Place de la ventilation non invasive dans les soins palliatifs et en fin de vie

Place de la ventilation non invasive dans les soins palliatifs et en fin de vie

Revue générale Place de la ventilation non invasive dans les soins palliatifs et en fin de vie C. Perrin, V. Jullien, Y. Duval, C. Defrance Résumé I...

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Revue générale

Place de la ventilation non invasive dans les soins palliatifs et en fin de vie C. Perrin, V. Jullien, Y. Duval, C. Defrance

Résumé Introduction La mise en jeu du pronostic vital par insuffisance respiratoire (IR) au cours d’une maladie incurable ou dans d’autres situations médicales difficiles rend légitime le recours à la ventilation non invasive (VNI). État des connaissances Deux approches résument l’utilisation de la VNI dans le cadre des soins palliatifs (SP). L’approche « strictement palliative » concerne les patients insuffisants respiratoires chroniques (IRC) en phase terminale non candidats à la trachéotomie. L’approche « palliative avec probabilité curative » correspond à l’utilisation de la VNI au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) « pour ne pas intuber » ou chez des patients de réanimation inextubables « pour permettre le retrait de la sonde d’intubation ». Aussi, cet article propose des précautions à prendre devant toute maladie grave en phase avancée afin de préparer la prise en charge de l’IR de la phase ultime. Conclusions et perspectives L’utilisation de la VNI au cours des SP peut apaiser la fin de vie dans l’IRC terminale. En cas d’IRA sévère, elle peut être salvatrice lors du « refus d’intubation » ou pour des patients « à ne pas intuber ». Enfin, elle peut être une alternative à l’intubation-ventilation en cas d’insevrabilité. Des précisions sur les conséquences humaines de cette prise en charge permettraient d’optimiser les indications. Mots-clés : Ventilation non invasive • Soins palliatifs • Insuffisance respiratoire aiguë • BPCO • Maladies neuromusculaires. Service de Pneumologie, Centre Hospitalier de Cannes, France. Correspondance : C. Perrin Service de Pneumologie, Centre Hospitalier de Cannes, 15 avenue des Broussailles, 06401 Cannes cedex. [email protected] Réception version princeps à la Revue : 07.03.2008. Demande de réponse aux auteurs : 24.06.2008. Réception de la réponse des auteurs : 19.08.2008. Acceptation définitive : 03.09.2008. Les auteurs n’ont pas déclaré de conflits d’intérêt.

Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 1227-36 Doi : 10.1019/200720354

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Noninvasive ventilation in palliative care and near the end of life

C. Perrin, V. Jullien, Y. Duval, C. Defrance

Summary Introduction The occurrence of life threatening severe respiratory failure in patients with an incurable illness may be an indication for the use of noninvasive ventilation (NIV). State of the art Two approaches are associated with the use of NIV in palliative care settings. In the “palliative approach”, NIV is proposed for patients with end stage of chronic respiratory failure and do-not-tracheostomize orders as a ceiling of care. In the “palliative and probably curative” approach, NIV may help patients with do-not-intubate orders or to forego endotracheal intubation. This review provides some guidelines for clinicians responsible for patients with incurable illness, to help to guide and anticipate the medical management if acute respiratory failure (ARF) develops. Conclusions and perspectives NIV may palliate symptoms in patients near the end of life. In the case of severe ARF in patients with do-not-intubate orders, NIV may avoid the need for endotracheal mechanical ventilation, most often in patients with COPD or cardiogenic pulmonary oedema. NIV may help some patients to forego endotracheal intubation. Future studies are needed to examine the attitudes of patients and families to this intervention. Key-words: Non-invasive ventilation • Palliative care • Acute respiratory failure • COPD • Neuromuscular diseases.

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Introduction La ventilation non invasive (VNI) est une technique d’assistance ventilatoire qui n’utilise pas d’interface endotrachéale entre patient et ventilateur. La démonstration récente de son intérêt dans le traitement de l’insuffisance respiratoire [1] et l’aspect non invasif de cette technique suggèrent son rôle dans le cadre des soins palliatifs. Les soins palliatifs s’adressent à des personnes atteintes de maladie grave mettant en jeu le pronostic vital en phase avancée ou terminale. Si les soins palliatifs concernent classiquement les sujets atteints de maladie cancéreuse, la médiocrité de la qualité de vie des insuffisants respiratoires chroniques en phase terminale fait de ces patients des candidats potentiels à ce type de prise en charge [2]. Dans un cadre totalement différent, qui est celui de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) menaçant le pronostic vital, la question des soins palliatifs peut également se poser pour des sujets en situation de « misère physiologique », des insuffisants respiratoires ou cardiaques chroniques évolués en décompensation, ou encore pour des patients très âgés touchés par de nombreuses comorbidités. En effet, ces patients exposés à des souffrances physiques et/ou psychologiques chroniques peuvent parfois « refuser l’intubation » ou encore, du fait d’un mauvais pronostic annoncé, peuvent correspondre à des patients « à ne pas intuber » [3]. Enfin, le problème des patients insuffisants respiratoires chroniques graves inextubables doit être évoqué. L’objectif des soins palliatifs est d’assurer le confort et la qualité de la vie des patients en agissant sur toute souffrance physique, morale ou sociale alors que le malade a encore toutes ses facultés et jusqu’au décès [4-6]. Ainsi et par essence, les soins palliatifs correspondent à une démarche d’accompagnement « en douceur » des patients jusqu’à l’issue fatale. Dans ce contexte et bien que technique non « agressive », la VNI mise au service des soins palliatifs peut être discutable pour deux raisons. Tout d’abord, la VNI peut être mal tolérée voire être responsable d’effets indésirables à type de plaies cutanées, d’irritation oculaire, d’insufflation gastrointestinale, de problèmes d’orthodontie et plus rarement de barotraumatismes [7-10]. Ainsi, une évaluation systématique du bénéfice procuré au patient par la VNI et de son innocuité, tout comme l’expertise de l’équipe de soins dans ce domaine thérapeutique, représentent des prérequis indispensables à l’utilisation de la VNI au cours des soins palliatifs [11, 12]. Ensuite, une IRA menaçant le pronostic vital chez un patient « refusant l’intubation » ou « à ne pas intuber » mêlée au caractère curatif de la VNI [12-17] peuvent ne pas correspondre de façon évidente à une situation de soins palliatifs. Depuis la fin des années quatre-vingts, la VNI s’est considérablement développée dans les services de réanimation, devenant une thérapeutique majeure de l’IRA, en particulier dans les décompensations aiguës de BPCO [12-17]

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et les œdèmes aigus pulmonaires (OAP) cardiogéniques [18]. Depuis la fin des années quatre-vingt-dix, d’autres études suggèrent un bénéfice de la VNI dans d’autres causes d’IRA : sur poumon antérieurement sain [19, 20], chez des patients immunodéprimés [21-24], en postopératoire d’une chirurgie thoracique [25] et au décours d’une extubation [26-28]. Bien que la VNI fasse désormais partie de l’arsenal thérapeutique de l’IRA, son utilisation ne représente environ que 16 à 24 % des indications [29, 30] et est mise en échec dans au moins 36 à 40 % des cas [29, 30]. Dans une étude portant sur 1 033 patients en exacerbation aiguë de BPCO, Confalonieri et coll. [31] ont mis en évidence que les troubles de conscience avec un score de Glasgow inférieur à onze étaient associés à un risque accru d’échec de la VNI. Ainsi, et bien que la VNI permette d’éviter l’intubation et de diminuer la morbimortalité au cours de l’IRA de patients sélectionnés et avec des équipes entraînées, elle reste à ce jour une alternative fragile à la ventilation mécanique invasive dans ses meilleures indications [12]. Au vu de ces données, l’efficacité moindre de la VNI par rapport à l’intubation ventilation-assistée est admise. Ainsi, l’utilisation de la VNI en remplacement de la ventilation mécanique invasive chez un patient qui « refuse l’intubation » ou au cours d’une IRA chez un patient « à ne pas intuber » réunissant des critères d’échec de la VNI ou encore dans le cas d’un patient de réanimation inextubable, peut exposer le patient à un risque de perte de chance. Alors, le recours à la VNI dans ces indications s’inscrit dans une démarche palliative vis-à-vis de l’intubation dans le but de soulager le patient. Il est vrai que l’évolution du patient peut malgré tout être favorable, mais au moment de l’instauration de la VNI, la probabilité de succès est faible. Dans le cadre des soins palliatifs, la VNI revêt donc deux approches différentes, l’une « strictement palliative » et l’autre « palliative avec probabilité curative ». Cet article tente de faire le point sur ces deux aspects. Dans l’approche « strictement palliative », deux situations sont successivement discutées : i) celle d’un patient insuffisant respiratoire chronique en phase terminale bénéficiant déjà d’une VNI à domicile et chez qui, une décision de non trachéotomie a été prise, et ii) celle d’une insuffisance respiratoire aiguë chez un patient en fin de vie non préalablement ventilé au long cours. Dans l’approche « palliative avec probabilité curative » les problèmes posés par les patients « refusant l’intubation », les patients « à ne pas intuber » et par les sujets insevrables de la ventilation mécanique invasive sont successivement abordés. Dans une étude européenne récente menée dans des services de réanimation, Nava et coll. [32] ont évalué que ce type de patients représentait 21,5 % des admissions.

• Dans le cadre des soins palliatifs, la VNI revêt deux approches différentes, l’une « strictement palliative » et l’autre « palliative avec probabilité curative ».

Précautions face à une maladie grave en phase avancée ou terminale Que l’on parle de « VNI strictement palliative » ou de « VNI palliative avec probabilité curative » au cours d’une maladie grave en phase avancée ou terminale, la problématique est toujours celle d’une dyspnée majeure avec mise en jeu du pronostic vital à très court terme. In fine, l’équipe soignante est souvent confrontée à la gestion en urgence d’une situation douloureuse où s’entremêlent multitudes de points de vue (celui du patient, peut-être préalablement exprimé, celui de l’entourage du patient et celui du médecin) inspirés par des conceptions personnelles, culturelles, sociales, spirituelles, éthiques et même parfois philosophiques. Dans ce contexte, l’incompréhension par l’entourage du patient visà-vis des procédures médicales entreprises est aisée, ce d’autant qu’il est souvent impossible de rechercher le consentement du patient avant de choisir une option thérapeutique. En effet, il a été montré que moins de 5 % des patients réanimés sont suffisamment compétents pour participer à une discussion concernant les différentes options thérapeutiques [33]. L’enjeu à ce stade est fondamental puisqu’il concerne le respect de la dignité du patient. À ce moment crucial, celui-ci dépend de l’exacte adéquation entre décision thérapeutique et conceptions personnelles du sujet quant à son confort physique, son opinion sur la cohérence et l’utilité de l’option thérapeutique choisie, ces dernières étant étroitement liées à son parcours de deuil. Cette situation est particulièrement critique lorsqu’il s’agit d’un patient inconnu des services hospitaliers admis au service des urgences, dans l’incapacité de se décrire et de consentir aux thérapeutiques. Dans ces circonstances, l’urgence se mêle au doute. L’urgence de la situation et la brièveté du dialogue n’autorisent pas une information ou une réflexion de qualité. En réanimation, on a montré la grande difficulté des familles à un moment crucial, malgré des informations pertinentes, d’exprimer les valeurs propres du patient [34]. Parfois même, ils ne souhaitent pas être associés aux décisions par crainte de ne pas avoir tout compris, aussi peuvent-ils être anxieux ou dépressifs [35]. Dans ce cadre extrême, il paraît raisonnable de privilégier le maintien de la vie et d’instituer une VNI d’attente et compléter les données médicales, demander les avis spécialisés et tenter de préciser les souhaits du patient et de ses proches. Une fois la VNI instituée, si les doutes persistent et si la situation se dégrade, le patient doit être intubé [36]. Plus tard, une fois les antécédents complétés, il devient possible de statuer sur la poursuite de la seule VNI, ou à l’inverse procéder à un arrêt des thérapeutiques actives. Afin de minimiser au maximum ces situations de crise, quand cela est possible, de multiples échanges, tenus préalablement au cours de la prise en charge de l’affection chronique grave entre le médecin senior, le patient et son entourage sont souhaitables. Le choix d’un endroit calme, à l’abri de l’agitation © 2008 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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ambiante, est fondamental pour la réalisation de ces entretiens. À l’hôpital, l’implication du cadre de santé et du personnel paramédical en charge du patient est indispensable. De nombreuses conversations préalables avec le médecin de famille concernant la sensibilité personnelle et/ou spirituelle du patient et de son entourage sont très importantes afin de mieux orienter les propos. Le contenu de ces échanges est rapporté dans le tableau I. Enfin, le médecin en charge du patient doit être conscient de ses obligations au moment ultime dont le manquement peut engager sa responsabilité. Toutefois, il n’est pas toujours facile d’aborder ces questions. Parfois, en raison de l’incapacité du praticien à parler de la fin de vie, du fait d’une barrière culturelle ou spirituelle de la famille et de ses proches, ou encore parce que le patient utilise le déni comme processus de protection psychologique.

• Dans les unités de soins intensifs, les patients et leur famille ne peuvent souvent pas participer aux décisions en pleine connaissance de cause. • La VNI peut alors constituer une solution d’attente, pour compléter les données médicales, demander les avis spécialisés et tenter de préciser les souhaits du patient et de ses proches.

Approche « strictement palliative » de la VNI Dans cette situation, la problématique est celle de la prise en charge d’une dyspnée devenue majeure chez un patient déclaré en fin de vie. Deux contextes différents doivent être individualisés. Celui du patient insuffisant respiratoire chronique en phase terminale bénéficiant déjà d’une VNI au long cours et chez qui, une décision de non trachéotomie a été prise. Le second correspond à celui d’une insuffisance respiratoire aiguë chez un patient déclaré en fin de vie et non préalablement ventilé à domicile.

La fin de vie Le diagnostic de fin de vie est excessivement difficile et nécessite certainement une concertation multidisciplinaire associant réanimateurs, urgentistes, pneumologues et praticiens des unités mobiles de soins palliatifs. Ce diagnostic doit inciter les praticiens à la prudence, car posé de façon abusive, il devient synonyme de perte de chance pour le patient. Ainsi, l’élimination systématique d’un facteur aigu traitable est fondamentale.

Évaluation de la dyspnée en fin de vie L’évaluation de la dyspnée en fin de vie se veut la plus objective possible de façon à adapter la thérapeutique pour améliorer le confort du patient [37]. L’anamnèse clinique et radiologique est alors fondamentale, ainsi que les caractéristiques cliniques associées à la dyspnée : fréquence respiratoire, tirage, wheezing, toux associée, existence ou non d’un encombrement et les caractéristiques de l’expectoration. On s’attachera à évaluer tous les symptômes associés : douleur, angoisse et insomnie. Pour les examens complémentaires, le plus souvent on se contente d’une radiographie thoracique et de la mesure de la saturation en oxygène à l’oxymètre de pouls. Selon les cas, fibroscopie bronchique, échographie ou scanner peuvent s’envisager si le patient est encore en bon état général et qu’un traitement curatif sur une complication peut s’envisager. L’auto-évaluation quantitative par échelle visuelle analogique est essentielle. Cette évaluation doit être répétée régulièrement mais son interprétation est souvent complexe. En effet, les dissociations entre l’apparence du malade (tachypnée, sueurs, agitation, tirage inspiratoire) et ses sensations subjectives ne sont pas rares. À l’inverse, l’angoisse du patient peut majorer sa sensation de dyspnée ou fausser l’interprétation de l’entourage ou des soignants tant elle est « contagieuse ». Ainsi, l’intervention de psychologues pour l’évaluation de cette angoisse est hautement souhaitable. • L’évaluation de la dyspnée en fin de vie doit être la plus objective possible.

Tableau I.

Précautions face à une maladie grave en phase avancée ou terminale. i) évaluer le niveau de compréhension du patient et de son entourage vis-à-vis de la maladie et de son pronostic ii) bien expliquer les objectifs de la prise en charge thérapeutique et insister sur le caractère souvent symptomatique des traitements mis en œuvre iii) tenter d’aborder l’issue fatale de la maladie et appréhender les souhaits du patient quant aux différentes options thérapeutiques au moment crucial iv) au fil des entretiens être excessivement vigilant à la survenue de crises émotionnelles du patient (ou de son entourage) et y répondre tout simplement de la façon la plus humaine possible. Elles doivent renseigner le praticien sur l’impact de la discussion et moduler la conversation en conséquence v) assurer le patient et son entourage que l’obtention d’un confort optimal est le seul guide thérapeutique vi) tenter d’évoquer les moyens thérapeutiques médicamenteux (anxiolytiques, sédatifs, morphiniques) et non médicamenteux (oxygène ventilation mécanique) vii) renseigner le cas échéant de la possibilité de l’intervention d’un représentant du culte

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Le service en charge du patient en fin de vie Les patients les plus dyspnéiques en fin de vie sont souvent hospitalisés dans les services de pneumologie plutôt qu’en soins palliatifs, qu’ils soient porteurs de cancer bronchopulmonaires ou d’insuffisance respiratoire chronique. Bien que les équipes des services de pneumologie s’estiment souvent démunies, techniquement la prise en charge de ces patients dans ces structures paraît mieux adaptée, sous réserve de la participation des unités mobiles de soins palliatifs.

Le cas du patient préalablement traité par VNI à domicile À l’exception de la sclérose latérale amyotrophique (SLA), les patients ventilés au long cours et leurs proches connaissent bien leur maladie et ses contraintes quotidiennes. Dans cette situation, des demandes d’accompagnement de fin de vie sont rarement exprimées. L’équipe soignante et le patient sont plutôt orientés vers l’optimisation de la qualité de vie au quotidien, au mieux réalisée avec l’intervention de l’unité mobile de soins palliatifs et de l’hospitalisation à domicile, que le patient soit à domicile, en moyen ou en long séjour. Le tableau peut être beaucoup plus bruyant au cours de la SLA chez qui la VNI n’est plus efficace. En France, le développement des centres de référence SLA a considérablement amélioré la prise en charge de ces patients. En effet, dans la majorité des cas, la possibilité de trachéotomie a déjà été abordée. Souvent, elle n’est pas retenue mais peut être programmée. Ainsi, l’hospitalisation correspond davantage à une tentative d’amélioration de la VNI qui est devenue un outil d’accompagnement à la mort. Le rôle joué par les équipes de réanimation ou de pneumologie est fondamental dans l’optimisation du matériel (interface, ventilateur) et de ses réglages. Peutêtre est-il encore temps d’améliorer le drainage bronchique à l’aide d’une aspiration ? Dans tous les cas, il convient de supprimer les traitements inutiles et de réduire au strict minimum les prélèvements. Une disponibilité pour l’information et l’accompagnement de l’entourage du patient est fondamentale. Cela signifie des entretiens répétés avec l’entourage. Une explication systématique et en temps réel des mesures thérapeutiques mises en place aide souvent à la compréhension et tend à diminuer l’angoisse de l’entourage et indirectement celle du patient. L’attention toute particulière portée à la bonne tolérance de la VNI est importante. L’oxygénothérapie sera systématiquement adaptée pour obtenir une SpO2 à 90-92 %. Le maintien de la VNI autorise parfois la prescription d’anxiolytiques quand

l’angoisse est avérée. Une augmentation de l’efficacité de la VNI est souvent constatée en retour. Toutefois, il faut prendre garde à ne pas recourir à l’administration de benzodiazépines dans le but de sédater le patient pour que son entourage n’ait plus à supporter l’angoisse qu’il transmet. Parmi les molécules, le midazolam (de courte durée d’action) permet une anxiolyse adaptée par voie souscutanée ou intraveineuse. Une titration soigneuse tous les quarts d’heure avec évaluation de la conscience, de la fréquence respiratoire et de l’angoisse par échelle visuelle analogique permet ainsi une sédation des symptômes sans perte de conscience. Pour la nuit, les doses peuvent être augmentées pour offrir un meilleur repos. En dehors d’une complication de décubitus qui peut emporter le patient, la limite souvent rencontrée par la VNI est représentée par l’encombrement bronchique qui altère progressivement les échanges gazeux (malgré les aspirations) au point de devenir fatal.

• En cas d’inefficacité de la VNI chez un patient souffrant de SLA, il s’agit plus d’un réglage optimal des paramètres respiratoires et éventuellement de l’administration d’anxiolytiques. • Chez le patient traité au long cours par VNI à domicile, le problème est généralement l’optimisation de la qualité de vie au quotidien. • L’encombrement bronchique vient souvent compliquer le déroulement d’une VNI.

Le cas du patient non traité par VNI à domicile Dans cette circonstance, on peut discuter l’intérêt de la VNI pour diminuer la dyspnée. Toutefois, l’inconfort des attaches, de la pression du masque et des alarmes peuvent représenter autant de souffrances qui risquent de prolonger l’agonie du patient et majorer l’angoisse de l’entourage. De plus, la coopération du patient à ce stade de gravité est souvent assez faible. Parfois même, l’incompréhension du personnel soignant complique la situation. Au contraire, la priorité pour le patient devrait être donnée au confort par la libération des attaches, la limitation des nuisances sonores, voire à l’administration adaptée de benzodiazépines et de morphiniques.

• Chez le patient non traité par VNI à domicile, celle-ci peut s’avérer utile pour diminuer la dyspnée, mais elle est souvent inconfortable et source d’angoisse pour l’entourage.

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Approche « palliative avec probabilité curative » de la VNI

Tableau II.

Ce vocable « approche palliative avec probabilité curative de la VNI » s’adresse aux cas d’IRA avec mise en jeu du pronostic vital survenant chez des patients « refusant l’intubation » ou chez des patients « à ne pas intuber » ou concerne encore les patients de réanimation insevrables de la ventilation mécanique invasive. Dans ces situations, le caractère palliatif de la VNI vis-à-vis de l’intubation ventilation-assistée est lié à son efficacité moindre dont le praticien est conscient au moment de son instauration. En effet, dans ces indications, les patients associent fréquemment acidose respiratoire sévère, troubles de conscience (au moins débutants) et instabilité hémodynamique qui représentent des critères d’échec bien connus de la VNI [8]. Toutefois, dans l’éventualité d’une cause réversible d’IRA et/ou répondant favorablement à la VNI, la résolution de l’épisode n’est pas exclue. L’information du patient (si possible) et de l’entourage du patient sur la procédure, les limites et les risques de la VNI est fondamentale. Le rationnel de l’indication de la VNI dans ces circonstances doit être bien compris de l’entourage et une option thérapeutique en cas d’échec devrait être systématiquement évoquée. Cette VNI dite « palliative avec probabilité curative » peut être proposée dans deux cadres opposés : soit pour ne pas intuber, soit au contraire pour autoriser le retrait de la sonde d’intubation. Dans ce contexte et parce que l’objectif est de soulager le patient, le respect des contre-indications absolues de la VNI est essentiel. Celles-ci sont résumées dans le tableau II [8]. L’équipe en charge du patient doit être consciente des risques d’intolérance et des complications (en particulier cutanées) imputables à la VNI qui peuvent représenter une source supplémentaire de souffrances pour le patient. Ainsi, une bonne connaissance des critères prédictifs de succès de la VNI est indispensable afin de réunir le maximum d’éléments pour proposer une VNI la plus efficace et la mieux tolérée possible [8]. Ces critères prédictifs de succès sont rapportés dans le tableau III.

– environnement inadapté

• La VNI est moins efficace que l’intubation mais peut être proposée chez des patients « refusant l’intubation » ou « à ne pas intuber » ou encore ne pouvant pas être sevrés de la ventilation mécanique invasive. • Mais en cas de cause réversible d’IRA et/ou répondant favorablement à la VNI, la résolution de l’épisode n’est pas exclue. • La VNI peut être proposée soit pour ne pas intuber, soit pour autoriser l’extubation.

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Contre-indications absolues à la ventilation non invasive.

– expertise insuffisante de l’équipe – patient non coopérant, agité, opposant à la technique – post arrêt cardiorespiratoire immédiat – épuisement respiratoire (bradypnée < 12 cycles/min, pauses, gasps) – pneumothorax non drainé – plaie thoracique soufflante – obstruction des VAS (hors apnées du sommeil, laryngotrachéomalacie) – coma (à l’exception du coma hypercapnique de l’IRC) – absence de protection des VAS – état de choc – troubles du rythme ventriculaire graves – traumatisme craniofacial grave – lésions de la face interdisant l’usage d’une interface – vomissements incoercibles – hémorragie digestive haute – tétraplégie traumatique aiguë avec atteinte respiratoire – sepsis sévère – défaillance multiviscérale (≥ 2 organes) – en pédiatrie : certaines dysmorphies faciales congénitales

Tableau III.

Critères prédictifs de succès de la VNI au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë. 1. Le site de réalisation de la VNI Environnement adapté avec possibilités de surveillance et de monitorage 2. Une équipe performante – ratio personnels/malades – niveau d’entraînement – disponibilité – protocolisation des pratiques 3. Le choix des matériels La tolérance de la VNI est un critère d’efficacité important, largement conditionné par le choix des matériels et leur maîtrise. L’interface, le respirateur, le mode ventilatoire et la qualité des réglages doivent concourir à l’optimiser. 4. Une identification précoce des effets indésirables (en particulier cutanés) 5. Le diagnostic étiologique de l’insuffisance respiratoire aiguë ou chronique Les chances de succès de la VNI étant d’autant plus importantes qu’il s’agit d’une insuffisance respiratoire hypercapnique.

Ventilation non invasive et soins palliatifs

VNI « palliative avec probabilité curative » pour ne pas intuber Patient qui a exprimé le refus d’être intubé

Ce sujet est certainement le plus documenté dans la littérature. À partir d’une cohorte prospective de 1 211 patients traités par VNI, Levy et coll. [3] ont analysé le devenir de 114 patients (9,4 %) qui avaient exprimé le refus d’être intubé. Les objectifs de l’étude associaient le devenir à court et moyen termes et l’identification des meilleures indications. Les patients étaient ventilés préférentiellement avec un ventilateur à régulation de pression et un masque facial. Les sites de traitement concernaient des services de médecine. L’âge moyen de la population était de 77 ± 10 ans. Les principales causes d’insuffisance respiratoire aiguë étaient les suivantes : exacerbation d’insuffisance respiratoire chronique (30 %), OAP cardiogénique (24 %), pneumonie (20 %), autres (12 %) (affection maligne compliquée d’une pneumonie, OAP, sepsis). La plupart des patients étaient hypercapniques avant l’instauration de la VNI (74,3 ± 25 mmHg). Quatre-vingt-trois pour cent des patients ont toléré la VNI. Quarante-trois pour cent des patients (49/114) ont survécu et la majorité d’entre eux ont été admis dans un service de long ou moyen séjour. Quinze pour cent (17/114) ont pu regagner leur domicile. Statistiquement la survie était associée aux critères suivants présents à l’admission : insuffisance cardiaque congestive, absence de trouble de conscience et effort de toux efficace. Dans une autre étude prospective comparative observationnelle, Chu et coll. [38] ont évalué le devenir à long terme de 37 patients atteints de BPCO en insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique traités par VNI après avoir refusé l’intubation. Le critère principal de jugement était la survie. L’évolution de ces patients a été comparée à celle de 43 BPCO en décompensation hypercapnique (groupe contrôle) traités par VNI mais qui n’avaient pas exprimé le refus d’être intubé. Le groupe de patients étudié était significativement plus âgé, avait un score de dyspnée, de gravité et de comorbidité plus élevé, était plus anémié et avait un passé hospitalier plus important dans l’année précédente. La survie à 1 an était de 30 % dans le groupe étudié versus 65 % dans le groupe contrôle. Schettino et coll. [39], ont rapporté les résultats de 137 épisodes de VNI pratiqués chez 131 patients qui avaient en commun une espérance de vie réduite et de ne pas souhaiter d’intubation. L’insuffisance respiratoire aiguë était de cause variée. La VNI était délivrée dans différents services (urgences, réanimation, médecine ou chirurgie) d’un même centre hospitalier. La VNI a duré en moyenne 3 ± 5 jours. Soixante-cinq pour cent des patients sont décédés à l’hôpital. La mortalité hospitalière était significativement moins importante pour une exacerbation de BPCO (37,5 %) ou un OAP cardiogénique (39 %). La mortalité dans les autres

groupes de patients était : décompensation hypercapnique qui n’était pas en rapport avec une BPCO (68 %), insuffisance respiratoire aiguë postextubation (77 %), insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (86 %). Les facteurs associés à un mauvais pronostic étaient : l’absence d’amélioration de la tachycardie ou du score de Glasgow, l’existence d’un cancer non contrôlé (85 % de décès), une albuminémie < 25 g/l et un score de gravité élevé (SAPS II > 41). Les complications de la VNI chez 28 patients associaient : érosions cutanées, instabilité hémodynamique et distension gastro-intestinale. Ainsi, la VNI peut être proposée et pratiquée au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë lorsque le patient a exprimé le refus d’être intubé. Bien que le taux de réussite immédiat ne soit pas négligeable, le praticien doit néanmoins bien garder à l’esprit qu’il est d’autant plus élevé que la défaillance respiratoire est rapidement réversible. L’exacerbation hypercapnique de la BPCO ou l’OAP cardiogénique représentent certainement les meilleures indications. Patient évalué comme mauvais candidat à l’intubation

Il s’agit souvent d’insuffisance respiratoire aiguë survenant chez des patients atteints de cancer en phase avancée. Aussi, il peut s’agir de sujets en situation de « misère physiologique » ou encore de patients très âgés affectés par de nombreuses comorbidités touchant des organes vitaux. Dans un travail prospectif, Cuomo et coll. [40] ont étudié 23 cas d’insuffisance respiratoire aiguë (hypoxémique ou hypercapnique) traités par VNI et survenant chez des patients atteints de maladie cancéreuse en phase avancée. La majorité des causes d’insuffisance respiratoire aiguë correspondait à une exacerbation de BPCO ou une pneumonie. Treize patients (57 %) ont été ventilés avec succès et ont pu sortir de l’hôpital. Dix patients (43 %) étaient des échecs (critères d’intubation ou décès). Seulement deux de ces patients ont accepté l’intubation. Neuf patients/10 (90 %) sont décédés. Là encore, il est important de constater que les patients qui ont évolué favorablement avaient une exacerbation de BPCO ou un OAP cardiogénique. Ainsi, le contexte de maladie grave en phase avancée ou terminale n’est plus suffisant aujourd’hui pour récuser de la réanimation un cas d’insuffisance respiratoire aiguë. En particulier quand il s’agit d’une exacerbation de BPCO ou d’un OAP cardiogénique. De plus, gardons en mémoire le mauvais pronostic de l’insuffisance respiratoire aiguë au cours du cancer en phase avancée ou terminale traitée par ventilation mécanique invasive avec un taux de mortalité en réanimation et à 1 an respectivement de 39 et 87 % [41]. Dans ce cadre de « VNI palliative avec probabilité curative pour éviter l’intubation » le lieu de réalisation de la VNI, l’expertise et la disponibilité de l’équipe soignante sont © 2008 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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importants à considérer pour le succès de la technique. Comme pour toute autre indication de VNI, le site doit être adapté à la gravité du patient.

VNI « palliative avec probabilité curative » pour autoriser le retrait de la sonde d’intubation La VNI « palliative avec probabilité curative » pour autoriser le retrait de la sonde d’intubation ne peut être envisagée que lorsque le malade, sa famille et l’équipe soignante constatent que la poursuite de soins invasifs ne procurera qu’une survie limitée et un confort de vie précaire. Ce peut être le cas : 1) chez un patient insuffisant respiratoire chronique (IRC) insevrable du ventilateur ; 2) chez un patient avec autonomie ventilatoire quasiment nulle et état général très altéré. Avant de retenir cette démarche, il convient de rappeler que l’insevrabilité peut être transitoire. L’insevrabilité est définie comme un échec du sevrage avec dépendance ventilatoire persistante au-delà de 30 jours [42]. Cette situation concerne près de 50 % des patients survivants à une ventilation prolongée [42]. Une fraction importante de ces patients est constituée d’IRC. Les étiologies les plus représentées dans la problématique de l’insevrabilité sont l’IRC de la BPCO et l’IRC des patients neuromusculaires, surtout la myopathie de Duchenne et la SLA. D’autres causes d’IRC associent différents mécanismes (déformation/rigidité thoracique, séquelles parenchymateuses, poumon cardiaque, causes centrales volontiers iatrogènes). Chaque entité étiologique possède une évolution propre qui doit être connue du patient, de ses proches et de l’équipe soignante. La survie des patients avec IRC par atteinte pariétale, post-tuberculeuse ou secondaire aux séquelles de poliomyélite est améliorée par la ventilation à domicile par trachéotomie [43] ou non invasive [44] avec une qualité de vie jugée acceptable par les patients. L’évolution de la BPCO en décompensation est parfois déconcertante, avec des sevrages tardifs parfois inespérés et des survies prolongées sous ventilation par trachéotomie à domicile [43]. À l’inverse, dans certaines formes d’IRC insevrable telle que la SLA, la réflexion est guidée par le pronostic péjoratif de la maladie causale. Au cours de la SLA intubée et ventilée, souvent par méconnaissance du diagnostic, à l’occasion d’un épisode d’insuffisance respiratoire aiguë, le principe de la trachéotomie est un problème à part entière nécessitant une forte concertation entre l’équipe soignante (souvent multidisciplinaire), le patient et son entourage. Depuis la dernière conférence de consensus [45], des indications de la VNI au cours de la période postextubation semblent devoir être reconnues, en particulier en cas de BPCO sous-jacente. En effet, cette pathologie difficile ne réunit pas toujours tous les critères habituellement utilisés par les réanimateurs au moment de l’extubation. Les données actuelles démontrent clairement un bénéfice de la VNI uti1234

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lisée comme technique d’extubation précoce sur la morbimortalité de ces patients en cas de sevrage difficile initial ou persistant. Face à la survenue d’une IRA postextubation, la VNI semble avoir le même intérêt clinique si elle est utilisée selon une stratégie prophylactique (protéger le patient de la réintubation) pour prévenir cette complication chez des patients sélectionnés et à risque. À l’inverse, elle n’aurait pas d’intérêt, et pourrait s’avérer potentiellement délétère, pour éviter la réintubation selon une stratégie curative quand cette complication survient, notamment dans des populations non ciblées. Des études restent encore à mener spécifiquement chez le patient BPCO dans cette dernière indication, mais aussi dans d’autres populations médicales sélectionnées pour les autres indications potentielles de VNI postextubation. Dans l’immédiat, il apparaît essentiel que les cliniciens puissent distinguer au mieux ces trois situations chronologiques d’application de la VNI au décours d’une intubation [46].

• Chez le patient ayant refusé l’intubation, la VNI est la plus efficace en cas d’exacerbation hypercapnique d’une BPCO ou d’OAP cardiogénique, et elle est d’autant plus efficace que la défaillance respiratoire est rapidement réversible. • Chez les patients jugés comme mauvais candidats à l’intubation, la VNI est encore surtout efficace en cas de BPCO ou d’OAP cardiogénique. • La VNI « palliative avec probabilité curative » peut être proposée en cas d’impossibilité de sevrage du ventilateur ou d’autonomie ventilatoire quasiment nulle avec état général très altéré.

Conclusions La VNI fait désormais partie de l’arsenal thérapeutique des soins palliatifs. En cas d’insuffisance respiratoire chronique terminale, cette technique peut apaiser la fin de vie des patients. Aussi, le sombre pronostic d’une maladie incurable ou d’un patient en très mauvais état général n’est plus une raison suffisante pour ne pas envisager d’assistance ventilatoire en cas d’insuffisance respiratoire aiguë. Même en cas d’IRA sévère, la VNI peut être salvatrice pour des patients « refusant l’intubation » ou des patients « à ne pas intuber », en particulier s’il s’agit d’un OAP cardiogénique ou d’une exacerbation de BPCO. En matière de sevrage difficile de la ventilation mécanique invasive qui concerne principalement des patients atteints d’IRC, nous devons garder à l’esprit que la survie des patients avec atteinte pariétale thoracique peut être améliorée par la VNI. Aussi en cas d’échec, l’option d’une ventilation par trachéotomie à domicile demeure, y compris pour des patients atteints de BPCO. Quel que soit l’usage de la VNI, son succès est définitivement conditionné par la spécialisation, dans ce domaine, de l’équipe en charge

Ventilation non invasive et soins palliatifs

du patient et par le site d’exercice de la VNI qui doit être adapté à la gravité du patient. Toutefois, une analyse au cas par cas reste certainement nécessaire pour une prise en charge adaptée. Aussi, une évaluation plus précise du pronostic de ces patients et des conséquences de cette prise en charge sur le patient et sa famille permettrait de préciser les meilleures indications [47].

À RETENIR

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• La VNI, généralement intéressante dans l’insuffisance respiratoire, peut constituer un outil thérapeutique en soins palliatifs, mais elle est parfois mal tolérée.

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• La VNI peut être purement « palliative » ou « palliative avec probabilité curative ».

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• La VNI est une thérapeutique majeure de l’IRA, dans les décompensations aiguës de BPCO et les œdèmes aigus pulmonaires cardiogéniques. Elle est également proposée dans d’autres cas : sur poumon antérieurement sain, chez des patients immunodéprimés, en postopératoire d’une chirurgie thoracique et au décours d’une extubation (facilitation du sevrage).

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• Comparativement à la ventilation mécanique invasive, la VNI est d’efficacité moindre. • Au cours des soins palliatifs, le patient et son entourage doivent, autant que possible, pouvoir participer à la décision de prise en charge thérapeutique

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