Nuestra experiencia en el estudio clínico y electrofisiológico de pacientes con la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1

Nuestra experiencia en el estudio clínico y electrofisiológico de pacientes con la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1

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ORIGINAL

Nuestra experiencia en el estudio clínico y electrofisiológico de pacientes con la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 J.I. IBARRA-LÚZARa, P.J. ESTÉVEZ-POYb, C. FERNÁNDEZ-GARCÍAa, I. ARJONA-CARMONAa Y K. VILLELABEITIA-JAUREGUIZARa a

Servicio de Rehabilitación. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España. bServicio de Rehabilitación. Hospital Río Hortega. Valladolid. España.

Resumen.—Introducción. Las neuropatías sensitivo-motoras hereditarias tipo Charcot-Marie-Tooth (CMT) son el grupo de enfermedades neurológicas hereditarias más frecuentes. La variedad CMT tipo 1 es una enfermedad que comienza en la primera o segunda décadas y se caracteriza por debilidad progresiva e hipoestesia distal, caídas frecuentes, esguinces de tobillo, atrofia peroneal, desarrollo progresivo de pies cavos y posterior afectación de miembros superiores. El objetivo de este estudio es determinar las características clínicas y electrofisiológicas de la enfermedad CMT tipo 1 en nuestra casuística. Pacientes y métodos. Fueron evaluados clínica y electrofisiológicamente 18 pacientes con la enfermedad de CMT tipo 1 (10 mujeres y 8 hombres), pertenecientes a 13 familias, con un rango de edad de entre 3-77 años. Resultados. Quince pacientes tenían pies cavos. Todos los pacientes habían tenido caídas frecuentes desde la infancia o adolescencia así como esguinces de repetición y 10 de ellos sufrían calambres gemelares. En todos los pacientes se observaba abolición de reflejos osteotendinosos. Las conducciones nerviosas sensitivas de los nervios sural, mediano y cubital estaban ausentes en 15 pacientes. Las velocidades de conducción motora en los nervios ciático poplíteo externo, mediano y cubital estaban por debajo de 35 m/s. Discusión. A pesar de la evolución lenta de la enfermedad, se presentan síntomas funcionalmente limitantes. El parámetro más importante para el diagnóstico electrofisiológico de CMT tipo 1 es la disminución de la velocidad de conducción motora por debajo de 35 m/s. Palabras clave: Charcot-Marie-Tooth, neuropatías sensitivo-motoras hereditarias, pie cavo, rehabilitación.

OUR EXPERIENCE IN THE CLINICAL AND ELECTROPHYSIOLOGICAL STUDY OF PATIENTS WITH TYPE 1 CHARCOT-MARIE-TOOTH DISEASE Abstract.—Introduction. Hereditary motor-sensory neuropathies or Charcot-Marie-Tooth disease (CMT) is the most common hereditary neurological diseases. The CMT Type 1 variety is a disease that begins in the first two decades of life and that is characterized by progressive weakness and distal hypoesthesia, frequent falls, ankle sprains, peroneal atrophy, progressive appearance of pes cavus and posterior affectation of upper limbs. This study aims to determine the clinical and electrophysiological findings in CMT Type 1 disease in our statistics. Patients and methods. A total of 18 patients, 10 women and 8 men with CMT Type 1, were studied clinically and electrophysiologically. Their ages ranged from 3-77 years. Results. Fifteen out of the 18 patients had pes cavus. All of the patients have suffered frequent falls since their infancy or adolescence as well as repetitive sprains, and 10 of them were suffering calf muscle cramps. In all the patients absence of reflexes or areflexia was observed. The sensitive nerve conduction evaluated in sural, median and ulnar nerves was absent in 15 patients. Motor nerve conduction in the peroneal, median and ulnar nerves was below 35 m/s. Discussion. In spite of the slow evolution of the disease, it entails symptoms with functional limitations. The most important parameter of electrophysiology for diagnosis of CMT Type 1 is the decrease of motor conduction velocities below 35 m/s. Key words: Charcot-Marie-Tooth, hereditary motor-sensory neuropathies, pes cavus, rehabilitation.

Correspondencia: José Ignacio Ibarra Lúzar Avda. Reyes Católicos, 2 28040 Madrid. España Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 26-2-07. Aceptado el 2-7-07.

INTRODUCCIÓN Con el nombre de neuropatía sensitivo-motora hereditaria o enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT), hacemos referencia al grupo de enfermedades neurolóRehabilitación (Madr). 2008;42(1):13-9

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gicas hereditarias más comunes en nuestro medio. En 1886 Charcot y Marie describieron y publicaron en Francia una patología a la que llamaron atrofia muscular peroneal; ese mismo año, en Inglaterra, Tooth describió la misma enfermedad con el nombre de atrofia muscular peroneal progresiva. Posteriormente, en 1968, Dyck y Lambert, mediante estudios de conducción nerviosa y biopsia de nervio periférico, la subdividieron en dos tipos: CMT tipo 1 y CMT tipo 2. Desde 1990 se han identificado múltiples alteraciones genéticas causantes de CMT1. Existen varios tipos de CMT de clínica similar y que sólo se pueden identificar y clasificar si se realiza un estudio genético. Muchas de ellas tienen unas características clínicas similares, aunque genética y electrofisiológicamente son distintas. Esta enfermedad se caracteriza principalmente por debilidad y atrofia progresiva en músculos distales de los miembros inferiores, más específicamente en la musculatura intrínseca del pie, peroneos, tibial anterior y gemelos. A medida que progresa la enfermedad se desarrollan las deformidades estructurales a nivel de los pies, estableciéndose los pies cavos y los dedos en martillo que van a ser motivo de dolores por el mal apoyo. Con la evolución de la enfermedad los pacientes refieren caídas frecuentes en la infancia, esguinces que conllevan en ocasiones fracturas, así como alteraciones en la marcha secundarias a la debilidad y al mal apoyo plantar (marcha en steppage). Años más tarde del comienzo de las manifestaciones en miembros inferiores, suelen afectarse distalmente los miembros superiores, con atrofia, alteraciones sensitivas, disminución de fuerza y de la precisión digital. La función de la mano, debido a la debilidad y a la atrofia muscular, se afecta en fases avanzadas de la enfermedad, dificultando la escritura y ciertas actividades manuales. Existe una disminución de la sensibilidad táctil distal, dolor neuropático, abolición de los reflejos osteotendinosos y ocasionalmente se pueden palpar los nervios periféricos hipertróficos2. Por otra parte, la afectación del sistema nervioso periférico autónomo puede producir edemas, frialdad y cambios de coloración en pies y manos. Ocasionalmente se observa hipoacusia, debilidad de las cuerdas vocales y disnea por afectación frénica3,4. Aunque la neuropatía es progresiva, no hay datos que sugieran una disminución en la supervivencia. El estudio electrofisiológico puede revelar una neuropatía desmielinizante (CMT tipo 1) o axonal (CMT tipo 2). Existen unos criterios para el diagnóstico de CMT tipo 15 que incluyen una velocidad motora del nervio mediano por debajo de 38 m/s. Actualmente, y gracias a los estudios genéticos disponibles, el diagnóstico por biopsia del nervio está raramente indicado en el CMT. La enfermedad de CMT tiene una incidencia de 1 por cada 2.500-3.000 habitantes, siendo el 70 % del 14

tipo 1, como así lo confirman varios autores6,7. La alteración genética del CMT tipo 1A se localiza en el cromosoma 17 por duplicación del gen PMP228, gen que codifica proteínas que intervienen en la composición de la mielina. El objetivo de nuestro trabajo es determinar las características clínicas y electrofisiológicas de la enfermedad de CMT tipo 1 en nuestra casuística, y valorar la necesidad de un seguimiento por parte del médico rehabilitador ante la evolución crónica de esta patología. PACIENTES Y MÉTODOS Se presenta un estudio realizado entre los años 1995 y 2006, con 18 pacientes diagnosticados de enfermedad CMT tipo 1, tomando como base estudios clínicos y electrofisiológicos. Se recogieron datos clínicos, deformidades ortopédicas, intervenciones quirúrgicas y ayudas técnicas para la marcha. A todos ellos se les realizó un estudio electrofisiológico de miembros inferiores y superiores siguiendo las técnicas habituales electrofisiológicas, analizando las conducciones nerviosas sensitivas de forma antidrómica de los nervios sural (estímulo en pantorrilla, registro inframaléolo externo), mediano (estímulo en muñeca, registro en segundo dedo) y cubital (estímulo en muñeca, registro en quinto dedo). Las conducciones motoras se registraron con electrodos de superficie en los nervios ciático poplíteo externo (estímulo en tobillo y cabeza de peroné; registro en músculo pedio), mediano (estímulo en muñeca y codo; registro en abductor del pulgar) y cubital (estímulo en muñeca y codo; registro en abductor del quinto dedo). RESULTADOS Un total de 18 pacientes fueron diagnosticados de CMT tipo 1, 10 mujeres y 8 hombres, que pertenecían a 13 familias, con un rango de edad de entre 3 y 77 años y una edad media de 43 años. Todos los pacientes tenían familiares directos con antecedentes de la misma patología, habiendo sido alguno de ellos diagnosticado en fases avanzadas de la enfermedad. Tras realizar una historia clínica exhaustiva, todos los pacientes referían haber tenido en la infancia y la adolescencia torpeza en la marcha, caídas frecuentes y esguinces de tobillo. Diez de ellos manifestaban calambres frecuentes en los gemelos. A la exploración todos los pacientes tenían una abolición de los reflejos osteotendinosos a nivel rotuliano y aquíleo. En cuanto a las deformidades a nivel de miembros inferiores, 15 pacientes presentaban pies cavos (fig. 1), de los cuales 7 habían sido intervenidos quirúrgicamente, dos de ellos en partes blandas (con alargamiento del

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tendón de Aquiles y capsulotomía) y 5 con artrodesis de tobillo y pie. La artrodesis produjo en todos los pacientes un incremento de la sintomatología dolorosa que presentaban previamente. En relación con la patología vertebral, tres pacientes presentaban escoliosis (dos de ellos pertenecían a la misma familia), precisando una artrodesis de columna uno de los casos. De los 18 pacientes evaluados, 13 tenían atrofia marcada de músculos peroneos (fig. 2), existiendo un equinismo en 6 de ellos. Con respecto a las ayudas técnicas, 6 necesitaban el uso de un antiequino tipo “Rancho los Amigos” para estabilizar el tobillo, dos pacientes utilizaban bastón y otros dos precisaban sillas de ruedas para sus traslados. En la musculatura distal de miembros superiores, 8 pacientes tenían atrofia en la musculatura de la mano, con dificultad para realizar la pinza término-terminal y por tanto dificultad en la destreza manual para el manejo de los botones, lazadas en el calzado, etc. Los estudios de conducción nerviosa sensitiva evaluados en los nervios sural, mediano y cubital mostraban una ausencia de la conducción en 15 de los 18 pacientes, en los tres nervios explorados, mostrando en los tres pacientes restantes una importante afectación en sus conducciones nerviosas (tabla 1). Las velocidades de conducción motora en los nervios ciático poplíteo externo, mediano y cubital estaban por debajo de 35 m/s, siendo los valores normales superiores a 50 m/s para miembro superior y de 45 m/s para miembros in-

Fig. 1.—Pie cavo en paciente con enfermedad de Charcot-MarieTooth tipo 1.

Fig. 2.—Atrofia distal de miembros inferiores.

TABLA 1. Hallazgos electrofisiológicos de los nervios estudiados Nervio ciático poplíteo externo

Nervio mediano motor

Nervio cubital motor

Nervio sural sensitivo

Nervio mediano sensitivo

Nervio cubital sensitivo

Vel. cond. Lat. dist. Ampl. Vel. cond. Lat. dist. Ampl. Vel. cond. Lat. dist. Ampl. Vel. cond. Ampl. Vel. cond. Ampl. Vel. cond. Ampl. (m/s) (ms) (mv) (m/s) (ms) (mv) (m/s) (ms) (mv) (m/s) (␮v) (m/s) (␮v) (m/s) (␮v) Caso 1 20 Caso 2 19 Caso 3 17 Caso 4 21 Caso 5 N.R. Caso 6 8 Caso 7 32 Caso 8 N.R. Caso 9 13 Caso 10 18 Caso 11 N.R. Caso 12 28 Caso 13 16 Caso 14 15 Caso 15 12 Caso 16 14 Caso 17 32 Caso 18 22

11,9 12,2 8,9 9,8 N.R. 16,5 8,3 N.R. 7,9 18,2 N.R. 6,7 8,9 6,4 12,4 16,5 9,1 9,2

0,5 1,2 10 0,6 N.R. 0,2 4,5 N.R. 0,4 0,4 N.R. 4,0 1,0 3,0 0,6 0,3 3,0 1,3

26 28 21 25 32 21 26 21 24 22 N.R. 20 18 19 19 15 34 33

12,9 10,4 10,7 9,1 11,6 10,8 11,8 15,0 10,4 12,0 N.R. 9,9 10,7 6,9 15,4 13,1 5,4 8,4

8 120 8 9 1,5 4 6 0,3 5 7 N.R. 7 6 6 9 0,6 0,6 3

29 26 25 26 22 19 26 11 21 17 N.R. 19 19 18 21 18 32 31

5,2 7 7,8 100 7,8 5 7,4 8 6,9 5 8,1 7 6,7 100 15 00 5 5,7 5,5 8,5 5 N.R. N.R. 8,7 6 4,9 6,5 50 8 7,8 4 10,30 0,7 3,1 2 7,2 3

N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. 19 N.R. N.R. N.R. N.R.

N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. 4 N.R. N.R. N.R. N.R.

N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. 24 N.R. N.R. 34 33

N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. 20 N.R. N.R. 8 2,5

N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. 23 N.R. N.R. N.R. N.R. 21 N.R. 26 N.R. N.R. 35 33

N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. N.R. 7 N.R. N.R. N.R. N.R. 5 N.R. 40 N.R. N.R. 10 4

N.R.: no respuesta. Vel. cond.: velocidad de conducción; Lat. dist.: latencia distal; Ampl.: amplitud. Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):13-9

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Conduc. nerviosa motora . . . . . 100 uV/D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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R. n. Peroneus Profundus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . 8 ms/D . . . . 80.0 ms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Conduc. nerviosa motora . . . . . . . . . . . . 2 .mV/D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . 5. ms/D . . . 50.0 . . ms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Segm. no 1-R: 2-1: 3-2: 4-3: 5-4: -:

Time ms 16.5 1.2 17.7 0.0

Site no. 1: 2: 3: 4:

Lat ms 16.5 17.7 0.0 0.0

Dist. cm 18.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Amp. uV 48 56 0 0

0.0 0.0

Area ms*mV 0.2 0.7 0.0 0.0

Stimulus mA 99.00 99.00 0.00 0.00

Fig. 3.—Conducción motora del nervio ciático poplíteo externo. Segm.: segmento; Dist.: distancia; CV: velocidad de conducción; Lat: latencia; Amp.: amplitud.

R. n. Medianus Segm. no 1-R: 2-1: 3-2: 4-3: 5-4: -:

Time ms 6.9 8.0 14.9

Dist. cm 6.5 15.5 0.0 0.0 0.0 0.0

Site no. 1: 2: 3:

Lat ms 6.9 14.9 0.0

Amp. mV 5.1 4.5 0.0

CV m/s 19.3 8.0

Area ms*mV 20.4 20.0 0.0

Stimulus mA 74.00 86.00 0.00

Fig. 4.—Conducción motora del nervio mediano.

feriores. Las latencias motoras distales de los nervios ciático poplíteo externo, mediano y cubital estaban alargadas con latencias medias de 10,8, 10,7 y 7,4 ms respectivamente (figs. 3-5), siendo las latencias motoras distales normales de dichos nervios ⱕ 5,4, ⱕ 3,9 y ⱕ 3,3 ms respectivamente. Asimismo se pudieron apreciar latencias de la onda F muy prolongadas (fig. 6). Los estudios electrofisiológicos de los 18 pacientes se muestran en la tabla 1. Se realizó un estudio mediante biopsia del nervio en tres de los casos, que mostraba una neuropatía hipertrófica, con desmielinización y remielinización segmentaria con fibrosis endoneural. El estudio genético fue 16

CV m/s

realizado a 7 de los pacientes, confirmando ser todos del tipo 1A. En cuanto a la rehabilitación, 6 pacientes habían recibido en alguna ocasión tratamiento cinesiterápico, refiriendo la eficacia de dicho tratamiento (flexibilización, potenciación y propiocepción de miembros inferiores). DISCUSIÓN La enfermedad de CMT es una de las enfermedades hereditarias más frecuentes, afectando a 1 de cada 2.500-3.000 individuos6,7. Hasta hace unos años se clasi-

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Conducción nerviosa motora . . . . . . . . . . . . . . . . 2 .mV/D . . . . . . . . . .8 ms/D . . . . . . . . . . . . . . 80.0 . . ms . .

Fig. 5.—Conducción motora del nervio cubital.

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ficaba atendiendo a sus características anatomopatológicas y electrofisiológicas en dos tipos, el tipo 1, de características desmielinizante e hipertrófica, y el tipo 2, de características axonales. Los avances en genética molecular y en biología celular en relación con las neuropatías hereditarias revelan una gran complejidad para diagnosticar esta patología debido a sus variantes genéticas. En cuanto a su herencia, pueden manifestarse como autonómicas dominantes, recesivas o ligadas al cromosoma X. La mutación de la variedad de enfermedad de CMT tipo 1 es la microduplicación de 1,4 megabases en la región 17p11,2, la cual es responsable del 68-90 % de los casos de CMT, clasificándola como enfermedad de CMT1A6-9. Aunque el comienzo de la enfermedad se sitúa en la primera o segunda décadas de la vida, llama la atención la diversidad en la intensidad y evolución de los síntomas, aun en pacientes pertenecientes a la misma familia10. La amiotrofia y la debilidad de la musculatura distal, en especial de la musculatura intrínseca del pie y de la musculatura peroneal, son responsables de las deformidades ortopédicas del pie y del tobillo, por el desequilibrio de la musculatura agonista-antagonista (pie cavo, dedos en martillo, equinismo y varo del tobillo). En nuestro estudio observábamos que 15 de los 18 pacientes presentaban atrofias. Actualmente existen estudios donde se evidencia la atrofia de la musculatura distal por medio de la resonancia magnética11. Hoy en día la indicación y tipo de intervención a nivel de los pies es más restrictiva12,13. Se aconsejan intervenciones quirúrgicas únicamente en aquellos casos justificados por el dolor y la edad del paciente, después de un minucioso examen físico de la anatomía, el equilibrio

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R. n. Ulnaris Segm. no 1-R: 2-1: 3-2: 4-3: 5-4: -:

Time ms 7.8 13.8 21.6

Dist. cm 6.5 22.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Site no. 1: 2: 3:

Lat ms 7.8 21.6 0.0

Amp. mV 3.5 3.1 0.0

F-Wave . . . . . 2 .mV/D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . . 200 . . uV/D . . .20. ms/D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CV m/s 15.9 0.0

Area ms*mV 14.0 15.9 0.0

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Stimulus mA 88.00 99.00 0.00

L n. Medianus M- amplitude

3.1 mV

M-latency

10.6 ms

Min. F-latency

83.5 ms

Min. F-M-latency

72.9 ms

F-Frecuency

5/ 5 =100 %

Height Intensity

cm 80.00 mA

Fig. 6.—Onda F del nervio mediano.

y la flexibilidad del pie14. Las intervenciones estéticas no están indicadas. Raramente se debe realizar una artrodesis, sino intervenciones sobre partes blandas y en una edad en la que no afecten al crecimiento esquelético. En nuestra casuística, a 5 pacientes se les realizó artrodesis en distintas articulaciones de los pies y en edades previas al final del crecimiento óseo, siendo los resultados valorados negativamente por los pacientes. Es importante saber que existen técnicas distintas a la artrodesis, y que esta se debería barajar como última opción y al finalizar la edad de crecimiento15. Los esguinces de tobillo, caídas y la progresión de la enfermedad llevan al uso de ortesis y otras ayudas ex-

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ternas para poder realizar una marcha más correcta16. El dolor en la planta de los pies es un síntoma muy incapacitante que lleva al uso de plantillas con cuñas correctoras de la deformidad y zonas de descarga. La presencia de escoliosis también es una característica que ocasionalmente se presenta en estos pacientes con enfermedad de CMT tipo 117,18. Existen artículos que añaden una nueva mutación genética para pacientes con enfermedad de CMT tipo 1 acompañados de escoliosis severa19. En nuestro caso sólo recogimos tres pacientes con escoliosis, precisando uno de ellos intervención quirúrgica. Diferentes estudios, al igual que el nuestro, demuestran una ausencia o disminución importante de los reflejos osteotendinosos20,21. Los estudios con biopsia de nervio aún se siguen realizando en pacientes con enfermedad de CMT, sobre todo para diferenciar las formas tipo 1 de las tipo 222; en nuestro caso sólo 3 pacientes tenían estudios con biopsia confirmando el tipo 1. Con los estudios genéticos podemos ser más selectivos a la hora de clasificar los diferentes tipos de enfermedad de CMT. Actualmente es posible un diagnóstico molecular extrayendo ADN de los glóbulos blancos para analizar la anomalía genética presente y poder realizar un consejo y/o seguimiento familiar. Es indispensable el estudio electrofisiológico para realizar el diagnóstico. Se pueden distinguir dos tipos de enfermedad de CMT, el tipo 1 (desmielinizante) o el tipo 2 (axonal), siendo característica la disminución uniforme en las velocidades de conducción sensitivo-motoras por debajo de 35 m/s en la tipo 15. Existen muchos trabajos donde se reflejan las características electrofisiológicas de esta enfermedad23-25. Llama la atención la poca correlación que existe entre la importante afectación electrofiosiológica y la escasa sintomatología que presentan en su comienzo. De nuestros casos, llama la atención un niño de 3 años de edad con escasa sintomatología, que presentaba conducciones motoras inferiores a 25 m/s y ausencia de respuestas sensitivas en pies y manos. Ante la cronicidad de la enfermedad y la distinta intensidad de los cuadros que se presentan, existe especial necesidad de seguimiento y control de estos pacientes por parte de los servicios de Rehabilitación, con tratamientos puntuales y controles anuales. En caso de ser preciso, se aconsejará el uso de plantillas, cuñas, calzado adecuado, ortesis, bastones, etc., con la intención de facilitarles una buena marcha y que puedan desenvolverse con facilidad en las actividades de la vida diaria, para conseguir una mayor calidad de vida, mayor independencia, así como la prevención de sus síntomas26. En nuestra casuística no se ha podido realizar un seguimiento de este tratamiento rehabilitador, pero es el indicado por otros autores para esta enfermedad crónica y evolutiva26. 18

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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