Medidas no farmacológicas en el tratamiento de las dislipemias

Medidas no farmacológicas en el tratamiento de las dislipemias

Medidas no farmacológicas en el tratamiento de las dislipemias F. Lago Deibe Componentes de la dieta La génesis de la aterosclerosis es multifactoria...

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Medidas no farmacológicas en el tratamiento de las dislipemias F. Lago Deibe

Componentes de la dieta La génesis de la aterosclerosis es multifactorial. En ella intervienen factores genéticos y ambientales entre los que destacan los hábitos dietéticos, que influyen en las concentraciones y en la composición de los lípidos plasmáticos1.

Puntos clave

Grasas



De todos los componentes de la dieta, la ingesta de ácidos grasos saturados es el factor más directamente relacionado con las concentraciones elevadas de colesterol, con la aterosclerosis y la mortalidad coronaria. Se estima que por cada 1% de reducción en su consumo desciende la colesterolemia en 2 mg/dl, aunque hay cierta variabilidad interindividual en esta respuesta2. La cantidad de colesterol en la ingesta tiene menor influencia en la colesterolemia, probablemente porque el intestino humano absorbe aproximadamente el 40-50% del colesterol que ingerimos, también con amplias variaciones intra e interindividuales, si bien existe un dintel próximo a 500 mg/día a partir del cual no se modificaría2. Por el contrario, el consumo de ácidos grasos monoinsaturados, cuya fuente principal en España es el aceite de oliva, se asocia con valores bajos de colesterol total (CT), altos de colesterol unido a lipoproteína de alta densidad (cHDL) y tasas reducidas de cardiopatía isquémica (CI)3. Los ácidos grasos poliinsaturados n-6 tienen un efecto reductor del CT, aunque hay más evidencias del beneficio en la prevención cardiovascular de los n-3, que, además de reducir el CT, tienen otros efectos que se consideran cardioprotectores4. Por ello el consumo habitual de pescado en la dieta, aunque sólo sea 2-3 veces por semana, es beneficioso para la salud cardiovascular. Los ácidos grasos en posición trans se comportan como saturados por sus efectos metabólicos –aumentan el CT, los triglicéridos y la lipoproteína (a)–, por lo que no se recomienda su consumo en cantidades elevadas5.

Grupo de Dislipemias semFYC. Médico de familia. Centro de Salud de Sárdoma. Vigo. Pontevedra. España. Correspondencia: Fernando Lago Deibe. Pizarro, 51, 4.º C. 36204 Vigo. Pontevedra. España. Correo electrónico: [email protected] Palabras clave: Dislipemia. Dieta mediterránea. Ejercicio físico. Tabaquismo.

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• • •

La primera intervención terapéutica en pacientes con dislipemia debe consistir en el cambio de los estilos de vida (A). Se debe instruir a todo paciente con dislipemia para que siga una dieta hipolipemiante de tipo mediterráneo (A), que puede coadyuvar en la prevención primaria (B) o secundaria de la cardiopatía isquémica (A). Todos los fumadores deben dejar de fumar (A), para lo que deben recibir un consejo breve y repetido (B). Puede emplearse el tratamiento sustitutivo con nicotina (A) o con bupropión o nortriptilina como tratamiento coadyuvante (A). Todos los pacientes sedentarios deben realizar ejercicio físico con el objetivo de reducir el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y aumentar el unido a lipoproteínas de alta densidad (B), así como reducir su riesgo coronario tanto en prevención primaria (B) como secundaria (A). Todos los pacientes con sobrepeso deben perder peso, mediante al menos dieta hipocalórica, realización de ejercicio físico y un programa de cambio de hábitos de vida (B).

Proteínas Algunos estudios han relacionado la ingesta de proteínas de origen animal con colesterolemias más elevadas que con las proteínas de origen vegetal (especialmente la soja), pero ello podría deberse a otros componentes de los alimentos proteicos como el colesterol y las grasas saturadas. No parecen haber evidencias consistentes que impliquen a los diversos tipos de proteínas en modificaciones de las concentraciones lipídicas6.

Hidratos de carbono Las dietas con gran contenido en hidratos de carbono simples aumentan los triglicéridos y el colesterol unido a lipoproteínas de muy baja densidad (cVLDL), al tiempo que 00

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reducen el cHDL. No obstante, el efecto hipertrigliceridemiante parece transitorio si no se acompaña de exceso calórico. Sin embargo, si la grasa se sustituye por hidratos de carbono complejos se produce un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico, con descenso del CT, el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y los triglicéridos7. Todas las fibras aceleran el tránsito intestinal y reducen de modo variable la absorción de colesterol. Además contienen esteroles vegetales que compiten con el colesterol por su absorción intestinal, pero únicamente la fibra soluble reduce la absorción de colesterol contribuyendo al efecto hipocolesterolemiante de la dieta. Una dieta rica en fibra supone, además, un aporte calórico reducido, constituido fundamentalmente por grasa poliinsaturada y proteínas de origen vegetal, lo que secundariamente ayuda a reducir el colesterol8.

Contenido calórico de la dieta La ingesta calórica excesiva produce sobrepeso con las consiguientes modificaciones perjudiciales del perfil lipoproteico: aumenta el CT y el cLDL, aunque en cuantía variable; es más constante el aumento de los triglicéridos y el descenso del cHDL9. La obesidad promueve, a su vez, resistencia a la insulina y elevación de las cifras de la presión arterial.

Alcohol El consumo moderado de alcohol (1-2 unidades de 10 g al día) se asocia a una reducción del riesgo coronario en el ámbito poblacional, quizá por incrementar el cHDL y tener un efecto antitrombótico. No obstante, estos efectos se han encontrado en estudios observacionales, por lo que podrían deberse, al menos en parte, a la condición socieconómica o a otros hábitos de vida relacionados con el consumo de vino en los países mediterráneos10. Sin embargo, el consumo de cantidades elevadas de alcohol, además de inducir obesidad por su elevado contenido calórico, incrementa los triglicéridos. Su consumo también está relacionado con otras enfermedades: cerebrales, hipertensión arterial, miocardiopatías, diversos tumores, cirrosis hepática y patología psicosocial grave. Por todo ello no se puede recomendar su consumo para la prevención cardiovascular7,10.

Antioxidantes en la dieta La peroxidación lipídica tiene efectos claramente proaterogénicos, mediados por la oxidación de las partículas LDL, además de tener otros efectos nocivos para el endotelio, la agregación plaquetaria, etc. En los alimentos vegetales hay múltiples antioxidantes naturales, con capacidad para evitar este fenómeno, como son las vitaminas E, C, los betacarotenos, los flavonoides y el ácido oleico, por lo que una dieta abundante en vegetales, frutas frescas y cereales integrales, así como en aceite de oliva, actuaría en la prevención de la arteriosclerosis por este mecanismo. No 00

obstante, la evidencia sobre el efecto beneficioso de su suplemento sistemático es insuficiente para recomendarlo11.

Efectividad de la intervención dietética Estudios en poblaciones El estudio Siete Países demostró que en los países mediterráneos la mortalidad coronaria es mucho menor que en los países del norte de Europa y Estados Unidos, por lo que se relacionó con el menor consumo de grasas saturadas y los valores poblacionales de CT más bajos12. Por otra parte, en los lugares donde se ha conseguido modificar los hábitos dietéticos, fundamentalmente reduciendo el consumo de grasas saturadas, aunque con descensos pequeños en el colesterol, se han conseguido grandes beneficios en la reducción de la mortalidad por CI (Noruega, Estados Unidos y Finlandia). En cambio, se ha observado el efecto contrario en Japón, Serbia y en los japoneses que emigraron a Hawai y California, ya que al aumentar el consumo de grasas saturadas en la dieta, con la subsiguiente elevación de los concentraciones de CT, aumentó su riesgo coronario13. Un reciente estudio realizado en Grecia con seguimiento de 22.043 personas, de 20 a 86 años de edad, durante 44 meses, comprobó que el consumir una dieta de tipo mediterráneo reducía, respecto a las personas que no lo hacían, la mortalidad total, la mortalidad coronaria y la debida a cáncer14. Datos procedentes de otros estudios observacionales señalan que las dietas ricas en frutas, verduras, cereales y pescado tienen un efecto protector no sólo sobre la enfermedad coronaria, sino también sobre los ictus12. Estos datos justifican que se siga manteniendo la tradicional dieta mediterránea en España como modelo de prevención cardiovascular, hecho confirmado por una reciente revisión sobre la dieta ideal para la prevención de la enfermedad coronaria15.

Ensayos clínicos

En prevención secundaria (tabla 1) hay estudios16-20 bien controlados que han demostrado la reducción de la morbimortalidad con la intervención dietética aislada. Por otro lado, estudios más pequeños demuestran cómo se evita la progresión de las placas de ateroma con dietas pobres en grasa7. En prevención primaria los estudios que hay son escasos y muchos se han realizado en instituciones cerradas, la mayoría de ellos con el apoyo de dietistas, cuya efectividad a la hora de cambiar de hábitos es mayor que la de los médicos de atención primaria7,16. En algunos estudios se ha intervenido sólo con dieta (Veteranos en los Ángeles, Hospitales Mentales de Finlandia, etc.), y en otros se ha empleado una intervención multifactorial16 (estudio cooperativo de la Organización Mundial de la Salud para Europa, Göteborg, entre otros). En general pocos han conseguido demostrar beneficios importantes, aunque también | Aten Primaria 2005;36(Supl 2):24-30 | 25

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TABLA

1

Estudios sobre el tratamiento no farmacológico en prevención secundaria

Estudio

Año de realización (duración)

Tipo de pacientes

Pacientes (% varones)

Intervención

Resultado

Oslo16

1965 (5 años)

Infarto de miocardio

412 (100%)

Dieta fase I del NCEP

↓ 19% colesterol ↓ 25% infartos fatales y no fatales

DART17

1988 (2 años)

Infarto de miocardio

2.033 (100%)

Dieta rica en pescado, fibra y pobre en grasas saturadas

↓ 4% colesterol ↓ 32% muertes de origen coronario ↓ 29% todas las muertes

Lyon18

1999 (5 años)

Infarto de miocardio

423 (90%)

Dieta mediterránea (se suplementó con margarina de colza con un 48% de ácido oleico)

↔ colesterol

↓ 65% muertes de origen coronario ↓ 56% todas las muertes GISSI-PT19

1999 (2 años)

Infarto de miocardio

11.324 (85%)

Dieta enriquecida con ácidos grasos omega-3 (de pescado)

↔ colesterol ↓ 30% muertes de origen coronario ↓ 15% muerte cardiovascular, infarto o ictus no mortales ↓ 20% todas las muertes

Indo-Mediterranean Diet Heart Study20

2002 (2 años)

Infarto de miocardio, angina, insuficiencia cardíaca

1.000 (90%)

Dieta mediterránea (frente a dieta fase I del NCEP)

↓ 9% colesterol ↓ 50% infartos fatales y no fatales

NCEP: National Cholesterol Education Program.

es verdad que en ningún caso ha aumentado la mortalidad por CI. Vale la pena comentar 2 estudios: el MRFIT, en el que se intervino con dieta tipo fase I del National Cholesterol Education Program (NCEP) sobre el tabaquismo y el control de la presión arterial, con lo cual se consiguieron, en el seguimiento a los 16 años, descensos en el CT de un 5% con reducción de un 20,4% del infarto de miocardio fatal12, y el estudio de Oslo en población de alto riesgo, en la que con dieta fase I del NCEP y abstención del tabaco se redujo la mortalidad por CI en un 50% con un descenso del CT del 13% a los 5 años16. Estos resultados han hecho necesaria la realización de diversos metaanálisis21-27 cuyos resultados se recogen en la tabla 2. Como resumen podemos decir que la efectividad de la intervención dietética aislada en prevención primaria de la CI es escasa, solamente hay pruebas procedentes de estudios observacionales acerca del efecto protector sobre la CI de las dietas ricas en fibra, pescado, frutas y verduras (tipo mediterráneo). 26 | Aten Primaria 2005;36(Supl 2):24-30 |

Modificaciones del estilo de vida para la prevención y tratamiento de la aterosclerosis Dieta A pesar de los pobres resultados en la reducción de la enfermedad coronaria en prevención primaria, no así en prevención secundaria, donde los resultados favorables son concluyentes, la dieta tiene efectos independientes y aditivos sobre el uso de fármacos, por lo que debe indicarse siempre. La alimentación equilibrada ofrece otras muchas ventajas adicionales, tales como el mantenimiento del peso ideal, la disminución de la prevalencia de otras enfermedades crónicas y la protección frente a determinadas neoplasias, por lo que en el momento actual la dieta recomendada para la prevención y el tratamiento de la arteriosclerosis es la de tipo mediterráneo3,10, que constituye una estrategia de intervención en la población, en la comunidad, y también debe ser el primer escalón en el tratamiento individualizado tanto en prevención primaria co00

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TABLA

Metaanálisis que revisan la efectividad del tratamiento no farmacológico

2 Autores

Ensayos clínicos revisados

Tipo de intervención

Ámbito de la intervención

Resultadosa

Ramsay et al21 (1991)

18 con duración > 6 meses

Dieta o intervención multifactorialb

Prevención primaria y secundaria

↓ CT 2% con dieta fase Ic ↓ CT 6,5-15% con dieta fase IIc

Brunner et al22 (1997)

17 de duración > 3 meses

Dieta

Prevención primaria

↓ CT 10,8 mg/dl (0,28 mmol/l)

Ebrahim y Smith23 (1997) 14 de duración > 26 semanas

Intervención multifactorialb

Prevención primaria

↓ CT 5,4 mg/dl (0,14 mmol/l) ↔ Infarto de miocardio fatal y no fatal

Clark et al24 (1997)

72 con duración > 1 mes

Dietad

Prevención primaria

↓ CT 29,3 mg/dl (0,76 mmol/l)

27 con duración > 12 meses

Dieta

Prevención primaria y secundaria

↓ CT 3% con dieta fase Ic ↓ CT 5,6% con dieta fase IIc ↓ CT 5,8% con dieta globalmente pobre en grasa ↓ CT 7,6% con dieta de tipo mediterráneo

Revisión Cochrane, Ebrahim et al26 (2003)

18 con duración > 6 meses

Intervención multifactorialb

Prevención primaria y secundaria

↓ CT 3,1 mg/dl (0,08 mmol/l) ↔ mortalidad coronaria ↔ mortalidad total

Revisión Cochrane, Hooper et al27 (2003)

27 con duración > 6 meses

Dieta

Prevención primaria y secundaria (incluye estudios de regresión de la placa)

↓ CT 11% ↔ mortalidad total ↔ mortalidad cardiovascular (6%, NS) ↓ acontecimientos cardiovascularese 16%

Tang et

al25

(1998)

CT: colesterol total; NS: estadísticamente no significativo. pacientes con riesgo coronario alto siguen mejor las recomendaciones y obtienen descensos de CT mayores. bDieta pobre en grasa, reducción de peso, ejercicio físico, reducción del tabaquismo. cDietas de fases I y II del National Cholesterol Education Program. dReemplazar el 10% de las calorías de la dieta en forma de grasas saturadas por hidratos de carbono, el 5% de los hidratos de carbono por grasas poliinsaturadas y reducir la ingesta de colesterol a menos de 200 mg diarios. eMuerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, angina, ictus, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca, angioplastia o empalme coronario. Este descenso es estadísticamente significativo. aLos

mo secundaria28. Las características básicas de la dieta mediterránea son29: – Consumo a diario de abundantes alimentos de origen vegetal: frutas, verduras y hortalizas frescas, pan, pastas, patatas, legumbres, etc. – Consumo de fruta fresca como típico postre diario. – Uso del aceite de oliva como principal fuente de grasa culinaria. – Consumo moderado de pescado, aves de corral, productos lácteos y huevos. – Pequeñas cantidades de carnes rojas (apreciable consumo de cerdo). – Consumo bajo o moderado de vino (preferentemente con las comidas). – Consumo moderado de frutos secos, café, hierbas aromáticas, etc. El consejo dietético debe hacerse de manera estructurada y dirigirse al cambio de conductas y actitudes, para lo que 00

primero debemos conocer el patrón dietético del paciente mediante una encuesta dietética (sirve el autorregistro de 3-7 días). Hay estudios que demuestran la efectividad de aplicar en atención primaria el consejo para el cambio de hábitos, no sólo dietéticos, mediante la aplicación de la teoría de los estadios del cambio30. Los objetivos nutricionales que se debe intentar conseguir se exponen en la tablas 3. Revisamos brevemente la aplicación práctica, en la consulta, de estas recomendaciones en la tabla 4. El suplemento dietético con fitosteroles reduce la absorción intestinal del colesterol y aumenta la efectividad de la dieta, aunque no deben consumirse más de 2 g diarios, ya que su efecto no aumenta con dosis superiores. No conocemos su eficacia en la reducción de la CI ni su seguridad a largo plazo, por lo que parece prudente reservar su uso para casos muy seleccionados6,32, por tanto se debe considerar siempre el aporte calórico que proporcionan. Con esta dieta hipolipemiante, los descensos en las cifras de colesterol tardan en establecerse de 2 a 3 semanas. Si | Aten Primaria 2005;36(Supl 2):24-30 | 27

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TABLA

3

Objetivos nutricionales de la dieta recomendada para la prevención de la arteriosclerosis2,5,6,10,29

IMC Hidratos de carbonoa

20-25 55-60%*

Simples

< 10%*

Complejos

> 50%*

Proteínasb

10-15%*

Grasa total

30-35%*

Saturadac,d

< 10%*

Monoinsaturadae

15-20%*

Poliinsaturadaf Colesterolg

< 7%* < 100 mg/1.000 kcal/día

Fibra alimentaria

> 25 g/día

Sal

< 6 g/día

IMC: índice de masa corporal. *Expresado como porcentaje de energía consumida total por día. Fuentes de los diferentes principios nutrientes en la dieta: aCereales, patatas, frutas, verduras, legumbres. bCarnes rojas, aves, conejo, pescados, lácteos. cCarnes rojas (ternera, buey, cordero, cerdo), lácteos, margarinas, embutidos, aceites de coco y palma, manteca de cacao. dLos ácidos grasos trans, cuyo efecto metabólico es similar al de los saturados, no deben sobrepasar el 2-3% del consumo calórico diario. Deben computarse dentro del apartado de grasas saturadas. Se encuentran en carne de vacuno, lácteos, algunas verduras y, especialmente, en las margarinas y otras grasas culinarias de origen industrial. eAceites vegetales, fundamentalmente de oliva, algunas grasas animales, aceitunas, aguacates, frutos secos. fn-6: aceites de semillas (maíz, girasol, soja); n-3: aceites de semillas (lino, soja, colza), pescados y mariscos. gCarnes rojas, vísceras, yema de huevo.

bien en la práctica clínica diaria resulta difícil superar una reducción del 5%25, en algún estudio controlado se alcanzaron reducciones mayores, incluso hasta un 28,6%, aunque se trataba de un pequeño estudio en el que se suplementó la dieta baja en grasa con proteínas de soja, fibra soluble, frutas secos y fitosteroles33. La disminución de la concentración de triglicéridos aparece a los pocos días de instaurarse la dieta, con descensos importantes que pueden llegar al 50%. En el caso de algunas dislipemias primarias, como las hipertrigliceridemias graves y las hipercolesterolemias que cursen con cifras de colesterol mayores de 350 mg/dl (9,03 mmol/l), se necesitarán dietas especiales, con mayor reducción de la cantidad total de grasas (menos de un 30-35% de aporte diario, hasta menos del 15% en las hiperquilomicronemias). Estas dietas pueden ser deficitarias en aporte calórico, vitaminas liposolubles y oligoelementos, por lo que deben prescribirse en servicios especializados7,34. Tabaquismo El tabaquismo es la causa aislada de muerte prematura más importante en países desarrollados: está involucrado en la génesis de diversos tumores y enfermedades bron28 | Aten Primaria 2005;36(Supl 2):24-30 |

quiales crónicas, también es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) de primer orden que potencia tremendamente el riesgo atribuible a la hipercolesterolemia. En fumadores se observan concentraciones plasmáticas significativamente superiores de colesterol, triglicéridos, cVLDL y cLDL, combinados con concentraciones séricas más bajas de cHDL. La nicotina es, además, un potente vasoconstrictor coronario y estimula la agregación plaquetaria35. Se estima que el aumento observado de colesterol entre los fumadores puede ser la causa de, al menos, un 9% del riesgo suplementario de presentar CI. Un año después de dejar de fumar, el riesgo de infarto de miocardio se reduce a la mitad, para aproximarse al de no fumadores al cabo de 10 años (este plazo en paciente postinfartados parece ser más corto, de unos 3 años)35. Se ha demostrado que el consejo sanitario para dejar de fumar es la medida con mejor relación coste/efectividad para la prevención cardiovascular en atención primaria28. De una manera práctica, se aconsejará con firmeza, en todas las consultas, la abstinencia tabáquica y se utilizarán métodos de ayuda, como los sustitutos con nicotina (parches, chicles o nebulizador nasal), o bien antidepresivos (bupropión o nortriptilina), que pueden doblar la efectividad del consejo, así como técnicas de modificación de los hábitos cuando sea necesario36,37. Ejercicio físico La práctica de ejercicio físico, además del beneficio psicológico que reporta, actúa sobre varios FRCV: aumenta el cHDL, en porcentaje similar al efecto que la dieta tiene sobre la reducción del cLDL, y disminuye los triglicéridos y el cVLDL, aumenta la sensibilidad a la glucosa, disminuye la agregación plaquetaria y aumenta la fibrinólisis, reduce la sensibilidad del miocardio a los efectos de las catecolaminas y disminuye el riesgo de arritmias ventriculares, mejora el control de la presión arterial, etc.7,28. Como consecuencia, la actividad física se relaciona con un menor riesgo coronario, y se ha demostrado que en pacientes con CI disminuye la mortalidad cardiovascular y total, además reduce el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis, depresión, cáncer de colon, de mama, etc.37,38. En prevención primaria debemos recomendar la realización de ejercicio aeróbico, como correr despacio, caminar rápido (5 km/h), montar en bicicleta, nadar, jugar al tenis, aeróbic, etc., durante más de 30 min y más de 3 días por semana, con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica (220-edad). Una manera alternativa de garantizar un ejercicio físico mínimo es realizar más de 30 min de actividad física, de moderada a intensa, la mayoría de los días de la semana mediante la incorporación de más actividad habitual a la rutina diaria, como subir escaleras, realizar trabajos caseros o de jardinería, bailar o bien caminar parte o todo el trayecto de ida y vuelta al 00

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TABLA

4

Normas específicas para la prescripción de una dieta equilibrada, de tipo mediterráneo, para el tratamiento de las dislipemias2,7,31

Variada y con abundancia de todo tipo de productos frescos autóctonos que aporten cantidad suficiente de oligoelementos, fibra, vitaminas y minerales Consumir a diario unas 4-5 raciones de cereales (pan, arroz, maíz, cereales de desayuno, pastas) y tubérculos (patatas). Una ración equivale a una rebanada de pan, 30 g de cereales secos, medio vaso de patata, pasta o cereal cocido. En pacientes con hipertrigliceridemia pueden tener que limitarse Consumo diario de verduras, al menos un plato diario o el equivalente a un vaso de un cuarto de litro Legumbres (alubias, garbanzos, lentejas, guisantes): al menos una ración (medio vaso) 2 veces por semana. En pacientes con hipertrigliceridemia pueden tener que limitarse De frutas deben tomarse, al menos, 2 piezas medianas diarias, a ser posible enteras (no en zumo). En pacientes con hipertrigliceridemia pueden tener que limitarse algunas frutas ricas en hidratos de carbono de absorción rápida como el plátano Consumir preferentemente aceite de oliva (alternativos: girasol o maíz), sin sobrepasar los 40 g/día en personas con normopeso y los 30 g/día en personas con sobrepeso. Evitar los aceites de coco, palma y palmiste (aceites vegetales hipercolesterolemiantes por su alto contenido en grasas saturadas), que son constituyentes, casi siempre, de los productos de bollería, galletas, helados tipo crema, fritos, precocinados y conservas. En este sentido se debe fomentar el hábito de leer las etiquetas para evitar consumir productos con estas grasas vegetales no recomendables, así como elegir aquellos cuya composición en grasas saturadas sea la mitad que la de grasas insaturadas y buscar los que indiquen, en su composición, aceite de oliva u otros cardiosaludables Es útil evitar consumir aquellas grasas que queden solidificadas en el frigorífico, así como sustituir el chocolate, para cocinar, por cacao en polvo. Deben consumirse con moderación las margarinas. La margarina y otros productos que contienen estanoles deberían reservarse para casos muy seleccionados Restringir las carnes rojas y sustituirlas por cortes magros de ternera, cerdo o cordero, eliminando la grasa visible antes de cocinar. La volatería (excepto pato y ganso) puede consumirse sin piel. Deben evitarse las vísceras y los embutidos (fuente importante de grasa saturada), si bien se pueden permitir el jamón serrano y el lomo (si es posible, de cerdo ibérico alimentado con bellota) no más de 2 veces por semana. Pueden consumirse 3-4 raciones semanales de 100 g Aumentar el consumo de pescado de todo tipo (que debe sustituir a varios platos semanales de carne), pero especialmente el azul por su contenido en ácidos grasos omega-3 (salvo en personas con sobrepeso). A manera de orientación deberían consumirse más raciones semanales de pescado que de carne (cada ración equivale a 125 g de pescado) El marisco de concha puede consumirse sin problemas, pero deben restringirse los crustáceos y cefalópodos Se debe enseñar a los pacientes a reducir el consumo de leche entera y derivados (quesos grasos, yogures enteros, mantequilla, helados, nata). Se recomendará consumir 2 vasos de leche desnatada o semidesnatada al día (o equivalentes) y una porción de queso tierno (30 g) 2 o 3 veces por semana No tomar más de 2 o 3 huevos, con yema, a la semana (considerar que se incluyen en rebozados, mayonesas, etc.). Puede consumirse la clara con el único límite correspondiente a la cantidad diaria de proteínas Puede consumirse alcohol, con moderación (menos de 20 g/día en varones y 10 g/día en mujeres) si ya se hacía, salvo casos de hipertrigliceridemia, sobrepeso o contraindicación por otro motivo. El consumo de té, otras infusiones y zumos es libre. Pueden consumirse helados tipo agua, ya que están exentos de grasa Al cocinar, preferir los hervidos, asados, plancha y parrilla. Las frituras se usarán con moderación (sobre todo si hay sobrepeso)

trabajo. En pacientes que hayan padecido CI debe aconsejarse el ejercicio en función de su capacidad funcional (es imprescindible realizar previamente una prueba de esfuerzo)31,37. Sobrepeso En pacientes obesos el conjunto de trastornos cardiovasculares es 2,2 veces más frecuente en varones y 3,3 veces en mujeres que en los de peso normal, y el riesgo llega a multiplicarse por 10 cuando el índice de masa corporal es superior9 a 40. Este mayor riesgo cardiovascular se relaciona, al menos en parte, con la coexistencia de otros FRCV en el obeso, como insulinorresistencia y estados de mala tolerancia a la glucosa, hipertensión arterial y dislipemia (hipertrigliceridemia, descenso del cHDL y aparición de partículas LDL pequeñas y densas). La distribución abdominal de la grasa es especialmente perniciosa y se correlaciona mejor con el riesgo coronario que la masa adiposa total7. La disminución de peso en las personas con sobrepeso tiene efectos beneficiosos sobre casi todos los FRCV: disminuye tanto la presión arterial como el cLDL, aumenta el cHDL y mejora la tolerancia a la glucosa9. Aunque lo ide00

al sería alcanzar el normopeso, debemos considerar que una reducción del 5-10% del peso inicial ya tiene «rentabilidad metabólica»7,9. La intervención debe basarse en conseguir el cambio de hábitos para implantar una dieta con balance energético negativo, junto con la práctica de ejercicio físico y, en determinados casos, la ayuda farmacológica (sibutramina, orlistat, algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, entre otros)9. Resumimos las principales intervenciones para el tratamiento no farmacológico de las dislipemias en la tabla de puntos clave. Entre paréntesis se indica el grado de la recomendación al aplicar las evidencias de mayor grado existentes en cada caso39:

Bibliografía 1. Mataix Verdú J, Pérez Jiménez F. Aterosclerosis y trombosis. En: Mataix Verdú J, editor. Nutrición y alimentación humana. Madrid: Ergón; 2002. p. 1109-44. 2. Ros E. Digestión y absorción de las grasas. Posibilidades de modulación dietética y farmacológica. Med Clin (Barc). 1999;113: 337-48.

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Lago Deibe F. Medidas no farmacológicas en el tratamiento de las dislipemias

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