Malattie vascolari del fegato

Malattie vascolari del fegato

 I – 4-0368 Malattie vascolari del fegato S. Hillaire Le malattie vascolari del fegato sono delle malattie rare, a eccezione della trombosi portale...

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Malattie vascolari del fegato S. Hillaire Le malattie vascolari del fegato sono delle malattie rare, a eccezione della trombosi portale. La trombosi portale acuta deve essere sospettata di fronte a dolori addominali improvvisi e prolungati. La diagnosi è posta in base alla diagnostica per immagini (ecodoppler, TC, risonanza magnetica [RM]). La gravità si basa sull’estensione alla vena mesenterica con il rischio di infarto mesenterico. L’instaurazione di un trattamento anticoagulante rappresenta un’urgenza. Quando la vena porta non si ricanalizza, la diagnosi è spesso posta allo stadio di cavernoma portale. Possono, allora, esistere dei segni di ipertensione portale. In tutti i casi, deve essere realizzato un bilancio di trombofilia, in particolare alla ricerca di una sindrome mieloproliferativa. La trombosi delle vene epatiche può presentarsi come una malattia acuta grave del fegato (ittero, ascite, insufficienza epatica, epatomegalia), come una cirrosi (insufficienza epatica cronica, ipertensione portale) o può anche essere completamente asintomatica. La diagnosi si basa sulla diagnostica per immagini. Come nel corso della trombosi portale, è necessario un bilancio di trombofilia. Gli anticoagulanti sono indispensabili e, in assenza di un miglioramento rapido, si discutono la ricanalizzazione delle vene o anche il trapianto epatico. Le lesioni della microcircolazione epatica devono essere sospettate di fronte ad anomalie inspiegabili del bilancio epatico (dopo aver escluso tutte le cause classiche), di fronte a un’ipertensione portale senza cirrosi istologica o di fronte a una trombosi portale recente associata a un dismorfismo epatico o a delle calcificazioni della vena porta o a dei segni di ipertensione portale. La biopsia epatica è indispensabile per la diagnosi. È necessario un confronto anatomoclinico. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Dolori addominali; Ipertensione portale; Trombosi portale; Trombosi delle vene epatiche; Sindrome di ostruzione sinusoidale; Flebopatia portale obliterante

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Trombosi portale Trombosi portale acuta Cavernoma portale Trattamento della trombosi portale Pileflebite

1 1 2 3 3



Trombosi delle vene epatiche (sindrome de Budd-Chiari) Clinica Diagnostica per immagini Trattamento

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Lesioni del microcircolo epatico Lesioni istologiche associate alle lesioni del microcircolo epatico Gestione e trattamento

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Conclusioni

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 Introduzione Le malattie vascolari del fegato sono la conseguenza delle lesioni della vascolarizzazione arteriosa e delle lesioni venose (portali o sovraepatiche), ma anche della microcircolazione epatica (venule portali ed epatiche, sinusoidi epatici). Si tratta di malattie rare del fegato. Questo approfondimento non è dedicato alle lesioni arteriose né alle trombosi portali tumorali o nel EMC - Trattato di Medicina Akos Volume 14 > n◦ 4 > dicembre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(12)62598-4

paziente cirrotico né alle malformazioni congenite (fibrosi epatica congenita, shunt e malformazioni arterovenose, malattia di Rendu-Osler).

 Trombosi portale È la più frequente delle malattie vascolari del fegato (1% di una serie autoptica) [1] . Inizialmente, la trombosi portale acuta si definisce per l’ostruzione totale o parziale della vena porta o di uno dei suoi rami da parte di un coagulo ematico (trombosi portale acuta). Essa può essere associata a una trombosi venosa mesenterica o splenica. La vena può quindi ricanalizzarsi [2] e/o essere associata allo sviluppo di una rete venosa collaterale chiamata cavernoma, tra le porzioni pervie della vena a monte e a valle del coagulo, per permettere la circolazione sanguigna malgrado l’ostacolo (Fig. 1). La grandezza e il numero delle vene che costituiscono il cavernoma possono essere estremamente variabili.

Trombosi portale acuta Clinica Una trombosi portale deve essere sospettata di fronte a dolori addominali o lombari acuti o progressivi per diversi giorni (Tabella 1). Essi possono, anche in assenza di sepsi, essere associati a febbre [3, 4] . I dolori recedono progressivamente. La loro persistenza o la comparsa di segni di irritazione peritoneale, di diarrea

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Figura 1. Schema di un cavernoma portale. 1. Sviluppo delle vene collaterali (cavernoma); 2. dilatazione arteriosa epatica; 3. vena porta affetta da trombosi.

Tabella 1. Bilancio da realizzare in caso di trombosi portale acuta o di cavernoma. Esami diagnostici

Esami eziologici

Prognosi

Diagnostica per immagini

Diagnostica per immagini

Diagnostica per immagini

Ecodoppler epatico TC addominale con (arteriosa, portale) e senza contrasto

TC addominale con (arteriosa, portale) e senza contrasto

TC Estensione della trombosi alla vena mesenterica superiore Infarto mesenterico Circolo collaterale e splenomegalia

Altri esami

Altri esami

Bilancio di trombofilia (cfr. Tabella 2)

TP, Bilirubinemia Epatopatia associata FOGD: HTP Emogasanalisi Sindrome epatopolmonare

HTP: ipertensione portale; FOGD: fibroscopia esogafo-gastro-duodenale; TP: tasso di protrombina.

sanguinolenta o di ascite devono far sospettare un’estensione del trombo alla vena mesenterica superiore e alle arcate venose, che induce, per via riflessa, una vasocostrizione arteriosa e impedisce alle arcate di fungere da circolo collaterale. Nei gradi massimi, può manifestarsi un quadro di insufficienza multi organo (insufficienza renale-polmonare e acidosi lattica) [4–6] .

Figura 2. TC al tempo arterioso. Trombosi portale acuta: iperarterializzazione del fegato sinistro che indica una trombosi portale sinistra (fotografia del servizio di diagnostica per immagini medica del Dr. Scherrer, ospedale Foch, Suresnes).

La TC è indispensabile: senza contrasto, conferma la presenza di materiale iperdenso nella vena porta; nella fase arteriosa, mostra un’iperarterializzazione epatica [9] (ben visibile, quando è occlusa una sola branca portale, con l’iperarterializzazione localizzata sul lato della trombosi portale) (Fig. 2). La TC permette soprattutto di visualizzare meglio l’estensione alla vena mesenterica superiore, che è un fattore di gravità. Un assottigliamento della parete intestinale e un versamento intraddominale depongono a favore di un infarto mesenterico. La TC permette, infine, di individuare una causa locale (pancreatite, colecistite, litiasi della via biliare principale, appendicite, diverticolite, ecc.) [8] . Nei giorni che seguono la trombosi, può essere presente una dilatazione delle vene cistiche perivescicolari, che possono erroneamente far sospettare una colecistite [10] .

Bilancio eziologico Oltre alla TC, che permette il più delle volte la diagnosi della causa locale [8] , ci si deve dedicare a ricercare una causa generale e, in particolare, una trombofilia [2, 11–15] . La causa più spesso riscontrata è una sindrome mieloproliferativa (40-50% delle trombosi portali senza cancro né cirrosi). Questa deve essere sospettata in base all’emocromo con formula (EMS) e alle piastrine, in caso di trombocitosi. La ricerca della mutazione JAK 2 (tirosina kinasi Janus kinasi 2) deve essere sistematica: essa è riscontrata nel 21-37% dei casi. In caso di negatività, si discute una biopsia osteomidollare alla ricerca di una sindrome mieloproliferativa (biopsia e coltura spontanea dei progenitori). Le altre cause di trombofilia sono raggruppate nella Tabella 2. La frequenza dell’associazione di diversi fattori rende necessaria la realizzazione di un bilancio completo [14, 15] .

Cavernoma portale Biologia La funzionalità epatica è conservata (tasso di protrombina [TP] e bilirubinemia sono normali). Esiste spesso una sindrome infiammatoria (anche in assenza di sepsi) e possono esistere delle anomalie minime dei test epatici (aspartato aminotransferasi [ASAT], alanina aminotrasferasi [ALAT], fosfatasi alcaline [PAL], gamma-glutamil-transpeptidasi [GGT]). In caso di anomalie importanti, si deve ipotizzare una patologia epatica sottostante e si deve proporre una biopsia epatica [7] .

Diagnostica per immagini La diagnosi può essere posta su un’ecografia epatica accoppiata a un Doppler venoso e/o su una TC [8] . Si visualizza nella vena porta un materiale iperecogeno e il Doppler dimostra l’assenza di flusso in caso di trombosi completa.

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È così chiamata la trombosi portale cronica. In assenza di ricanalizzazione spontanea o dopo un trattamento anticoagulante, si sviluppa un circolo collaterale venoso intorno all’ostruzione (Fig. 1).

Clinica I quadri clinici sono molto variabili. Il cavernoma può essere asintomatico e di scoperta occasionale su una TC realizzata per un’altra causa. Come nel corso della trombosi portale acuta, può essere scoperto al momento di un bilancio per dolori addominali, che possono, in questo caso, essere collegati a un trombo recente. L’ipertensione portale può essere la modalità di rivelazione: • clinica: emorragia digestiva per rottura delle varici esofagee, splenomegalia, raramente un’ascite o un’encefalopatia epatica; EMC - Trattato di Medicina Akos

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Tabella 2. Bilancio di trombofilia da realizzare nel corso delle trombosi portali e delle trombosi delle vene epatiche [8] . Stato protrombotico

Test diagnostici

Sindrome mieloproliferativa

JAK2 ± biopsia osteomidollare e colture di progenitori

Emoglobinuria parossistica notturna

Citofluorimetria di flusso: cercare dei cloni deficitari CD55 e CD59 In alternativa test di Ham-Dacies

Sindrome degli antifosfolipidi

Trombosi venosa o arteriosa o aborti a ripetizione Tassi elevati di anticorpi anticardiolipina O anticoagulante lupico O anticorpi anti-␤-2-microproteina

Fattore V Leiden

In caso di aumento della resistenza alla proteina C attivata, ricercare la mutazione del fattore V

Mutazione del fattore II

Ricerca di mutazione G 20210 A Riduzione del tasso di antitrombina e TP normale (e anamnesi familiare)

Deficit di antitrombina III

TP normale, riduzione dell’antitrombina e anamnesi familiare

Deficit di proteina S

TP normale, riduzione della proteina S e anamnesi familiare

Deficit di proteina C

TP normale, riduzione della proteina C e anamnesi familiare

Iperomocisteinemia

Incremento dell’omocisteina sierica Polimorfismo omozigote C677 T

Contraccezione orale Gravidanza TP: tasso di protrombina.

Laboratorio I test epatici sono tipicamente normali. Una sindrome di colestasi deve far ricercare una biliopatia portale [16] . Un’anemia e una piastrinopenia sono frequenti nel quadro di un ipersplenismo. La loro assenza o una trombocitemia in un quadro di ipertensione portale devono far ipotizzare una sindrome mieloproliferativa. La diagnosi eziologica è la stessa che nel corso delle trombosi portali acute [8] . In caso di ipertensione portale, la presenza di una dispnea deve portare a eseguire un’emogasanalisi in posizione seduta e clinostatica, alla ricerca di una platipnea che deve far ipotizzare una sindrome epatopolmonare.

Trattamento della trombosi portale In caso di trombosi portale acuta, il trattamento anticoagulante deve essere iniziato rapidamente [15, 17] . Esso si basa sulle eparine a basso peso molecolare e sulle antivitamine K. Il ruolo delle nuove molecole resta da valutare. L’interesse degli anticoagulanti è stato dimostrato. Sei mesi di trattamento anticoagulante consentono di evitare l’estensione della trombosi (e riducono il rischio di infarto mesenterico) e favoriscono la ricanalizzazione parziale (40%) o totale (50%) della vena (evitando l’instaurazione di un’ipertensione portale). La durata ottimale dell’anticoagulazione resta da valutare. È raccomandata una durata minima di 3 mesi e un trattamento anticoagulante deve essere mantenuto indefinitamente in caso di trombofilia associata o in caso di trombosi antica o attuale della vena mesenterica superiore. L’assenza di ricanalizzazione completa della vena porta potrebbe essere un argomento per mantenere un’anticoagulazione prolungata (ma il beneficio non è dimostrato). L’esistenza di varici esofagee non deve essere una controindicazione al trattamento anticoagulante. Il rischio emorragico deve essere valutato e prevenuto con un trattamento medico e/o endoscopico [17] . Il beneficio della fibrinolisi non è mai stato dimostrato e questo trattamento è potenzialmente pericoloso. Lo stesso vale per il trattamento chirurgico del coagulo [8] . Il beneficio del transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) è da valutare.

Pileflebite Eccezionalmente, il coagulo può essere infetto. La presentazione clinica è identica: dolori addominali e febbre. Le emocolture sono spesso positive e la flora è polimicrobica nel 60% dei casi (le emocolture sono positive nonostante una terapia antibiotica adeguata); il germe più spesso riscontrato è un Bacteroides. Sono necessari la ricerca e il trattamento di una sepsi intraddominale. La TC può evidenziare degli ascessi epatici associati e un’aeroportite (un paziente su sei, visibile anche al Doppler e alla TC). Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica ad ampio spettro, sul trattamento anticoagulante e sul trattamento della causa [18, 19] .

“ Punto importante Figura 3. TC. Compressione della via biliare da parte del cavernoma con dilatazione delle vie biliari (fotografia del servizio di diagnostica per immagini medica del Dr. Scherrer, ospedale Foch, Suresnes).

• laboratoristica: valutazione di una piastrinopenia; • morfologica: scoperta casuale di varici esofagee o del cavernoma alla TC. Un ittero e una dilatazione delle vie biliari (Fig. 3) o anche un episodio di angiocolite possono far scoprire un cavernoma portale che comprime la via biliare principale [16] . EMC - Trattato di Medicina Akos

Trombosi portale • Bisogna pensarvi di fronte a dolori addominali acuti. • La diagnosi si basa sulla diagnostica per immagini (ecodoppler, TC). • La diagnosi può essere posta allo stadio di cavernoma portale, a volte con segni di ipertensione portale. • Allo stadio acuto, la gravità deriva dal rischio di estensione della trombosi alla vena mesenterica. • Il trattamento si basa sugli anticoagulanti. • È necessario un bilancio di trombofilia.

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 Trombosi delle vene epatiche (sindrome de Budd-Chiari) La trombosi delle vene epatiche è definita come un ostacolo all’efflusso venoso epatico, a livello delle vene epatiche (piccole o grandi) o della vena cava inferiore. Nei paesi industrializzati, si tratta di una malattia rara del fegato, mentre è più frequente nei paesi in via di sviluppo [20] . L’ostruzione venosa può essere secondaria a una compressione o a un’invasione delle vene (tumori benigni o maligni, cisti, ascessi, ecc.) [8, 20] o primitiva, in rapporto con un coagulo legato a una trombofilia [8, 12, 14] . Come nelle trombosi portali, è frequentemente riscontrata una sindrome mieloproliferativa. Deve essere realizzato un bilancio completo (Tabella 2). Un fattore favorente è riscontrato nell’87% dei casi [14] e un’associazione di fattori si riscontra nel 25% dei casi [12, 14] , soprattutto in pazienti con fattori protrombotici minori (gravidanza, mutazione del fattore V Leiden, contraccezione orale, iperomocisteinemia).

Clinica La clinica è molto variabile. La scoperta è, a volte, casuale (20%) su un esame morfologico richiesto per un’altra causa [21] . Viceversa, può essere osservato un quadro di insufficienza epatica fulminante. La variabilità delle presentazioni è legata al carattere acuto o meno della trombosi e all’estensione del territorio ostruito [8, 21] . Quando le vene si ostruiscono insieme o rapidamente, la circolazione venosa collaterale non ha il tempo di divenire funzionale. Il quadro acuto classico comprende: dolori addominali, febbre, ittero, ascite, edema degli arti inferiori ed epatomegalia associata a un’insufficienza epatica o anche a un’encefalopatia epatica [22, 23] . L’emorragia digestiva per rottura delle varici esofagee può rivelare la malattia. Gli enzimi epatici (serum glutamic oxaloacetic transaminase [SGOT], serum glutamic pyruvic transaminase [SGPT], PAL, GGT) possono essere normali o elevati, come anche i marker di funzionalità epatica (TP, fattore V, albuminemia, bilirubinemia). Il liquido ascitico è generalmente ricco di proteine: più di 30 g/dl, il che costituisce un argomento a favore di un blocco sovraepatico (trombosi delle vene epatiche, insufficienza cardiaca congestizia, pericardite).

Diagnosi di trombosi delle vene epatiche

Trattamento medico: - anticoagulante - trattamento medico dell'ipertensione portale - betabloccante e/o trattamento endoscopico

Ricanalizzazione



No

Ricercare una stenosi e ricanalizzazione (angioplastica/stent)

Miglioramento



No

Shunt transepatico

Insuccesso

No



Diagnostica per immagini La diagnostica per immagini epatica è indispensabile per la diagnosi: ecografia addominale accoppiata a un Doppler delle vene epatiche e porta, TC e RM. L’opacizzazione delle vene epatiche è l’esame di riferimento, ma è utile solo se la diagnosi resta dubbia nonostante una diagnostica per immagini classica [8] . I segni riscontrati sono [24, 25] : un’ostruzione venosa epatica o della vena cava inferiore, associata a una circolazione collaterale intraepatica o sottocapsulare. I segni indiretti di trombosi delle vene epatiche sono rappresentati dal dismorfismo epatico con un’ipertrofia del lobo caudato. La diagnostica per immagini epatica può anche evidenziare dei noduli iperarterializzati suggestivi di carcinoma epatocellulare [26] . Anche se questa diagnosi è possibile, si tratta, il più delle volte, di noduli benigni [26, 27] .

Trattamento Il trattamento si basa sul trattamento della causa, sulla ricanalizzazione delle vene e sul trattamento dell’ipertensione portale. Il trattamento anticoagulante ha l’obiettivo di evitare l’estensione del trombo o anche di favorire la ricanalizzazione. Si impiegano spesso, in un primo tempo, le eparine a basso peso molecolare (anti-Xa 0,5-0,8 UI/ml) con un passaggio appena possibile alle antivitamine K (international normalized ratio [INR] tra 2-3, tuttavia questo non è utilizzabile in caso di insufficienza epatica e si utilizza, quindi, il TP tra il 20 e il 30%). Il rapporto beneficio-rischio deve sempre essere valutato

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Trapianto epatico Figura 4. Algoritmo decisionale. Trattamento delle vene epatiche (secondo [29] ).

in pazienti che hanno un rischio emorragico (in questo caso spesso in presenza di ipertensione portale), ma il rischio vitale importante legato all’estensione della trombosi deve essere preso in considerazione e deve essere discusso con un’equipe specializzata. In caso di fattori di rischio riscontrati, il trattamento anticoagulante è mantenuto indefinitamente, estrapolando i risultati ottenuti nelle trombosi venose profonde [28] . Nessuno studio controllato dimostra questo beneficio nel caso delle trombosi delle vene epatiche [8] . Un algoritmo decisionale terapeutico è stato proposto a Clichy ed è stato riconosciuto in occasione di varie consensus conference [29, 30] (Fig. 4). La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti colpiti da trombosi delle vene epatiche e trattati secondo questo algoritmo decisionale è pari all’80% [30] . La prognosi successiva dei pazienti colpiti da trombosi delle vene epatiche è legata alla malattia iniziale e, in particolare, al rischio di acutizzazione nei pazienti affetti da sindromi mieloproliferative. Esiste anche il rischio di sviluppare un carcinoma epatocellulare. La diagnosi radiologica è difficile a causa della frequenza dei noduli ipervascolarizzati nei pazienti affetti da trombosi delle vene epatiche. Il dosaggio dell’alfa-fetoproteina sembra più specifico che nella cirrosi, ma non è abbastanza sensibile [26] . EMC - Trattato di Medicina Akos

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 Lesioni del microcircolo epatico Le anomalie del microcircolo epatico possono interessare le venule portali, le venule epatiche o i sinusoidi epatici. Queste lesioni hanno una definizione istologica e sono spesso associate a un’ipertensione portale e raggruppate sotto l’entità clinicopatologica di ipertensione portale intraepatica non cirrotica (HTPNC). Occorre ipotizzare delle lesioni del micocircolo epatico nel corso: • delle malattie presentate nella Tabella 3; • di anomalie inspiegabili del bilancio epatico; • di ipertensione portale senza cirrosi istologica; • di trombosi portale recente con un dismorfismo epatico o delle calcificazioni della vena porta o dei segni di ipertensione portale. La biopsia epatica è indispensabile per la diagnosi ed è anche necessario un confronto anatomoclinico [7, 31] .

Lesioni istologiche associate alle lesioni del microcircolo epatico Le lesioni vascolari sono costanti e si associano, il più delle volte, tra di loro e a delle anomalie dell’architettura epatica.

Fibrosi perisinusoidale La fibrosi perisinusoidale è caratterizzata dall’accumulo di fibre di collagene nello spazio di Disse. La fibrosi perisinusoidale è stata descritta nel corso delle patologie alcoliche del fegato e del diabete o dopo un’intossicazione da vitamina A [32] . Tabella 3. Malattie che possono essere associate ad anomalie del microcircolo epatico. Malattie

Tipo di lesione del microcircolo

Infezioni Bilharziosi, infezioni croniche delle vie biliari

Flebopatia portale obliterante, sclerosi epatoportale, iperplasia nodulare rigenerativa

Infezione da HIV di vecchia data trattata AIDS, tubercolosi, infezioni croniche

Dilatazione sinusoidale, peliosi

Affezioni sistemiche Amiloidosi

Infiltrazione dei sinusoidi epatici

Sarcoidosi, cirrosi biliare primitiva, epatite autoimmune, poliartrite reumatoide, deficit congenito di immunoglobuline

Flebopatia portale obliterante, sclerosi epatoportale, iperplasia nodulare rigenerativa

Affezioni protrombotiche (cfr. Tabella 1)

Flebopatia portale obliterante, sclerosi epatoportale, iperplasia nodulare rigenerativa

Diabete

Fibrosi perisinusoidale

Assunzione di tossici Alcol, intossicazione da vitamina A, alcaloidi della pirrolizidina

Fibrosi perisinusoidale

Condizionamento di trapianto di midollo, irradiazione, oxaliplatino (cancro colico)

Sindrome di ostruzione sinusoidale

Imurel® , trattamento a lungo corso della malattia da HIV

Flebopatia portale obliterante, sclerosi epatoportale, iperplasia nodulare rigenerativa

Malattia congenita Fibrosi epatica congenita

Fibrosi epatica congenita

Peliosi e dilatazione sinusoidale La peliosi è caratterizzata dalla presenza di cavità da 1 mm a diversi centimetri ripiene di sangue e circondate da epatociti. Questa lesione corrisponde a una distruzione localizzata delle cellule endoteliali dei sinusoidi epatici e, probabilmente, degli epatociti vicini. Essa è distribuita in modo disomogeneo nel lobulo epatico e nel fegato, senza predominanza zonale, contrariamente alle lesioni osservate nel fegato del cardiopatico o nella trombosi delle vene sovraepatiche, situate intorno alle vene centrolobulari. Nella dilatazione sinusoidale, contrariamente alla peliosi, l’endotelio è conservato. Queste lesioni sono riportate nel corso di patologie che inducono delle condizioni di cachessia avanzata, qualunque ne sia la causa (tubercolosi, sindrome di immunodeficienza umana [AIDS] [33] tumori, ecc.) e in pazienti che ricevono alcuni farmaci, in particolare degli steroidi anabolizzanti, degli estroprogestinici, degli androgeni e dell’azatioprina [34] , e nel corso della sindrome degli antifosfolipidi [35] .

Infiltrazione sinusoidale L’infiltrazione dei sinusoidi epatici da parte di cellule maligne (linfoma, melanoma, cancro del seno, ecc.) o di depositi perisinusoidali di sostanze fibrillari (amiloidosi, catene leggere) può provocare un’ipertensione portale [36] .

Sindrome di ostruzione sinusoidale o malattia veno-occlusiva La malattia veno-occlusiva è caratterizzata dall’ostruzione concentrica e non trombotica del lume delle venule epatiche, in assenza di lesione primitiva o di trombosi delle vene epatiche [37] . La definizione ingloba tanto lo stadio precoce della malattia, definito da un edema endoteliale, che il suo stadio tardivo, definito da una fibrosi concentrica delle venule epatiche. La lesione iniziale è una lesione tossica delle cellule dell’endotelio sinusoidale, più sensibili degli epatociti. I detriti cellulari si accumulano nelle aree centrolobulari, inducendo delle alterazioni della perfusione epatica e delle lesioni della malattia veno-occlusiva [38] . Essa è stata descritta classicamente in caso di trapianti di midollo osseo come una complicanza del condizionamento. Il quadro clinico associa un ittero, un aumento di peso (edemi e ascite ricca di protidi) e un’epatomegalia [39, 40] . Più recentemente, la sindrome di ostruzione sinusoidale è stata osservata in pazienti sottoposti a chemioterapia con oxaliplatino per delle metastasi di cancro colico (da ricercare di fronte alla comparsa di segni clinici o biologici di ipertensione portale) [41] .

Lesione delle venule portali per fibrosi o trombosi La lesione delle venule portali è spesso in rapporto con una trombosi completa o segmentaria, fibrocruorica o fibrosa (Fig. 5). Si può osservare un aumento del numero dei vasi negli spazi portali o in posizione aberrante periportale o anche in sede intralobulare. La loro grandezza è inadeguata rispetto a quella dello spazio portale e dei suoi componenti (arteria e via biliare), il che è l’equivalente del cavernoma allo stato microscopico [7, 31, 42] . L’infiammazione degli spazi portali, descritta nel corso di alcune malattie epatiche (bilharziosi [43] , cirrosi biliare primitiva, epatite cronica autoimmune, ecc.), può essere associata a una fibrosi perivenulare portale. Queste lesioni venulari sono state descritte anche in associazione a sindromi di iperviscosità e malattie trombosanti o dopo il consumo di alcuni agenti (arsenico, policloruro di vinile, steroidi anabolizzanti e chemioterapia antitumorale). La lesione delle venule portali è stata recentemente descritta in pazienti con infezione cronica da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e trattati con antiretrovirali da lungo tempo [44] .

Cancro Linfoma, leucemia, melanoma, ecc.

Invasione dei sinusoidi epatici

HIV: virus dell’immunodeficienza umana; AIDS: sindrome da immunodeficienza umana. EMC - Trattato di Medicina Akos

Modificazioni dell’architettura epatica L’eterogeneità della perfusione epatica secondaria alle lesioni venulari (portali, epatiche o dei sinusoidi epatici) con o senza arterializzazione secondaria può essere associata ad alterazioni

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 Conclusioni Le malattie vascolari del fegato sono rare, a eccezione della trombosi portale. Le loro presentazioni cliniche sono molto variabili, dalle anomalie minime inspiegabili del bilancio laboratoristico epatico fino all’insufficienza epatica fulminante. Il più delle volte, esse sono associate a un’ipertensione portale. La diagnostica per immagini e l’anatomia patologica svolgono un ruolo predominante nella diagnosi e nella gestione. Il trattamento è, prima di tutto, quello della malattia associata. Il trattamento anticoagulante è, il più delle volte, necessario e la sua durata è, il più delle volte, prolungata. La prognosi è legata alle complicanze dell’ipertensione portale e alla malattia associata. Il trapianto epatico può essere necessario e giustifica la gestione in un servizio specializzato.

 Riferimenti bibliografici Figura 5. Lesione istologica di flebopatia portale obliterante. La venula portale è parzialmente ostruita da un coagulo, neogenesi vascolare (freccia) (fotografia del Dr. Cazals, servizio di anatomopatologia, ospedale Beaujon, Clichy).

dell’architettura epatica. Si osserva una disorganizzazione delle arcate epatocitarie, con un’atrofia in certi territori e un’ipertrofia in altri. Si osserva anche una rigenerazione nodulare associata a una fibrosi portale più o meno estesa. Queste modificazioni architettoniche sono spesso non diagnosticate, in quanto difficili da individuare senza colorazione specifica del tessuto di sostegno (colorazione del collagene e impregnazione argentica della trama reticolinica). Le modificazioni architettoniche hanno condotto a definire tre entità: la sclerosi epatoportale, l’iperplasia nodulare rigenerativa e la cirrosi settale incompleta [45–47] .

Gestione e trattamento Il trattamento è, innanzitutto, quello della causa (Tabella 3). In caso di ipertensione portale, questa deve essere trattata come nei pazienti cirrotici. In caso di flebopatia portale obliterante, una trombosi portale complica la malattia in più di un terzo dei pazienti e un trattamento anticoagulante a lungo corso deve essere prescritto nei pazienti che hanno una patologia protrombotica accertata e deve essere discusso caso per caso negli altri. Il monitoraggio comporta un’ecografia ogni 6 mesi-1 anno, un bilancio epatico e una fibroscopia annuale. La comparsa di un’ascite intrattabile o di un’insufficienza epatocellulare può essere un’indicazione al trapianto epatico [7, 48] .

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“ Punto importante Trombosi delle vene epatiche • Essa può presentarsi come una malattia acuta grave del fegato (ittero, ascite, insufficienza epatica, epatomegalia) o come una cirrosi (insufficienza epatica cronica, ipertensione portale) o può anche essere completamente asintomatica. • La diagnosi si basa sulla diagnostica per immagini (ecodoppler, TC, risonanza magnetica [RM]). • È necessario un bilancio di trombofilia. • Il trattamento si basa sugli anticoagulanti e, se necessario, su una ricanalizzazione delle vene. • La gestione in ambito superspecialistico è indispensabile in assenza di un miglioramento molto rapido sotto anticoagulante.

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Malattie vascolari del fegato  I – 4-0368

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S. Hillaire. Hôpital Foch, 92150 Suresnes et Centre de référence des maladies vasculaires du foie, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Hillaire S. Malattie vascolari del fegato. EMC - Trattato di Medicina Akos 2012;14(4):1-7 [Articolo I – 4-0368].

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