Manifestaciones radiológicas del nefroma mesoblástico

Manifestaciones radiológicas del nefroma mesoblástico

ORIGINALES Manifestaciones radiológicas del nefroma mesoblástico Dolores Muroa • Cinta Sangüesaa • Sara Bruggera • Amparo Morenoa • Victoria Castellb...

375KB Sizes 1 Downloads 127 Views

ORIGINALES

Manifestaciones radiológicas del nefroma mesoblástico Dolores Muroa • Cinta Sangüesaa • Sara Bruggera • Amparo Morenoa • Victoria Castellb a

Servicio de Radiodiagnóstico Infantil. Hospital Infantil Universitario la Fe. Valencia. España. Unidad de Oncología Infantil. Hospital Infantil Universitario la Fe. Valencia. España.

b

Radiological Manifestations of Mesoblastic Nephroma Objetivo: Analizar los hallazgos radiológicos y clínicos del nefroma mesoblástico (NM) en la edad pediátrica.

Aim: To analyze the radiological and clinical findings of mesoblastic nephroma (MN) in paediatric age.

Material y métodos: Estudio retrospectivo de nueve pacientes con diagnóstico histológico de NM. Se analizó mediante ecografía y tomografía computarizada abdominal la localización, el tamaño y la estructura interna del tumor, la existencia de hematoma subcapsular, signo del anillo, márgenes del tumor, infiltración de tejidos adyacentes y presencia de metástasis. Los datos clínicos que se consideraron al inicio fueron la edad del paciente, palpación de masa abdominal, hipertensión, hipercalcemia, hematuria y anemia, así como el tratamiento y evolución.

Materials and methods: Retrospective study of 9 patients with histological MN diagnoses. The tumor was analyzed by means of ultrasound scan and abdominal CT in order to determine its location, size and internal structure. Regarding the latter, determinations were made concerning possible presence of subcapsular hematoma, ring sign characteristics, tumor boundaries, infiltration of adjacent tissues and presence of metastasis. Clinical patient information considered at the outset was that concerning treatment and evolution, patient age, abdominal palpation, hypertension, hypercalcemia, hematuria and anemia.

Resultados: El 76% de los NM estaban localizados en la porción central del riñón. El volumen tumoral medio fue de 70 cm3. El 77% presentó estructura sólida, el 55% anillo ecogénico en la periferia, y el 76% hematoma subcapsular. Un paciente presentó extensión a los tejidos adyacentes. Los márgenes del tumor estaban mal definidos en el 100%. La edad media fue de 15 días. La palpación de masa abdominal del 100% e hipertensión arterial el 33%. Los márgenes quirúrgicos no estaban libres de tumor en un paciente y dos murieron por causas ajenas al tumor.

Results: 76% of the tumors were located in the central portion of the kidney. Average tumor volume was 70 cm3. 77% appeared to be solid, while 55% of tumor peripheries presented echogenic rings. 76% showed subcapsular hematoma. One patient presented extension into adjacent tissues. Tumor boundaries were poorly defined in all cases. Average patient age was 15 days, abdominal mass palpation was performed in all cases and hypertension was detected in 33%. Surgical margins were not tumor-free in one patient only. Two patients died from non-tumor related causes.

Conclusiones: Los NM son tumores renales de la infancia, y pueden cursar con hipertensión. En general son de naturaleza sólida. Los márgenes están mal definidos. Es frecuente la presencia de hematoma subcapsular y la imagen de anillo concéntrico en periferia. Es excepcional la extensión por contigüidad. La resección quirúrgica fue el único tratamiento con un pronóstico excelente.

Conclusions: These are renal tumors in infancy whose evolution could involve hypertension. In general, they tend to be solid. Their boundaries are poorly defined. Presence of subcapsular hematoma is common, as well as images depicting concentric rings in the periphery. Contiguous extension is rare. Surgical resection was the only treatment with excellent prognosis.

Palabras clave: Nefroma mesoblástico. Infancia. Tomografía computarizada. Ecografía.

Key words: Mesoblastic nephroma. Infancy. CT. Ultrasound scan.

E

lente pronóstico tras la nefrectomía radical. El tumor es monomorfo, con proyecciones infiltrantes de mesénquima espinocelular y metaplasia embrionaria de tejido renal atrapado2.

l nefroma mesoblástico (NM) es el tumor renal más frecuente en el niño recién nacido (RN) y en los primeros meses de vida. Representa menos de un 3% de los tumores renales en la edad pediátrica1. Es un tumor sólido, no encapsulado, que puede afectar al 60%-90% del parénquima renal. A pesar de tener una capacidad de crecimiento intrarrenal más invasiva que el tumor de Wilms (TW) y carecer de cápsula, el comportamiento del NM es el de un tumor benigno, con exce-

Se ha descrito una variante celular de NM potencialmente agresiva, algunos casos se han comportado de forma atípica con recurrencias locales y metástasis a distancia3. Hemos analizado retrospectivamente los hallazgos radiológicos y presentación clínica de nueve pacientes con diagnóstico histológico de NM estudiados en nuestro hospital.

Correspondencia: DOLORES MURO. Servicio de Radiodiagnóstico Infantil. Hospital Infantil la Fe. Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. España. Recibido: 7-V-2003. Aceptado: 21-X-2003. 31

MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron retrospectivamente los hallazgos radiológicos y la presentación clínica de nueve pacientes con diagnóstico histo-

Radiología 2004;46(2):77-82

77

Muro D, et al. Manifestaciones radiológicas del nefroma mesoblástico

lógico de NM, cuyas edades estaban comprendidas entre un día y tres meses de vida (media de 15 días). Desde un punto de vista clínico, se analizó la edad del paciente, la presencia de masa abdominal, hipertensión, hipercalcemia, hematuria y anemia. Los estudios de imagen consistieron en ecografía convencional, ecografía duplex-Doppler color y tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste intravenoso; en los pacientes más antiguos se realizó urografía intravenosa. Se analizó la localización, el tamaño y la estructura interna de la masa. La presencia de imagen en anillo ecogénico en la periferia del tumor, de necrosis y focos de hemorragia intratumoral. La presencia de colección subcapsular, la extensión por contigüidad y la existencia de metástasis a distancia. Se consideró localización central cuando el tumor se extendía dentro del seno renal, y localización periférica cuando la masa estaba localizada en la periferia del riñón y desplazaba a la pelvis renal. En todos los pacientes se estableció el diagnóstico histológico de la pieza quirúrgica.

co (55%) imagen en anillo ecogénico concéntrico en la periferia del tumor. En siete pacientes (78%) la naturaleza del tumor fue sólida y en dos quística, un paciente presentó focos de sangrado en el interior de los quistes. Cuatro pacientes (44%) presentaban áreas de baja densidad compatibles con necrosis y en un paciente se evidenció función excretora dentro de la masa. Un paciente con NM sobre riñón izquierdo infiltraba bazo, colon y glándula suprarrenal del mismo lado. La resección quirúrgica fue completa en ocho pacientes, en un paciente el tumor alcanzaba los bordes de la resección. Se produjo ruptura renal en el acto quirúrgico en un paciente. Dos pacientes murieron a los 3 y 14 meses, respectivamente, de la intervención por complicaciones ajenas al tumor. En cinco tumores la histología fue de NM clásico y en cuatro de tipo celular o atípico.

DISCUSIÓN

RESULTADOS En el período de RN se diagnosticaron seis pacientes, dos a los dos meses y uno a los tres meses de vida, con una edad media de 15 días. La relación niño/niña fue de 7/2. El motivo de ingreso en todos los pacientes fue la palpación de masa abdominal. Tres pacientes (33%) cursaron con hipertensión arterial y uno con hipertensión e hipercalcemia. La localización del tumor fue central en siete (78%) y periférica en dos, en el riñón izquierdo siete y en el derecho dos. El volumen del tumor osciló entre 36 cm3 y 150 cm3, volumen medio 70 cm3. En la tabla 1 se muestran la presentación y la evolución clínica. Los márgenes del tumor estaban mal definidos en el 100%. Siete pacientes (78%) presentaron hematoma subcapsular y cin-

El NM es el tumor renal más frecuente del período neonatal y primeros meses de la vida; en general, tiene un pronóstico excelente. Fue descrito por Bolande et al en 19664. Macroscópicamente es una masa de gran tamaño que infiltra al riñón, con márgenes mal definidos y sin cápsula, está formado por haces de células fusiformes que recuerdan fibroblastos o músculo liso y que pueden englobar túbulos y glomérulos normales aislados (fig. 1). Estos restos de parénquima renal atrapados confieren al tumor la capacidad de excretar activamente, propiedad que lo caracteriza respecto del resto de las masas renales infantiles5. Beckwith propone un espectro patológico del NM que varía desde el NM clásico benigno al sarcoma de células malignas, pasando por el tipo celular o NM atípico6,7.

TABLA 1 N.o

Año

Sexo

1

1977

V

RN

MR

Central



2

1986

V

RN

MR

Periférico

3

1990

V

2 meses

MR

Central

4

1990

V

RN

MR

Periférico

80

5

1994

V

RN

MR HTA

Central

6

1994

M

RN

MR

7

1994

V

3 meses

8

2002

M

RN

MR HTA MR HTA Hca MR

9

2002

V

Edad

2 meses

Clínica

Localización

Tamaño (cm3)

Tratamiento

Evolución F

60

Nefrectomía Colectomía Nefrectomía

150

Nefrectomía

VS VS

87

Nefrectomía Esplenectomía Colectomía Nefrectomía

VS

Central

60

Nefrectomía

F

Central

36

Nefrectomía

VS

120

Nefrectomía

VS

81

Nefrectomía

VS

VS

Central Periférico

AP NM clásico NM* clásico NM atípico NM atípico NM atípico NM clásico NM* atípico NM clásico NM clásico

RN: recién nacido; NM: nefroma mesoblástico; NM*: NM quístico; MR: masa renal; VS: vive sano; HTA: hipertensión arterial; Hca: hipercalcemia.

78

Radiología 2004;46(2):77-82

32

Muro D, et al. Manifestaciones radiológicas del nefroma mesoblástico

Los pacientes con NM presentan una gran masa abdominal. La edad media de presentación es de tres meses, claramente inferior a la edad del TW, que se da entre tres a seis años8. En el grupo de pacientes que estudiamos, la edad media de presentación fue de 15 días, con un claro predominio de varones (77%). Excepcionalmente, se han descrito NM en adultos9. El NM se acompaña a veces de prematuridad, hydrops, polihidramnios, malformaciones gastrointestinales, genitourinarias, hematuria y anemia6, hipertensión arterial e hipercalcemia, ya que estos tumores pueden producir renina, prostaglandinas E2 u hormonas paratiroideas10-12. Tres pacientes cursaron con hipertensión arterial y uno con hipertensión e hipercalcemia, tras la extirpación quirúrgica del tumor se normalizaron las cifras. Los estudios de imagen, en general muestran una masa intrarrenal sólida que envuelve al seno renal. Afecta a una gran parte del parénquima, puede contener quistes, hemorragia y regiones necróticas, y es frecuente la infiltración local de los tejidos perinéfricos13.

Fig. 1.—Histología del nefroma mesoblástico (NM) típico. Proliferación celular en forma de bandas de células espinocelulares que engloban túbulos y glomérulos (G).

Los casos potencialmente agresivos, a pesar de ser generalmente benignos, reciben la denominación de NM celular congénito. Los criterios de atipia celular que pueden orientar acerca de la posibilidad de un comportamiento más agresivo del tumor son la presencia de un alto índice mitótico (más de cinco mitosis por campo), el aumento de la densidad celular con disminución del estroma y la abundancia de zonas de necrosis y de hemorragia3. El factor pronóstico más definitivo es la presencia de márgenes quirúrgicos libres. El tamaño tumoral y, lo que es más importante, la edad de presentación tienen influencia en el pronóstico8.

Un RN con NM izquierdo presentaba al inicio infiltración del colon, del bazo y de la glándula suprarrenal izquierda. Se le realizó nefrectomía y extirpación de la glándula suprarrenal izquierda, del colon transverso y extirpación parcial del bazo. Los bordes de la resección quirúrgica no estaban libres de tumor y el estudio histológico de la pieza quirúrgica fue de NM de tipo celular. El paciente no recibió tratamiento con quimioterapia y actualmente vive sano tras 13 años de evolución. En ecografía el NM se manifiesta en general como una masa sólida con escaso nivel de ecos en su interior; en ocasiones, el patrón de ecogenicidad es mixto, y se alternan áreas hipoecogénicas mezcladas con un patrón heterogéneo (figs. 2A, 3A, 4A). El aspecto de predominio quístico es infrecuente, y los quistes en general son escasos y de pequeño tamaño. Dos pacientes presentaban una estructura quística del tumor (figs. 5 y 6), uno de ellos con áreas de sangrado en el interior de los quistes (fig. 6). El estudio histológico mostró las áreas quísticas revestidas por un epitelio cuboideo, rodeado por células fibromatosas en am-

B

A Fig. 2.—Nefroma mesoblástico (NM) de tipo clásico. A) Ecografía renal izquierda, corte longitudinal. Masa heterogénea (M) con anillo ecogénico en la periferia (flechas) y pequeña colección subcapsular (H). B) Tomografía computarizada (TC) abdominal con contrate intravenoso. Corte axial. Masa renal izquierda que cruza la línea media, hipodensa con un anillo periférico que capta contraste (flechas) y colección subcapsular (H). 33

Radiología 2004;46(2):77-82

79

Muro D, et al. Manifestaciones radiológicas del nefroma mesoblástico

A

C

B Fig. 3.—Nefroma mesoblástico (NM) de tipo celular. A) Ecografía abdominal, corte transversal. Masa renal derecha (M) hipoecogénica, llega hasta la línea media, anillo ecogénico (flechas) en la periferia del tumor y hematoma subcapsular (H) en la vertiente lateral y posterior del riñón. B) Ecografía realizada con un intervalo de 24 h. Aumento del hematoma subcapsular. C) Tomografía computarizada (TC) con contrate intravenoso. Corte axial. Masa renal en la cara posterior derecha, la pelvis con contraste (P) está desplazada y englobada por la masa.

B

A Fig. 4.—Nefroma mesoblástico (NM) de tipo clásico. A) Ecografía renal izquierda, corte longitudinal. Masa heterogénea (M) que afecta a gran parte del parénquima, el polo inferior renal (R) está respetado. B) Tomografía computarizada (TC) abdominal con contrate intravenoso. Corte axial sobre tercio medio de riñón. Masa renal izquierda hipodensa, anillo hipercaptante en la periferia del tumor (flechas) y hematoma subcapsular (H).

80

Radiología 2004;46(2):77-82

34

Muro D, et al. Manifestaciones radiológicas del nefroma mesoblástico

A

Fig. 5.—Nefroma mesoblástico (NM) quístico de tipo clásico. A) Ecografía renal izquierda, corte transversal en tercio inferior. Masa renal izquierda de naturaleza quística con septos en su interior. Anillo ecogénico en la periferia (flechas negras) y colección hipoecogénica subcapsular (flechas huecas). B) Urografía intravenosa. Anulación funcional del tercio medio e inferior del riñón izquierdo, captación de contraste en el centro de la masa (puntas de flecha) por la existencia de nefronas atrapadas en su interior.

bos. En el primer paciente, el NM era de tipo clásico, mientras que en el segundo, cuyo NM contenía las áreas de sangrado, era de tipo celular o atípico. Chan et al8, describieron como un hallazgo ecográfico característico de los NM la imagen en anillos concéntricos ecogénico e hipoecogénico en la periferia del tumor. En el estudio microscópico de la periferia del tumor y en el tejido conectivo adyacente encontraron numerosos vasos dilatados y, en algunos casos, nefronas atrapadas con dilatación de la capsula de Bowman. Recientemente, Kelner et al14 encuentran, en dos pacientes, el signo del anillo de características hipoecogénicas y anecogénicas e identifican señal de Doppler en el anillo, y en el estudio histológico confirman el origen vascular del signo. En cinco de nues-

A

B

tros pacientes (55%) la ecoestructura del anillo fue ecogénica y siete (77%) tenían colección subcapsular hipoecogénica. La colección aumentó moderadamente en 24-48 h en un paciente (figs. 3 A, B). Se trataba de un NM de tipo celular, la proliferación celular alcazaba la cápsula renal pero sin sobrepasarla. La TC muestra la masa intrarrenal, cuyo modelo de atenuación no es específico, la densidad de la masa pude ser homogénea o heterogénea. El realce tras la administración de contraste puede ser debido a la alta vascularización de la masa o a las nefronas atrapadas en su interior. La hipercaptación en anillo observada en dos pacientes en la periferia del tumor, puesta en evidencia mediante la TC (figs. 2B

C

B

Fig. 6.—Nefroma mesoblástico (NM) quístico de tipo celular. A) Ecografía renal, corte transversal, polo inferior de riñón izquierdo. Masa ecogénica con componente quístico en su interior (Q), pequeña colección hipoecogénica (flecha hueca). B) Tomografía computarizada (TC) abdominal sin contraste intravenoso. Corte axial. Masa renal izquierda, áreas hipodensas, quísticas y focos de sangrado en su interior*. C) Tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso sobre el hilio renal, se observa la masa con escasa captación de contraste y grandes áreas quísticas, pequeño resto de parénquima renal (R) en la cara posterior. 35

Radiología 2004;46(2):77-82

81

Muro D, et al. Manifestaciones radiológicas del nefroma mesoblástico

y 4B), correspondía según el estudio histológico a corteza renal con un aumento de la vascularización pero sin presentar infiltración tumoral. Un único paciente (fig. 2) presentaba el signo del anillo ecogénico y la captación en anillo mediante la TC. El NM no tiene un patrón específico en resonancia magnética (RM), pero en general muestra baja intensidad en T1 y alta intensidad de señal en T212. La urografía intravenosa, aunque actualmente raramente necesaria, revela una masa intrarrenal que desplaza y distorsiona al parénquima renal adyacente y al sistema colector. En tres casos, los más antiguos, se realizó UIV, y se observó distorsión del sistema calicial en un paciente, función renal dentro de la masa en otro y ausencia de función renal en uno. En ningún caso hubo hidronefrosis. Una característica del NM es la existencia de restos de parénquima renal atrapados en el interior de la masa. Kirks y Kaufman15 y Cowling et al16, demostraron función dentro de la masa mediante TC y 99Tc DMSA. En el paciente de la figura 5B, en la urografía se observaba contraste en el interior del tumor. El diagnóstico diferencial del NM se hace con el TW en primer lugar, que aunque no es habitual en menores de un año, sigue siendo el tumor más frecuente en la infancia. No existe ningún método de imagen que permita diferenciarlos entre sí17. En nuestro centro se han diagnosticado 14 TW en pacientes menores de un año. En segundo lugar, el diagnóstico diferencial se establece con el tumor rabdoide, tumor intrarrenal de la infancia, de peor pronóstico y más agresivo que los anteriores, es frecuente la existencia de un segundo tumor cerebral y adenopatías retroperitoneales. La colección peritumoral o hematoma subcapsular se ha descrito como hallazgo característico, aunque no típico, del tumor rabdoide, también presente en el NM, como se ejemplifica en algunas de las imágenes. Puede presentarse también con hipercalcemia18,19. El tumor rabdoide es menos frecuente que el TW y que el NM. El NM generalmente tiene un comportamiento benigno, y es suficiente el tratamiento únicamente con la nefrectomía. Sin embargo, son necesarios unos márgenes quirúrgicos extensos debido a la naturaleza infiltrativa del tumor. Excepcionalmente, el tumor puede recurrir localmente si la resección ha sido incompleta o metastatizar en pulmón, cerebro e hígado20-22. Los estudios de imagen no pueden diferenciar entre la histología convencional y el tipo celular potencialmente más agresivo13. Por otra parte, las características histológicas de la lesión no permiten predecir el comportamiento biológico del tumor13,23. Se recomienda un seguimiento de cerca en el primer año después de la cirugía. El pronóstico es mejor si el tumor se diagnostica y se extirpa antes de los seis meses de vida24. La histología del NM fue de tipo celular en cuatro pacientes, y en cinco de tipo clásico. El único tratamiento fue la cirugía sin quimioterapia, y no hubo recidiva local ni metástasis a distancia. En resumen, el NM es el tumor sólido intrarrenal más frecuente en la infancia, puede cursar con hipertensión e hipercalcemia y afecta a gran parte del parénquima renal. No presenta buena delimitación con el parénquima sano. Con frecuencia, presenta hematoma subcapsular e imagen en anillo ecogénico en la periferia del tumor, se puede ver función renal dentro de la masa, la estructura quística del tumor es infrecuente, así como la infiltración local de las estructuras vecinas. Con una resección quirúrgica amplia no es necesario el tratamiento quimioterápico, aun en los casos de NM de tipo celular. El diagnóstico se sugiere por la edad de presentación y hallazgos radiológicos frecuentes.

82

BIBLIOGRAFÍA 1. Howell CG, Otherson HB, Kiviat NE, et al. Therapy and outcome in 51 children with mesoblastic nefhroma: a report of the National Wilms’Tumor Study. J Pediatr Surg 1982;17:826. 2. Geller E, Smergel EM, Lowry PA. Renal neoplasms of childhood. Radiol Clin North Am 1997;35:1391-413. 3. Hoshi VV, Kasznica J, Walters TR. Atypical mesoblastic nephroma: pathologic characterization of a potentially agressive variant of conventional congenital mesoblastic nephroma. Arch Pathol Lab Med 1986;110:100. 4. Bolande RP, Brough AJ, Izamt RJ Jr. Congenital mesoblastic nephroma of infancy. Pediatrics 1967;40:272-8. 5. Kirks DR, Rosenberg ER, Johnson DG, et al. Integrated imaging of neonatal masses. Pediatr. Radiol 1985;15:147. 6. Beckwith JB. Mesenchiymal renal neoplasms of infancy revisited [editorial]. J. Pediatr Ssurg 1974;9:803-5. 7. Haas JE, Bonadio JF, Beckwith JB. Clear cell sarcoma of the kidney with emphasis on ultrastructural studies. Cancer 1984;54:2978. 8. Chan HSL, Mancer K, Weltzm S, Kotecha P, Daneman A. Congenital mesoblastic nephroma: a clinicoradiologic study of 17 cases representing the pathologic spectrum of disease. J Pediatr 1987; 111:64-70. 9. Riebel T, Kebelmann-Betzing, Sarioglu N, Wit J, Seeger K. Unusual mesoblastic nephroma in a joung child. Pediatr Radiol 2003;33: 62-5. 10. Malone PS, Duffy PG, Ransley G, Risdon A, Cook T, Taylor M. Congenital mesoblastic nephroma, renin production, and hypertension. J Pediatr Surg 1989;24:599-600. 11. Vido L, Carli M, Rizzoni G, et al. Congenital mesoblastic nephroma with hypercalcemia. Am J Pediatr Hematol/Oncol 1986;8:49152. 12. Daskas N, Argyropoulou M, Pavlou M. Congenital mesoblastic nephroma associated with polyhydramnios and hypercalcemia. Pediatr Nephrol 2002;17:187-9. 13. Lowe LH, Isuani BH, Heller RM, Stein SM, Jhonson JE, Navarro OM, et al. Pediatric renal masses: Wilms tumor and beyond. RadioGraphics 2000;20:1585-603. 14. Kelner M, Droulle P, Didier F, Hoeffel JC. The vascular ring sign in mesoblastic nephroma: report of two cases. Pediatr Radiol 2003;33: 123-8. 15. Kirks DR, Kaufman RA. Function within mesoblastic nephroma: imaging —pathologic correlation. Pediatr Radiol 1989;19:136-9. 16. Cowling MG, Dicks-Mireaux C, Gordon I. A further diagnostic test in neonatal/infant solid renal mass: two cases of mesoblastic nephroma showing uptake of Tc99mDMSA. Clin Radiol 1993;47: 259-61. 17. Broecker B. Non-Wilm’s renal tumors in children. Urol Clin North Am 2000;27:463-9. 18. Han TI, Kim MJ, Yoon HK, Choeh K. Rhabdoid tumour of the kidney: imaging findings. Pediatr Radiol 2001;31:233-7. 19. Eftekhari F, Erly WK, Jaffe N. Malignant rhabdoid tumor of the kidney; imaging features in two cases. Pediatr Radiol 1991;21:39-42. 20. Bell MG, Goodman TR. Perinephric cystic mesoblastic nephroma complicated by hepatic metastases: a case report. Pediatr Radiol 2002;32:829-31. 21. Heidelber KP, Ritchey ML, Dauser RC, et al. Congenital mesoblastic nephroma metastatic to the brain. Cancer 1993;72:2499-502. 22. Schlesinger AE, Rosenfield NS, Castle VP, Jasty R. Congenital mesoblastic nephroma metastatic to the brain: a report of two cases. Pediatr Radiol 1998;25:S73-5. 23. Charles AK, Vujanic GM, Berry PJ. Renal tumours of childhood. Histopathology 1998;32:293-309. 24. Shamberger RC. Pediatric renal tumors. Semin Surg Oncol 1999;16: 105-20.

Radiología 2004;46(2):77-82

36