Manifestaciones cutáneas del síndrome de Costello

Manifestaciones cutáneas del síndrome de Costello

P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 8 ) : 4 4 4 – 4 4 6 PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel Caso clı´n...

526KB Sizes 3 Downloads 319 Views

P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 8 ) : 4 4 4 – 4 4 6

PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel

Caso clı´nico

Manifestaciones cuta´neas del sı´ndrome de Costello Cutaneous signs of Costello syndrome Anna Agusti-Mejı´as, Ramo´n Garcı´a-Ruiz, Pablo Herna´ndez-Bel, Pedro Mercader, Isabel Febrer y Vı´ctor Alegre De Miquel Servicio de Dermatologı´a, Consorcio Hospital General de Valencia, Valencia, Espan˜a

Manuscrito El sı´ndrome de Costello es un trastorno polimalformativo complejo con una gran variedad de manifestaciones clı´nicas, tales como anomalı´as conge´nitas mu´ltiples, alteraciones fenotı´picas y retraso mental. Se asocia a determinadas patologı´as tumorales, cardı´acas y del sistema nervioso central. Las lesiones cuta´neas, junto con otros rasgos fenotı´picos, pueden orientar su diagno´stico en aquellos casos que han pasado desapercibidos en los primeros an˜os de vida, como el caso clı´nico que presentamos. Se trata de un varo´n de 29 an˜os de edad que consulto´ por mu´ltiples lesiones papilomatosas parduzcas, de pocos milı´metros y distribucio´n en empedrado, retroauriculares e inguinales, pruriginosas de aparicio´n progresiva en los u´ltimos an˜os (fig. 1a y b). En la exploracio´n fı´sica destacaba un retraso psicomotor, fascies dismo´rfica y talla baja, macrocefalia, piel laxa, pelo ralo, fra´gil y rizado, surcos palmoplantares profundos, hipertricosis generalizada, cuello corto, y una marcada escoliosis (fig. 1c y d). Como antecedentes personales, habı´a sido intervenido de criptorquidia en la infancia y de una neoplasia vesical hacı´a 10 an˜os. El estudio histopatolo´gico de una de las lesiones mostro´ proliferacio´n celular bien delimitada, de aspecto benigno, con hiperplasia epide´rmica, acantosis, papilomatosis e hiperqueratosis, con paraqueratosis y hallazgos compatibles con nevus epide´rmicos (fig. 2).

La asociacio´n del patro´n malformativo, la dismorfia facial caracterı´stica, la historia de criptorquidia y neoplasia vesical en edad temprana y los hallazgos cuta´neos tı´picos de este sı´ndrome (piel laxa, pelo ralo y fra´gil, pliegues palmoplantares marcados) nos permitio´ establecer el diagno´stico de sı´ndrome de Costello. En las exploraciones complementarias se solicito´ electrocardiograma, con presencia de onda Q patolo´gica en aVF, II y III, descarta´ndose mediante ecocardiogafı´a una patologı´a estructural cardı´aca. La RMN cerebral mostro´ dilatacio´n ventricular y descenso amigdalar, sin relevancia clı´nica. En el sedimento de orina no se evidencio´ hematuria. Actualmente, tras 1 an˜o en seguimiento, el paciente no ha desarrollado ninguna complicacio´n asociada a su sı´ndrome. Las lesiones cuta´neas siguen clı´nicamente estables. El sı´ndrome de Costello, descrito por Costello en 1971, es un trastorno polimalformativo muy poco frecuente del que se han descrito unos 200 casos1. Esta´ producido por mu´ltiples mutaciones gene´ticas activadoras en la lı´nea germinal a nivel de HRAS y pertenece a un importante grupo de enfermedades gene´ticas que son generadas por alteraciones a trave´s de la vı´a de las RAS-kinasas2,3. Las alteraciones en el fenotipo consisten en: dismorfia facial con macrocefalia relativa, cuello corto, insercio´n baja de los pabellones auditivos, epicantus, puente nasal deprimido, raı´z nasal corta, macroglosia, anomalı´as en la posicio´n de los pies, dedos hiperextensibles, desviacio´n cubital de las manos,

Autor para correspondencia.

Correo electro´nico: [email protected] (A. Agusti-Mejı´as).

0213-9251/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2010.03.016

P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 8 ) : 4 4 4 – 4 4 6

445

Figura 1 – a) Fascies dismo´rfica tı´pica que presenta macrocefalia, epicantus, puente nasal deprimido, macroglosia y labios engrosados. Asocia fenotipo ano´malo, con talla baja, cuello corto y escoliosis. b) Laxitud cuta´nea generalizada, pelo ralo, fra´gil ´ ltiples pa´pulas parduzcas de superficie verrucosa, pocos milı´metros y distribucio´n en empedrado, en el a´rea y rizado. c y d) Mu retroauricular (c) e inguinal (d).

Figura 2 – Lesio´n papular que presenta proliferacio´n celular de aspecto benigno con acantosis, papilomatosis e hiperqueratosis, propio del nevus epide´rmico.

aumento del dia´metro anteroposterior del to´rax, hernias y talla baja. Pueden presentar mu´ltiples alteraciones estructurales cardı´acas, cerebrales y oculares, ası´ como anomalı´as genitales:

criptorquidia, pene corto e hipoplasia escrotal. La mayorı´a de los pacientes presentan retraso mental y una personalidad sociable4,5. La clı´nica cuta´nea se caracteriza por cutis laxa, muy evidente a nivel de la piel cervical, las manos y los pies, pliegues palmoplantares marcados, acantosis nigricans con hiperpigmentacio´n difusa, hipertricosis generalizada, crecimiento ungueal retardado, pelo rizado, fra´gil y ralo, mu´ltiples nevus pigmentados y desarrollo de lesiones papilomatosas perinasales, periorales y perianales6,7, que en la mayorı´a de casos se corresponden histolo´gicamente con un papiloma cuta´neo. Los papilomas cuta´neos se presentan en el 50% de los pacientes afectos de sı´ndrome de Costello y aparecen en la cara (perinasal y perioral), ano, axilas, codos, rodillas, cuerdas vocales y abdomen. Las causas son desconocidas, aunque se han implicado factores meca´nicos e infeccio´n por el virus del papiloma humano (VPH). El diagno´stico diferencial de los papilomas cuta´neos se establece fundamentalmente con las verrugas vulgares, que histolo´gicamente presentarı´an coilocitos, columnas de paraqueratosis vertical y gra´nulos de queratohialina, los nevus epide´rmicos, el carcinoma verrucoso, las queratosis actı´nicas, el carcinoma de ce´lulas escamosas y la epidermodisplasia verruciforme. En nuestro caso, tras el estudio histopatolo´gico de dos de las lesiones papilomatosas, se descarto´ el diagno´stico de papilomas

446

P i e l ( B a r c . , E d . i m p r. ) 2 0 1 0 ; 2 5 ( 8 ) : 4 4 4 – 4 4 6

cuta´neos y se diagnostico´ a estas lesiones de nevus pide´rmicos, cuya asociacio´n al sı´ndrome de Costello no ha sido previamente descrita en la literatura. El diagno´stico es fundamentalmente clı´nico, aunque actualmente se recomienda la confirmacio´n gene´tica mediante la deteccio´n de mutaciones de HRAS2,3, de gran utilidad sobre todo cuando se plantean dudas diagno´sticas con otras enfermedades polimalformativas. Entre las entidades con las que se debe establecer el diagno´stico diferencial, destacan la cutis laxa, el sı´ndrome cardiofaciocuta´neo y el sı´ndrome de Noonan. El diagno´stico prenatal puede establecerse de forma precoz ante hallazgos ecocardiogra´ficos, como polihidramnios, engrosamiento nucal, hydrops fetal, huesos largos acortados, postura anormal de las manos, ventriculomegalia, talla grande, macrocefalia y taquicardia atrial fetal8. Ante la sospecha prenatal de sı´ndrome de Costello, deberı´a obtenerse lı´quido amnio´tico para realizar estudio de la mutacio´n gene´tica de HRAS2,3. Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollo de tumores, sobre todo de vejiga y rabdomiosarcoma. Los pacientes afectados de este sı´ndrome tienen un prono´stico incierto debido a las alteraciones cardı´acas y neurolo´gicas y a la alta posibilidad de evolucio´n a neoplasia. Es recomendable realizar un despistaje de anomalı´as estructurales cardı´acas: ECG en la infancia y, en caso de encontrar alguna anomalı´a, ecocardiografı´a. En cuanto al despistaje de tumores asociados a esta enfermedad, el protocolo propuesto consiste en realizar una ecografı´a abdominal cada 3–6 meses hasta la edad de 8–10 an˜os de edad para descartar neuroblastoma y rabdomiosarcoma. Adema´s, se recomienda el estudio de metabolitos de degradacio´n de las catecolaminas en orina cada 6–12 meses y hasta los 5 an˜os de edad para descartar neuroblastoma, y un estudio del sedimento urinario para descartar hematuria y tumor vesical, anualmente a partir de los 10 an˜os de edad4,5. Como conclusio´n, nos gustarı´a resaltar la relevancia de las manifestaciones cuta´neas caracterı´sticas que aparecen en ma´s del 90% de los pacientes con sı´ndrome de Costello y que, asociadas a otros rasgos polimalformativos, nos orientan al

diagno´stico de este sı´ndrome, en ocasiones no diagnosticado en la edad pedia´trica. El diagno´stico definitivo se confirmara´ tras la realizacio´n del estudio gene´tico, que demostrara´ la mutacio´n del gen HRAS.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. B I B L I O G R A F I´ A

1. Costello JM. A new syndrome: Mental subnormality and nasal papillomata. Aust Paediatr J. 1977;13:114–8. 2. Kerr B, Allanson J, Delrue MA, Gripp KW, Lacombe D, Lin AE, et al. The diagnosis of Costello syndrome: nomenclature in Ras/MAPK pathway disorders. Am J Med Genet A. 2008;146A:1218–20. 3. Rauen KA, Schoyer L, McCormick F, Lin AE, Allanson JE. Proceedings from the 2009 genetic syndromes of the Ras/ MAPK pathway: From bedside to bench and back. Am J Med Genet A. 2010;152A:4–24. ´ vila A, Mediero IG, Zambrano A. Costello 4. Torrelo A, Lo´pez-A syndrome. J Am Acad Dermatol. 1995;32:904–7. 5. Digilio MC, Sarkozy A, Capolino R, Chiarini Testa MB, Esposito G. Costello syndrome: Clinical diagnosis in the first year of life. Eur J Pediatr. 2008;167:621–8. 6. Nguyen V, Buka RL, Roberts BJ, Eichenfield LF. Cutaneous manifestations of Costello syndrome. Int J Dermatol. 2007;46:72–6. 7. Gonza´lez ME, Blanco FP, Garzo´n MC. Verrucous papules and plaques in a pediatric patient: Cutaneous papillomas associated with Costello syndrome. Arch Dermatol. 2007;143: 1201–6. 8. Lin AE, O’Brien B, Demmer LA, Almeda KK, Blanco CL, Glasow PF, et al. Prenatal features of Costello syndrome: Ultrasonographic findings and atrial tachycardia. Prenat Diagn. 2009;29: 682–90.