Place de la ventilation non invasive nasale dans la prise en charge des broncho-alvéolites sévères

Place de la ventilation non invasive nasale dans la prise en charge des broncho-alvéolites sévères

Archives de pédiatrie 13 (2006) 1397–1403 http://france.elsevier.com/direct/ARCPED/ Mémoire original Place de la ventilation non invasive nasale dan...

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Archives de pédiatrie 13 (2006) 1397–1403 http://france.elsevier.com/direct/ARCPED/

Mémoire original

Place de la ventilation non invasive nasale dans la prise en charge des broncho-alvéolites sévères Effects of nasal continuous positive airway pressure ventilation in infants with severe acute bronchiolitis S. Larrara, S. Essouria,*, P. Duranda, L. Chevreta, V. Haasa, J.-L. Chabernaudb, D. Leyronnasb, D. Devictora a

Assistance publique–Hôpitaux de Paris, service de réanimation pédiatrique, hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France b Assistance publique–Hôpitaux de Paris, hôpital Antoine-Béclère, Samu 92 pédiatrique, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France Reçu le 3 octobre 2005 ; accepté le 4 juillet 2006 Disponible sur internet le 07 septembre 2006

Résumé Objectif. – L’objectif de ce travail non contrôlé était d’évaluer la place de la ventilation non invasive (VNI) en mode « nasal continuous positive airway pressure » (NCPAP) dans la prise en charge des formes sévères de bronchiolites saisonnières. Population et méthode. – Sur 2 périodes épidémiques successives (2003–2004, 2004–2005), 145 nourrissons admis en réanimation pédiatrique ont été inclus dont 121 ont nécessité en première intention une assistance ventilatoire en mode VNI (n = 53) ou par voie endotrachéale (VI) (n = 68). Les données ont été recueillies de façon prospective. Résultats. – Les caractéristiques générales des patients étaient similaires entre les 2 périodes à l’exception de l’âge moyen au moment de l’admission, plus faible dans le groupe VNI (p = 0,003). Le pourcentage d’échec de la VNI, défini par la nécessité d’une intubation trachéale, a été stable sur les 2 périodes (25 %) alors que le pourcentage des enfants ventilés en mode non invasif a doublé. Les facteurs prédictifs identifiés d’échec étaient un score de PRISM à h24 plus élevé (9,2 ± 4,1 vs 5,1 ± 3,2, p = 0,02) et une réduction plus faible de la PaCO2 à H2 de NCPAP (p = 0,003). Quelle que soit l’évolution en VNI, une réduction significative de la fréquence respiratoire (60 ± 16 vs 47,5 ± 13,7 cycles/minute, p < 0,001) et une diminution de la PaCO2 (64,3 ± 13,8 vs 52,6 ± 11,7 mmHg, p = 0,001) ont été observées. Dans le groupe VI, les durées de ventilation et de séjour en réanimation ont été plus longues que dans le groupe VNI (p < 0,002). Le pourcentage de pneumopathies nosocomiales chez les patients en VI (22 %) ne différait pas de celui des patients intubés d’emblée ou après échec de la VNI. Conclusion. – La VNI apparaît comme une alternative intéressante à la ventilation invasive chez les nourrissons atteints de bronchiolite sévère. © 2006 Publié par Elsevier Masson SAS. Abstract Objective. – Usefulness of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in severe acute bronchiolitis has been checked. The objective of this descriptive study was to evaluate the feasibility, safety and risk factors of NCPAP failure. Population and methods. – One hundred and forty-five infants were hospitalised in our intensive care unit during the 2 last epidemics (2003– 2004, 2004–2005). Among them, 121 needed a respiratory support, either invasive ventilation (N = 68) or NCPAP (N = 53). Results. – General characteristics were similar during the 2 periods. Percentage of NCPAP failure, defined by tracheal intubation requirement during the stay in paediatric intensive care unit, was quite similar during the 2 periods (25%), but number of NCPAP increased twofold. Whatever the evolution was in the NCPAP group, we observed a significant decrease in respiratory rate (60 ± 16 vs 47.5 ± 13.7 cycle/min., P < 0.001) and PaCO2 (64.3 ± 13.8 vs 52.6 ± 11.7 mmHg, P = 0.001) during NCPAP. Only PRISM calculated at day 1 and initial reduction of PaCO2 were

* Auteur

correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Essouri).

0929-693X/$ - see front matter © 2006 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.arcped.2006.07.005

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predictive of NCPAP failure. Percentage of ventilator associated pneumonia was similar (22%) between the invasive ventilation group and infants who where intubated because of failure of NCPAP. Duration of respiratory support and stay were reduced in the NCPAP group (P < 0.002). Conclusion. – NCPAP appears to be a safe alternative to immediate intubation in infants with severe bronchiolitis. © 2006 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Bronchiolite ; Ventilation non invasive ; Ventilation mécanique ; Nourrissons Keywords: Bronchiolitis; Continuous positive airway pressure; Intensive care units, paediatric; Infant

La bronchoalvéolite aiguë est une infection virale épidémique, principalement liée au virus respiratoire syncytial, qui touche presque exclusivement les nouveau-nés ou les nourrissons. L’incidence annuelle est estimée à 460 000 cas dans notre pays, ce qui en fait la première cause de détresse respiratoire à cet âge. Seuls 3 % des patients hospitalisés développent une forme sévère justifiant d’une prise en charge dans un service de réanimation. Les processus physiopathologiques qui aboutissent à la faillite ventilatoire, par inadéquation entre la charge mécanique imposée et la « pompe » musculothoracique ou du fait d’apnées, sont complexes, mais relèvent dans certains cas, d’une assistance respiratoire mécanique. Bien que la mortalité publiée en réanimation soit faible (entre 1 et 7 %) et sous-tendue par des facteurs de risque préexistants bien identifiés (âge inférieur à 3 mois, antécédents de prématurité, cardiopathies, hypertension pulmonaire et dysplasie bronchopulmonaire, immunodépression) [1,2] ; il est admis depuis longtemps que la ventilation mécanique endotrachéale (dite « invasive ») est responsable d’une partie de la morbidité [3] ou de la mortalité observée [4,5]. En dépit de pratiques très diverses, la place grandissante qu’occupe aujourd’hui la ventilation non invasive (VNI), quelles qu’en soient ses modalités, dans les unités de réanimation néonatales, pédiatriques et adultes, mérite d’être reconsidérée dans cette affection. À l’occasion de la mise à disposition dans le courant de l’année 2003 d’une nouvelle interface binasale siliconée utilisable sur tous les ventilateurs de l’unité, l’objectif de ce travail non contrôlé a été d’évaluer l’impact de la VNI dans la prise en charge des bronchiolites sévères sur 2 périodes épidémiques consécutives (2003–2004 ou P1 et 2004–2005 ou P2). 1. Population et méthodes Il s’agit d’une étude ouverte et non contrôlée associée à un recueil prospectif des données de tous les nourrissons admis pour bronchiolite aiguë dans l’unité de réanimation pédiatrique du CHU de Bicêtre, du 1er octobre 2003 au 30 avril 2005 inclus. 1.1. Critères d’inclusion Tous les enfants, âgés de 0 à 24 mois compris, hospitalisés avec un diagnostic de bronchiolite porté devant un premier ou un second épisode respiratoire associant une polypnée avec frein expiratoire et/ou des sibilants à l’auscultation (critères définis par la conférence de consensus Anaes 2000) ont été inclus. Le diagnostic d’infection respiratoire basse, d’origine

présumée virale, a été également retenu en cas d’apnées récidivantes chez un jeune nourrisson en contexte viral, même en l’absence de syndrome respiratoire obstructif. En accord avec les pratiques de l’unité (rapport coût/efficacité), la confirmation diagnostique virologique sur les sécrétions pharyngées ou trachéobronchiques a été considérée comme facultative. 1.2. Critères d’exclusion Les dyspnées obstructives inspiratoires (laryngite ou laryngotrachéite, stridor), les pneumopathies communautaires bactériennes (incluant la coqueluche) ou les œdèmes pulmonaires d’origine cardiaque étaient exclus. 1.3. Modalités de prise en charge 1.3.1. Ventilation non invasive (VNI) Deux ventilateurs non dédiés (Babylog 8000™ et Evita 2 Dura Neoflow™, Dräger, Lubeck, Germany) ont été utilisés pour la VNI exclusivement conduite ici en mode VS-PEP nasale (ou NCPAP pour nasal continuous airway pressure des anglo-saxons). L’interface utilisée était un dispositif comprenant une canule binasale siliconée, de taille adaptée reliée par une pièce intermédiaire à un circuit double brin bichauffés RT235™ (Fischer and Paykel Healthcare, Auckland, New Zealand, humidificateur chauffant MR 290™). L’interface était solidarisée à l’aide d’un bonnet spécifique selon les recommandations du constructeur. La prévention des lésions cutanées était systématiquement réalisée par l’application d’un hydrocolloïde (Duoderm®). Quelques patients ont été ventilés avec un appareil dédié à la NCPAP (infant flow system et infant flow advance, Yorba Linda, Californie). Le niveau de pression expiratoire était initialement réglé pour obtenir une pression moyenne à 5 cm d’H2O et augmenté par paliers jusqu’à 8 cm d’H2O en fonction de la réponse clinique (tachypnée, décharge des muscles respiratoires). La VNI était initialement appliquée de manière continue, sauf en cas de mauvaise tolérance avec agitation, où elle pouvait être réalisée de manière discontinue (2 à 3/4–6 heures) jusqu’au sevrage complet. À l’exception des patients admis intubés et ventilés dans l’unité, la mise en place d’une VNI était systématiquement privilégiée par l’équipe soignante dans les cas suivants : tachypnée excédant 60–80/minute et signes de rétraction marqués, hypoxémie sévère imposant une oxygénothérapie nasale supérieure à 2 l/min (pour maintenir une SpO2 > 94 %). Les contreindications conduisant à récuser la VNI étaient : troubles sévères de la vigilance, instabilité hémodynamique, épuisement res-

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piratoire terminal et bradycardie hypoxique, anomalies morphologiques du massif facial (atrésie des choanes par exemple), impossibilité de protéger les voies aériennes ou de drainer les sécrétions respiratoires. En revanche, la survenue d’apnées ou le niveau de PaCO2 n’ont jamais été, pris isolément, considérés comme des contre-indications à la VNI. La courbe d’apprentissage de cette nouvelle interface et la formation du personnel soignant étaient contemporaines de la première période (P1). Au début de la période P2, un effort de sensibilisation des services correspondants (à la régulation de l’appel) et une formation parallèle de l’équipe de transport pédiatrique à la technique et au matériel (acquisition d’une interface nasale similaire compatible avec les ventilateurs de transport) avaient pour objectif de privilégier, chaque fois que possible, le recours à la VNI par rapport à l’intubation endotrachéale. 1.3.2. Ventilation invasive (VI) La majorité des enfants intubés l’étaient préalablement à leur admission en réanimation par le service d’aval ou plus souvent par l’équipe du Samu. Les enfants intubés en première intention en réanimation présentaient tous les contreindications de la VNI précisées plus haut. Les mêmes respirateurs étaient utilisés avec un volume courant cible réglé (mode volumétrique) ou mesuré (mode barométrique) de 5 à 7 ml/kg et un niveau de pression expiratoire positive réglé entre 4 et 6 cmH2O. Les critères d’intubation des patients en VNI appliqués par le médecin senior en charge du patient étaient ceux définis par les recommandations anglaises de la British Thoracic Society [6] : absence d’amélioration ou détérioration des échanges gazeux, altération de la conscience, dégradation ou absence d’amélioration des symptômes cliniques, intolérance de l’interface et apparition de complications. 1.3.3. Thérapeutiques associées Tous les patients étaient installés en proclive dorsal à 30° et alimentés par nutrition entérale continue par voie duodénale (apports hydriques normaux pour l’âge). Les patients en VI étaient préférentiellement sédatés par voie orale par une association midazolam (Hypnovel®, 1 mg/kg par 8 heures) et sirop de codéine (Codenfan®, 1 ml/kg par 6 heures). En cas d’agitation et d’intolérance importante à l’interface nasale, on pouvait proposer ponctuellement aux enfants en VNI de l’hydroxyzine per os (Atarax® 1 mg/kg par jour). En cas d’apnées (pauses respiratoires supérieures ou égales à 10 secondes), un traitement par citrate de caféine (20 mg/kg en dose de charge, puis 5 mg/kg par jour en dose d’entretien per os ou par voie intraveineuse) était débuté. Chaque enfant a bénéficié de séances quotidiennes de désencombrement par accélération du flux expiratoire quelles que soient les modalités ventilatoires. 1.4. Recueil et analyse des données Les caractéristiques générales de l’ensemble des patients ont été recueillies prospectivement (sexe, terme, poids de naissance, âge, poids à l’admission, antécédents néonataux de car-

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diopathie, dysplasie bronchopulmonaire, ventilation néonatale, traitement préventif par le palivizumab) et incluaient, pour les patients ventilés mécaniquement, le score de sévérité PRISM (pediatric risk of mortality) calculé à h24 de l’admission. Dans le groupe VNI, les paramètres cliniques (fréquence cardiaque et respiratoire, tension artérielle) et biologiques (SpO2, pH, PaO2, PaCO2) obtenus sur sang artériel (Synthesis 15 U, Instrumentation laboratory, Lexington, États-Unis) ou à défaut par voie transcutanée (Microgas 7650, Kontron instrument) étaient également relevés à l’admission avant et après mise en route de la VNI (entre la deuxième et sixième heure incluse). Le diagnostic de pneumopathie bactérienne associée était retenu devant l’association d’un syndrome infectieux clinique (fièvre et/ou sécrétions trachéales purulentes) et biologique (GB > 15 000 mm−3, C-reactive protein > 50 mg/l) et d’un infiltrat radiologique récent. Le diagnostic était bactériologiquement confirmé par une hémoculture positive ou un taux significatif de germe pathogène sur le prélèvement distal protégé (10−3 CFU/ml), le lavage bronchoalvéolaire (10−4) ou l’aspiration trachéale non protégée (10−5) chez les enfants intubés. La survenue de la pneumopathie au-delà de 48 heures d’hospitalisation définissait son caractère nosocomial. Enfin, la survenue d’un évènement indésirable (pneumopathie nosocomiale, dyspnée laryngée postextubation, volobarotraumatisme, escarres aux points d’appui, décès), la durée de ventilation invasive ou de VNI ainsi que la durée d’hospitalisation en réanimation ont été colligés. Le groupe « non-recours à la VI » était défini par l’absence d’intubation durant le séjour en réanimation pédiatrique. Le groupe « recours à la VI » était défini par la nécessité d’une intubation. La place de la VNI comme aide au sevrage de la VI après extubation n’a pas été abordée. Les variables continues ont été exprimées en moyenne ± déviation standard. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage. Les variables continues ont été comparées selon les groupes par des tests non paramétriques appropriés de type Mann-Whitney et Wilcoxon. Le logiciel utilisé pour ces analyses a été Statview 5.0 (SAS Berkeley, ÉtatsUnis). Une différence était considérée comme significative lorsque p était strictement inférieur à 0,05. 2. Résultats 2.1. Caractéristiques générales à l’admission Durant la période étudiée, 145 nourrissons ont été hospitalisés pour bronchiolite aiguë. Un patient admis pour une infection documentée à VRS a été exclu de l’analyse (myopathie à bâtonnet trachéotomisé et ventilé à domicile). La répartition des patients en fonction de la période d’admission et du mode d’assistance ventilatoire est représentée dans la Fig. 1. La cohorte générale regroupait 58 filles et 87 garçons avec un âge moyen de 1,9 ± 2,3 mois, un poids de 4,09 ± 0,8 kg, nés à un âge gestationnel de 36,7 ± 3,34 SA. La durée moyenne de séjour en réanimation était de 7 ±5 jours (1–35). Il n’y avait pas de différence significative entre les périodes 1 et 2, y com-

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Fig. 1. Type d’assistance ventilatoire en fonction de la période d’admission et des modalités de mise en place, réanimation ou Samu.

pris pour le PRISM (6,9 ± 3,9 vs 6,4 ± 4,6) (Tableau 1). Les 2 populations « VI » et « VNI » présentaient des caractéristiques générales similaires à l’exception de l’âge à l’admission, significativement plus faible chez les patients en VNI (Tableau 2). Tableau 1 Caractéristiques générales des patients selon la date d’admission en réanimation Épidémie Épidémie p 2003–2004 2004–2005 (n = 65) (n = 56) Âge gestationnel (SA) 36,4 ± 2,9 37,1 ± 3,3 NS Poids de naissance (kg) 2,7 ± 0,7 2,8 ± 0,6 NS Âge (mois) 1,4 ± 0,8 1,9 ± 3 NS Poids (kg) 3,7 ± 1 4 ± 1,7 NS Prématurité nombre (%) 30 (46) 15 (27) NS Score de PRISM 6,9 ± 3,9 6,4 ± 4,6 NS DBP nombre(%) 0 1(1,7 %) NS SA : semaines d’aménorrhée ; PRISM: Pediatric Risk of Mortality; NS : non significatif ; DBP : dysplasie bronchopulmonaire.

Les 2 patients ayant une cardiopathie (persistance du canal artériel et communication intraventriculaire) appartenaient tous 2 au groupe VI. Le virus respiratoire syncytial (VRS) a été retrouvé chez 29 des 37 patients en VNI pour lesquels une recherche virologique en immunofluorescence a été réalisée (78 %). La VNI a été débutée par le Samu pédiatrique à la mise en condition et lors du transfert chez 13 des 35 patients du groupe VNI au cours de la période 2, alors qu’aucun n’est arrivé dans l’unité en VNI lors de la première période. 2.2. Évolution après mise en place de la VNI 2.2.1. Évolution respiratoire et des échanges gazeux Sur les 68 enfants pris en charge en VNI d’emblée, le pourcentage global des patients pour lesquels il n’y a pas de recours à la ventilation invasive était de 75,5 % (40/53). Il est compa-

Tableau 2 Caractéristiques générales des patients selon le type de support ventilatoire en unité de réanimation pédiatrique VNI VI (n = 53) (n = 68) Âge (mois) (extrêmes) 1,3 ± 0,2 (0,2–10) 1,9 ± 0,3 (0,4–21) Poids (kg) (extrêmes) 3,7 ± 1,3 (2,3–11) 4 ± 1,4 (2–11) Garçons/Filles 29/24 42/26 Âge gestationnel (SA) (extrêmes) 37,2 ± 3 (29,8–41) 36,4 ± 3,2 (28–41,5) Poids de naissance (kg) (extrêmes) 2,8 ± 0,6 (1,2–3,9) 2,6 ± 0,7 (0,9–4,1) Prématurés nombre (%) 16 (30) 28 (43) DBP 0 1(1,7 %) Durée de ventilation (jour) (extrêmes) 2,7 ± 2,5 (0,2–11) 6,5 ± 5,2 (0,08–33) Durée de séjour (jour) (extrêmes) 6,2 ± 4 (2–20) 9,4 ± 6,3 (2–35) VNI : ventilation non invasive ; VI : ventilation invasive ; SA : semaines d’aménorrhée ; DBP : dysplasie bronchopulmonaire ; NS : non

p 0,009 NS NS NS NS NS NS < 0,0001 < 0,001 significatif.

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Tableau 3 Paramètres respiratoires cliniques et gazométriques dans le sous-groupe des patients en ventilation non invasive, selon leur évolution Non recours à la VI (n = 40)

Recours à la VI (n = 13)

p

Avant VNI FR (/minute) 61,5 ± 16,6 55,8 ± 13,8 NS FC (/minute) 159,7 ± 18 161,8 ± 25 NS 6±1 5,9 ± 1 NS PEP (cmH2O) pH 7,3 ± 0,07 7,3 ± 0,08 NS PaCO2 (mmHg) 62,7 ± 12,7 70,8 ± 17,3 NS Pendant VNI FR (/minute) 48 ± 14,5 46 ± 11,4 NS FC (/minute) 152 ± 19 154 ± 20 NS pH 7,37 ± 0,05 7,30 ± 0,06 NS pCO2 (mmHg) 49,8 ± 10,4 61,8 ± 14,4 0,003 Paramètres recueillis avant et après le début de la VNI (entre la deuxième et sixième heure) ; VI : ventilation invasive ; VNI : ventilation non invasive ; FR : fréquence respiratoire ; FC : fréquence cardiaque ; PEP : pression expiratoire positive ; pCO2 : pression partielle en dioxyde de carbone ; NS : non significatif.

Fig. 2. Variations de la fréquence respiratoire (cycle/minute) [a] et de la pression partielle en CO2 (mmHg) [b] chez les patients du groupe « VNI » : avant la mise en place de la VNI et après 2 heures de VNI ; *p < 0,001 ; **p = 0,001.

rable sur les 2 périodes alors même que la proportion de patients en VNI a plus que doublé. Pour 9 de ces 53 enfants (17 %), l’indication principale de VNI était la survenue d’apnées répétées. Indépendamment du devenir en VNI, on a constaté une amélioration initiale et significative du profil respiratoire dominée par une diminution de la fréquence respiratoire et de la capnie (Fig. 2). Avant la mise en route de la VNI, seul le score de PRISM discriminait les enfants évoluant vers un échec de la VNI des autres alors que leurs caractéristiques respiratoires incluant la PaCO2 moyenne, étaient similaires (Tableau 3). Dans le groupe « recours à la VI » la valeur du PRISM à l’admission était significativement plus élevée que dans le groupe « non recours à la VI » 9,2 ± 4,1 versus 5,1 ± 3,2 (p = 0,002). En revanche, la décroissance de la PaCO2 était significativement plus marquée dans le groupe « non recours à la VI » (p = 0,03) (Tableau 3). Le délai médian d’intubation des patients VNI classés en « échec » était de 1,5 jours (0,04–10).

2.2.2. Effets adverses de la ventilation invasive et non invasive Le pourcentage des enfants qui ont justifié d’une assistance ventilatoire invasive lors de leur hospitalisation (rapporté au nombre total d’enfants ventilés) est passé de 80 % (52/65) lors de la période 1 à 52 % (29/55) pendant la période 2 (Fig. 1). La survenue d’une dyspnée laryngée au décours de l’extubation a concerné 9 patients (13,2 %). Deux cas de pneumothorax ont été observés dans le groupe VI (3 %). En revanche, quelques lésions peu sévères à type d’escarre cutanée des ailes du nez (épargnant toutefois le cartilage alaire) d’évolution favorable, ont été constatées en VNI. Dix-huit cas de pneumopathies nosocomiales ont été identifiés parmi les patients en VI (22 %) ; ce pourcentage n’était pas différent entre les patients en VI initiale et ceux intubés secondairement après échec de la VNI. Enfin, les patients en VI ont été ventilés plus longtemps que ceux en VNI et leur séjour en réanimation a été significativement plus long (Tableau 2). Parmi ces derniers, ceux qui ont bénéficié exclusivement d’une VNI, ont eu une durée de séjour en réanimation significativement moindre par rapport au groupe « recours à la VI ». La mortalité globale sur les périodes 1 et 2 a été nulle. 3. Discussion Sur une large cohorte de nourrissons, l’utilisation de la ventilation non invasive en mode CPAP est une technique prometteuse permettant d’éviter 3/4 des intubations avec une relative innocuité de cette technique. La VNI permet une amélioration significative des échanges gazeux et une réduction significative de la fréquence respiratoire dans les bronchiolites aiguës sévères. Cette étude, réalisée sur les 2 dernières périodes épidémiques de bronchiolite, suggère qu’une politique structurée d’application de la VNI en CPAP nasale, impliquant les services d’amont et les équipes de transport pédiatrique, est possible, sans nuire au pronostic final. Alors que la proportion des enfants initialement placés en VNI a doublé, le pourcentage d’échecs est resté stable (25 % environ). Les facteurs prédictifs d’échecs identifiés par notre étude sont un score de

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PRISM à h24 plus élevé et une décroissance initiale de la PaCO2 plus réduite. Le caractère ouvert et non contrôlé de cette étude n’autorise toutefois aucune comparaison directe entre VNI et VI de l’efficacité respective de ces 2 approches. L’absence de randomisation des modalités de ventilation ou de maîtrise des critères d’intubation en amont de la réanimation ne permettent pas de s’affranchir d’une différence de sévérité. La nécessité d’une sédation chez les patients placés en VI constitue un autre biais évident pour ce qui concerne les durées de ventilation ou de séjour. Il existe peu de données publiées sur l’utilisation de la VNI dans la prise en charge de des bronchiolites sévères. Les effets physiologiques de la NCPAP appliquée à cette affection assez hétérogène (formes obstructives ou restrictives, apnées) sont principalement tirés des travaux déjà anciens de Beasley et al. [7] puis de Soong et al. [8]. Les auteurs concluaient à une diminution du travail respiratoire (évalué cliniquement par la diminution de la fréquence respiratoire) et à une amélioration des échanges gazeux. L’étude de Beasley et al., sur un effectif de patients plus important, faisait état d’une réduction de près de 75 % des intubations pressenties. La VNI en mode NCPAP permet une décharge des muscles respiratoires (diaphragme et muscles inspiratoires) et améliore la ventilation alvéolaire. Ces effets physiologiques ont été clairement démontrés dans d’autres maladies entraînant une insuffisance respiratoire [9, 10]. La VNI entraîne une diminution des résistances des voies aériennes (fortement majorées avec une sonde d’intubation endotrachéale), facilite la levée de troubles de ventilation en assurant une meilleure ventilation collatérale et un meilleur drainage des sécrétions bronchiques. À notre connaissance, la seule expérience clinique publiée concernant l’usage à grande échelle de la NCPAP dans la prise en charge hospitalière des bronchiolites à VRS est celle de Kristensen et al. [11] au Danemark dans laquelle près de 28 % des enfants atteints ont bénéficié d’une NCPAP débutée précocement (tachypnée > 60–80 minutes, PaCO2 > 49 mmHg, tirage intercostal, apnées). Seulement 10 % des enfants avec une forme apnéisante étaient intubés et ventilés. Au total, moins de 1,5 % des enfants hospitalisés étaient soumis à une VI alors que cette proportion peut atteindre 9 à 15 % dans certaines publications nord-américaines [12–14]. Là encore, la présence d’une acidose gazeuse n’est pas une valeur prédictive de l’échec de la VNI, ce que suggèrent également nos propres données [11]. La tolérance de la VNI est un autre élément important de jugement. Aucun cas de barotraumatisme ou d’inhalation pulmonaire n’a été rapporté dans ce travail chez les enfants en VNI. Deux études ont rapporté une incidence de complications cutanées allant de 7 à 48 % [15,16]. La morbidité et la mortalité attribuable au risque infectieux de la ventilation endotrachéale, principal facteur prédisposant aux pneumopathies nosocomiales (25 % de pneumopathies nosocomiales probables dans notre cohorte), sont significativement réduites dans plusieurs séries comparant VI et VNI chez l’adulte [5,17,18]. La canule binasale est pour des raisons matérielles et historiques, l’interface privilégiée du mode NCPAP chez le nouveau-né et le jeune nourrisson. Toutefois, d’autres interfa-

ces sont depuis peu mises à la disposition des cliniciens (masque nasal à appui frontal en gel de silicone) ou en développement (casque céphalique) et sont susceptibles d’améliorer la tolérance, l’acceptabilité, voire l’efficacité de la technique (réduction des fuites). Elles ouvrent la voie à l’utilisation de la VNI à 2 niveaux de pression positive ou en aide inspiratoire, plus couramment utilisé chez l’adulte et l’enfant. La réalisation d’une étude prospective, randomisée et idéalement multicentrique, impliquant en amont les équipes de Smur et les services de pédiatrie, semble la seule manière méthodologiquement correcte, de confirmer (ou d’infirmer) le bien-fondé d’une approche non invasive. Elle se heurte toutefois à 2 difficultés de poids. La première est stratégique, car la VNI n’a pas pour unique vocation de supplanter la VI ; elle peut s’intégrer précocement dans la prise en charge pour prévenir la défaillance respiratoire. Cette tactique, défendue par l’équipe danoise précédemment citée et qui concerne un certain nombre de nos patients, doit être comparée à une stratégie classique de prise en charge hospitalière en prenant en compte les facteurs de risque de décompensation respiratoire déjà identifiés dans la littérature (comorbidité ou terrains à risque, critères clinicobiologiques de sévérité). La seconde difficulté est éthique à partir du moment où l’on veut positionner la VNI comme technique de suppléance ventilatoire alternative à la VI. Elle est alors susceptible d’éviter un certain nombre d’intubations pressenties sur des critères prédéterminés et son cortège de complications infectieuses habituelles. À l’image des autres insuffisances respiratoires aiguës de l’enfant, cette étude prospective « dure » est plus difficilement concevable sur le plan éthique. Cette distinction n’est pas purement formelle à l’heure où l’accroissement annuel annoncé de la pathologie virale saisonnière se heurte à une offre de soins (incluant les lits de réanimation) stagnante. Si une approche précoce de la VNI était validée dans le traitement de la bronchiolite sévère, elle devrait alors s’intégrer dans une réflexion plus générale de régionalisation de l’offre de soins pédiatrique, quitte à s’inscrire dans le périmètre de compétence des lits de soins continus pédiatriques, dont le dimensionnement et la définition sont encore l’objet de négociations. Il est intéressant de constater que cette réflexion concernant la place dévolue à la VNI aux urgences ou dans les USC adultes ne fait actuellement l’objet d’aucun consensus. Références [1] MacDonald NE, Hall CB, Suffin SC, et al. Respiratory syncytial viral infection in infants with congenital heart disease. N Engl J Med 1982; 307:397–400. [2] Chevret L, Mbieleu B, Essouri S, et al. Bronchiolites en unité de réanimation pédiatique : facteurs pronostiques et devenir respiratoire des nourrissons ventilés. Arch Pediatr 2005;12:385–90. [3] Duttweiler L, Nadal D, Frey B. Pulmonary and systemic bacterial coinfections in severe RSV bronchiolitis. Arch Dis Child 2004;89:1155–7. [4] Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of non-invasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429–35. [5] Girou E, Schortgen F, Delclaux C, et al. Association of non-invasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000;284:2361–7.

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