Place de la chirurgie carotidienne en urgence

Place de la chirurgie carotidienne en urgence

I~CO~UN~CAT~ON$ D~S ~XP~RTS C. SESSA, M. PECHER, S. BAKASSA, J.-L. MAGNE, P. PORCU, I. FARAH, F. GATTAZ, H. GUIDICELLI Place de la chirurgie carotid...

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I~CO~UN~CAT~ON$ D~S ~XP~RTS

C. SESSA, M. PECHER, S. BAKASSA, J.-L. MAGNE, P. PORCU, I. FARAH, F. GATTAZ, H. GUIDICELLI

Place de la chirurgie carotidienne en urgence L

es indications de la chirurgie carotidienne r6gl6e ont 6t6 bien d6finies [1-3]. Elles reposent essentiellement sur des crit~res morphologiques angiographiques (degr6 de la st6nose) chez des patients qui pr6sentent des sympt6mes neurologiques h6misph6riques ou r6tiniens stables. Les indications de chirurgie en urgence sont, quant helles, repr6sent6es par des 16sions carotidiennes menaqantes responsables de syndromes neurologiques 6volutifs tels que les accidents neurologiques instables (ANI), les occlusions carotidiennes aiguEs (OCA), et plus rarement les dissections carotidiennes. Les plaies carotidiennes posent en urgence le probl6me de l'h6mostase, de la restauration de la continuit6 art6rielle et le traitement des 16sions associ6es.

Les ae it ents ee relegiq es ii stab[es [4-6] Les ANI comprennent les accidents vasculaires c6r6braux (AVC) 6volu-

Service de Chirurgie Vasculaire, H6pital A.-Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex, France. Correspondance : Pr Henri Guidicelli, Service de Chirurgie Vasculaire, H6pital A.-Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex.

tifs et les accidents isch6miques transitoires (AIT) crescendo : - L e s AVC gvolutifs, aussi appel6s AVC progressifs ou AVC incomplets, correspondent ~t un d6ficit neurologique initial qui 6volue en quelques heures ou en quelques jours vers un AVC grave par succession d'6v6nements int6ressant un territoire h6misphdrique de plus en plus 6tendu. De la marne faqon, aprbs l'6pisode initial, le d6ficit neurologique peut partiellement r6gresser et r6cidiver plus tard avec aggravation neurologique et r6cup6ration incomplNe. - L e s A I T crescendo, correspondent ?~ des sympt6mes h6misph6riques ou r6tiniens transitoires qui se r6p&ent, sans s6quelles entre chaque 6pisode, jusqu'~ se reproduire plusieurs lois par jour. Ils 6voluent habituellement vers un d6ficit neurologique permanent, mod6r6 ou s6vbre. Ces ANI sont dus a des m6canismes diff6rents et h des 16sions anatomiques 6volutives : extension d'un thrombus dans la carotide interne avec oblit6ration progressive des collatdrales c6r6brales dans les AVC 6volutifs ; embolies r6cidivantes dans les AIT crescendo ; augmentation de l'oed~me c6r6bral ; et alt6ration de l'6tat g6n6ral du patient (cardio-pulmonaire, rdnal). Le but de la chirurgie est de pr6venir l'infarctus c6r6bral ou l'aggravation d'un infarctus d6j~t constitu6. D'ot~ l'importance dans la d6marche

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diagnostique de reconna~tre rapidement les sympt6mes d'ANI, de r6aliser le bilan morphologique (6choDoppler, scanner et art6riographie c6r6brale) et de s61ectionner les patients qui peuvent b6n6ficier d'une revascularisation carotidienne en urgence. Les indications en urgence sont dictdes par l'6tat neurologique du patient et l'6tendue des 16sions c6r6brales sur le scanner. La pr6sence d'un ddficit neurologique s6vbre et fix6, associ6 des troubles profonds de la conscience avec 16sions c6r6brales h6morragiques, ou isch6miques de grande taille repr6sente une contre-indication toute revascularisation. Lorsque le ddficit neurologique est cliniquement mod6r6 ou peu s6v~re et en l'absence d' alt6ration profonde de la conscience, la stratdgie th6rapeutique est indiqu6e dans la figure 1. Le scanner c6r6bral est le premier examen ~ r6aliser et il est indispensable avant toute revascularisation en urgence [7, 8]. Malgr6 sa sensibilit6 limit6e dans la d6tection des lacunes c6r6brales h la phase aigu~ de 1' accident neurologique (Fig. 2), il permet d'61iminer la pr6sence d'un infarctus hemorragique et le diagnostic d'autres 16sions c6r6brales telles qu'un h6matome, une tumeur ou une malformation artdrio-veineuse. Lorsque le scanner est normal ou ne montre pas d'autres 16sions c6r6brales, le patient est anticoagul6 et en l'absence de contre-indications, un 6choDoppler et une art6riographie carotidienne sont r6alis6s pour bien d6finir les 16sions anatomiques. En ddpit du risque d'aggravation des sympt6mes au cours de l'angiographie chez ces patients ~ l'6tat neurologique instable, ce risque est actuellement limit6 par les techniques angiographiques modernes et l'6tude du seul p6dicule carotidien int6ress6 avec multiples incidences [9].

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CRITIQUES

NON CRITIQUES

CHIRUR6IE EN URGENCE

CHIRURGIE RCGLCE

T A : Tension art6rielle ; T D M : Tomodensitom6trie ; IRM : Imagerie par R6sonanoe Magn~tique.

FIG. 1 -- Algorithme d'dvaluation et de traitement en urgence des patients avec un ddficit neurologique instable. Algorithm showing the approach for emergency evaluation and treatment of patients with acute unstable neurologic deficits.

FIG. 2 - Scanner cdr~bral initial ne montrant pas de Idsion cdrdbrale.

Initial computed tomography (CT) scan of the head was unremarkable.

L'art6riographie montre alors une stdnose serr6e (> 95 p. 100) de la carotide interne qui peut 6tre associ6e ?~ un thrombus flottant dans la lumi~re art6rielle (Fig. 3) [10], ou des plaques ath6romateuses ulc6rdes non st6nosantes darts les AIT crescendo

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(Fig. 4). Ces 16sions pr6occlusives rdalisent un v6ritable syndrome de menace anatomique en raison du risque de thrombose ou d'embolisation [4,11-13]. Ces examens sont indispensables avant toute revascularisation en ur548

gence qui doit 6tre r6alisde rapidement car elle repr6sente le meilleur moyen de pr6venir l'installation d'un d6ficit permanent. Notre exp6rience ainsi que les donn6es de la litt6rature [11-14] montrent que les meillenrs candidats sont ceux qui pr6sentent un d6ficit mod6r6 ou pen s6v~re avec un niveau de conscience conserv6 et des 16sions c6r6brales de taille mod6r6e sur le scanner (Fig. 5). Alors que l'histoire naturelle des AVC progressifs est domin6e par l'6volution dans 50 ~ 80 p. 100 des cas vers le d6c~s ou un d6ficit neurologique s6vbre, les publications r6centes ont montr6 que 55 ~ 90 p. 100 des patients 6taient amdlior6s ou stabilis6s par la chirurgie et 3 ~ 10 p. 100 6taient aggrav6s [15-21 ]. L'histoire naturelle des AIT crescendo est moins bien d6finie mais elle semble atre similaire ?~ celle des AVC 6volutifs [5, 6]. Les r6sultats de ces s6ries justifient donc une attitude chirurgicale agressive dans les cas bien s61ectionn6s, malgr6 une morbidit6 et une mortalit6 postop6ratoire sup6rieures ?a celles de la chirurgie 61ective. N6anmoins, le risque d'un traitement non chirurgical est nettement sup6rieur g celui de la chirurgie [12]. Le moment de la chirurgie par rapport ~t l'apparition des sympt6mes est fondamental et l'organisation des examens compldmentaires doit ~tre r6alisdes darts des d61ais brefs. Ce gain de temps ne peut ~tre obtenu qu'au prix d'une collaboration 6troite entre r6animateurs, neurologues, radiologues et chirurgiens. De m~me, la surveillance des patients en milieu sp6cialis6 permet d'optimiser le traitement anticoagulant et aJltihypertenseur. La chirurgie et le type d' anesth6sie sont identiques ?~ ceux rdalis6s au cours de la chirurgie r6gl6e et restent fonction des habitudes des 6quipes. A signaler l'int6rat probable de l'utilisation du shunt ainsi que l'importance

Les accidents vasculaires c&gbraux

• FIG. 3 - Art6riographie : st6nose carotidienne pr6occlusive chez un patient pr6sentant un ANI. Remarquez I'image lacunaire intra-art6rielle due a la presence d'un caillot flottant (mOme patient que la figure 2).

Arteriogram showing a preocclusive stenosis of the carotid artery in a patient with an instable stroke. Note the intraluminal filling defect, which was due to free-floating thrombus (same patient as Fig. 2).

FIG. 5 - Scanner r6alis6 t~ distance montrant un infarctus hdmisph6rique de petite taille (m6me patient que la figure 2).

Repeat CT scan demonstrates a small right hemispheric infarct (same patient as Fig. 2).

FIG. 4 - Art6riographie : Idsion ulcdrde non st6nosante de la carotide interne chez un patient pr6sentant des AIT crescendo.

Arteriogram showing a non stenotic ulcerated carotid artery lesion in a patient with crescendo transient hemispheric attacks.

d'une stabilit6 tensionnelle pendant toute la pdriode p6ri-op6ratoire. La qualit6 de la restauration carotidienne sera contr616e par une angiographie ou un Doppler perop6ratoire.

Les aee t , ;ie s Elles sont plus rares et les indications en urgence restent controvers6es

[22, 23]. U n e O C A p e u t r e s t e r asymptomatique ou entratner un d6ficit neurologique grave allant jusqu'au coma et ~ la mort du patient avec 16sions c6r6brales importantes [21]. La r e v a s c u l a r i s a t i o n d ' u n e OCA a longtemps 6t6, et est encore consid6r6e, par certaines 6quipes, inefficace et dangereuse car grev6e d ' u n e m o r t a l i t 6 61ev6e li6e aux risques d ' h 6 m o r r a g i e c6r6brale et d'oed~me c6r6bral surtout apr~s une 549

revascularisation tardive (> 6 ° heure) [24]. Au cours de la derni~re ddcennie, on a assist6 h u n regain d'int6r~t du traitement des OCA par la chirurgie [4, 20, 22, 25] ou la fibrinolyse [26, 27] fi condition qu'elles soient r6alis~es de faqon prdcoce (avant la 6 ° heure) chez des patients bien sdlectionn6s [28] et pris en charge dans des unit6s de soins sp6cialis6es. Le pronostic reste li6 ~ la s6v6rit6 du d6ficit initial et comme pour les ANI, un d6ficit neurologique s6vbre et fix6 avec alt6ration profonde de la conscience contre-indique toute revascularisation. Le petit nombre de publications ne permet pas de conclure de faqon ddfinitive ?~ la sup6riorit6 du traitement chirurgical [29], bien que certains auteurs rapportent un taux d'am61ioration neurologique, apr6s restauration de ta perm6abilit6 carotidienne, de l'ordre de 38 h 56 p. 100 [5, 20]. Le taux de mortalit6 reste n6anmoins nettement sup6rieur au groupe de patients pr6sentant des ANI.

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Par contre, la survenue d'une OCA avec d6ficit neurologique au d6cours imm6diat d'une endart6riectomie carotidienne chez un patient qui 6tait asymptomatique au rdveil repr6sente une indication de reprise chirurgicale en urgence, afin de restaurer rapidement la perm6abilit6 carotidienne et permettre l'am61ioration ou la r6gression des troubles neurologiques [30, 31]. On retrouve le plus souvent sur le site d'endart6riectomie un d6p6t de mat6riel fibrino-cruorique responsable d'embolies ou de thromboses locales.

Les dissectiees at Naies caratidien les [3s-34] Les dissections sont des 16sions plus rares qui concernent la carotide interne haute au-del~t de la bifurcation. Elles surviennent lorsque le sang circulant p6n~tre dans la paroi art6rielle entra~nant soit un an6vrisme responsable d'embols, soit une st6nose. Elles peuvent survenir de fat o n spontande ou ~tla suite d'un traumatisme en flexion, extension et rotation forc6e du cou. Compte tenu de la tendance des dissections 5 s'am6liorer ou 5 r6gresser avec le temps, le

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traitement anticoagulant est le traitement de choix 5 la phase aigu~. I1 est poursuivi pendant trois ~ six mois avec retais par les anti-agr6gants plaquettaires. Le traitement chirurgical est envisag6 lorsque les sympt6mes neurologiques persistent malgr6 un traitement m6dical bien conduit ou lorsque le traitement anticoagulant est contre-indiqu6. I1 comporte le plus souvent un abord de la carotide interne ~t la base du crane avec r6section du segment diss6qu6 et revascularisation par un pontage veineux, ou un abord neurochirurgical 6tendu avec pontage au niveau de la carotide intracr~nienne. Une dissection traumatique localis6e de la carotide commune ou interne proximale avec risque morphologique de thrombose aiguO repr6sente une indication de chirurgie en urgence. L'utilisation de techniques endovasculaires, dans ce domaine, reste pour t'instant limit6e mais prometteuse. Les plaies carotidiennes sont plus fr6quentes et sont le plus souvent r6v616es par un h6matome compressif du cou. Elles n6cessitent une 6vacuation en urgence de l'h6matome avec r6paration directe ou par pontage de la carotide. Elles peuvent &re associ6es ~t des plaies de la trach6e, de

l'oesophage ou du pharynx. Comme pour les ANI, la pr6sence d'un d6ficit neurologique grave avec 16sions c6r6brales importantes contre-indique toute revascularisation [34].

Les indications de la chirurgie carotidienne en urgence sont rares et sont surtout repr6sent6es par les ANI et les plaies carotidiennes. L'histoire naturelle des ANI a montr6 le b6n6fice de la chirurgie en urgence en terrues de pr6vention d' accidents neurologiques graves ~t condition que le d6ficit et les 16sions c6r6brales soient moddr6s. La d6cision doit, dans tous tes cas, prendre en compte l'6tat neurologique du patient, l'importance des ldsions cdr6brales sur le scanner et l'aspect angiographique des 16sions carotidiennes. La revascularisation chirurgicale ou la fibrinolyse d'une OCA restent controvers6es et le b6n6fice incertain. La prise en charge de ces patients doit se faire dans des centres sp6cialis6s et n6cessite une coop6ration optimale au sein d'une 6quipe m6dicale, radiologique et chirurgicale entrain6e et habitu6e ~ reconna~tre ces syndromes de menace anatomocliniques.

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Conclusion

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Les accidents vasculaires c~r~braux

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