbiamo scollato a ridosso del pellicciaio (Fig. 22). Lo SMAS messo in tensione necessita talvolta di liberare qualche aderenza sottocutanea a livello giugale. Bisogna anche talvolta largamente scollare a livello temporale al di fuori della commissura palpebrale esterna per distendere la piega cutanea creata dal sollevamento dello SMAS e attenuare almeno temporaneamente le rughe della zampa d’oca. A tale livello bisogna essere rigorosamente sottocutanei. Sono possibili alcune varianti. Nei casi di adiposità possiamo assottigliare lo SMAS nella regione temporale dopo l’ancoraggio sotto tensione conducendo una liposuzione di superficie.

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Figura 24. Smasectomia (Baker): sacrifichiamo una parte del sistema musculoaponeurotico superficiale (SMAS) avvicinando i due margini dell’escissione (A, B).

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B Figura 22. Sgrassamento cervicale laterale al di sopra di una linea mandibolare (A, B). 1. Margine mandibolare.

Possiamo sacrificare la zona di superposizione e suturare il lembo assottigliato al margine posteriore dell’incisione iniziale. Nei casi di guance magre e spigolose possiamo, al contrario, ripiegare lo SMAS su se stesso e suturarlo al margine posteriore dell’incisione [47]. Possiamo inoltre suddividere lo SMAS per effettuare delle trazioni in direzioni differenti. Nella parte bassa possiamo utilizzare l’eccesso preauricolare per creare un lembo a peduncolo inferiore ancorato in regione retroauricolare. Nella parte alta possiamo incidere lo SMAS per creare un lembo temporale (Connell) che va a tirare in alto e indietro [48] (Fig. 23). La smasectomia [20] (Baker) consiste nel fare una resezione di un piano dello SMAS, senza scollamento. Il disegno posteriore è analogo a quello di una incisionescollamento dello SMAS. La linea anteriore è valutata con trazione sul piano profondo. La zona tra le due linee è rimossa con le forbici esponendo la fascia parotidea. Una sutura diretta con punti separati,

completata da una sopraggitto, rimette in tensione il piano profondo. Possiamo avvicinare a questa slasectomia di diminuire il prezioso tessuto sottocutaneo della guancia – noi pensiamo che bisogna evitare ciò nei soggetti magri – e di fare una sospensione meno efficace che l’ancoraggio sull’aponeurosi temporale. Tale gesto ha il vantaggio della semplicità e della rapidità (Fig. 24). La plicatura dello SMAS [18, 22]: quando mettiamo in tensione il piano profondo, uno scollamento dello SMAS non è giustificato. Possiamo allora fare una plicatura su una linea corrispondente alla linea di incisione generale dello SMAS. Tale plicatura viene realizzata con qualche punto separato e un sopraggitto semplice con un filo riassorbibile 4/0. La plicatura non ha certamente lo stesso effetto di elevazione che un vero ancoraggio dello SMAS, ma allevia temporaneamente le suture cutanee (Fig. 25).

Sospensioni Si tratta di un’idea datata, aggiornata recentemente in particolare da Saylan, Tonnard, Labbé e Stocchero. La sospensione può essere effettuata con più vettori (Tonnard) [21] (Fig. 26). Un’ansa s’inizia a livello dell’angolo mandibolare e risale davanti all’orecchio per arrivare al periostio dell’arcata zigomatica. Una seconda ansa tira sul tessuto della parte media della guancia per arrivare ugualmente a livello dell’arcata zigomatica.

Figura 23. Sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS): lembo di Connell (da A a E).

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Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Lifting cervicofacciale ¶ I – 45-643

Figura 25. Plicatura del sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS). Realizziamo un’invaginazione sulla linea corrispondente alla smasectomia. Non sopprimiamo tale prezioso tessuto, ma l’effetto è senza dubbio meno duraturo. A. Schema. B. Trazione anteriormente alla linea d’incisione dello SMAS. C. La messa in tensione non è efficace sulla guancia: viene quindi realizzata una semplice plicatura. D. Effettuata la plicatura, segniamo con l’inchiostro la linea di sutura. E, F, G. Plicatura dello SMAS: disegno del margine posteriore (E); primo punto (F); sutura terminata (G).

Figura 26.

Sospensione, disegno secondo Tonnard (A, B).

Nei casi di ptosi marcata della regione malare una terza ansa va a tirare in alto e indietro della regione della guancia per arrivare nella regione latero-orbitaria. Dopo aver utilizzato inizialmente dei fili non riassorbibili di tipo Prolène®, la maggior parte dei chirurghi effettuano delle sospensioni utilizzando adesso fili riassorbibili del tipo PDS® 2/0. A livello del collo Labbé [23] ha mostrato che una sospensione ad ansa, effettuata sulla parte laterale del pellicciaio e ancorata alla fascia di Loré [37] (tessuto denso localizzato davanti al lobo dell’orecchio), produce una tensione efficace di pellicciaio (Fig. 27). Una sospensione con un filo unico (Prolène® 2/0 o PDS® 1/0), che ancora il margine posteriore del pellicciaio, lo SMAS giugale e temporale, e ripassa al di sopra dell’orecchio per formare un grande boccolo risalendo Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Figura 27.

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Sospensione, disegno secondo Labbé (A, B).

in massa tutto il piano profondo, è stata proposta da Stocchero [22]. Questa elevazione provoca la formazione di un rigonfiamento preauricolare che viene appiattito da un sopraggitto semplice di Monocryl® 4/0 (Fig. 28) (Marchac D, Ann Chir Plast Esth 2009;54:103-11). Tale sospensione consente una rimessa in tensione efficace del piano profondo e uno scollamento sottocutaneo meno importante, il che migliora il postoperatorio. Malgrado ciò, si pone la questione della durata: c’è bisogno di studi oggettivi sui risultati a lungo termine per sapere se l’effetto è così duraturo che quello di uno scollamento con rimessa in tensione dello SMAS.

Accesso mediofacciale Analizzando l’invecchiamento facciale, abbiamo constatato in molte persone un cedimento concernente

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Figura 28. Sospensione secondo Stocchero. A, B. Un’ansa di Prolène® 2/0 viene passata nel piano del sistema muscoloaponerotico superficiale (SMAS) e risale in blocco i tessuti del collo e della guancia. C, D. Passaggio dei fili sotto il cuoio capelluto, al di sopra dell’orecchio: può essere realizzata con l’ago di Stocchero, ma anche, più semplicemente, utilizzando l’incisione verticale, con un passafili. E, F. Il filo viene teso e annodato, si produce un «bombé» preauricolare che viene appiattito con un sopragitto di Monocryl® 4/0.

essere necessario in quanto l’elevazione è importante. Una fissazione a livello del margine osseo orbitario è stata proposta e sarà, a priori, più affidabile [52]. Questi interventi delicati devono essere effettuati da chirurghi esperti, in quanto il rischio di irregolarità e di asimmetrie non è trascurabile (Fig. 30).



I gesti profondi comprendono: • la lipectomia cervicale anteriormente ai pellicciai; • lo SMAS: rimessa in tensione del piano muscoloaponeurotico con dissezione, resezione o sospensione.

Figura 29. Elevazione mediofacciale per via laterale con sospensione temporale (A, B).

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in maniera predominante la parte paramediana del volto: la guancia, la parte interna della guancia, il solco nasogenieno. Una elevazione di tale zona ha un effetto molto benefico, riposizionando le guance, riempiendo la depressione tra la palpebra e la guancia, dispiegando il solco nasogenieno. Per ottenere questo effetto sono possibili due approcci: un accesso laterale e uno palpebrale. In entrambi i casi bisogna liberare i tessuti dal loro ancoraggio profondo con un esteso scollamento. Ciò viene realizzato normalmente in un piano sottoperiostale con una sezione bassa del periostio per consentire il sollevamento delle parti molli. Alcuni raccomandano uno scollamento preperiostale. L’accesso laterale è generalmente combinato con un lifting preauricolare. Comporta, dopo la liberazione e il sollevamento dei tessuti mediofacciali, la loro fissazione in posizione alta con un filo di sospensione fissato nella zona temporale (Little) [49] (Fig. 29). L’accesso palpebrale consiste in una incisione infraciliare che dà accesso alla zona mediofacciale, dove effettuiamo uno scollamento esteso sotto- o preperiostale [25, 50, 51]. La fissazione viene realizzata nella regione lateroorbitaria e/o temporale con fili di Vicryl ® 3/0. Un aggiustamento a livello della palpebra inferiore può

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Punti importanti

Sutura. Drenaggio. Colla di fibrina Arrangiamento cutaneo

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Dopo un’accurata emostasi, effettuata con la bipolare e un lavaggio della zona scollata per rimuovere gli eventuali coaguli, il piano cutaneo viene riposizionato. In questo stadio (Fig. 31), oppure alla fine dello scollamento cutaneo per meglio visualizzare il piano profondo ed evitare che il lobo dell’orecchio blocchi l’elevazione del lembo, il lembo cervicofacciale scollato è inciso a livello del solco retroauricolare su 2-3 cm. Bisogna essere molto prudenti e non andare troppo lontano, in quanto un’incisione bassa creerebbe una tensione sul lobo dell’orecchio, cosa assolutamente da evitare. Per la rimessa in posizione finale del piano cutaneo noi cominciamo dalla rimessa in tensione cervicale realizzando un ancoraggio in Monocryl® 4/0 nel mezzo dell’incisione retroauricolare, a livello del piano detto «di Francfort» che unisce la radice dell’elice al margine orbitario inferiore. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Lifting cervicofacciale ¶ I – 45-643

Figura 30. Elevazione della guancia per via palpebrale (secondo Le Louarn) (da A a D). Viene perforato il margine orbitario per passare un filo di sospensione (D).

Figura 31. Il lembo scollato è diviso a livello dell’orecchio, in modo prudente, a livello del solco retroauricolare (il disegno consente di mostrare in proiezione l’incisione retroauricolare) (da A a D). Messa in tensione con due pinze di Allis posizionate a livello dei reperi e sezione in corrispondenza della proiezione del solco retroauricolare (C, D).

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Noi abbiamo repertato all’inizio dell’intervento il punto di Francfort sull’orecchio con un tatuaggio o una incisione verticale superficiale. Possiamo così misurare lo spostamento, che può andare da 3 a 7 cm. Nella nostra tecnica di incisione verticale [43] noi riallineiamo poi la linea dei capelli. Una clamp di Assumpcao è posizionata nel periostio a livello del limite con la linea dei capelli dietro l’orecchio e viene rialzato il margine inferiore per portarlo al limite capelluto inferiore con una resezione minima di 5/6 mm di cute glabra. Viene poi realizzato un ancoraggio solido in Monocryl® 4/0. Con questi due punti di ancoraggio retroauricolare a livello del punto di Francfort e a livello della linea dei capelli si crea uno spostamento importante tra il margine anteriore, rettilineo e il margine posteriore più lungo. Nello scalpo viene realizzata una sutura a «trucco» con Vicryl® rapido 3/0, prendendo punti molto distanziati sul margine posteriore e stretti sul margine anteriore, allo scopo di ottenere senza difficoltà una Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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sutura verticale lineare. Si crea spesso un rigonfiamento discreto nello scalpo, che si attenua nel giro di qualche settimana (Fig. 32). L’elevazione temporale viene quindi realizzata. Con una clamp di Assumpcao ci ancoriamo indietro a livello del piede dell’elice e risaliamo il lembo cutaneo giugale in alto e indietro, valutando l’angolo e la tensione adeguata: una rimessa in tensione sufficiente e non eccessiva e una immagine naturale della guancia. Lo spostamento superiore e trasversale viene misurato: è in media di 2 cm in altezza e 2 cm di spostamento posteriore. Viene posizionato un punto di ancoraggio in Monocryl® 4/0. Nella donna si pone a questo punto il problema della linea dei capelli, dell’elevazione della zona temporale. Talvolta tale regione è bassa e un’elevazione di 2 cm non è fastidiosa; viene effettuato un arrangiamento diretto con una resezione nella parte superiore del lembo temporale.

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I – 45-643 ¶ Lifting cervicofacciale

Figura 32. Esiste una separazione importante tra il margine posteriore e il margine anteriore che viene recuperato «barando», una presa stretta in avanti e larga dietro per cominciare dallo scalpo (A, B).

Più spesso, l’elevazione della regione temporale non è realizzabile perché sguarnirebbe la regione preauricolare superiore. In queste situazioni abbassiamo il lembo temporale [53] (Fig. 33): viene disegnata una linea al limite inferiore della regione temporale al limite dei capelli. Viene ripiegato su se stesso il lembo temporale per scendere la zona capelluta di qualche millimetro al di sopra al punto di ancoraggio preauricolare. Il triangolo così delimitato viene disepidermizzato per due ragioni: per migliorare la vascolarizzazione nel triangolo peloso abbassato e per evitare la depressione, che viene spesso osservata a lungo termine quando viene effettuata una resezione a tutto spessore. Una volta suturato il lembo (un sopraggitto in Vicryl® rapido 4/0 e una chiusura inferiore in Prolène® 5/0), la parte superiore del lembo temporale viene generalmente abbassata e non è necessario compiere una resezione superiore conservando tutto il capitale peloso.

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Un punto di Monocryl® 4/0 viene posizionato tra la faccia profonda del lembo temporale e la fascia temporale per mantenere la regione temporale in leggera tensione. L’eccesso cutaneo preauricolare viene quindi resecato facendo attenzione a conservare sufficiente lassità, in particolare a livello del lobo dell’orecchio, dove bisogna evitare qualsiasi tensione. Nella zona retroauricolare tra il punto mediano di ancoraggio al centro dell’orecchio e la linea dei capelli esiste una differenza importante tra il margine superiore e l’inferiore. Regolarizziamo il margine inferiore, rimovendo un leggero eccesso eventuale e poi mettendo qualche punto sul derma in Monocryl® 4/0 per distendere al meglio il margine inferiore. Al di sotto dell’ancoraggio del mezzo dell’orecchio, non deve essere effettuata alcuna o una minima sezione cutanea. Si conclude con un sopraggitto in Monocryl® 4/0 o un equivalente. Può residuare qualche plica cutanea, che si attenuerà successivamente. Davanti all’orecchio, in preauricolare, procediamo a un arrangiamento minuzioso del margine cutaneo anteriore che deve riposare sul margine posteriore, senza tensione, ma ugualmente senza eccesso. Sutura in due piani: un sopraggitto intradermico in Prolène 5/0 completato con qualche punto staccato in Prolène 6/0. Il lobo dell’orecchio deve scendere verticalmente ed essere riposizionato senza alcuna tensione (Fig. 34).

Drenaggio La maggior parte dei chirurghi drenano lo scollamento sottocutaneo. Alcuni utilizzano i laminari, il che presuppone una medicazione per ricevere il drenaggio. Considerato che noi non utilizziamo una medicazione nel lifting da molto tempo, abbiamo la scelta tra l’assenza del drenaggio e un drenaggio in aspirazione. Il drenaggio in aspirazione tradizionale di tipo RedonJost si occlude facilmente e comporta il rischio di scatenamento di un sanguinamento durante la rimozione, con coaguli o lobuli di grasso bloccati negli Figura 33. Abbassamento del lembo di rotazione temporale. A, B. La pinza si posiziona alla linea capelluta e abbassa il lembo. C. Miglioramento del triangolo d’abbassamento. D. Disepidermizzazione del triangolo. E. Escissione limitata o nulla nella porzione superiore. F. Sutura terminata, non si osserva elevazione della linguetta capelluta temporale. G, H. Il confronto tra la situazione iniziale (G) e dopo elevazione giugale importante (H) mostra che la linguetta temporale è stata mantenuta ad un buon livello.

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Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Lifting cervicofacciale ¶ I – 45-643

abitualmente impiegata. L’aderenza è limitata, bisogna evitare movimenti di slittamento che provocano uno scollamento. L’utilizzo di una medicazione è dunque da evitare a priori. L’inconveniente della colla di fibrina è rappresentato, da una parte dall’allungamento dei tempi operatori legati al posizionamento di un’imbastitura provvisoria con fili lasciati lunghi che vengono legati dopo aver effettuato la vaporizzazione, e, dall’altra, dal suo costo non trascurabile.

Medicazione

Figura 34. A. Il lobo dell’orecchio deve essere riposizionato lasciandolo discendere verticalmente, e soprattutto senza tirarlo in basso e in avanti. B. Il lobo dell’orecchio scende verticalmente senza alcuna tensione anteriore. Si intravede il drenaggio che discende nel collo.

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orifizi. Per questa ragione abbiamo da molto tempo rimosso i drenaggi e polverizzato un film di colla di fibrina nello scollamento sottocutaneo [54]. Si produceva nondimeno molto spesso una secrezione sieroematica cervicale che bisognava aspirare con siringa e, quando sono comparsi in commercio i drenaggi siliconati a finestra longitudinale, noi abbiamo cominciato a utilizzarli sistematicamente per 24 ore (drenaggi di Blake-Ethicon). Quando si produce una secrezione ematica limitata possiamo drenarla con una pressione lieve per avvicinarla al drenaggio ed eliminarla. Nei casi di sanguinamento importante e di ematoma organizzato in coaguli il drenaggio è inefficace e bisogna alleviare la tensione cutanea rapidamente facendo saltare qualche punto di sutura [55] e reintervenire in sala operatoria (cfr. infra, «Complicazioni»).

Colla di fibrina È affascinante applicare nelle zone scollate in buona posizione e sopprimere gli spazi morti polverizzando un film di colla di fibrina. Abbiamo cominciato a utilizzare la colla di fibrina nel 1986 sopprimendo drenaggi e medicazioni [54, 56]. In seguito alla comparsa di nuovi drenaggi in silicone abbiamo rivalutato l’efficacia della colla di fibrina e costatata l’assenza di differenze nei nostri pazienti nel postoperatorio a 8 giorni [57]. In queste condizioni noi riserviamo l’applicazione di colla di fibrina a casi particolari quali sanguinamento diffuso non abituale e paziente iperteso: utilizziamo in questi casi dosi più importanti, 2,5 ml da ciascun lato. Tuttavia, altri autori, soprattutto americani, ribadiscono l’importanza della colla di fibrina. Tale colla può essere prodotta da laboratori o essere ottenuta a partire dal sangue del paziente, il che presuppone un prelievo preventivo. Il vantaggio della colla di fibrina è di sopprimere lo spazio morto e favorire l’emostasi. L’azione emostatica, utilizzata con successo in chirurgia epatica o polmonare, necessita dell’applicazione di quantità importanti, ben superiori al sottile film creato dalla vaporizzazione Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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La maggior parte dei chirurghi applicano una medicazione alla fine dell’intervento. Tale medicazione deve essere realizzato molto attentamente. Deve realizzare una pressione controllata su tutte le zone cutanee scollate, sufficiente ma soprattutto non eccessiva. Deve immobilizzare bene i tessuti, evitare possibili movimenti di scivolamento e non provocare una compressione cervicale. È disponibile una vasta gamma di medicazioni che comprendono più strati più o meno elastici. Alcuni umidificano le garze posizionate sulle suture, altri mettono uno strato di garza grassa per evitare che la medicazione si attacchi. La medicazione viene lasciata in sede per 24 ore e può essere sostituita per alcuni chirurghi con una contenzione elastica: noi, seguendo l’esempio di Bruce Connell, abbiamo abbandonato l’uso della medicazione da molto tempo. L’assenza di medicazione evita i rischi di compressione cutanea e anche di compressione cervicale aumentando la tensione venosa. È molto più facile sorvegliare la posizione del paziente (testa diritta e mento sollevato) e, soprattutto, per gli infermieri, rendersi conto di un’anomalia, in particolare un coagulo in formazione. Il risparmi di tempo, evitando il posizionamento e la rimozione della medicazione, non è infine trascurabile.



Punti importanti

Rimessa in tensione cutanea ben orientata, senza trazione eccessiva. Sutura in più piani. Drenaggio e medicazione facoltativi.

■ Anestesia Tutte le modalità sono auspicabili, dall’anestesia locale con sedazione leggera all’anestesia generale con inalazione.

Anestesia locale L’anestesia locale (lidocaina sola o con adrenalina) completata da una leggera sedazione per via orale tipo idroxizina cloridrato, può essere considerata per alcuni interventi che comportano uno scollamento cutaneo molto limitato associato a una sospensione.

Sedoanalgesia La sedoanalgesia è più adatta ai lifting abituali. Dopo una premedicazione classica, una via venosa consente di iniettare un cocktail variabile che comprende generalmente propofol. Una volta sistemato il paziente, preparato il campo operatorio, realizzato il disegno, l’anestesia addormenta il paziente mentre il chirurgo pratica un’abbondante infiltrazione della zona operatoria del primo lato. Per questa infiltrazione viene utilizzata un’agocannula da spinale. È importante praticare tale infiltrazione nel futuro piano di dissezione sottocutaneo

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I – 45-643 ¶ Lifting cervicofacciale

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profondo, insistendo nella zona di forte aderenza così come nella regione dello sternocleidomastoideo. Valutiamo peraltro molto bene, durante l’infiltrazione, il grado di aderenza della cute ai piani profondi: non bisogna esitare a iniettare più abbondantemente se ci rendiamo conto che l’aderenza è forte, per condurre una sorta di dissezione idrica. Una volta che l’anestesia locale è stata realizzata e la zona da operare resa insensibile, una dose minima di propofol in perfusione è sufficiente per mantenere il paziente addormentato. Quando viene suturato il primo lato, procediamo nella stessa maniera dal lato opposto: sedazione, iniezione locale, dose minima di intrattenimento che viene interrotto verso la fine dell’intervento: il paziente si sveglia rapidamente. Possono verificarsi periodi di agitazione, essendo il paziente incosciente, e pause respiratorie: la presenza costante di un anestesista esperto è necessaria. Dopo l’intervento e l’agitazione, le nausee sono eccezionali e il paziente ha generalmente una buona impressione di questo tipo di anestesia, di cui non conserva alcun ricordo. Teoricamente, l’ospedalizzazione deve durare 3-4 ore dopo l’intervento, ma noi preferiamo osservare il paziente per 24-48 ore. La calma e l’immobilizzazione sono fattori importanti per evitare sanguinamenti postoperatori alla base di edema ed ecchimosi.

Anestesia generale L’anestesia generale con intubazione è utilizzata in maniera sistematica da numerosi chirurghi. La sonda d’intubazione è posizionata verso il basso, sulla linea mediana. Quando bisogna agire sulla parte mediana del collo per fare un’incisione sottomentale, la sonda deve poter essere spostata facilmente di lato. Una fissazione solida al buon livello è quindi indispensabile e un ancoraggio a un dente della mandibola inferiore garantisce una buona sicurezza. Alcuni utilizzano un packing ben avvallato. L’intubazione procura chiaramente una tranquillità perfetta durante l’intervento, ma ha l’inconveniente di suscitare talvolta nausee o vomito nel postoperatorio. Le nausee e il vomito favoriscono la comparsa di un ematoma. Le pazienti si lamentano spesso di un disturbo laringeo transitorio. In un paziente molto ansioso, agitato, a tendenza ipertensiva, l’anestesia generale è una buona indicazione.



Punti importanti

Spesso siamo ricorsi a una sedoanalgesia o a un’anestesia generale con intubazione, talvolta a un’anestesia locale con leggera sedazione per accessi limitati.

■ Postoperatorio Tutti gli spostamenti del paziente dopo l’intervento devono essere effettuati con precauzione, mobilizzando il meno possibile la testa. Nel suo letto il paziente può essere installato supino o in posizione leggermente sopraelevata, ad angolo retto rispetto al collo. Il collo flesso provoca un aumento della tensione retroauricolare e ostacola la circolazione venosa; nei casi di un grande scollamento cervicale è particolarmente importante mantenere un atteggiamento ad angolo retto. L’alimentazione deve essere semiliquida (liquidi, zuppe, riso, pesce, carne trita) per 4 giorni. Le medicazioni locali consistono in una pulizia 2 volte al giorno delle linee di sutura con una soluzione antisettica o acqua ossigenata. Bisogna poi applicare sulla linea di sutura cutanea (ma non nello scalpo) uno

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strato sottile di pomata che contenga antibiotici e corticoidi (neomicina e triamcinolone). Uno shampoo delicato viene fatto di preferenza dopo 2 giorni. Molti chirurghi raccomandano medicazioni fredde durante l’intervento. Bisogna fare attenzione a evitare il freddo eccessivo (ghiaccio sulla cute o maschera congelata), che può essere nocivo, e interporre sempre garze o della biancheria. Queste medicazioni fredde possono essere interrotte dopo 24 ore o 48 ore, salvo che procurino un comfort al paziente. La ripresa dell’attività deve essere controllata, gli sforzi muscolari suscettibili di provocare un aumento della pressione venosa a livello del volto devono essere proibiti per 15 giorni: il fatto di sollevare oggetti pesanti, la ginnastica, le attività sessuali sono da evitare. Le pazienti sono autorizzate a dormire sul lato dal 3° o 4° giorno, ma bisogna avvisarle che possono aggravare l’edema sul lato del decubito per qualche ora. A livello del collo, soprattutto dopo lipectomia, è consigliato evitare di flettere il collo in maniera prolungata durante 1 settimana e aggiustare la posizione della lettura o davanti allo schermo della televisione. È consigliato ugualmente evitare i movimenti di rotazione del collo, che possono essere un po’ dolorosi per qualche settimana. L’ablazione del materiale di sutura si fa una settimana circa dopo l’intervento. Alcuni chirurghi utilizzano graffe cutanee che devono essere rimosse molto presto, al 3° o 4° giorno, per non lasciar traccia. I punti staccati devono essere rimossi di preferenza prima del 5° giorno. Generalmente il paziente viene rivisitato al 4°, 5° giorno dall’intervento per controllare l’evoluzione e rimuovere i punti preauricolari di Prolène® 6/0, poi una seconda volta all’8° giorno per rimuovere i sopraggitti intradermici di Prolène® preauricolari. Tutti gli altri fili (Vicryl® rapido dello scalpo e Monocryl® 4/0 retroauriculare) sono riassorbibili. Il sostegno psicologico del paziente è molto importante. Nonostante gli avvertimenti, molti pazienti sopportano male il loro aspetto postoperatorio: l’edema e le ecchimosi li spaventano. Hanno difficoltà a realizzare che tutto ciò è molto transitorio. Bisogna quindi rassicurarli, rassicurarli che tutto evolve nella norma. Morel-Fatio aveva una formula eccellente: davanti a un paziente deformato, ecchimotico, dichiarava perentoriamente: «Non potrebbe andare meglio!»: ciò calmava radicalmente le preoccupazioni e le recriminazioni dei pazienti. Un paziente inquieto deve essere rassicurato, ma anche rivisto regolarmente per seguirne l’evoluzione. È peraltro frequente che il paziente si preoccupa per un fenomeno che noi sappiamo essere transitorio come l’edema, mentre non si preoccupa per quello che inquieta il chirurgo, come una leggera sofferenza cutanea al margine dello scollamento. Bisogna chiaramente spiegare le tappe dello sgonfiamento e della cicatrizzazione. In funzione dell’importanza dell’edema e delle ecchimosi, l’apparenza può essere accettabile in un periodo variabile da 8 a 30 giorni, ma è impossibile prevederlo in anticipo. I movimenti di rotazione del collo sono fastidiosi per 6 settimane circa, ma la ginnastica può essere ripresa dopo 15 giorni. Le cicatrici hanno spesso una reazione leggermente infiammatoria (rossore e prurito) che può essere al massimo verso la 6a settimana. Un’applicazione intermittente di crema cortisonica è benefica in questi casi. Le cicatrici vanno in seguito progressivamente migliorando, si schiariscono, si appiattiscono se c’è stata una reazione ipertrofica. Bisogna aspettare 6 mesi prima che le cicatrici si siano ben stabilizzate, che abbiano terminato la loro evoluzione, sapendo che, spesso, continuano ancora a migliorare fino a 12 mesi. La protezione dal sole è importante sulle cicatrici esposte durante i Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Lifting cervicofacciale ¶ I – 45-643

Figura 35.

Lifting temporale tipo Fogli (da A a C).

primi mesi. Si tratta unicamente delle cicatrici preauricolari, le altre sono ben nascoste. Bisogna coprire le cicatrici con i capelli o con una piega e applicare dello schermo totale (50 minimo). Contrariamente a una opinione diffusa, non vediamo motivi di proteggere particolarmente dal sole il resto del volto nel postoperatorio. I bagni sono ugualmente autorizzati non appena la cicatrizzazione è completata.



Punti importanti

Il postoperatorio riposa sui principi seguenti: • evitare l’agitazione; • offrire un sostegno psicologico; • prevedere una ripresa di attività progressiva, evitare gli sforzi.

■ Procedure associate Ptosi temporale Dopo una vigorosa elevazione della regione giugale, può esistere un eccesso cutaneo nella regione temporale. Questo può essere riassorbito quando realizziamo un lifting con incisione arciforme temporale; lo scollamento deve allora interessare la regione della zampe di gallina. Quando ci fermiamo sotto la regione temporale (fumatori-capelli fragili), può essere utile effettuare una rimessa in tensione moderata, possiamo contenere in un’incisione temporale alta corrispondente al ramo orizzontale dell’incisione arciforme abituale. Effettuiamo uno scollamento limitato e una messa in tensione del margine inferiore con punti profondi. In un caso di ptosi più marcata, e se si associa una ptosi della parte laterale del sopracciglio, possiamo effettuare una elevazione temporale alla maniera di Fogli [47] (Fig. 35). Viene realizzata un’incisione alta, leggermente obliqua in alto subito posteriormente al limite dei capelli, a livello della coda del sopracciglio, su 4 cm circa. Uno scollamento profondo, sotto la galea, sull’aponeurosi temporale, è effettuato fino alla fine della zona capelluta. Lo scollamento cambia di piano: si passa attraverso la galea, con la punta delle forbici curvate verso la cute, per arrivare in sottocutaneo. Lo scollamento è quindi proseguito fino a livello del sopracciglio e può raggiungere in basso lo scollamento sottocutaneo latero-orbitario del lifting. Tale scollamento sottocutaneo non mette in pericolo il ramo motore del nervo frontale. Nei casi di ptosi sopracciliare marcata è utile disinserire la cresta temporale. Una volta che abbiamo ottenuto un’elevazione del sopracciglio e una rimessa in tensione temporale soddisfacente, bisogna realizzare la fissazione in posizione alta. Evertendo Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Figura 36. Lifting frontale. A. Lifting frontale coronale. B. Lifting frontale precapillare. C. Lifting frontale endoscopico.

il margine inferiore, passiamo due o tre fili di Vicryl® 2/0 nella galea a livello in cui l’abbiamo sezionata per passare in sottocutaneo. La trazione deve elevare vigorosamente la regione temporale. L’ancoraggio viene realizzato nell’aponeurosi temporale. Si produce una plica dello scalpo che si attenuerà in qualche settimana. Eventualmente, possiamo fare una resezione molto limitata dello scalpo per attenuare la tumefazione. Bisogna ovviamente controllare la simmetria con il lato opposto.

Lifting frontale Serve soprattutto a rimettere in posizione le sopracciglia ptosate e ad attenuare le rughe della regione glabellare. Nel quadro della valutazione dell’effetto dell’invecchiamento sul volto bisogna valutare tutti gli elementi e non dimenticare la fronte. L’utilizzo della tossina botulinica, associata eventualmente a un lifting temporale tipo Fogli [47], è spesso sufficiente quando la ptosi è moderata. Quando invece la ptosi è di grado marcato, e nei pazienti che chiedono una correzione di lunga durata, possiamo proporre di associare al lifting cervicofacciale un lifting frontale (Fig. 36).

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I – 45-643 ¶ Lifting cervicofacciale

Il lifting coronale, con una incisione intracapillare alla maniera di Vinas [58], è stato a lungo il solo utilizzato. Impone una lunga incisione, il sacrificio di una banda di capelli e un arretramento della linea dei capelli. Nei casi di fronti ampie e/o di eccesso cutaneo frontale importante, possiamo fare una incisione precapillare, sempre con il rischio di una cicatrice visibile. Il lifting frontale endoscopico è stato introdotto da Vasconez [59] e Isse [60]. È la tecnica che noi utilizziamo esclusivamente dal 1993 [56, 61, 62]. A partire da quattro incisioni corte di 1 cm effettuate nello scalpo, uno scollamento sottoperiostale dell’insieme della fronte è realizzata e il periostio sezionato lungo il margine orbitario, i muscoli procero e corrugatore, responsabili delle pliche labellari, sono sezionati, talvolta resecati se molto voluminosi. Questo indebolimento muscolare è per noi il gesto determinante. Molti autori effettuano una sospensione alla fronte attraverso differenti procedure (tunnel ossei, ancoraggio alla galea ecc.): noi ci accontentiamo di una fissazione con la colla di fibrina, che consente di posizionare il sopracciglio in una posizione voluta senza nessuno spostamento della linea del capillizio. In particolare, una distensione trasversale della regione glabellare, con una moderata elevazione, ci sembra essere il gesto più importante [56].

Blefaroplastica

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Lo stato delle palpebre fa ugualmente parte del bilancio dell’invecchiamento facciale. Quando esistono eccessi cutanei, ernie adipose, rughe, può essere auspicabile fare una correzione simultanea al lifting cervicofacciale. Bisogna in effetti precisare al paziente che il lifting cervicofacciale non avrà alcuna azione sulla palpebra superiore. Non vi è secondo noi alcun inconveniente nell’effettuare una blefaroplastica nella stessa sessione operatoria del lifting cervicofacciale. Noi preferiamo cominciare con la blefaroplastica: • per essere perfettamente freschi per questa operazione molto precisa; • nel timore che un lifting effettuato preventivamente non provochi un’elevazione giugale che conduca a effettuare un’escissione cutanea palpebrale inferiore eccessiva.

Infiltrazione di tessuto adiposo

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Il volume facciale può essere restaurato con l’infiltrazione adiposa autologa. Coleman a New York ha messo a punto una tecnica di infiltrazione che dà risultati incontestabili [26, 27]. Questa infiltrazione di adipe può essere concepita in tre modi differenti: al posto di un lifting, come complemento a esso o dopo.

Al posto del lifting

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In una paziente la cui ptosi cutanea è moderata e che presenta un assottigliamento del piano sottocutaneo, un’infiltrazione adiposa a livello degli zigomi e delle guance «rigonfia» il volto e corregge l’effetto dello svuotamento. Stabilire la giusta quantità è difficile, tra un’infiltrazione adiposa esagerata che dà un aspetto anormale e fresco e un’infiltrazione insufficiente il cui effetto è poco visibile. Bisogna tenere conto del riassorbimento postoperatorio, che è generalmente del 30% circa, ma può essere inferiore o superiore. Noi abbiamo come regola quella di eseguire un’infiltrazione appena sufficiente, senza sovracorreggere, sapendo in anticipo che potrebbe essere necessario rifare un’applicazione a 6 mesi e che il risultato definitivo può essere valutato a 3 mesi. Questo rappresenta una infiltrazione di 10-15 ml minimo per lato; il prelievo viene effettuato dal ginocchio e dall’addome. Tale gesto di infiltrazione adiposa sembra semplice, poco aggressivo e seducente, ma per noi le indicazioni sono limitate ai casi di ptosi minima.

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Con il lifting In un paziente che associa una ptosi netta con un assottigliamento sottocutaneo e talvolta una leggera depressione mediogiugale, l’associazione del lifting cervicofacciale all’infiltrazione adiposa viene considerata. Possiamo tuttavia infiltrare i lobuli di tessuto adiposo solo in una zona che non ha subito scollamento sottocutaneo. Ciò non è quindi auspicabile nei casi di pazienti con rughe marcate, nei quali è preferibile condurre uno scollamento esteso. Nei casi in cui è presente ptosi con rughe poco marcate, può essere realizzato uno scollamento poco esteso associato a una rimessa in tensione dello SMAS o a una sospensione ed effettuare alla fine dell’intervento un’infiltrazione adiposa a livello delle guance e della zona laterocommissurale a livello degli zigomi. Possiamo associare una deposizione prudente del margine orbitario inferiore se è presente un solco tra la palpebra e la guancia.

Dopo il lifting È la formula che noi preferiamo nella paziente magra. Si corregge in un primo tempo la ptosi rimettendo in tensione il piano superficiale e profondo. Sei mesi dopo valutiamo la situazione. Spesso il paziente è soddisfatto, ha ritrovato il suo aspetto anteriore e non desidera niente di più. In altri casi, le guance, che sembrano un po’ scavate, gli zigomi e le palpebre inferiori potrebbero beneficiare di un’infiltrazione adiposa che è quindi praticata senza attendere.



Punti importanti

Le procedure associate nella stessa seduta possono essere: • il lifting temporale: tempia e coda del sopracciglio; • il lifting frontale: tempia e riposizionamento del sopracciglio; • la blefaroplastica, in quanto non ci sono azioni sulle palpebre da realizzare prima del lifting.

■ Classificazione e indicazioni Anche se abbiamo ristretto il ventaglio delle tecniche operatorie per non conservare che le principali e quelle di cui noi abbiamo esperienza, rimane comunque il fatto che ci troviamo davanti a una scelta delicata a fare per ciascun paziente, in quanto, ben inteso, l’applicazione a tutte le pazienti della stessa tecnica è da escludere. Un buon risultato, naturale, efficace e duraturo dipende dalla scelta della tecnica appropriata per ciascun paziente. Per aiutare questa scelta, noi abbiamo stabilito una classificazione delle pazienti a seconda del grado di ptosi, dell’adiposità e dell’importanza delle rughe cutanee. L’età ci sembra secondaria. L’invecchiamento facciale dipende da multipli fattori: l’esposizione al sole, le variazioni ponderali, l’uso del tabacco e, infine, molto importante, l’ereditarietà. Quando il paziente sembra stranamente giovane o anziano per la sua età, è molto comune scoprire che i suoi antecedenti presentavano le stesse caratteristiche. È per questo motivo che noi consideriamo principalmente la ptosi e non l’età del paziente nella classificazione. L’età interviene in più come fattore sfumato nell’indicazione operatoria: tendiamo a frenare l’entusiasmo di una paziente molto giovane, anche se ha un inizio di ptosi, mentre incoraggiamo una paziente più anziana, anche se la ptosi non è molto marcata, per aiutarla a frenare il suo invecchiamento. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Lifting cervicofacciale ¶ I – 45-643

Ptosi n° 1

Adiposità nulla o minima Rughe minime

Adiposità media

Adiposità importante

Lifting facciale o cervicofacciale Scollamento limitato Sospensione dello SMAS

Idem + Liposuzione Cervicale

Liposuzione Cervicale estesa Grande scollamento, SMA

Ptosi n° 2

Adiposità nulla o minima

Senza rughe

Rughe

Lifting cervicofacciale Scollamento limitato Sospensione

Lifting cervicofacciale Grande scollamento SMAS o sospensione

Adiposità media

Adiposità importante

Lifting cervicofacciale Liposuzione, grande scollamento cervicale SMAS

Ptosi n°3

Adiposità nulla Rughe marcate

Lifting cervicofacciale Scollamento esteso SMAS

Scollamento limitato Sospensione (da discutere)

Adiposità media o importante Rughe medie o marcate

Grande lifting cervicofacciale Con lipoaspirazione, grande scollamento cervicale completo, SMAS

Figura 37. Algoritmo decisionale. Orientamento terapeutico in funzione della ptosi, dell’adiposità, dell’importanza delle rughe.

Classificazione

(Fig. 37)

Ptosi Corrisponde allo svuotamento. Distinguiamo: • la ptosi iniziale: inizio di una piega laterocommissurale e di un eccesso cutaneo cervicale. Un pinzamento preauricolare rimette in posizione la guancia e la regione laterocommissurale. Scompare con il paziente allungato; • la ptosi media: accasciamento laterocommissurale ed eccesso cutaneo cervicale evidente alla flessione; • la ptosi importante: guancia ptosica, ripiego laterocommissurale marcato, accasciamento cervicale.

Adiposità Molto variabile per la sua importanza e la sua localizzazione, è spesso cervicale, ma talvolta giugale. Si valuta con il pinzamento della plica cutanea e l’effetto di una rimessa in tensione cutanea: • adiposità nulla, anche spesso con diminuzione del tessuto adiposo sottocutaneo sia cervicale sia giugale; • adiposità media, ed è soprattutto un eccesso adiposo cervicale tra la cute e il pellicciaio del collo; • adiposità importante: l’eccesso adiposo cervicale può essere sottocutaneo, ma ugualmente sotto il pellicciaio, nella zona mediana. La guancia ptosica può essere molto marcata, ma bisogna essere prudenti nella loro rimozione in quanto sono per molto legati alla ptosi e la correzione della ptosi le annulla. Una lipectomia eccessiva a livello delle guance può creare una depressione molto visibile. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Rughe cutanee L’importanza delle rughe cutanee è molto variabile da una persona all’altra. L’esposizione solare eccessiva, l’insufficiente idratazione cutanea, il dimagramento sono fattori favorizzanti che si associano a un fattore ereditario, una sensibilità più o meno grande ai fattori menzionati più in alto. Distinguiamo: • le rughe iniziali, poco importanti: inizia una ruga laterocommissurale e qualche ruga alla zampa di gallina; • le rughe medie: la plica laterocommissurale comincia a evidenziarsi, qualche ruga cervicale orizzontale e delle rughe mediogiugali si evidenziano; • le rughe importanti: a livello delle guance compaiono rughe verticali, la piega laterocommissurale è più profonda, le rughe cervicali molto visibili e esiste un ventaglio di rughe palpebrali esterne: «la zampa di gallina». Questi elementi dell’invecchiamento si combinano in maniera diversa. Noi abbiamo provato a separare qualche tipo clinico e a indicare l’approccio chirurgico che ci sembra meglio adattata per ciascun caso: • ptosi 1: inizio di una plica laterocommissurale e di un eccesso cutaneo cervicale. Un pinzamento preauricolare rimette in posizione la guancia e la regione laterocommissurale; C adiposità nulla. Niente o poche rughe: lifting facciale o cervicofacciale con scollamento limitato, sospensione o SMAS; C adiposità media: associare una liposuzione cervicale;

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C adiposità importante: liposuzione cervicale estesa, grande scollamento, SMAS. Talvolta, nei casi di buona elasticità cutanea, non vi è lifting, ma solo una liposuzione e una medicazione di contenzione elastica; • ptosi media 2: appesantimento laterocommissurale e eccesso cutaneo cervicale evidente nella flessione; C adiposità nulla, nessuna ruga o rughe medie: lifting cervicofacciale, scollamento limitato, sospensione; C adiposità nulla, rughe marcate: lifting cervicofacciale, grande scollamento sottocutaneo giugale, SMAS; C adiposità media o importante: lifting cervicofacciale, SMAS, liposuzione con grande scollamento cervicale; • ptosi importante 3: guance ptosiche, piega laterocommissurale marcata, decadimento cervicale; C adiposità nulla e, in generale, rughe marcate: due opzioni: grande lifting cervicofacciale con scollamento esteso e SMAS. Scollamento limitato, sospensione: meno efficace e duraturo; C adiposità media o importante, rughe media o marcata: grande lifting cervicofacciale con lipoaspirazione, scollamento cervicale completo, SMAS.



Punti importanti

Le classificazioni riposano sui criteri seguenti: • la ptosi, l’adiposità, le rughe; • l’età, ma è un fattore meno importante; • il fatto che gli interventi siano adattati alle differenti categorie.

■ Complicazioni Anche se tutto viene realizzato per non avere delle complicazioni intra- e postoperatorie, esse sono sfortunatamente inevitabili, e le pazienti devono esserne messe a conoscenza. Questo chiarimento è di capitale importanza, in quanto le pazienti hanno la tendenza, soprattutto per gli interventi a scopo estetico, a pensare che non devono verificarsi complicazioni e che, se si verificano, la responsabilità spetta all’equipe curante. Bisogna dunque ricordare bene che si tratta di un intervento chirurgico come un altro e che comporta un rischio, minimo certo, ma reale, di ematoma, di infezione, di necrosi cutanea, di cicatrici ipertrofiche, di ipoestesia del lobulo. Il paziente, ben informato, deve firmare prima dell’intervento un certificato di «consenso informato».

Ematomi

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È la complicanza che impone un gesto di urgenza [55]: alleviare la tensione cutanea nei casi di ematoma sotto pressione facendo saltare qualche punto. Rischiamo altrimenti la necrosi cutanea. L’ematoma può verificarsi al risveglio nei casi di anestesia generale. È favorito da nausee, vomiti, tosse. Si produce spesso dopo diverse ore dalla fine dell’intervento durante un brusco movimento. Il paziente sente spesso un dolore vivo localizzato e l’ematoma si sviluppa rapidamente. Resta talvolta limitato, temporale, giugale, cervicale, ma può riempire tutto lo spazio scollato. È generalmente unilaterale. L’esistenza di un bendaggio voluminoso rende l’osservazione più difficile e sarà il dolore e il gonfiore a livello della palpebra della parte anteriore della guancia, insieme all’agitazione, che attirerà l’attenzione. L’assenza della medicazione rende chiaramente la visualizzazione più facile e rapida. Talvolta è possibile evacuare

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l’ematoma con un drenaggio, ma un ematoma abbondante è rapidamente coagulato. Talvolta è anche possibile evacuarlo da una zona che viene disunita. Applichiamo poi una medicazione compressiva sperando che l’ematoma non si riformi. Più spesso bisogna riportare il paziente in sala operatoria, installarlo come per il primo intervento e aprire largamente. È auspicabile prendere alcuni reperi (tatuaggio o piccola incisione superficiale con il bisturi) per risuturare poi i due margini allo stesso livello di prima. Talvolta troviamo un sanguinamento arterioso a getto. Più spesso vi sono più sanguinamenti diffusi e non vediamo chiaramente dove si trova il sanguinamento da evacuare. Dopo aver attentamente evacuato tutti i coaguli e dopo aver lavato ed effettuato un’emostasi accurata, si risutura in maniera identica alla precedente. È preferibile applicare o il drenaggio siliconato già posizionato o un laminare che posizioniamo con una medicazione compressiva. Dopo un ematoma è frequente avere ancora delle piccole collezioni a partire da uno stillicidio residuo o di riassorbimento dei coaguli; bisogna evacuarli con l’aspirazione nel periodo postoperatorio. È ugualmente frequente avere ecchimosi nettamente più marcate che dal lato opposto, o qualche indurimento, ma alla fine dei conti, non è presente alcuna differenza tra i due lati dopo qualche mese, a condizione evidentemente di aver potuto evitare una sofferenza cutanea durante il periodo iniziale del sanguinamento. Bisogna sapere che l’ematoma può comparire tardivamente da 10 a 15 giorni dopo l’intervento, all’occasione di una iperpressione venosa del volto. Ciò può capitare dopo uno sforzo muscolare importante, di una costipazione, di un’attività sessuale. Bisogna pertanto avvisare i pazienti. Noi abbiamo osservato una volta un ematoma massivo bilaterale verificatosi 12 giorni dopo l’intervento.

Necrosi cutanee È la vera complicazione di un lifting effettuato correttamente. L’ematoma, come abbiamo visto, è spettacolare, ma non lascia esiti se trattato rapidamente. La necrosi cutanea può sempre sopraggiungere. È chiaramente favorita da una serie di fattori che possiamo cercare di controllare: il tabagismo [55] , la tensione cutanea esagerata, una compressione eccessiva, il disegno dei lembi ecc. (cfr. infra), ma nondimeno vediamo talvolta (raramente, per fortuna), comparire una necrosi cutanea nel decorso di un lifting cervicofacciale che si è svolto in maniera assolutamente normale in un paziente che non presenta alcun fattore di rischio. Si tratta in generale di una necrosi cutanea interessante in maniera bilaterale tutte le zone del margine dello scollamento temporale, preauricolare, retroauricolare, su una striscia che va da 0,75 mm a 2 cm. Noi abbiamo osservato quattro casi del genere in 30 anni d’esperienza. Gli esiti finali sono in generale minimi, ma bisogna sempre evocare questo rischio eccezionale di necrosi cutanea. Per fortuna, nella maggior parte dei casi la necrosi cutanea è evitata valutando i fattori di rischio e utilizzando una tecnica appropriata. Il tabagismo è il fattore di rischio principale: la nicotina ha un effetto negativo incontestabile sulla qualità della vascolarizzazione cutanea [39] . Alcuni chirurghi rifiutano di operare i fumatori. Noi pensiamo che sia possibile realizzarlo seguendo alcune regole. La prima cosa da fare è domandare al paziente di smettere di fumare. L’ideale sarebbe evidentemente un arresto completo e definitivo diversi mesi prima dell’intervento. Se ciò non avviene, un’interruzione completa 1 mese prima dell’intervento e chiaramente almeno 15 giorni dopo sembra aumentare notevolmente le possibilità di sfuggire a una sofferenza cutanea. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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La tecnica operatoria deve tenere conto del deficit di vascolarizzazione cutanea. Bisogna evitare i lembi triangolari retroauricolari la cui punta può soffrire. Noi abbiamo abbandonato l’incisione classica orizzontale retroauricolare per compiere solo incisioni verticali semplici. Non abbiamo più osservato necrosi triangolari massive, al massimo una sofferenza di qualche millimetro in corrispondenza del solco retroauricolare. Nella regione temporale noi non pratichiamo lembi nei capelli nei fumatori. Fermiamo l’incisione a livello del sottotemporale, cioè orizzontalmente, al di sopra dell’orecchio, in corrispondenza dei capelli, su 2,5 cm circa. Nei casi di eccesso cutaneo nella regione della tempia noi associamo all’incisione bassa un’incisione alta, su 4-5 cm, nello scalpo, a livello della parte orizzontale del lembo temporale abituale. A partire da questa incisione uno scollamento sottocutaneo consente di rimettere in tensione la regione temporale. Un divaricatore adattato con illuminazione è auspicabile per controllare lo scollamento e l’emostasi. Infine, ed è importantissimo, lo scollamento sottocutaneo è limitato nel paziente fumatore. Lo scollamento giugale e cervicale è limitato a 5 o 6 cm e realizziamo uno SMAS o una sospensione. Nei casi di adiposità cervicale effettuiamo una liposuzione, ma senza scollamento sottocutaneo. È certo che in caso di rughe giugali marcate o di un’adiposità cervicale importante, il risultato è meno completo che in un paziente non fumatore su cui possiamo fare uno scollamento esteso. Il paziente deve esserne informato molto precisamente. Gli altri fattori di rischio sono intra- e postoperatori.

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Cicatrici

Tensione eccessiva sui lembi cutanei Al di fuori del fatto che tendiamo attualmente a esercitare la tensione principale sui piani sottocutanei (SMAS o sospensione), bisogna evitare una tensione forte su un piano cutaneo che si traduce con uno sbiancamento della cute. In caso di medicazione alla fine dell’intervento, il posizionamento deve essere minuzioso per evitare qualsiasi compressione eccessiva. La posizione del paziente deve essere controllata e bisogna evitare una flessione del collo che esageri la tensione sulle suture retroauricolari. La necrosi cutanea si manifesta innanzitutto con uno sbiancamento della zona incriminata. Il trattamento deve essere conservatore. Bisogna prevedere una disinfezione superficiale e asportare l’escara quando perfettamente delimitata. Una volta rimosso il tessuto necrotico, un trattamento che comporti una disinfezione e una medicazione grassa provocano una cicatrizzazione spaventosamente rapida per retrazione e epitelizzazione. Bisogna aspettare almeno 6 mesi per far evolvere le cicatrici e perché il tessuto si ammorbidisca. Spesso l’esito è minimo e ben nascosto dai capelli. Se questo esito è scomodo, possiamo programmare una correzione che consiste in generale nell’effettuare uno scollamento esteso, praticamente un nuovo lifting, per asportare le cicatrici e avanzare i tessuti sani.

Infezione È per fortuna eccezionale a livello del volto a causa dell’abbondanza della vascolarizzazione. Essa deve essere avvisata per il rispetto delle regole di asepsi durante l’intervento. La via d’accesso nei capelli pone un problema. Infatti, una disinfezione abbondante (shampoo preoperatorio e disinfezione abbondante durante la preparazione in sala operatoria) consente di regolare questo problema. Numerosi chirurghi lasciano tutti i capelli nel campo operatorio con la testa che riposa su un campo sterile. Altri, tra cui noi, dopo aver disegnato le zone di incisione nel cuoio capelluto, sistemano dietro al disegno alcuni campi a berretto. Ricordiamo che radere i capelli, a lungo la regola in neurochirugia, è stata abbandonata Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

da una ventina d’anni, in quanto abbiamo potuto dimostrare che non apporta alcun beneficio nella prevenzione dell’infezione. Il condotto auricolare esterno e l’orifizio del buco dell’orecchio deve essere pulito. Alla fine dell’intervento, prima di suturare, ci sembra utile un lavaggio della zona scollata con una soluzione battericida (nella maggior parte dei casi, iodio povidone diluito, per sopprimere i residui e per pulire. Un’unica somministrazione di antibiotici viene praticata in sala operatoria. Alcuni chirurghi prescrivono antibiotici durante 24 o 48 ore, noi non lo facciamo. Qualche raro caso d’infezione che noi abbiamo osservato si palesa negli 8-15 giorni dopo l’intervento, in generale nella zona cervicale, senza dubbio a partire da una piccola collezione. Una medicazione con alcol e la somministrazione di antibiotici possono rientrare nella norma. Al peggio, si formerà una secrezione purulenta che bisognerà evacuare attraverso un’incisione corta diretta. In un paziente che aveva lasciato Parigi senza controllo, è comparso un ascesso massivo 10 giorni dopo l’intervento, ascesso che ha richiesto un’ampia apertura retroauricolare seguita da lavaggi ed è guarita senza esiti per retrazione dei margini.

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Quando la sutura cutanea è effettuata senza tensione eccessiva con un adeguamento preciso dei margini cutanei e la rimozione del materiale di sutura viene realizzata rapidamente, le cicatrici sono generalmente lineari e di eccellente qualità. Tuttavia, osserviamo talvolta un indurimento, una leggera salienza, un rossore che traduce una reazione ipertrofica discreta. Bisogna far evitare l’esposizione solare, raccomandare eventualmente dei massaggi con una crema cortisonica o al silicone e la cicatrice evolve favorevolmente in qualche mese. La reazione ipertrofica può essere più importante, in generale nella regione retroauricolare, fortunatamente molto più raramente in preauricolare. Se ci troviamo in presenza di una cicatrice spessa, rossa, pruriginosa, possiamo tentare le medicazioni al silicone. Nei casi di fallimento possono essere effettuate delle infiltrazioni intralesionali di prodotti cortisonici come il triamcinolone acetonide. Bisogna sapere che un sovradosaggio di cortisone può essere responsabile di una cicatrice depressa, biancastra e la pazienza, associata a massaggi con una crema idrocortisonica nei casi di prurito, è un atteggiamento prudente. Tale cicatrici ipertrofiche si appiattiscono generalmente in qualche mese, schiarendosi progressivamente. Possono lasciare una cicatrice allargata di qualche millimetro e bianca. Le cicatrici distese si vedono soprattutto in caso di tensione eccessiva. Si osservano di frequente in retroauricolare, quando la cicatrice discende davanti la linea dei capelli. Larghe da 3 a 10 mm, prima rosa e poi bianca, restano molto visibili. Bisogna fare di tutto per evitare delle cicatrici visibili, che segnano il lifting. Dopo un lifting effettuato correttamente, a distanza normale di conversazione, non dobbiamo poter rilevare le cicatrici.

Paralisi facciali Sono chiaramente temute e bisogna conoscere perfettamente l’anatomia del nervo facciale e dei suoi rami prima di intraprendere un lifting cervicofacciale. Bisogna ugualmente pensare di fare un bilancio preoperatorio valutando la mimica facciale e analizzando sorrisi normali e forzati. Un’asimmetria discreta a livello di un depressore del labbro inferiore è una situazione corrente, spesso ignorata dalla paziente. Se non rileviamo tale anomalia nel preoperatorio, possiamo preoccuparci dopo l’intervento e la paziente può attribuire tale asimmetria all’atto operatorio.

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Di fatto, l’interessamento motorio più frequente è rappresentato da una paralisi di un depressione del labbro dopo uno scollamento sottocutaneo che si è avvicinato alla parte anteriore del margine mandibolare [36]. Un recupero progressivo si realizza generalmente in qualche mese. Durante una dissezione estesa della regione temporale il fascicolo frontale può essere leso, provocando una paralisi frontale unilaterale [35], che scompare in qualche settimana, essendo la sezione completa dell’innervazione facciale un avvenimento eccezionale. Noi abbiamo ugualmente osservato un caso di paralisi interessante la regione centrofacciale dopo una dissezione con il bisturi che ha leso i rami medi del facciale nella porzione distale. In queste lesioni distali il recupero completo si realizza in qualche mese. La paralisi facciale unilaterale completa è molto più preoccupante, in quanto pone la questione dell’integrità del tronco del nervo facciale. Quando l’intervento è effettuato correttamente nel piano anatomico ben definito, superficialmente rispetto alla parotide, non vi è in via di principio alcun rischio. Noi abbiamo tuttavia osservato un caso personale di paralisi unilaterale quasi completa durante un lifting cervicofacciale con SMAS che si era svolto senza problemi particolari. L’esame elettromiografico ha mostrato che il nervo facciale era intatto e il recupero è stato completo in 6 settimane. Noi non abbiamo mai compreso cosa è stato. Più ipotesi sono state proposte: un’iniezione di anestetico locale troppo profonda che ha toccato il nervo, una dissezione troppo aggressiva, l’uso di elettrocoagulazione monopolare (da allora utilizziamo solo la bipolare). Noi abbiamo peraltro effettuato un secondo lifting cervicofacciale nella stessa paziente senza alcun incidente. Bisogna quindi sapere che ciò può capitare anche avendo esperienza e bisogna esporre questa eventualità nel preoperatorio. Inoltre, abbiamo osservato due paralisi facciali complete in pazienti nei quali abbiamo realizzato un lifting sottoperiostale. sono necessarie alcune dissezioni in trazione in profondità e possono portare a un traumatismo del nervo facciale. Il recupero è stato comunque completo in 6 settimane circa, ma l’episodio è molto penoso per il paziente, che deve essere circondato da grande sollecitudine.

Dolori Generalmente persiste per 6 settimane un disturbo alla rotazione del collo; per circa 6 mesi-1 anno il paziente segnala una mancanza di elasticità in certi movimenti, pruriti intermittenti, qualche dolore fugace. Tutto sparisce progressivamente e bisogna sottolineare che si tratta di fenomeni normali dopo l’aggressione dei tessuti rappresentata dall’intervento. I massaggi sono utili. Talvolta il paziente continua a lamentarsi e segnala, più di 1 anno dopo l’intervento, la persistenza dei dolori. Essi risiedono più spesso a livello della parte posteriore e appaiono durante i movimenti o al semplice contatto. L’esame non presenta alcuna anomalia, tutto è morbido, non ritroviamo zone esageratamente dolorose che evocano un neuroma. È verosimile che si tratti di una reazione delle fibre sensitive del plesso cervicale superficiale dopo scollamento cervicale. È evidente che uno scollamento più limitato diminuisce il rischio di questi fenomeni dolorosi postoperatori prolungati. In maniera generale, qualunque sia la complicanza postoperatoria e il motivo di richiamo del paziente, non bisogna trascurarlo. Vedere la paziente senza dilazione consente di valutare da sé la gravità del problema e di rassicurarla. Anche nei casi di necrosi cutanea estesa una paziente rivista regolarmente e sostenuta psicologicamente accetterà la sua complicanza. Il peggio consiste nel negare il suo problema e volgerle le spalle.

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Punti importanti

L’ematoma è urgente, bisogna aprire per decomprimere. La necrosi cutanea si vede soprattutto nei fumatori. Le cicatrici possono essere ipertrofiche. La paralisi facciale, incompleta, si vede. Se è completa, è eccezionale e transitoria.

■ Lifting cervicofacciale nell’uomo I problemi di ptosi, rughe, eccesso adiposo eventuale sono gli stessi che nelle donne. Le differenze sono comunque importanti a livello della valutazione, delle indicazioni e della tecnica operatoria.

Esame preoperatorio Deve cercare di valutare la ptosi, rughe e quantità di tessuto adiposo, ma anche i differenti aspetti del volto, l’equilibrio tra la fronte, le palpebre, la ptosi giugale, il collo. A livello del collo apprezziamo l’esistenza eventuale di ghiandole sottomascellari voluminose, di muscoli pellicciai forti. Bisogna esaminare l’impianto dei capelli e le differenze di colore cutaneo tra la parte posteriore delle guance e la regione pretragica. Il grado di ansietà, spesso più importante che nella donna, e il livello della pressione arteriosa sono elementi importanti per scegliere il tipo di anestesia.

Indicazioni Devono tener conto dei desideri del paziente, della sua comprensione di ciò che è possibile ottenere, della durata di incapacità postoperatoria che può supportare. In effetti, da una parte gli uomini hanno spesso ecchimosi più importanti che le donne, ma comunque, non amano truccarsi, e hanno generalmente una piega che non consente di dissimulare le cicatrici e ecchimosi. Bisogna quindi scegliere una tecnica operatoria che apporti realmente un beneficio al paziente. Non è raro che a un paziente che si lamenta del suo aspetto affaticato e considera un lifting noi consigliamo piuttosto una blefaroplastica, con eventualmente un lifting frontale endoscopico. Al contrario, un paziente può vedere solo il collo e non realizzare che bisogna agire ugualmente a livello delle guance e delle palpebre se si vuole ottenere un risultato soddisfacente. Più consultazioni e un intervallo di riflessione sufficiente sono auspicabili per assicurarsi che andiamo a operare un paziente avvisato.

Tecnica operatoria Incisioni Alcuni come Connell che hanno una grande esperienza del lifting dell’uomo, preconizzano un’incisione temporale precapillare [63]. Considerato che noi vogliamo evitare una cicatrice che può diventare visibile, noi preferiamo l’incisione arciforme intracapillare abituale con una dissezione profonda per restare a distanza dei follicoli piliferi. A livello pretragico noi utilizziamo, come Connell, una incisione sull’apice del trago. L’incisione verticale pretragica in una ruga che può divenire eccellente a lungo termine, comporta il rischio di portare la cute pigmentata della guancia a contatto di una cute pretragica più sottile e chiara e di creare così una demarcazione visibile in Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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■ Lifting multipli

maniera permanente anche se la cicatrice è di buona qualità. L’incisione viene realizzata all’apice del trago con un tratto orizzontale anteriore di 4 mm nella parte bassa del trago, per evitare la comparsa di una plica a tale livello. Portiamo in questo modo sul trago spesso una cute giugale pelosa. Possiamo liberarci dei peli ruotando la cute su un dito e toccando i follicoli piliferi con una punta di un bisturi elettrico. Un’epilazione con il laser può ugualmente essere realizzata più tardi. In retroauricolare è importante evitare una cicatrice trasversale bassa che sarà molto visibile con i capelli corti. Un’incisione arciforme alta, o per noi una verticale [43] , rappresentano una buona soluzione.

L’opinione corrente, tra il pubblico, come tra i medici, è che bisogna evitare di ripetere i lifting in quanto il risultato sarebbe un aspetto non naturale e segni visibili in termini di cicatrici e di modificazioni della linea dei capelli. Noi non condividiamo questa opinione. Abbiamo effettuato in numerosi pazienti due, tre e talvolta quattro lifting evitando in tutti i modi tali segni del paziente multioperato [65].

Incisioni

Scollamento È spesso più difficile che nelle donne, con forti aderenze in particolare a livello dello sternocleidomastoideo. Un’infiltrazione di lidocaina con adrenalina particolarmente abbondante facilita tale dissezione. Il piano sottocutaneo è lo stesso che nella donna, ma a livello del collo, vediamo spesso i follicoli piliferi alla faccia profonda del lembo.

Messa in tensione dei piani profondi (SMAS o sospensione)

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Viene realizzata come nella donna. A livello del collo, al di fuori dei gesti sul piano adiposo sottocutaneo (lipoaspirazione o lipectomia) e la sezione laterale del pellicciaio, Connell raccomanda due gesti che noi non abbiamo mai effettuato: • la diminuzione della salienza dei muscoli digastrici [64]. Tali muscoli, localizzati nel paramediano al di sopra del pellicciaio, saranno responsabili di un riempimento dell’angolo cervicomentoniero; la loro rimozione viene realizzata al bisturi elettrico dopo averli esteriorizzati passando al di sopra una pinza da emostasi; • la correzione della salienza della ghiandola sottomascellare: sotto un collo il cui piano cutaneo viene rimesso in tensione, le ghiandole sottomascellari prominenti talvolta in maniera sgradevole. La sola maniera efficace per correggere il problema è rappresentata dalla resezione parziale della ghiandola sottomascellare per via cervicale mediana o mediana e laterale combinata. La necessità della preservazione degli elementi vasculonervosi e il rischio emorragico devono renderci prudenti. L’emostasi, la sutura, il drenaggio, si effettuano come nella donna. In un paziente a tendenza ipertensiva che è stato sottoposto ad anestesia generale e che ha tendenza ad agitarsi, utilizziamo la colla di fibrina nello scollamento: allora, per essere efficace sull’emostasi, vaporizziamo 2,5 ml da ciascun lato [57]. Negli esiti operatori bisogna rassicurare molto il paziente, che spesso sopporta male l’edema, le ecchimosi e le cicatrici che non vengono nascoste dai capelli. Bisogna inoltre consigliare agli uomini di lasciar crescere al massimo i capelli prima del lifting. Bisogna fare un laser epilatorio 1 mese dopo l’intervento sul trago e intorno al lobo dell’orecchio e insistere sulla protezione solare delle cicatrici (schermo totale 50) per almeno 3 mesi.



Punti importanti

Il lifting nell’uomo segue lo stesso principio, ma i dettagli differiscono per le incisioni e lo scollamento. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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Il modo in cui è stato realizzato il primo lifting è chiaramente importante per quanto concerne le incisioni da effettuare. Possono presentarsi diverse eventualità. Se l’incisione nei capelli è stata effettuata in precapillare nella regione temporale, siamo portati a riprendere la stessa incisione, essendo spesso obbligati a farla risalire più in alto per rimettere in tensione la regione temporale. Tale incisione può anche essere facilmente reperibile e difficile da nascondere. In retroauricolare, se la cicatrice è precapillare e di buona qualità, possiamo sia riprodurla sia ignorarla e farne una verticale. Se il primo intervento è stato un lifting «classico» con un’incisione arciforme temporale ed elevazione della porzione capelluta temporale, bisogna assolutamente evitare di ripetere l’intervento in quanto porterà a un’assenza di capelli nella regione temporale bassa. Possiamo effettuare una incisione precapillare con il rischio di una cicatrice visibile. Sarebbe meglio riprendere l’incisione temporale arciforme realizzando, dopo l’elevazione e fissazione del punto chiave preauricolare, un abbassamento della zona capelluta (lembo di rotazione e abbassamento temporale [53] ) che consente spesso non soltanto di evitare di sollevare la regione temporale, ma anche di farla scendere per riposizionarla in maniera più naturale. Tale manovra di rotazione e di abbassamento temporale può essere ripetuta senza inconvenienti: noi l’abbiamo realizzata tre volte nella stessa paziente. Si produce dopo più rotazioni una leggera verticalizzazione della linea dei capelli nella sua parte anteriore, ma il principale, che è di conservare dei capelli anteriormente alla parte alta dell’orecchio, è ottenuta. Una cicatrice sul trago è facilmente ripresa posizionandosi bene sulla porzione della cima del trago. Nei casi di cicatrice pretragale è prudente incidere sulla cicatrice. Durante l’aggiustamento finale, quando i punti chiavi retroauricolari e temporali saranno posizionati, si vedrà se possiamo portare la cute giugale a livello del trago senza tensione. Se è il caso, escindiamo soltanto la cute ricoprendo il trago, ciò chiaramente nell’eventualità in cui la paziente spera di sopprimere la cicatrice pretragale verticale. Questo è sempre stato il caso tra i nostri pazienti, ma bisogna discuterne in preoperatorio. In retroauricolare il lifting «classico» lascia generalmente uno scalino nella linea dei capelli. Se la cicatrice è distesa e visibile a tale livello, noi riprendiamo la stessa incisione, escissione della cicatrice e cerchiamo di fare una buona sutura in più piani. Generalmente, se la cicatrice non è molto visibile preferiamo ignorare la cicatrice trasversale e farne una verticale. A condizione di avere un lasso di tempo di più anni tra il primo e il secondo intervento, non vi è nessun pericolo a scollare la zona retroauricolare comportante una cicatrice trasversale. Noi non abbiamo mai osservato sofferenze cutanee dopo numerosi casi di interventi secondari di questo tipo. La linea dei capelli retroauricolare è riallineata e la vecchia cicatrice si ritrova spostata in alto ed è dunque meno visibile.

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Quando il primo intervento è stato realizzato secondo i principi della tecnica a «U» verticale, non vi è alcuna difficoltà a riprendere le stesse incisioni e a ripetere l’intervento. A livello temporale, abbassiamo la linguetta dei capelli asportando l’epidermide al di sotto della vecchia cicatrice. Nella parte superiore del lembo temporale non vi è normalmente alcuna escissione dello scalpo a causare l’abbassamento del lembo. A livello retroauricolare riprendiamo la cicatrice verticale e arretriamo il margine posteriore.

Scollamento

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Le difficoltà dello scollamento possono essere legate a due fattori: la qualità della prima dissezione e gli incidenti postoperatori. Quando la prima dissezione è stata effettuata nel buon piano sottocutaneo, in maniera regolare, il nuovo scollamento si realizza senza difficoltà particolari, dopo una buona infiltrazione nel piano della dissezione. Se invece il primo intervento è stato laborioso, bisogna avanzare con prudenza, passo dopo passo, per non trovarsi trascinati in un piano troppo profondo o troppo superficiale. È quindi utile informarsi sull’esperienza del primo operatore e, soprattutto, di procedere con minuzia. Quando il primo intervento è stato complicato da un ematoma, da una secrezione cervicale, un’infezione, incontreremo zone di forte aderenza, spesso a livello parotideo e cervicale. Bisogna ricorrere all’aiuto di un’abbondante infiltrazione, eventualmente a un’illuminazione, e procedere gradualmente. Troviamo talvolta materiale di sutura, Gore-Tex®, fili cutanei che complicano ancora la dissezione.

Piani profondi Effettuato lo scollamento, possiamo apprezzarne la lassità e la ptosi del piano profondo. In caso di ptosi manifesta possiamo tranquillamente effettuare una seconda dissezione e una rimessa in tensione dello SMAS [13, 29] . Noi l’abbiamo effettuato a parecchie riprese con talvolta tre elevazioni dello SMAS, senza problemi particolari, nella misura in cui sappiamo che le dissezioni precedenti dello SMAS sono stata condotte in maniera corretta. Quando non siamo a conoscenza di ciò che è stato fatto precedentemente, bisogna essere prudenti: preferiamo ricorrere in questi casi a una semplice plicatura dello SMAS o a una sospensione [18, 22, 23]. Quando vediamo che lo SMAS non è stato dissecato durante il primo intervento, possiamo evidentemente sollevarlo e metterlo in tensione.

Adeguamento cutaneo

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Viene realizzato allo stesso modo di un lifting primario; bisogna tuttavia essere molto conservativi a livello dei lobi aurricolari. Spesso il lobo è tirato verso il basso a seguito dell’intervento precedente ed è auspicabile farlo risalire e riposizionarlo leggermente più indietro. Bisogna quindi conservare tutte le zone cutanee dello scollamento corrispondenti alla zona del lobo e condurre l’adeguamento solo alla fine riposizionando attentamente il lobo in posizione ideale, leggermente indietro, senza alcuna tensione, liberando eventuali retrazioni.



Punti importanti

Possiamo realizzare più lifting conservando un aspetto naturale ai pazienti. Discussione su incisioni e gestione capillare.

■ Selezione dei pazienti .

Lo scopo dell’intervento è avere un paziente soddisfatto del risultato, che ha ottenuto quello che si augurava. Bisogna dunque saper «depistare» i pazienti che rischiano di essere molto insoddisfatti del risultato dell’intervento, anche se questo è soddisfacente agli occhi del chirurgo. È molto importante spiegare bene al paziente da una parte le possibilità di correzione del caso in maniera realistica e dall’altra ricordare che si tratta di un intervento chirurgico, con tutti gli inconvenienti in termine di postoperatorio e di complicanze. Bisogna naturalmente sottolineare bene che devono firmare un certificato di «consenso informato». Durante la visita cerchiamo di far parlare e reagire il paziente per valutare il modo in cui vede il suo problema di aspetto e la sua reazione alle proposte d’intervento che gli vengono fatte. Possiamo così reperire un certo numero di pazienti che possono rimanere insoddisfatti e intentare un processo legale contro il chirurgo.

Pazienti che nutrono speranze irrealistiche Alcuni pazienti immaginano che una bacchetta magica li abbellirà e che la loro vita verrà trasformata in modo spettacolare. Tali pazienti accettano molto male le conseguenze dell’intervento, talvolta penose, e rischiano molto di essere sempre delusi dei risultati.

Pazienti che soffrono di perfezionismo Bisogna diffidare del paziente che arriva con foto ritoccate, disegni, un piano preciso di quello che auspica. Avrà difficoltà ad accettare il margine di errore chirurgico e le reazioni variabili dei tessuti. Un incidente postoperatorio, un piccolo dettaglio imperfetto sono male accettati da questi pazienti.

Disaccordo tra il paziente e la sua famiglia È altamente auspicabile che l’entourage approvi la decisione operatoria per aiutare il paziente durante il periodo postoperatorio. Se non è il caso, conseguenze operatorie un po’ lunghe e un risultato mediocre possono generare delusione e sentimento di colpa.

Simpatia reciproca tra il paziente e il chirurgo È un elemento importante. Se non è questo il caso, se dopo una visita sufficientemente lunga non corre alcuna corrente di simpatia tra paziente e chirurgo, sarebbe meglio non operare il paziente. In caso di complicazione e di risultati non soddisfacenti per il paziente, rischia di svilupparsi un conflitto.

Sutura. Drenaggio. Cure postoperatorie

Pazienti che moltiplicano gli interventi a scopo estetico

Sono identici a quelli di un caso primario e non ci sono rischi di complicanze aumentate rispetto a un caso primario. I pazienti che hanno già subito un lifting sono preparati e accettano facilmente gli inconvenienti (edema, ecchimosi ecc.) del periodo postoperatorio.

Bisogna diffidare di questi pazienti, che cercano di compensare un’immagine negativa di se stessi con ripetuti interventi. Le difficoltà legate agli interventi precedenti aumenta ancora il rischio di finire con un risultato che non lo soddisferà.

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Lifting cervicofacciale ¶ I – 45-643

Vi sono infine casi che sono al confine della psichiatria: il paziente che dà importanza considerevole a un difetto che sembra estremamente minore. Alcuni chirurghi domandano una visita psichiatrica preoperatoria, altri si affidano alla loro esperienza. Si tratta, in questi casi, di elementi da reperire e, con un po’ di esperienza, possiamo giudicare e decidere o meno di assumerci il rischio di operare. In caso di complicazione, di un difetto operatorio, bisogna comprendere che il paziente è molto preoccupato e che si preoccupa quando si sa che tutto evolve in maniera favorevole. Questa ansia, che talvolta può esprimersi in modo aggressivo, deve essere capita. Il chirurgo deve rassicurare con calma, spiegare la situazione, l’evoluzione e rivedere spesso il paziente fino a che tutto non sia rientrato nella normalità. Bisogna tuttavia capire che un paziente insoddisfatto, un paziente che comincia una procedura legale contro un chirurgo che ha la sensazione di avere ben svolto il suo lavoro, fa molto vivamente rimpiangere di non aver sufficientemente rispettato gli avvertimenti negativi. In conclusione, bisogna ricordarsi che si rimpiange raramente di aver rifiutato un paziente quando si può rimpiangere amaramente di aver accettato di operare un paziente che presentava segni allarmanti.

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D. Marchac, Professeur associé au Collège de médecine des Hôpitaux de Paris ([email protected]). A. Marchac, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, prosecteur d’anatomie ([email protected]). 130, rue de la Pompe, 75116 Paris, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Marchac D., Marchac A. Lifting cervicofacciale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica, 45-643, 2009.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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Iconografia supplementare

Videoanimazioni

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Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

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