Linfadenitis cervical por Mycobacterium avium en adulto inmunocompetente

Linfadenitis cervical por Mycobacterium avium en adulto inmunocompetente

CARTAS CIENTÍFICAS Evolución de las mutaciones de resistencia del VIH en el centro de referencia de Valme Sr. Editor: La introducción del tratamiento ...

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CARTAS CIENTÍFICAS Evolución de las mutaciones de resistencia del VIH en el centro de referencia de Valme Sr. Editor: La introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) 1, ha significado una importante disminución de la morbilidad y mortalidad asociada a la infección del VIH-1. A pesar de la disponibilidad de una amplia variedad de fármacos antirretrovirales en un número importante de pacientes se observa una disminución paulatina de la eficacia debido a la aparición de mutaciones de resistencia. La terapia combinada puede forzar la adquisición de mutaciones distintas a las observadas en monoterapia condicionando multirresistencias a todos los análogos de nucleósidos, no análogos y a los inhibidores de la proteasa. Revisamos la situación actual de la evolución de las mutaciones de resistencias del VIH frente a los antirretrovirales en pacientes en TARGA y fracaso virológico definiendo como tal la no obtención de carga viral (CV) indetectable tras 4-6 meses de un tratamiento de alta eficacia, o la reaparición de CV detectable en pacientes en los que, bajo tratamiento, se había conseguido CV indetectable, de nuestro centro de referencia durante los años 2002-2004. Analizamos las posibles relaciones de las mutaciones encontradas con el incremento o la disminución del uso de nuevos fármacos y cambios en los tratamientos antirretrovirales 2. Se han estudiado 628 genotipos que corresponden a 624 pacientes VIH (en 4 de ellos se realizaron dos genotipos por 2.º y 3.er fracaso) de nuestra área de referencia Hospital Universitario Valme y Hospital Osuna (Sevilla), Hospital Jerez y Hospital Puerta del Mar (Cádiz), Hospital Juan Ramón Jiménez y Hospital Infanta Elena (Huelva). El genotipado lo realizamos mediante la técnica de secuenciación directa utilizando Trugene HIV-1 genotyping kit (Bayer), para determinar las mutaciones de resistencia frente a la retrotranscriptasa (RT) y a la proteasa (PRT). La recogida de datos se ha realizado mediante el sistema informático COKOS y el análisis de los resultados mediante el programa estadístico SSPS (versión 11,5. 2003, Statistical Product and Service Solutions Ibérica S.L.U., Madrid, Spain). Las mutaciones más frecuentes en la retrotranscriptasa (M41L, K103N, I184V, T215Y) y en la proteasa (L10I, L63P, A71V, L90M) se mantienen a lo largo de los 3 años estudiados y coinciden con los datos publicados en el últi-

mo estudio de vigilancia de resistencias a antirretrovirales realizado a nivel nacional (ERASE-3) 2. Hemos observado en la RT un incremento importante en la mutación K65R (0,5-2,6%) asociada al gen de la transcriptasa reversa y seleccionada in vitro por tenofovir (TDF), didanosina (ddI) y abacavir (ABC) que tiene un papel importante en la multirresistencia frente a fármacos análogos de nucleósidos, salvo los análogos de timidina (AZT y d4T). En las mutaciones universales asociadas a la proteasa (UPAM), observamos una disminución en las mutaciones I84V (4,6-2,6%) y V82A (4,8-3,2%) y no detectamos cambios significativos en las mutaciones L33F y L90M. Revisando el uso de los distintos fármacos utilizados a lo largo de este período se observa un incremento del uso de TDF (0,2-17,5%) y efavirenz (EFV) (69,8-77,5%) frente a una disminución del uso de indinavir (INV) (1,6-1,1%), ritonavir (RTV) (23,5-0%), estavudina (d4T) (32,1-14,9%) y nevirapina (NVP) (30,2-22,5%). Hemos visto que existe una correlación significativa entre el incremento en la utilización del TDF y el aumento de la aparición de la K65R (p < 0,0005). El TDF formaba parte del tratamiento previo en el 87,5% de los pacientes en que se detectó dicha mutación, de éstos en el 58,3% de los casos unido al ddI (41,7% más NNRTI y 16,6% más un IP). En el 12,5% de los casos restantes se incluyó ddI (2 casos con d4T y 1 con ABC). Siendo por tanto la combinación TDF + ddI + NNRTI la que presentó un mayor riesgo de fracaso virológico por aparición de la mutación K65R. Igualmente encontramos una correlación significativa entre la disminución en el uso de IDV y RTV y el descenso de las mutaciones I84V y V82A. En conclusión, en la cohorte de pacientes que hemos estudiado el aumento del uso del TDF y la disminución del IDV y RTV en los esquemas de tratamiento antirretroviral en pacientes con fracaso virológico durante los últimos 3 años, se ha correspondido con un cambio en las mutaciones específicas relacionadas con los mismos. M.ª Carmen Nogales, Carmen Castro y Estrella Martín-Mazuelos Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. España.

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Linfadenitis cervical por Mycobacterium avium en adulto inmunocompetente Sr. Editor: Mycobacterium avium es un patógeno que puede ocasionar linfadenitis cervical sobre todo en niños de corta edad (constituyendo del 10 al 20% de las linfadenitis en edad preescolar) 1 y en pacientes con sida, dando en estos últimos cuadros diseminados. Es un microorganismo ampliamente distribuido por la naturaleza, que encontramos en el suelo, agua y alimentos contaminados, así como en animales. En la mayoría de los casos es una infección primaria, produciéndose el contagio por vía oral debido a infecciones dentarias, traumatismos o erupción dentaria, sin haberse descrito contagio persona a persona 2. El objetivo de esta presentación es describir una linfadenitis cervical por M. avium, en un paciente adulto inmunocompetente, población en la que se han descrito muy pocos casos similares. El paciente es un varón de 18 años, previamente sano, con antecedente de traumatismo incisocontuso a nivel oral en accidente de tráfico 3 meses antes del inicio del cuadro. Consulta por tumoración submandibular de lento crecimiento de unos 3 cm de diámetro, no dolorosa, de consistencia dura, sin signos de flogosis y adherida, de unos 2 meses de evolución. Había recibido varios ciclos de antibioterapia sin mejoría. El paciente no presentaba fiebre ni síntomas constitucionales, y la exploración general era anodina a excepción de la masa cervical. Se realiza estudio analítico, presentando valores normales en hemograma y pruebas bioquímicas, sin elevación de reactantes de fase aguda. Estudio inmunológico dentro de la normalidad: serología VIH negativa, subEnferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):159-64

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poblaciones linfocitarias CD4/CD8: 2 y CD4 1.212 cél./␮l, dosificación de inmunoglobulinas IgG 1.111 mg/dl, IgM 149 mg/dl, IgA 241 mg/dl, C3 101 mg/ dl, C4 25 mg/dl. La radiografía de tórax no presentaba hallazgos patológicos. En la ecografía cervical destacaba una adenopatía submentoniana de 25 mm, y otras más pequeñas al mismo nivel y en localización yugulodigástrica bilateral de predominio derecho. En la reacción de Mantoux presentaba una induración de 10 mm. Realizamos PAAF de la adenopatía, siendo informada por los patólogos como linfadenitis granulomatosa necrosante, con presencia de bacilos ácido alcohol resistentes. Ante estos hallazgos y a la espera del cultivo en Löwenstein de la PAAF iniciamos tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida a las dosis habituales por la alta sospecha de linfadenitis tuberculosa. En la revisión al mes la tumoración había aumentado de tamaño, era dolorosa, con zona central fluctuante y enrojecida. El paciente aseguraba correcta adherencia al tratamiento. Realizamos TC cérvico-torácico en el que se observa una gran adenopatía submentoniana derecha con centro necrosado (fig. 1) y adenopatías menores de 1 cm submentonianas y yugulocarotídeas, con parénquimas pulmonares normales. Ante esta evolución decidimos realizar exéresis completa de la adenopatía con intención terapéutica y diagnóstica. En el acto quirúrgico se pone de manifiesto una adenopatía necrosada con intensa fibrosis subyacente. Se toman muestra de pus y varios fragmentos ganglionares, en los que realizamos cultivo estándar, cultivo de hongos, tinción de Ziehl-Nielsen y PCR para M. tuberculosis, con resultado negativo en todas las técnicas anteriores,

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quedando a la espera del cultivo en Löwenstein de dichas muestras. A los pocos días de la cirugía nos informan que existe crecimiento en el Löwenstein de la PAAF inicial, pudiéndose tratar de una micobacteria atípica, por lo que enviamos la cepa al Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda para su identificación. Con estos datos, ante la sospecha de infección por M. avium, iniciamos tratamiento con claritromicina 500 mg/12 h, etambutol 23 mg/kg/día y ciprofloxacino 750 mg/12 h. Tras 2 meses el paciente presentaba buena evolución, con piel suprayacente adherida y algo indurada, sin aparición de nuevas adenopatías ni efectos secundarios a la medicación. El laboratorio de Majadahonda confirmó la identificación de la micobacteria como M. avium, que volvió a aislarse en los cultivos realizados del material obtenido en la cirugía. El paciente continuó con tratamiento durante 3 meses hasta que recibimos el antibiograma, en el que se mostraba una cepa no sensible a ninguno de los fármacos prescritos. Dado que no disponíamos de ningún fármaco con actividad in vitro frente al germen y la buena evolución de enfermo, decidimos suspender el tratamiento y realizar revisiones periódicas. Tras 6 meses de seguimiento, el paciente sigue asintomático, sin aparición de otras lesiones. Realizamos una revisión de la literatura en medline en lengua inglesa y española de los últimos 25 años. Si bien aparecen bastantes casos pediátricos, sobre todo en niños entre 1 y 5 años, en adultos las publicaciones son más escasas. Asensi 3 en 2000 describe un paciente similar al nuestro, y según los autores corresponde al tercer caso bien documentado de linfadenitis por M. avium en adulto inmunocompetente en la literatura mundial. Descartamos que nuestro paciente fuera inmunodeprimido y pudiera explicar la aparición de dicho agente causal. Analizando el caso, pensamos que quizás el traumatismo oral en los meses previos pudiera haber sido la puerta de entrada del microorganismo, hecho ya descrito por otros autores1,4,5. En el artículo de Bayazit 6 se describen una serie de claves clínicas para sospechar linfadenitis por micobacterias no tuberculosas y cumpliendo nuestro enfermo todas ellas: masa única de gran tamaño submandibular, ausencia de síntomas constitucionales, ausencia de antecedentes de tuberculosis o de contacto con la misma, Mantoux negativo o débilmente positivo, ausencia de fístula, y radiografía de tórax normal, siendo lo único discordante la edad, ya que se produce en la infancia.

El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica precoz 1,2,4,5,7 ya que sirve para confirmar el diagnóstico, incrementa la curación, da mejores resultados estéticos y menor número de complicaciones (fístulas y queloides). En nuestro caso nos decidimos por la exéresis completa de la adenopatía que fluctuaba, ya que algunos autores como Allbright 4 defienden que aunque existan múltiples ganglios, muchos son reactivos, por lo que habría que extirpar sólo los necróticos o los mayores. El riesgo quirúrgico más importante suele ser la parálisis facial en aquellos ganglios que se localizan en parótida o en zona submandibular, aunque son poco frecuentes y la mayoría temporales. En el artículo de Flint 8 realizan un ensayo clínico con pacientes diagnosticados de linfadenitis por micobacterias no tuberculosas en el que en un primer grupo realizan exéresis completa frente a un segundo grupo en el que realizan incisión y drenaje o incisión y curetaje o aspiración. El resultado fue que con exéresis se producía un menor número de reintervenciones y el porcentaje de curación era mucho mayor, mientras que en el segundo grupo se produjo más fistulización y formación de escaras. Prácticamente todos los autores coinciden en evitar las incisiones, biopsias o incluso aspiraciones por el riesgo de fistulización. En cuanto al tratamiento médico no hay un acuerdo, aunque la mayoría de los trabajos defienden usar siempre claritromicina o azitromicina junto a alguno de los siguientes fármacos: etambutol, amikacina, rifabutina o ciprofloxacino en biterapia o triterapia durante 6 a 9 meses1,7,9. Es importante en un paciente con sospecha de adenopatía cervical por micobacterias (sobre todo joven o inmunodeprimido) diferenciar si esta es debida a M. tuberculosis o a micobacterias atípicas 6, ya que el protocolo de tratamiento es diferente, por lo que debemos perseverar hasta conseguir el diagnóstico microbiológico definitivo. Iván Pérez de Pedroa, Primitivo de la Quintana-Beltránb y Pilar Bermúdez-Ruizc a

Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. bServicio de Cirugía Maxilofacial. cSección de Microbiología. Hospital Carlos Haya. Málaga. España.

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Endocarditis por Escherichia coli: a propósito de 2 casos Sr. Editor: La bacteriemia debida a Escherichia coli es común, en un 90% el foco inicial es urinario. Sin embargo, la presencia de endocarditis, es poco frecuente, debido a que la bacteriemia, suelen ser de corta duración y la capacidad de adherencia al endotelio vascular es muy baja aunque este se encuentre lesionado1, la mayor parte de las bacterias circulantes son destruidas en el torrente sanguíneo por los mecanismos naturales de defensa, sin embargo algunas de ellas pueden sobrevivir produciendo complicaciones infecciosas graves 2-4. A continuación presentamos 2 casos de endocarditis infecciosa por E. coli. Caso 1. Mujer de 64 años, sin antecedentes, ingresa por cuadro febril y escalofríos de 8 h de evolución. Quince días antes había sido tratada por su médico de familia con amoxicilina-ácido clavulánico 875 mg cada 8 h durante 10 días por una gastroenteritis infecciosa en la que se aisló E. coli en un hemocultivo obtenido en la sala de urgencias, sensible a amoxicilina, cefalosporinas y aminoglucósidos. Exploración física. Temperatura 40 °C. Soplo sistólico en borde paraesternal izquierdo, resto de exploración sin hallazgos significativos. Hemograma: leucocitos 13.000/␮l. VSG 104 mm/h. PCR 8 mg/l. Ecocardiografía transto-

rácica (ETT) al ingreso, prolapso mitral y esclerosis aórtica. Inicialmente la paciente fue tratada con ceftriaxona 1 g/i.v. cada 24 h y gentamicina 240 mg/ i.v./día. Al ingreso se extrajeron 2 hemocultivos con intervalo de 20 min positivos a E. coli, sensible a amoxicilina, cefalosporinas y aminoglucósidos e imipenem. A las 72 h, la paciente persistía febril, se practicó nuevo ETT, objetivándose vegetación de 15 mm en valva posterior mitral, asociado a insuficiencia moderada severa y posible vegetación en válvula aórtica. Ecografía transesofágica (ETE), realizada a continuación confirmó ambas lesiones y se objetivó la presencia de absceso en comisura posterior e insuficiencia aórtica moderada, fracción de eyección conservada. Fue intervenida (EUROSCOPE 9 puntos) al cuarto día del ingreso, bajo cobertura antibiótica de ceftriaxona y gentamicina. Confirmando la presencia de insuficiencia aórtica, con engrosamiento del borde libre, gran vegetación en válvula mitral que se extiende a todo el velo posterior con absceso en comisura posterior. Gram y cultivo de ambas válvulas, negativo. Diagnóstico endocarditis mitral y aórtica sobre válvula nativa. Se realiza sustitución de ambas válvulas por prótesis mecánicas tipo St Jude. La evolución fue favorable completando, el tratamiento antibiótico con imipenem 1 g/i.v. cada 6 h durante 5 semanas, asociado a amikacina 1 g/i.v. cada 24 h durante 5 semanas. Los controles posteriores han sido favorables estando a los 8 meses asintomática. Caso 2. Mujer de 70 años, antecedentes de infecciones urinarias de repetición. Ingresa por fiebre de 8 días de evolución, tratada por médico de familia con claritromicina 500 mg cada 12 h durante 7 días, con persistencia de la fiebre, 24 h antes del ingreso se asocia al cuadro febril sensación de acorchamiento en extremidades izquierdas. Exploración física. Temperatura 38,5 °C. Soplo sistólico en borde paraesternal izquierdo. Exploración del SNC, sin déficit motor ni sensitivo, RCP flexión bilateral. Pulsos periféricos simétricos. Sin signos de embolismos periféricos. Hemograma: leucocitos 12.000/␮l. VSG 67 mm/h. PCR 15 mg/l. Dos hemocultivos con intervalo de 20 min obtenidos al ingreso, positivos a E. coli, resistente a la ampicilina. Sensible a cefalosporinas, aminoglucósidos e imipenem. TC cerebral, con contraste al ingreso y a los 8 días, normales. ETT y ETE realizados al séptimo día del ingreso observaron, la presencia de una vegetación de 12 mm en la valva posterior mitral, con insuficiencia mitral leve asociada. Las manifestaciones clí-

nicas de acorchamiento en extremidades izquierdas, desaparecieron en las primeras 24 h. La paciente fue tratada inicialmente con ceftriaxona 1 g/i.v. cada 24 h 6 semanas asociándose a las 48 h, gentamicina 240 mg/i.v. día 4 semanas. Durante su ingreso se realizaron semanalmente dos hemocultivos que fueron negativos, así como ETT, el grado de insuficiencia mitral pasó de leve a moderado con desaparición de la vegetación al mes del ingreso. Ha sido controlada periódicamente estando a los 5 años asintomática y sin recidiva de la endocarditis manteniendo un grado moderado de insuficiencia mitral, no precisando intervención quirúrgica. La endocarditis por E. coli es poco frecuente, en la serie de la Clínica Mayo de 54 casos de endocarditis por gramnegativos, únicamente 4 lo fueron por E. coli1. Afecta predominantemente a adultos, con edades entre 60-82 años, con enfermedades subyacentes, diabetes o cardiopatías previas están presentes en el 21 y 36%, respectivamente. Es más prevalente en mujeres, pudiendo estar en relación con su mayor tendencia a padecer infecciones del tracto urinario 3. Analíticamente la presencia de leucocitosis y de reactantes de fase aguda es un hallazgo habitual, siendo los hemocultivos positivos en un 95%. La válvula mitral, es la que se afecta predominantemente, con aparición de grandes vegetaciones, perforación y/o formación de abscesos, las lesiones pueden progresar sin una significativa alteración hemodinámica y con escasos síntomas 2. En un 47% aparece insuficiencia cardíaca congestiva, describiéndose episodios embolígenos sistémicos entre 22-50% de las EI de éstos un 65% afectan al SNC. Son las endocarditis con afectación del velo anterior de la válvula mitral las que presentan mayor riesgo de embolización, el cual disminuye a los 15 días de iniciado el tratamiento 5, el caso 2, creemos que desarrolló una ICT por la duración del cuadro, la completa recuperación, asociado a la normalidad de 2 TC cerebrales aunque no podemos descartar un episodio embolígeno, al no realizarle una RM. El tratamiento de la endocarditis por E. coli se basa en combinar tratamiento quirúrgico asociado a antibioterapia, cefalosporinas de tercera generación y aminoglucósidos en especial la gentamicina son los recomendados 5. La agresividad de la bacteria, retraso en el diagnóstico debido al bajo nivel de sospecha, podrían ser la razón del mal pronóstico, aunque se ha observado una disminución progresiva de la mortalidad que antes de 1990 era superior al 53% 2-4 y en las publicaEnferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):159-64

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