Pólipos y poliposis cólica

Pólipos y poliposis cólica

ACTUALIZACIÓN Pólipos y poliposis cólica M. Rivero, B. Castro y P.L. Fernández Gil Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitari...

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ACTUALIZACIÓN

Pólipos y poliposis cólica M. Rivero, B. Castro y P.L. Fernández Gil Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Pólipo

Los pólipos son de las afecciones más comunes en el colon y recto y, por lo general, afectan alrededor del 20% de la población adulta. La mayoría de ellos no producen síntomas, son benignos y se descubren por casualidad cuando se realiza una endoscopia. Se clasifican según su tipo histológico y el principal problema que plantean es su potencial maligno. Los síndromes de poliposis son entidades caracterizadas por la presencia de múltiples pólipos en el tubo digestivo. La mayoría de estos síndromes son hereditarios y se asocian a un aumento del riesgo de cáncer de colon. La poliposis adenomatosa familiar es el síndrome polipósico más frecuente, se hereda como enfermedad autosómica dominante y surge como consecuencia de mutaciones germinales en el gen supresor APC.

- Polipectomía - Poliposis - Colonoscopia

Keywords: - Polyp - Polypectomy - Polyposis - Colonoscopy

Abstract Colonic polyps and polyposis Polyps are the most common conditions in the colon and rectum, and usually affect about 20% of the adult population. Most of them do not cause symptoms, are benign, and are discovered by chance when performing endoscopy. Polyps are classified according to histological type and the main problem is their malignant potential. Polyposis syndromes are entities characterized by the presence of multiple polyps in the gastrointestinal tract. Most of these syndromes are inherited and are associated with an increased risk of colon cancer. Familial adenomatous polyposis (FAP) is the most common polyposis syndrome. FAP is inherited as autosomal dominant pattern. This syndrome is a result from germline mutation of APC gene.

Pólipos colónicos

Tipos de pólipos

Un pólipo digestivo es una masa delimitada de tejido que protruye hacia la luz del intestino. Se puede caracterizar por su aspecto macroscópico de acuerdo con la presencia o ausencia de tallo, su tamaño global y si es una de múltiples masas similares que aparecen en otra localización del tubo digestivo. Sin embargo, independientemente de estas ca­ racterísticas, la definición específica se basa en la histología (tabla 1). Aunque pueden producirse síntomas de sangrado al ulcerarse o de obstrucción intestinal si son muy grandes, la mayor parte de los pólipos son asintomáticos, siendo su mayor riesgo su capacidad de malignizarse.

Pólipos adenomatosos Los pólipos adenomatosos o adenomas colorrectales son neoplasias de las mucosas con potencial maligno. La prevalencia de estos pólipos depende de cuatro factores principales: a) el riesgo inherente de cáncer de colon en la población; b) la edad; c) el sexo y d) los antecedentes familiares de cáncer de colon. En la población occidental tienen una prevalencia del 25% en series autópsicas. La secuencia adenomacarcinoma es bien conocida y se acepta que más del 95% de los adenocarcinomas de colon proceden de un adenoma. Se localizan preferentemente en el colon, en el intestino delgado son escasos. Los pólipos adenomatosos se distribuyen Medicine. 2012;11(7):431-6   431

Enfermedades del aparato digestivo (VII) TABLA 1

Clasificación de los pólipos colorrectales Pólipos neoplásicos Benigno (adenoma)   Serrado   Tubular   Tubulovelloso   Velloso Maligno (carcinoma)   No invasivo

años4. De hecho, se han identificado varios genes que pueden contribuir al denominado riesgo familiar, los mismos incluyen una mutación en las líneas germinales en el gen APC, mutaciones del gen MMR y polimorfismos de ciertos genes que participan en el metabolismo de nutrientes y agentes ambientales5,6. En cuanto a los factores ambientales asociados a un aumento del riesgo de adenoma colorrectal, se incluyen el exceso de grasa en la dieta, el exceso de ingesta de alcohol, la obesidad y el tabaquismo. Como factores protectores están la dieta rica en fibra e hidratos de carbono.

   Carcinoma in situ    Intramucoso    Invasivo Pólipos no neoplásicos Hiperplásico Pólipo mucoso Juvenil De Peutz-Jeghers Inflamatorio

por todo el colon, de manera predominante en el lado izquierdo. Las tres características principales que se correlacionan con el potencial maligno de un pólipo adenomatoso son el tamaño, el tipo histológico y el grado de displasia. Histológicamente se clasifican en tubulares (menos de un 20% de componente velloso), tubulovellosos y vellosos. Apro­ ximadamente el 87% de los adenomas son tubulares, el 8% tubulovellosos y el 5% vellosos1. Todos los adenomas tienen algún grado de displasia que puede ser de bajo o alto grado, los adenomas tubulares habitualmente son pequeños y muestran displasia leve, mientras que los vellosos son con más frecuencia adenomas grandes y con grados de displasia más graves. El carcinoma in situ corresponde a la displasia de alto grado, en la cual los focos de neoplasia no superan la muscularis mucosa y, por lo tanto, no tiene capacidad para diseminarse, mientras que los pólipos malignos representan un adenoma con áreas de transformación carcinomatosa que se extienden a la capa submucosa y tienen capacidad de diseminación. Una variante especial de estos pólipos es el adenoma plano, típicamente son lesiones planas de menos de 1 cm, a veces tienen una depresión central y se pueden pasar por alto fácilmente en la endoscopia. Estudios realizados muestran que estos pólipos presentan mayores tasas de displasia de alto grado y de cáncer temprano2,3. La mayoría de los pacientes con pólipos adenomatosos están asintomáticos o tienen síntomas inespecíficos intestinales. El síntoma inicial más frecuente es la hemorragia rectal oculta o evidente. El adenoma velloso característicamente puede producir un síndrome de diarrea secretora con una depleción de agua y electrolitos a veces grave. Respecto a los factores de riesgo para el desarrollo de adenomas, se están acumulando datos que indican una interrelación entre factores genéticos y ambientales. Aunque el 95% de los pólipos de colon no se asocia a síndromes hereditarios polipósicos, existen datos que indican que los h­ermanos y progenitores de pacientes con pólipos adenomatosos tienen mayor riesgo padecer cáncer de colon, particularmente cuando el probando con adenoma es menor de 60 432   Medicine. 2012;11(7):431-6

Pólipos hiperplásicos Es el pólipo no neoplásico más frecuente en el colon. Su prevalencia oscila entre el 5 y el 11% en estudios autópsicos. Habitualmente son pequeños (2-5 mm), en escaso número y distribuidos en el recto-sigma, su aspecto es indistinguible del de los adenomas, y no se consideran lesiones premalignas. Los pólipos hiperplásicos preocupantes por su posible potencial maligno son los grandes (mayores de 1 cm), numerosos (más de 20), localizados en el colon proximal y asociados a antecedentes personales de cáncer de colon7. Pólipos aserrados Se trata de pólipos que muestran características de transformación hiperplásica y adenomatosa, suponen el 13% de los pólipos hiperplásicos. En cuanto a la localización, los pólipos aserrados se encuentran en su mayor parte proximales al ángulo esplénico, sobre todo en ciego y colon ascendente8. Hay evidencias de que estos pólipos pueden ser precursores del cáncer de colon esporádico con altos niveles de inestabilidad de microsatélites a partir de una vía que supone la activación del oncogén Braf9. La prevalencia de displasia de alto grado y de cáncer en estas lesiones puede ser de hasta el 5 al 16%, por lo que deben ser extirpados y su vigilancia debe ser similar a la de los adenomas10. Pólipos inflamatorios Se encuentran en las fases de regeneración y de curación de la inflamación mucosa. Pueden ser grandes y solitarios simulando una masa neoplásica o formar puentes mucosos que atraviesan la luz. Cualquier forma de colitis grave, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis amebiana, la colitis isquémica y la disentería bacteriana pueden dar lugar a su formación. No tienen potencial neoplásico intrínseco. Pólipos hamartomatosos Se caracterizan por un epitelio glandular apoyado sobre una trama ramificada de músculo liso bien desarrollado contiguo a la muscular de la mucosa. Las dos entidades mejor conocidas son la poliposis juvenil y el pólipo de Peutz-Jeghers.

Diagnóstico Los pólipos colorrectales típicamente se detectan en personas asintomáticas a las que se realiza un cribado por neoplasia colorrectal o de manera casual durante el estudio por síntomas, que claramente se pueden atribuir al colon o para la evaluación de una anemia ferropénica no explicada.

Pólipos y poliposis cólica

Colonoscopia Es la técnica de referencia para la detección de pólipos con una alta sensibilidad (90-100% incluso para pólipos pequeños menores de 6 mm) y especificidad. La colonoscopia no sólo es útil en el diagnóstico sino que permite la extirpación del pólipo o su biopsia para su estudio histológico. A pesar de ser la técnica de elección en el cribado de pólipos de colon no está exenta de limitaciones. La colonoscopia no llega al ciego en el 10% de los casos, precisa en muchos casos de la utilización de sedación, puede no llegar a detectar hasta un 15% de los adenomas pequeños y es una técnica invasiva no exenta de complicaciones como son la perforación y la hemorragia. El riesgo de no detectar determinados pólipos con riesgo elevado de displasia alta como son los pólipos planos ha llevado a la investigación de nuevos métodos de detección como son las técnicas de magnificación, Narrow Band Imagen, microscopía láser confocal y, sobre todo, la utilización de cromoendoscopia, que consiste en la aerosolización de colorantes durante la endoscopia para generar una imagen de mapa de relieve con contraste de la mucosa. El uso de estas nuevas técnicas todavía no se ha estandarizado. Enema de bario La detección de pólipos con el enema de bario depende del tamaño, con menos del 30% de pólipos pequeños detectados, además una limpieza inadecuada contribuye a una tasa de falsos positivos del 5-10%. Por estos motivos se ha descartado esta técnica como cribado del cáncer de colon. Colonoscopia virtual Supone el estudio del colon con un tomógrafo helicoidal para obtener imágenes bi y tridimensionales del colon y recto. Precisa realización de limpieza intestinal e insuflación de aire en el colon y tiene la ventaja de ser menos invasiva y mejor tolerada que la colonoscopia. Pero, por el contrario, muestra un sensibilidad muy inferior en la detección de pólipos menores de 1 cm (42% sensibilidad) y es muy dependiente de la experiencia del radiólogo11. Otro inconveniente es que somete al paciente a altas dosis de radiación. Actualmente no está recomendada en la detección de pólipos de colon y su utilización generalmente se limita a aquellos pacientes con alto riesgo para la realización de una colonoscopia o para completar la exploración de todo el colon en aquellos pacientes en los que la colonoscopia no ha podido ser completada.

Tratamiento Todos los pólipos de colon dado su potencial de malignización deben tratarse mediante la polipectomía endoscópica completa, ya que su aspecto macroscópico los hace indistinguibles, deben ser recuperados y proceder a su análisis histológico, describir el grado de displasia, evaluar la presencia o no de malignidad y, en el caso de que exista, definir la profundidad de la invasión de los tejidos, el grado de diferenciación celular, la afectación vascular y linfática y la existencia o no de invasión del margen de resección. En los pólipos planos la mucosectomía es la técnica de elección. Con la polipectomía se aumenta el riesgo de las complicaciones de una

colonoscopia sólo diagnóstica, con tasas de perforación del 0,3% y el 1% de hemorragia. La polipectomía endoscópica de los adenomas colorrectales se ha demostrado que disminuye la incidencia de cáncer colorrectal (CCR) y es el tratamiento definitivo cuando se efectúa una resección completa. La probabilidad de displasia de alto grado y de transformación carcinomatosa aumenta con el tamaño del pólipo, especialmente cuando son de más de 1 cm, si tienen componente velloso, cuando los pólipos son múltiples y si la edad del paciente en el momento del diagnóstico es superior a 60 años. La indicación quirúrgica es necesaria en un porcentaje reducido de casos. Debe ser el tratamiento inicial en adenomas sésiles de gran tamaño y con una base de implantación amplia, en los que un endoscopista experimentado no logra resecar. Igualmente deberá recomendarse el tratamiento quirúrgico cuando el análisis histológico de un pólipo muestra invasión de la submucosa y además existen criterios de mal pronóstico como son: resección parcial del pólipo, carcinoma pobremente diferenciado, invasión vascular o lesión a menos de 2 mm del margen de resección.

Cribado El cribado debe dirigirse a la población asintomática, sin factores de riesgo adicionales, a partir de los 50 años. El método de cribado depende de varios factores, especialmente de la disponibilidad de recursos. Los métodos que se han demostrado eficaces son la detección de sangre oculta en heces anual o bienal, la sigmoidoscopia cada 5 años y la colonoscopia cada 10 años12. La sigmoidoscopia y la colonoscopia son más sensibles para la identificación de pólipos. Tras una polipectomía debe realizarse una vigilancia posterior mediante colonoscopia que deberá ser siempre completa y con una preparación eficaz. Va dirigida a identificar lesiones sincrónicas que pasaron desapercibidas en la primera exploración, así como lesiones metacrónicas. Los pacientes que desarrollan adenomas tienen una mayor probabilidad de presentar nuevas lesiones a lo largo del seguimiento, especialmente cuando la lesión inicial es múltiple, tiene un tamaño mayor de 1 cm, componente velloso o presencia de displasia de alto grado. La periodicidad de la colonoscopia depende de los hallazgos iniciales y durante el seguimiento (fig. 1)13. También habrá que considerar los antecedentes familiares.

Síndromes de poliposis Son entidades caracterizadas por la presencia de múltiples pólipos en el tubo digestivo. La mayoría de estos síndromes son hereditarios y se asocian a un aumento del riesgo de cáncer de colon. Se clasifican según el tipo histológico y sus manifestaciones clínicas (tabla 2).

Poliposis adenomatosa familiar Es el síndrome de poliposis más frecuente. Se hereda como enfermedad autosómica dominante con una penetrancia del Medicine. 2012;11(7):431-6   433

Enfermedades del aparato digestivo (VII)

derar que el CCR es una consecuencia inevitable de la evolución natural de la Colonoscopia basal PAF y aparece aproximadamente de 10 a 15 años después del inicio de la poliposis. Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo 1-2 adenomas 3-4 pequeños adenomas ≥ 5 pequeños Existe una forma atenuada que y o adenomas es más difícil de identificar, ya que Ambos pequeños Al menos uno > 10 mm/ o (< 10 mm) < 20 mm Al menos uno su expresión fenotípica es menos Tubulares y bajo Vellosos o alto grado ≥ 20 mm intensa. Debe sospecharse en pagrado de displasia de displasia cientes con edades superiores a 40 1 año años que presenten un número de 3 años 5 años* adenomas entre 10-100, con una media de 30. El riesgo de CCR es Fig. 1. Recomendaciones de seguimiento tras polipectomía. Consenso Europeo 2010. *Otras consideraciones: menor que en la forma clásica (65edad e historia familiar. 70%) y se localizan en el colon derecho con mayor frecuencia que en la forma clásica. TABLA 2 Con frecuencia se producen tumores en otros órganos Clasificación de los síndromes de poliposis digestiva además del colon. Hay pólipos gástricos en el 30-100% de los pacientes, la mayoría pólipos no neoplásicos de las glánSíndromes de poliposis hereditaria dulas fúndicas. Existen adenomas duodenales en el 60-90% Síndromes de poliposis adenomatosa   Poliposis adenomatosa familiar de los casos con riesgo de cáncer duodenal, estos adenocar  Variantes de la poliposis adenomatosa familiar cinomas son la principal causa de muerte en estos pacientes   Síndrome de Gardner por cáncer tras la colectomía profiláctica15. Asimismo, se han   Síndrome de Turcot detectado adenomas yeyunales e ileales en el 40 y 20% de los   Poliposis colónica adenomatosa atenuada pacientes respectivamente.   Síndrome de agenesia dental familiar Las manifestaciones extraintestinales incluyen fibromas,   Síndrome de Boom lipomas, quistes sebáceos y angiofibromas nasofaríngeos.   Poliposis MYH Una complicación especialmente grave es la aparición de fiSíndromes de poliposis hamartomatosa bromatosis mesentérica difusa, y pueden desarrollarse tumo  Síndrome de Peutz-Jeghers res desmoides en mesenterio o pared abdominal descritos en   Poliposis juvenil el 4-30% de los pacientes. El síndrome de Gardner asocia   Síndromes relacionados con la poliposis juvenil poliposis adenomatosa y osteomas. También asocia riesgo    Enfermedad de Cowden aumentado de cáncer extraintestinal como el hepatoblasto   Síndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley ma, adenocarcinoma mucinoso de páncreas, cáncer de tiroi  Síndromes de poliposis hamartomatosas infrecuentes des y tumor cerebral. Se ha descrito hipertrofia congénita del    Síndrome de poliposis mixta hereditaria epitelio pigmentario de la retina en algunas familias con PAF    Ganglioneuromatosis y neurofibromatosis intestinal o síndrome de Gardner.    Síndrome familiar de Devon    Síndrome del nevo basocelular Síndromes de poliposis no hereditaria Síndrome de CronKhite-Canadá Síndrome de poliposis hiperplásica Poliposis linfomatosa Hiperplasia linfática nodular

80-100% y una prevalencia estimada de 2,3-3,2 casos por 100.000 personas14. Características clínicas La poliposis adenomatosa familiar (PAF) clásica se caracteriza por la aparición progresiva de cientos o miles de pólipos adenomatosos en el colon. Los pólipos suelen aparecer en la segunda o tercera década de la vida. El 50% de los portadores del gen tendrán pólipos a los 15 años de edad y el 90% habrá desarrollado CCR a los 45 años. Son frecuentes los cánceres sincrónicos (41%) y metacrónicos (7%), y más del 80% son de localización en el colon izquierdo. Se debe consi434   Medicine. 2012;11(7):431-6

Diagnóstico clínico Los pacientes con PAF pueden tener inicialmente síntomas inespecíficos como hematoquecia, diarrea o dolor abdominal. El diagnóstico se realiza con la realización de una sigmoidoscopia con presencia de más de 100 pólipos adenomatosos. Debe completarse el estudio con una colonoscopia completa para apreciar el fenotipo completo y excluir la presencia de carcinoma. Diagnóstico genético La PAF surge como consecuencia de mutaciones germinales en el gen supresor APC, situado en el cromosoma 5, aunque aproximadamente la tercera parte de los casos de PAF no tienen antecedentes familiares y representarían mutaciones de novo. El descubrimiento del defecto genético asociado a la PAF ha permitido englobar dentro de una misma condición genética a síndromes antes considerados como entidades independientes. Así, hoy día se conoce que el síndrome de Gardner y dos tercios de los pacientes con síndrome de Turcot presentan anomalías genéticas en el gen APC. La prueba

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genética permite identificar un alto porcentaje de casos. Si se identifica la mutación patogénica se puede evaluar a los familiares de riesgo, con un 100% de seguridad (diagnóstico presintomático). Sin embargo, el no encontrar un defecto genético en un paciente con fenotipo compatible no descarta la enfermedad. Las manifestaciones clínicas de la PAF e incluso el riesgo de cáncer están relacionadas con el sitio de localización de la mutación (relación fenotipo-genotipo). Si la mutación se localiza en los extremos UTR del gen o en ciertas zonas del exón 9, el paciente desarrolla una forma atenuada. Una variante de la PAF clásica se produce por mutaciones del gen MYH, esta entidad se transmite con herencia autosómica recesiva y se caracteriza por múltiples adenomas de colon (entre 5 y 100) y riesgo de CCR aumentado16. El diagnóstico genético es un componente importante de la asistencia global a los pacientes con PAF y sus familias. Aproximadamente el 20% de los pacientes tienen antecedentes familiares negativos y representan mutaciones de novo del locus APC. Si este gen mutado es positivo en un miembro de la familia, la prueba tiene una exactitud casi del 100% para identificar a otros portadores del gen en esa familia. Cribado Cribado endoscópico. Debe realizarse cribado endoscópico a los individuos pertenecientes a familias con PAF en las que no se ha identificado la mutación, una sigmoidoscopia anual a partir de la pubertad y hasta los 30-35 años, y cada 5 años hasta los 50-60 años. En las familias con mutación del gen APC conocida debe realizarse un estudio genético a los 10-12 años de edad en las personas de riesgo, los niños en los que la prueba sea positiva pueden ser sometidos a una sigmoidoscopia de cribado para determinar la situación de la enfermedad, si el estudio genético es negativo se puede no realizar sigmoidoscopia. En la PAF atenuada la colonoscopia se recomienda a partir de los 15-25 años, en función de la edad de presentación de la enfermedad en los familiares afectados. Hay que tener en cuenta que deberá realizarse un cribado de los cánceres de otras localizaciones diferentes al colon. Cribado de órganos extracolónicos. El cribado digestivo superior debe realizarse en el momento del diagnóstico de los adenomas colónicos o al menos a los 20 años de edad repitiendo una duodenoscopia cada 1-3 años. Hay que explorar el tiroides anualmente desde los 10-12 años. Tratamiento Tratamiento quirúrgico. La cirugía es la única opción terapéutica razonable para la poliposis colónica de la PAF. El tratamiento óptimo es realizar una proctocolectomía total con una ileostomía o con una anastomosis entre la bolsa ileal y el ano. Se suele recomendar a una edad temprana (20-25 años) en pacientes con PAF clásica y podría retrasarse en pacientes con PAF atenuada. Los pólipos de glándulas fúndicas no requieren seguimiento. Sin embargo, los adenomas gástricos tienen potencial de malignidad y deben ser extirpados. El tratamiento de los adenomas duodenales, particularmente a ni-

vel papilar, incluye la ablación y/o polipectomía endoscópica, la papilectomía y, en ocasiones, la duodenopancreatectomía cefálica. Tratamiento médico. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), especialmente sulindac y celecoxib, inducen una disminución del número y del tamaño de los adenomas en la PAF, y se aceptan como terapia adyuvante a la cirugía en pacientes con pólipos residuales y nunca como alternativa.

Síndromes de poliposis hamartomatosa familiar Síndrome de Peutz-Jeghers Síndrome familiar caracterizado por una pigmentación mucocutánea y poliposis hamartomatosa digestiva. Se hereda como un gen autosómico dominante pleiotrópico único con penetrancia variable. Se produce por mutación en la línea germinal de STK11/LKB117, pero no todas las familias con este síndrome están ligadas a este locus genético, lo que indica una heterogeneidad genética. La pigmentación mucocutánea característica se encuentra alrededor de la boca, nariz, labios, mucosa oral, manos y pies, y también pueden estar presentes en la región perianal y genital. Los pólipos gastrointestinales se encuentran en el 88-100% de los pacientes, aunque el porcentaje varía dependiendo de las localizaciones. Son muy frecuentes en intestino delgado (96%) y algo menos en estómago (24%), colon (27%) y recto (24%) con tamaños variables, pero tienden a ser más prominentes en el intestino delgado. El promedio de edad de diagnóstico es de 23 a 26 años, pero los síntomas pueden aparecer incluso en la lactancia con obstrucción e invaginación del intestino delgado. Este síndrome se asocia con frecuencia a cánceres de todo el tubo digestivo y de otros órganos18. El promedio de edad en el momento del cáncer es de 40 a 50 años, con un riesgo acumulado global de desarrollar cáncer a los 65 años del 93%. El mayor riesgo es presentar cáncer de colon, esófago y páncreas. También aparecen tumores ováricos, testiculares y de mama. Es difícil elaborar directrices de cribado, aunque se deben dirigir hacia los órganos en riesgo para los cuales son razonables la detección y el tratamiento tempranos, como todo el tubo digestivo, las gónadas y las mamas. Desde el diagnóstico debe realizarse una colonoscopia periódica al menos cada 3 años y cápsula endoscópica cada 2 años. Tratamiento. Incluye la polipectomía endoscópica de todos los pólipos mayores de 5 mm para prevenir las complicaciones benignas y malignas derivadas de éstos. En ocasiones, la colectomía es necesaria para el control de los pólipos. Si se requiere cirugía, porque los pólipos del intestino delgado son grandes o sintomáticos, debería realizarse una endoscopia intraoperatoria con la finalidad de eliminar todos los pólipos clínicamente significativos. Síndrome de poliposis juvenil Los pólipos juveniles son hamartomas habitualmente solitarios y están localizados preferentemente en el recto en niños y ocasionalmente en adultos. Tienen una superficie lisa y esMedicine. 2012;11(7):431-6   435

Enfermedades del aparato digestivo (VII)

tán recubiertos de epitelio colónico normal. El síndrome se define por cualquiera de los tres criterios clínicos siguientes: 5 o más pólipos juveniles en la mucosa colorrectal, pólipos juveniles en cualquier parte del tracto digestivo o cualquier número de pólipos juveniles en pacientes con historia familiar de poliposis juvenil. Se trata de una condición autosómica dominante en la que aparecen pólipos, fundamentalmente en el colon, aunque pueden encontrarse en cualquier lugar del tracto digestivo. En un 50% de los pacientes se encuentran mutaciones en el gen SMAD4 (DPC4), situado en el cromosoma 18, o en el gen BMPR1A, situado en el cromosoma 1019. Los pólipos aparecen en la primera década de la vida y en las formas completas se encuentran de decenas a cientos de pólipos, originando síntomas, por lo general, en la segunda década de la vida (la edad media de diagnóstico es de 18,5 años). La forma más frecuente de presentación clínica es la rectorragia, el dolor abdominal y la intususcepción. El riesgo de cáncer de colon se estima del 20-35%, aunque también se encuentra aumentado el riesgo de cáncer gástrico y duodenal. El tratamiento se basa en la polipectomía endoscópica y, en casos avanzados, en cirugía (colectomía total). En ocasiones puede requerirse la gastrectomía.

Síndromes de poliposis digestiva no hereditarios

tamaño se localizan en el colon proximal. Con frecuencia coexisten adenomas pero el riesgo de cáncer es bajo. El diagnóstico de adenomas serrados en pacientes parece ser uno de los principales factores de riesgo de cáncer de colon. Se propone vigilancia mediante colonoscopia cada 1 a 3 años.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

•  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. O’Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, Gottlieb LS, Sternberg SS, Diaz B, ✔ et al. The ������������������������������������������������������������������� National Polyp Study. Patient and polyp characteristics associ-

ated with high-grade dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology. 1990;98:371-9. 2.   Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A, Dixon MF, Yoshida S, Chalmers DM, et al. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet. 2000; 355:1211-4. 3. Saitoh Y, Waxman I, West AB, Popnikolov NK, Gatalica Z, Watari J, et al. Prevalence and distinctive biologic features of flat colorectal adenomas in a North American population. Gastroenterology. 2001;120:1657-65. 4.   Almendingen K, Hofstad B, Vatn MH. Does a family history of cancer increase the risk of occurrence, growth, and recurrence of colorectal adenomas? Gut. 2003;52:747-51. 5. Burt RW. Colon cancer screening. Gastroenterology. 2000;119:837-44. 6.   Potter JD. Colorectal cancer: molecules and populations. J Natl Cancer Inst. 1999;91:916-3. 7.   Huang CS, O’brien MJ, Yang S, Farraye FA. Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp neoplasia pathway. Am J Gastroenterol. 2004;99:2242-55. 8.   Gurudu S, Heigh R, Petris G, Heigh EG, Leighton JA, Pasha SF, et al. ������������������������������������������������������������ Sessile serrated adenomas: demographic, endoscopic and pathological characteristics. World J Gastroenterol. 2010;16:3402-5. 9.   Kriegl L, Neumann J, Vieth M, Greten FR, Reu S, Jung A, et al. Up and downregulation of p16(Ink4a) expression in BRAF-mutated polyps/adenomas indicates a senescence barrier in the serrated route to colon cancer. Mod Pathol. 2011;24:1015-22. 10.   Han Y, Zhou ZY. Clinical features and molecular alterations of traditional serrated adenoma in sporadic colorectal carcinogenesis. J Dig Dis. 2011;12:193-8. 11. Neri E, Faggioni L, Cini L, Bartolozzi C. Colonic polyps: inheritance, susceptibility, risk evaluation, and diagnostic management. Cancer Management and Research. 2011;3:17-24. 12.   Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps. Am J Gastroenterol. 2000;95:3053-63. 13.   European guidelines for quality assurance in colorectal cáncer screening and diagnosis. 1ª ed. Segnan N, Patnick J, von Karsa L, editors. Unión Europea. 2010. 14. Half E, Bercovich D, Rozen P. Familial adenomatous polyposis. Orphanet J Rare Diseases. 2009;4:22. 15. Offerhaus GJ, Giardiello FM, Krush AJ, Booker SV, Tersmette AC, Kelley NC, et al. The risk of upper gastrointestinal cancer in familial adenomatous polyposis. Gastroenterology. 1992;102:1980-2. 16.   Lipton L, Tomlinson I. The multiple colorectal adenoma phenotype and MYH, a base excision repair gene. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:633-8. 17.   Hemminki A, Markie D, Tomlinson I, Avizienyte E, Roth S, Loukola A,et al. A serine/threonine kinase gene defective in Peutz-Jeghers syndrome. Nature. 1998;391:184-7. 18.   Giardiello FM, Brensinger JD, Tersmette AC, Goodman ��������������� SN, Petersen GM, Booker SV, et al. Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome. Gastroenterology. 2000;119(6):1447-53. 19.   Howe JR, Roth S, Ringold JC, Summers RW, Järvinen HJ, Sistonen P, et al. Mutations in the SMAD4/DPC4 gene in juvenile polyposis. Science. 1998;280:1086-8. 20. ��������������������������������������������������������������������� Ferrández A, Samowitz W, DiSario JA, Burt RW. Phenotypic characteristics and risk of cancer development in hyperplastic polyposis: case series and literature review. Am J Gastroenterol. 2004;99:2012-8.

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Síndrome de Cronkhite-Canadá Se caracteriza por la presencia de poliposis digestiva difusa, cambios distróficos en las uñas de los dedos de las manos, alopecia, hiperpigmentación cutánea, diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal y complicaciones de malnutrición. Los pacientes típicamente están en la edad media de la vida (promedio de 62 años) y tienen unas manifestaciones iniciales bastante agudas con una enfermedad rápidamente progresiva que incluye diarrea crónica y enteropatía pierde proteínas. Se encuentran pólipos digestivos en el 52 al 96% de los pacientes y su localización varía desde el estómago hasta el recto. Son pólipos hamartomatosos. Aunque se ha encontrado epitelio adenomatoso en estos pólipos, la degeneración maligna es la excepción. El síndrome de malabsorción es progresivo en la mayoría de los pacientes, y el pronóstico es malo, por lo que no hay ningún tratamiento específico.

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Síndrome de poliposis hiperplásica La poliposis hiperplásica (PH) es una condición poco frecuente de etiología desconocida en la que se encuentran múltiples o grandes pólipos hiperplásicos. Los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyen: a) más de 20 pólipos hiperplásicos a lo largo del colon, b) 5 pólipos hiperplásicos proximales al sigma con al menos 2 de ellos de tamaño igual o mayor de 10 mm o c) un pólipo hiperplásico igual o mayor de 10 mm en un familiar de primer grado de un paciente con PH20. Hoy día también se incluyen los pólipos aserrados dentro de la definición del síndrome. La mayoría de los casos parecen ser esporádicos. Todavía se desconoce la base genética de esta enfermedad. Los pólipos tienden a predominar en el colon distal, pero los de mayor

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