Prévalence et relevance clinique de la thrombopénie au cours du syndrome des antiphospholipides primaire

Prévalence et relevance clinique de la thrombopénie au cours du syndrome des antiphospholipides primaire

A78 79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A47–A100 Référence [1] Erkan D, Espinos...

NAN Sizes 0 Downloads 35 Views

A78

79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A47–A100

Référence [1] Erkan D, Espinosa G, Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome: updated diagnostic algorithms. Autoimmun Rev 2010;10:74–9. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.055 CO049

Intérêt pronostique des critères de syndrome catastrophique des antiphospholipides chez les patients atteints d’un syndrome des anticorps antiphospholipides admis en réanimation avec une nouvelle manifestation thrombotique M. Pineton De Chambrun 1,∗ , R. Larcher 2 , F. Pène 3 , L. Argaud 4 , A. Demoule 5 , M. Jamme 6 , N. De Prost 7 , A. Mathian 1 , S. Faguer 8 , A. Combes 9 , C.E. Luyt 9 , Z. Amoura 1 , Registre SAPHIR 1 Service de médecine interne 2, hôpital La Pitié-Salpêtrière, Paris 2 Médecine intensive et réanimation, hôpital Lapeyronie, CHRU Montpellier, Montpellier 3 Réanimation polyvalente, hôpital Cochin, Paris 4 Service de réanimation médicale, hôpital Edouard-Herriot, 5 place d’Arsonval, Lyon 5 Réanimation médicale, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris 6 Service d’urgence néphrologique et transplantation rénale, Hôpital Tenon, Paris 7 Réanimation médicale, hôpital Henri-Mondor (AP–HP), Créteil Cedex 8 Département de néphrologie et transplantation d’organes, 1, avenue Jean-Poulhes, 31059 Toulouse 9 Service de médecine intensive-réanimation, hôpital la Pitié-Salpêtrière, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Pineton De Chambrun) Introduction Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) est considéré comme étant la manifestation la plus grave du syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL), et est défini par la survenue simultanée de thromboses dans au moins 3 organes ou tissus. Le diagnostic de CAPS est parfois difficile alors que son identification et son traitement précoce est crucial pour le pronostic des malades. Il existe peu de donnée sur l’intérêt pronostique des critères du CAPS chez les malades avec un SAPL admis en réanimation. Nous avons conduit une étude pour évaluer la distribution et le pronostic des critères du CAPS (certain/probable/pas de CAPS) chez les malades porteurs d’un SAPL et admis en réanimation avec une nouvelle manifestation thrombotique. Patients et méthodes Nous avons conduit une étude multicentrique rétrospective Franc¸aise, entre janvier 2000 et février 2018 dans 24 services de réanimation, incluant les patients porteurs d’un SAPL admis avec une nouvelle manifestation thrombotique (veineuse, artérielle ou microvasculaire). Résultats 152 épisodes chez 134 malades ont été admis en réanimation pendant la durée de l’étude. L’âge moyen ± SD à l’admission était de 45,4 ± 15,0 ans avec un ratio femme/homme de 2,5. Le diagnostic de SAPL était connu à l’admission dans 121 (79,6 %) épisodes. Les atteintes cliniques antérieures du SAPL étaient : veineuses 70,4 %, artérielles 43,4 % et obstétricales 38,5 %. Quatre-vingt-quatre malades (55,3 %) avaient une triple positivité biologique du SAPL. Un traitement spécifique du SAPL était prescrit dans 78,3 % des cas avant l’admission, un antiagrégant plaquettaire 50 (32,9 %) et/ou un anticoagulant 110 (72,4 %). Le SAPL était associé au lupus systémique dans 34,2 % des cas. Un facteur déclenchant était rapporté lors de 114 (75,0 %) des épisodes. Selon les critères de définition du CAPS, 11 (7,2 %) avaient un CAPS certain,

60 (39,5 %) un CAPS probable et 81 (35,5 %) pas de CAPS. Nous avons par la suite comparé les patients uniques avec un CAPS certain/probable (groupe 1, n = 61) ou pas de CAPS (groupe 2, n = 73). En dehors d’une proportion plus importante de femme dans le groupe des non CAPS (n = 38 (62,3 %) vs n = 58 (79,5 %), p = 0,03), il n’y avait pas de différence pour les caractéristiques démographiques et les caractéristiques cliniques antérieures ou biologiques du SAPL. La fréquence du lupus et la proportion de patient avec un diagnostic de SAPL avant l’admission était similaire entre les deux groupes. La gravité initiale et les comorbidités en réanimation définies par les scores de SOFA, l’IGS2 et de Charlson étaient comparables entre les 2 groupes. La médiane [IQR25-75] du nombre d’organes atteints (4 [3-4] vs 2 [1–3], p < 0,0001) et thromboses microvasculaires histologiques (n = 23 (37,7 %) vs 8 (11,0 %), p < 0,0001) étaient plus élevés dans le groupe des CAPS certains/probables. Les atteintes rénales (75,4 % vs 42,5 %), cutanées (42,6 % vs 9,6 %), surrénaliennes (36,1 % vs 11,0 %) et digestives (18 vs 5,5 %) étaient significativement plus fréquentes dans le groupe 1. Les manifestations hématologiques (anémie n = 126/134 (94 %) et thrombopénie (n = 118/134 (88,1 %)) étaient fréquentes et réparties de fac¸on similaire dans les 2 groupes. Les échanges plasmatiques ont été plus souvent utilisés dans le (groupe 1 : n = 29 (47,5 %)) groupe 2 : n = 21 (28,8 %), p = 0,02). Pour les autres traitements (anticoagulation, corticoïdes. . .) il n’y avait pas de différence significative en réanimation entre les 2 groupes. La mortalité hospitalière n’était pas différente entre le groupe 1 et le groupe 2 (23 % contre 28,8 % respectivement, p = 0,4). La probabilité de survie cumulée était équivalente entre les groupes (log-rank test p = 0,5). Conclusion Dans notre étude, l’identification d’un CAPS en utilisant les critères de définition n’était pas associée à la mortalité des SAPL admis en réanimation avec une nouvelle manifestation thrombotique. De nouvelles études sont nécessaires pour évaluer la pertinence des critères du CAPS, comme outil diagnostique et pronostique, au sein de cette population. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.056 CO050

Prévalence et relevance clinique de la thrombopénie au cours du syndrome des antiphospholipides primaire C. Yelnik 1,∗ , V. Le Guern 2,3 , N. Morel 2,3 , G. Guettrot Imbert 2,3 , V. Sobanski 1 , D. Launay 1 , E. Hachulla 1 , N. Costedoat-Chalumeau 2,3 , M. Lambert 1 1 Université Lille, CHU Lille, departement de medecine interne et d’immunologie Clinique, centre national de reference maladies systemiques et auto-immunes Rares, Lille 2 Service de médecine interne, centre de référence des maladies systémiques et auto-immunes rares, université Paris Descartes-Sorbonne Paris Cité, Paris, France 3 Inserm U 1153, hôpital Cochin, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Yelnik) Introduction La prévalence et la signification clinique de la présence d’une thrombopénie au cours du syndrome des antiphospholipides (SAPL) primaire est mal connue. L’objectif de notre étude était de déterminer la prévalence de la thrombopénie au sein d’une large cohorte de patients atteints d’un SAPL primaire et de déterminer si celle-ci est associée à un profil phénotypique particulier de la maladie. Patients et méthodes Les patients ont été sélectionnés à partir de l’analyse de la base de données informatisées regroupant des patients ayant un SAPL suivis dans deux centres franc¸ais. Le SAPL était diagnostiqué selon les critères de 2006. Les patients ayant une maladie auto-immune systémique associée ou ceux ayant présenté un syndrome catastrophique (CAPS) ont été exclus de cette étude.

79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A47–A100

La thrombopénie était définie par un dosage de plaquettes inférieur ou égale à 150 000/mm3 . Résultats Parmi les 303 patients atteints d’un SAPL primaire inclus dans la base de données, 57 (19 %) patients ont présenté une thrombopénie. L’âge moyen des patients était de 38 ans (IC 95 % : 33–42,5), avec 43 (75 %) femmes. Vingt-neuf (51 %) patients avaient un antécédent de thrombose artérielle, 29 (51 %) de thrombose veineuse, 2 (3,5 %) de thrombose microcirculatoire, et 10 (18 %) de complication obstétricale. La thrombopénie était modérée dans la plupart des cas, avec un taux médian de plaquettes au nadir à 100 G/L (min 5, max 148, IQR 67). Une transfusion de plaquettes a été réalisée chez 3 patients et 2 patients ont dû être splénectomisés. Les facteurs associés avec la présence d’une thrombopénie étaient : la présence d’une valvulopathie du SAPL (39 % versus 19 %, p = 0,005), la positivité de l’anticoagulant circulant lupique (ACC) (81 % versus 61 %, p = 0,006), la présence d’anticorps anticardiolipine (aCL) (86 % versus 69 %, p = 0,012) et la triple positivité (64 % versus 34 %, p < 0,0001). La thrombopénie avait tendance à être plus fréquente chez les patients avec un antécédent de thrombose artérielle (51 % versus 38 %, p = 0,09). La fréquence des prescriptions d’anticoagulants et d’antiagrégants plaquettaires n’était pas significativement différente chez les patients avec thrombopénie. En revanche, ils avaient été plus fréquemment traités par corticothérapie (25 % versus 9 %, p = 0,006) et hydroxychloroquine (35 % versus 15 %, p = 0,004). Conclusion Dans cette large cohorte de patients atteints d’un SAPL primaire, la prévalence de la thrombopénie associée au SAPL était d’environ 19 %. Nos résultats suggèrent que la thrombopénie associée au SAPL primaire est un marqueur associé aux formes sévères à haut risque thrombotique (forme artérielle, valvulopathie, triple positivité). Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.057 CO051

Thrombopénie immunologique après transplantation d’organes solides : six cas et revue de la littérature E. Gras 1 , L. Terriou 2 , B. Lioger 3,∗ Médecine interne, 2, Tours 2 Hématologie, hôpital Claude Huriez, Lille 3 Médecine interne, centre hospitalier regional universitaire Tours, Tours ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Lioger)

1

Introduction Quinze à 20 % des thrombopénies immunologiques (PTI) sont considérées comme des formes secondaires, associées à des pathologies infectieuses, malignes, auto-immunes ou médicamenteuses [1]. Si les PTI secondaires aux transplantations de cellules souches hématopoïétiques ou mésenchymateuses sont décrits, les PTI secondaires aux transplantations d’organes solides sont plus rarement rapportés. Ils posent pourtant une problématique diagnostique avec la possibilité d’une primo-infection ou réactivation infectieuse, d’une iatrogénie, d’une néoplasie ou d’une rechute de la maladie auto-immune ayant conduit à la transplantation. Il existe aussi une problématique thérapeutique avec le rôle des immunosuppresseurs, la majoration de l’immunosuppression ou l’utilisation des agonistes de la thrombopoiètine (TPO). L’objectif principal de notre étude était de décrire les caractéristiques cliniques et biologiques des PTI secondaires aux transplantations d’organes solides ainsi que les modalités thérapeutiques. Patients et méthodes Nous rapportons une série rétrospective multicentrique observationnelle de patients adultes (âge > 18 ans) transplantés d’organes solides atteints de PTI (plaquettes < 100 G/L), identifiés sur un mode déclaratif à partir d’un appel à observations national via le réseau du centre de référence

A79

des cytopénies auto-immunes de l’adulte. Les formes pédiatriques (âge < 18 ans) ou les transplantations utérines, de cellules souches hématopoïétiques ou mésenchymateuses étaient exclues. Les données démographiques, cliniques (score hémorragique de Khellaf et al. [2]), biologiques du PTI, le type de transplantation et les examens complémentaires ont été colligés. Une revue littérature dans PubMed (ITP, immune thrombocytopenia, solid organ transplant, organ transplant, kidney OR liver OR heart OR pancreas OR lung OR gut transplant) a complété notre étude. Résultats Six patients entre 2009–2018 et 21 cas issus de la littérature ont été colligés, incluant 20 hommes (74 %) et des transplantations hépatiques (n = 16), rénales (n = 10) ou cardiaque (n = 1). L’âge moyen au diagnostic de PTI était de 54,6 ± 12,2 ans (30–77 ans) et le délai moyen d’apparition du PTI de 45,3 ± 52,7 mois (0,5–168 mois) post-transplantation. Le numération plaquettaire moyenne était de 12 ± 16 G/L (0–50). Le score hémorragique moyen était de 4,65 (n = 20). Le bilan étiologique identifiait des primo-infections virales (une à parvovirus B19 et un tableau de virose non documentée), des réactivations virales (CMV (n = 2), VHC (n = 1) et VZV (n = 1)) et des anticorps anti-nucléaires positifs sans connectivite (2/9). Le coombs plaquettaire était positif chez 8 patients (52 %). Vingt-deux patients (81 %) ont bénéficié d’un myélogramme (n = 8) ou d’une biopsie ostéo-médullaire (n = 14) sans documentation pour une hémopathie lymphoïde, une myélodysplasie, un envahissement médullaire ou une origine toxique de la thrombopénie. L’hypothèse iatrogène était testée avec l’arrêt de différents traitements dont les inhibiteurs de la pompe à protons (n = 2) ou des changements d’immunosuppresseurs (tacrolimus (3/14) et ciclosporine (1/10)). Aucun rejet n’était rapporté. Les traitements spécifiques du PTI incluaient une majoration (n = 19) ou une reprise (n = 4) de la corticothérapie en première intention, suivie d’au moins une cure d’immunoglobulines polyvalentes (n = 20). En seconde intention, la splénectomie (n = 7), les agonistes de la TPO (n = 4) et le rituximab (n = 2) étaient proposés. Conclusion Le PTI survenant au cours de transplantation d’organes solides doit bénéficier d’une enquête diagnostique exhaustive, plus spécifiquement microbiologique pour rechercher une primo-infection ou une réactivation d’un agent infectieux qui orientera dans un second temps la prise en charge thérapeutique. Au delà de la corticothérapie et des immunoglobulines intraveineuses, nous rapportons l’utilisation prometteuse des agonistes des récepteurs de la TPO, qui ont l’avantage d’offrir une bonne réponse thérapeutique sans majorer l’immunosuppression. Déclaration de liens d’intérêts Lioger : orateur pour AMGEN et NOVARTIS. Références [1] Cines DB, et al. Blood 2009. [2] Khellaf M, et al. Haematologica 2005. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.058 CO052

Différences phénotypiques entre patients drépanocytaires adultes d’origine sub-Saharienne nés en France métropolitaine et nés en Afrique sub-Saharienne V. Honsel 1,∗ , D. Khimoud 1 , B. Ranque 1 , L. Offredo 2 , L. Joseph 3 , J. Pouchot 1 , J.B. Arlet 1 1 Service de médecine interne, hôpital Européen Georges-Pompidou AP–HP, Paris 2 Équipe 4, inserm UMR S970, Paris 3 Service de biothérapie, hôpital Necker–Enfants-malades AP–HP, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Honsel) Introduction La prévalence de la drépanocytose augmente rapidement en Europe, du fait d’une augmentation de l’espérance de vie