Principi della chirurgia di exeresi polmonare

Principi della chirurgia di exeresi polmonare

 I – 42-230 Principi della chirurgia di exeresi polmonare S. Renaud, C. Renaud, A. Seguin, L. Brouchet, J. Berjaud, M. Dahan, P.-E. Falcoz La chiru...

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Principi della chirurgia di exeresi polmonare S. Renaud, C. Renaud, A. Seguin, L. Brouchet, J. Berjaud, M. Dahan, P.-E. Falcoz La chirurgia polmonare è una chirurgia non priva di rischi. In effetti, la mortalità ospedaliera varia dall’1% al 10% in funzione dei vari tipi di exeresi, che vanno dalla semplice resezione atipica alla pneumonectomia. La mortalità può, tuttavia, avvicinarsi al 12% nelle pneumonectomie destre più o meno allargate e al 18% nelle lobectomie di totalizzazione a destra. Per tale motivo, l’attuale tendenza è di ridurre l’estensione delle exeresi parenchimali. Ciò si spiega con diversi elementi: un’alterazione meno importante della funzionalità respiratoria postoperatoria, l’apporto della radiochemioterapia neoadiuvante che permette, a volte, una resezione meno importante grazie alla diminuzione della massa tumorale e una mortalità ospedaliera tre volte meno importante dopo una lobectomia. In questo articolo, affronteremo in successione il bilancio preoperatorio, i principi generali di anestesia e di chirurgia e, infine, le complicanze postoperatorie. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Exeresi polmonari; Bilancio di operabilità; Comorbilità; Complicanze postoperatorie

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Valutazione preoperatoria Valutazione clinica Bilancio respiratorio Bilancio cardiovascolare Trattamento dell’ischemia coronarica Valutazione della mortalità ospedaliera: il toracoscore

1 1 2 3 3 3



Principi di anestesia Ventilazione Effetto shunt Caso particolare delle pneumonectomie Analgesia Ospedalizzazione postoperatoria immediata

3 3 3 3 3 4



Principi di exeresi polmonare Richiami anatomici Tempi chirurgici Rinforzo della sutura bronchiale Graffatura meccanica Svuotamento linfonodale Drenaggio toracico

4 4 4 6 6 6 6

Complicanze postoperatorie Mortalità Morbilità Caso particolare della persona anziana Complicanze emorragiche Complicanze cardiache Complicanze polmonari Complicanze pleuriche Complicanze nervose (nervo frenico e ricorrente)

6 6 6 6 6 6 7 7 7

Conclusioni

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EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale Volume 14 > n◦ 1 > novembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5577(13)66003-4

La chirurgia di exeresi polmonare è una chirurgia che deve restare perfettamente regolata, sia sul piano dell’operabilità che della resecabilità, per ridurre al minimo le complicanze postoperatorie, che si verificano nel 20-40% dei casi [1, 2] . Le complicanze più frequentemente segnalate sono di origine respiratoria e cardiovascolare [3] . Il bilancio di operabilità sarà affrontato nel primo paragrafo. Tratteremo, in seguito, i principi dell’anestesia e della chirurgia polmonare, in particolare con lo studio delle tecniche di adesiolisi, di esplorazione toracica e di dissecazione/controllo dei vasi e dei bronchi. Lo studio delle complicanze postoperatorie sarà, dal canto suo, l’oggetto dell’ultimo capitolo. Affronteremo, in questa esposizione, solo i principi chirurgici fondamentali, senza spiegare dettagliatamente le varie tecniche di lobectomia o di pneumonectomia che sono già oggetto di altri capitoli.

 Valutazione preoperatoria Lo scopo del bilancio preoperatorio è di valutare il rischio anestetico e chirurgico.

Valutazione clinica Essa deve permettere di mettere in luce i principali elementi predittivi di complicanze. Si possono, così, distinguere [4] : • i fattori modificabili: fumo, obesità, stato OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) (o ASA [American Society of Anesthesiologists]) preoperatorio; • i fattori non modificabili: età. La mortalità a cinque anni dopo la resezione polmonare sembra significativamente più importante nei fumatori attivi [5] .

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Alcune equipe hanno mostrato che esisteva una relazione tra la quantità di tabacco consumata e il grado di alterazione dell’epitelio bronchiale [6] , con un incremento del rischio di complicanze respiratorie a partire da 20 stecche/anno [7] . Un’analisi multivariata su pazienti che dovevano essere sottoposti a una pneumonectomia ha mostrato un beneficio in caso di sospensione almeno un mese prima della chirurgia [8] . Le ultime raccomandazioni della European Respiratory Society e della European Society of Thoracic Surgery (ERS/ESTS) consigliano una sospensione del fumo almeno due-quattro settimane prima della chirurgia [9] .

“ Punto importante Lo svezzamento tabagico deve essere ottenuto, al meglio, almeno quattro settimane prima dell’intervento. La gravità dell’obesità è essenzialmente legata alle comorbilità che le sono associate.

Bilancio respiratorio Esso corrisponde alle prove funzionali respiratorie (PFR). Potranno essere associati altri esami complementari.

Meccanica ventilatoria (o volumi polmonari) Essa corrisponde allo studio dei volumi polmonari correlati ai postumi delle toracotomie [10] . Questi volumi sono, di solito, espressi in percentuale di volumi previsti (dopo la resezione parenchimale). Così, saranno essenzialmente misurati: la capacità vitale (CV), il volume espiratorio massimo per secondo (VEMS) e il rapporto di Tiffeneau (VEMS/CV). Il principale volume considerato nella decisione preoperatoria è il VEMS e, in particolare, il VEMS prevedibile postoperatorio (VEMSpop), calcolabile mediante una formula [9] . Lo studio di numerose casistiche ha permesso di dimostrare che il rischio postoperatorio aumenta in maniera significativa quando il VEMSpop è inferiore al 40%, con dei tassi di mortalità che variano tra il 16% e il 50% [11–15] . Benché esso permetta di stimare in modo relativamente preciso il valore del VEMS definitivo tre-sei mesi dopo l’intervento, sembra che il VEMSpop sovrastimi di circa il 30% il VEMS nel periodo postoperatorio immediato [16] . Un valore del 40% è attualmente utilizzato come soglia per separare i pazienti con rischio operatorio modesto o normale da quelli con rischio elevato [17] . Le ultime raccomandazioni dell’ERS/ESTS [9] propongono un abbassamento di questa soglia al 30%.

Scambi gassosi Lo studio degli scambi gassosi (o della funzionalità del parenchima polmonare) è realizzato mediante emogasanalisi in parallelo con la spirometria. Una pressione parziale del sangue arterioso in ossigeno (PaO2 ) inferiore a 60 mmHg oppure una pressione parziale del sangue arterioso in anidride carbonica (PaCO2 ) superiore a 45 mmHg non devono più essere considerate delle controindicazioni alla chirurgia [18] . Il test più utile per la misurazione delle capacità degli scambi gassosi del polmone è la capacità di distribuzione dell’ossido di carbonio (diffusion capacity of the lung for carbon monoxide [DLCO]), calcolabile anche con una formula [9] . Essa è legata alla percentuale di superficie funzionale della membrana alveolocapillare. Un valore di DLCOpop inferiore al 40% è correlato a un aumento delle complicanze cardiorespiratorie, indipendentemente dal VEMS [19] . Così, una DLCOpop del 40% è considerata, attualmente, la soglia tra pazienti con rischio operatorio normale ed elevato [17] . Alcuni raccomandano un abbassamento di questo valore al 30% [9] . In

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virtù del suo forte valore predittivo di complicanza postoperatoria, si raccomanda, attualmente, di misurare la DLCO in tutti i pazienti, quali che siano i dati della spirometria [9] .

Interazioni cardiorespiratorie Test consueti Si dispone del test di marcia di sei minuti [20] , dell’ossimetria da sforzo [21] , del test della salita delle scale [22] e del test di andataritorno [9] . I risultati relativi al test di marcia di sei minuti sono piuttosto discordanti e sembra che questo test non debba più essere utilizzato [9] . Una riduzione della saturazione di più del 4% sembra associata a un tasso più elevato di complicanze respiratorie [9] . Salire almeno cinque piani consentirebbe la realizzazione di una pneumonectomia, mentre meno di un piano controindicherebbe ogni resezione [23] . Parallelamente, il test della salita delle scale ha mostrato la sua sensibilità per prevedere le complicanze postoperatorie. Sembra che i pazienti incapaci di salire più di 12 scalini abbiano da due a tre volte più rischi di complicanze rispetto ai pazienti che salgono più di 22 scalini (mortalità inferiore all’1% in questo gruppo). Questo test potrebbe, quindi, essere utilizzato come screening per individuare i pazienti che richiedono delle indagini complementari [9] . Infine, il test di andata-ritorno, per il quale non è stabilito nessun consenso, non è raccomandato per la decisione operatoria [9] . Test di laboratorio: VO2max Il consumo massimale di ossigeno (VO2max ) rappresenta il test di laboratorio che permette di valutare le interazioni cardiorespiratorie. Una recente metanalisi ha messo in luce delle complicanze cardiorespiratorie dopo la resezione polmonare più frequenti in pazienti con VO2max basso [24] . È possibile anche calcolare un VO2max pop [9] . Viene generalmente riferito che un VO2max pop inferiore al 50-60% incrementa la mortalità operatoria [9] . Analogamente, i pazienti con un VO2max inferiore al 65% (o con un VO2max < 16 ml/kg/min) presentano un rischio più elevato di complicanze [25] . È attualmente ammesso che un valore superiore a 20 ml/kg/min (> 75% del teorico) autorizza una pneumonectomia [9, 26] , mentre controindica qualsiasi resezione quando è inferiore a 10 ml/kg/min (< 35% del teorico) [9] . In sintesi, oggi si raccomanda di realizzare dei test di sforzo ogni volta che il VEMS o la DLCO nel preoperatorio sono inferiori all’80% del valore teorico [9] .

“ Punto importante Il VEMSpop e la DLCOpop rappresentano i principali fattori predittivi di complicanze cardiorespiratorie. Un valore inferiore al 40% del valore teorico incrementa il rischio operatorio. I pazienti che presentano un VO2max inferiore al 65% del valore teorico o inferiore a 16 ml/kg/min hanno un rischio operatorio più elevato.

Scintigrafia di ventilazione/perfusione Permettendo di misurare il contributo di ogni polmone alla funzione ventilatoria [27] , la scintigrafia di perfusione è più ampiamente utilizzata per predire la funzionalità respiratoria postpneumonectomia [28] . Comunque sia, nessun paziente dovrà essere scartato per un’exeresi parenchimale in base alla nozione di un unico esame funzionale respiratorio di cattiva qualità. In effetti, nessuno di questi test ha mostrato di avere da solo un valore predittivo sufficiente [10] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

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Bilancio cardiovascolare L’insufficienza coronarica è frequente nei pazienti sottoposti alla chirurgia toracica a causa del fumo e dell’età; essa espone a un rischio specifico dell’ordine del 5 [29] -24% [30] . La toracotomia è abitualmente considerata una procedura con rischio cardiaco intermedio [31, 32] .

Punteggi di valutazione del rischio cardiovascolare postoperatorio Sono stati proposti diversi punteggi per valutare il rischio cardiovascolare postoperatorio. I tre principali sono [33, 34] : • il punteggio di Goldman; • il punteggio di Eagle; • il punteggio di Lee o indice di rischio cardiaco rivisto, attualmente raccomandato [9] . È, così, possibile definire a chi deve essere proposto lo screening della malattia ateromatosa [9, 33, 35, 36] .

Trattamento dell’ischemia coronarica Sembra che non vi sia alcun beneficio sulla sopravvivenza nel rivascolarizzare questi pazienti prima della chirurgia [37] . Così, una delle strategie attuali è l’ottimizzazione del trattamento farmacologico con betabloccanti e statine [38–41] . Se è decisa la rivascolarizzazione, questa deve essere chirurgica. Infatti, l’angioplastica transluminale espone spesso a una rivascolarizzazione meno completa, a un rischio di trombosi su stent alla sospensione degli antiaggreganti, ma anche a un rischio emorragico in caso di associazione clopidogrel-aspirina. Una chirurgia combinata (coronarica e toracica) non dovrebbe essere ipotizzata. In effetti, essa sembra aumentare la morbimortalità operatoria in questi pazienti [42] .

“ Punto importante Lo screening dell’ischemia coronarica non è indicato in tutti i pazienti. L’ottimizzazione del trattamento farmacologico sembra efficace, in pazienti selezionati, quanto la rivascolarizzazione.

Valutazione della mortalità ospedaliera: il toracoscore Il Thoracic Surgery Scoring System (toracoscore) attraverso il software Epithor o su (accessibile costituisce www.sfctcv.net/pages/epithor/thoracoscore fr.php) il primo punteggio che permette di stimare la mortalità ospedaliera [43] . Questo punteggio è stato validato recentemente [44] . Inoltre, la British Thoracic Society ha recentemente riconosciuto il toracoscore come pertinente per stimare la mortalità ospedaliera nella chirurgia del cancro bronchiale [45] .

 Principi di anestesia

“ Punto importante Il toracoscore, disponibile attraverso il software Epithor, riprende nove variabili che permettono, grazie a un algoritmo, di valutare la mortalità ospedaliera: l’età, il sesso, il punteggio ASA, il punteggio OMS o performance status, la quantificazione della dispnea (punteggio del Medical Research Council [MRC]), la qualifica della chirurgia (programmata o urgente), il tipo di intervento (pneumonectomia o altro), il tipo di patologia (benigna o maligna) e il numero di comorbilità associate. Calcolando, così, un intervallo di rischio di mortalità, esso rappresenta una aiuto alla decisione operatoria.

In caso di pneumonectomia e di utilizzo di una sonda a doppio lume, non bisogna omettere di rimuovere la sonda prima di realizzare la sutura bronchiale, per evitare la sua cucitura accidentale. Peraltro, sembra che una ventilazione a un volume corrente di 5-6 ml/kg, associata a una pressione di picco inferiore a 35 cmH2 O e a delle pressioni di plateau inspiratorie inferiori a 25 cmH2 O, limiti il rischio di ALI (Acute Lung Injury) postoperatoria [47, 48] .

Effetto shunt Ricordiamo, qui, l’effetto shunt, che corrisponde a una desaturazione legata alla presenza nel ventricolo sinistro di sangue non ossigenato proveniente dal polmone non ventilato, ma sempre perfuso, durante la ventilazione monopolmonare. Questo effetto shunt è, in genere, corretto facilmente con il clampaggio dell’arteria polmonare.

Caso particolare delle pneumonectomie I pazienti che devono essere sottoposti a una pneumonectomia sono considerati a rischio operatorio elevato [10] . Diversi studi [49–51] hanno mostrato un rischio aumentato di distress respiratorio postoperatorio in caso di infusione di liquidi troppo importante (più di 3 litri per 24 ore). Alcuni autori [10] hanno, quindi, in particolare, proposto di ridurre la somministrazione di cristalloidi a tre litri nelle prime 24 ore e, quindi, hanno dichiarato di preferire l’utilizzo di inotropi piuttosto che il riempimento vascolare eccessivo.

“ Punto importante Si deve ricercare la frazione di ossigeno nell’aria inspirata (FiO2 ) più bassa possibile per limitare la produzione di specie radicali. Una ventilazione a un volume corrente di 6 ml/kg, associata a una pressione di picco inferiore a 35 cmH2 O e a delle pressioni di plateau inspiratorie inferiori a 25 cmH2 O, limita il rischio di ALI. Il riempimento delle pneumonectomie deve limitarsi a tre litri nelle prime 24 ore.

Ventilazione Il tipo di intubazione dipenderà dall’indicazione chirurgica. In caso di resezione polmonare, sarà necessario, il più delle volte, ricorrere a una sonda a doppio lume (tipo sonda di Carlens), che consentirà l’esclusione polmonare del lato operato. In alternativa, può essere utilizzato un bloccatore bronchiale, che permetterà un blocco lobare selettivo [46] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

Analgesia Si ritiene che esista, dopo la chirurgia toracica, una riduzione del 30% della capacità residua funzionale e del 50% della capacità vitale, il cui meccanismo preponderante sarebbe il dolore [52, 53] .

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A sinistra: anche tre reperi sono importanti: • la prominenza della giunzione condromembranosa esterna del bronco principale sulla faccia posteriore del peduncolo; • il triangolo formato dalla faccia anteriore del bronco principale nel fondo, dal bordo inferiore dell’arteria polmonare e dal bordo superiore della vena polmonare superiore; • l’origine dell’arteria lingulare, che costeggia il bordo inferiore del bronco lobare superiore e che è sovrastata dal piede del bronco lingulare.

Varianti anatomiche Le varianti sono frequenti e devono essere ricordate dal chirurgo, che verificherà, prima di ogni legatura, l’origine o la destinazione del vaso interessato.

Figura 1. Vista anteriore delle strutture vascolari polmonari e tracheobronchiali. In color malva appaiono i vasi arteriosi polmonari, in rosso le vene polmonari e le strutture tracheobronchiali appaiono con i loro anelli. 1. Lobare superiore; 2. lobare media; 3. nelsoniana; 4. lobare inferiore; 5. vena polmonare; 6. lingulare.

L’utilizzo dell’analgesia mediante peridurale toracica (patient control epidural analgesia [PCEA]) o con blocchi paravertebrali, in associazione agli analgesici usuali, ha permesso di ridurre l’incidenza delle complicanze respiratorie nei gruppi a rischio [54] . Il gold standard in letteratura è rappresentato dalla PCEA, con l’infusione di una combinazione di anestetici locali e di oppioidi [52, 55–57] , benché una metanalisi recente non abbia riscontrato differenze significative in termini di sollievo tra le due tecniche [58] . L’utilizzo delle PCEA espone in particolare ai rischi di ascessi e di ematomi epidurali, da cui la controindicazione nei pazienti sotto antiaggregante piastrinico o antivitamine K–, che possono portare a una vera paraplegia [59] . Per alcuni [60] , l’utilizzo dei blocchi paravertebrali sarebbe costellato di complicanze con una frequenza molto inferiore rispetto alla PCEA. Essi possono essere proposti ai pazienti trattati con anticoagulante/aggregante. Infine, la loro realizzazione richiederebbe molto meno tempo.

Ospedalizzazione postoperatoria immediata Uno degli elementi principali risiede anche nella decisione di un monitoraggio postoperatorio in rianimazione, in un’unità di terapia intensiva o in un servizio convenzionale. Sembra che la morbilità postoperatoria (in particolare cardiaca e polmonare) sia meno elevata in caso di ricovero in rianimazione, ma che non vi sia alcuna incidenza sulla mortalità globale, con, in parallelo, un aumento dei costi legati al ricovero [61] .

 Principi di exeresi polmonare Richiami anatomici Lo scopo di questo paragrafo è di descrivere alcune varianti anatomiche e alcuni reperi anatomotopografici, perfettamente descritti da Le Brigand [62] e che sembra indispensabile conoscere per eseguire un’exeresi polmonare.

Reperi anatomici (Fig. 1) A destra, devono essere individuate tre zone: • la faccia posteriore dell’angolo formato dal bronco lobare superiore e dal tronco intermedio; • il bordo superiore della vena polmonare superiore dietro al quale passa l’asse arterioso; • il piede del bronco lobare medio situato all’interno della X arteriosa scissurale.

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Peduncolo polmonare destro Tra le varianti arteriose più frequenti, si possono ricordare: • un tronco comune tra l’arteria dorsale scissurale e l’arteria nelsoniana; • un’origine comune delle arterie lobare media e ventrale scissurale del lobo superiore; • una divisione in due o tre arterie segmentali dell’arteria mediastinica. A livello venoso, esiste una possibilità di drenaggio della vena lobare media nella vena polmonare inferiore. Sul piano bronchiale, nel 20% dei casi, il bronco di Nelson nasce allo stesso livello del bronco lobare medio, facendo, quindi, scomparire il bronco lobare inferiore. Peduncolo polmonare sinistro Merita di essere identificata una variante arteriosa: è l’esistenza di un’arteria lingulare che nasce dalla mediastinica con un tragitto prebronchiale. Sul piano venoso, esiste una possibilità di drenaggio della lingula nella vena polmonare inferiore e, soprattutto, esiste la possibilità di un tronco venoso unico (anomalia molto più frequente a sinistra). A livello bronchiale, occorre ricordare la possibilità di divisione del bronco lobare superiore nel tronco apicodorsale e ventrolingulare.

Tempi chirurgici Ogni exeresi polmonare regolata comporta quattro tempi che sono la liberazione del parenchima polmonare (che costituirà sempre il primo tempo operatorio), il tempo arterioso, il tempo venoso e il tempo bronchiale.

Pneumolisi La difficoltà di liberazione delle sinfisi deriva più dalla loro consistenza che dalla loro estensione. Se il polmone è completamente adeso, la liberazione si eseguirà utilizzando il piano extrapleurico, fin dall’apertura dello spazio, per tre-quattro centimetri da ogni lato dello spazio intercostale, in modo da poter posizionare un divaricatore di tipo Finochietto. Appena possibile, la pleura parietale sarà sezionata per individuare il piano intrapleurico. Può essere necessario, nelle sinfisi molto serrate, spingere il più lontano possibile il piano extrapleurico senza, peraltro, superare le zone pericolose, essenzialmente mediastiniche (Fig. 2).

Strutture da individuare Nervo frenico Occorre reperirlo all’apice o sul mediastino e seguirlo progressivamente in tutto il suo tragitto. Spesso è verso la base che può essere leso. Fascio mammario interno Esso può essere leso se lo scollamento è spinto troppo lontano in avanti e la pachipleurite può rendere difficile la sua emostasi. Occorre, dunque, arrestare abbastanza precocemente lo scollamento in avanti. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

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Figura 2. Piani utilizzabili per la pneumolisi. 1. Scollamento nel piano intrapleurico; 2. scollamento nel piano extrapleurico; 3. pleura parietale; 4. pleura viscerale.

Figura 4. Schematizzazione dell’aggiramento dell’arteria nella sua guaina con un dissettore.

Figura 3. Rappresentazione schematica dell’apertura della guaina arteriosa, che consente il controllo del vaso.

Diaframma Esso può essere aperto dai due lati se si va troppo lontano nella liberazione polmonare e se si perde il piano intrapleurico. È sufficiente, allora, ripararlo solidamente per non correre il rischio di strozzamento erniario postoperatorio. Esofago Può essere lesionato dai due lati con lo stesso rischio in particolare nella liberazione della base. L’apertura della muscolare esofagea non porta a conseguenze se la mucosa è rispettata e se si richiude accuratamente questa muscolare. L’esofago sarà sempre reperito mediante palpazione chiedendo agli anestesisti di posizionare una sonda endoesofagea. Il rischio principale è di ignorare un’apertura mucosa. Dotto toracico Il rischio di lesione è maggiore a destra, nelle liberazioni della base, e a sinistra, nelle liberazioni dell’apice. Altre zone pericolose Anche i vasi succlavi possono essere lesi, in particolare le vene succlavie, la cui riparazione può essere difficile nella pachipleurite. La vena azygos e i suoi rami, la vena cava superiore a destra, l’aorta e le radici delle arterie intercostali a sinistra, possono essere lesi. Si baderà anche a non danneggiare le radici del plesso brachiale (radice D1 e tronco primario inferiore). Sarà necessario, dunque, individuare il piano intrapleurico, eventualmente correndo il rischio di creare alcune brecce parenchimali, che sono meno gravi rispetto a delle ferite vascolari maggiori.

Controllo arterioso Occorre tenere a mente che le arterie polmonari sono delle strutture fragili. Una volta reperita l’arteria, la dissecazione deve permettere l’apertura della guaina arteriosa (Fig. 3). Se l’arteria non è visibile immediatamente, sarà necessario ricercarla nella parte EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

bassa delle scissure, in particolare a destra, a livello della piramide basale; sarà necessario anche saperla ritrovare dietro ai linfonodi infiammatori oppure dopo la sezione di ponti parenchimali. Una volta aperta e ben dissecata lateralmente la guaina arteriosa, si può far scivolare un dissettore sotto il vaso, per assicurarne il controllo (Fig. 4). In alcuni casi, il controllo può risultare difficile o anche molto rischioso in caso, in particolare, di sinfisi broncoarteriosa; si preferirà, allora, realizzare un controllo «preventivo» del tronco dell’arteria polmonare, il che agevolerà il clampaggio in urgenza in caso di ferita. L’arteria da sezionare deve, quindi, essere ampiamente dissecata, in modo da potere, al momento della legatura, legare il ritorno lasciando un moncone sufficiente. Noi realizziamo l’emostasi arteriosa con una legatura in filo di lino e mantenendo un moncone arterioso sufficientemente lungo o realizzando una doppia legatura spaziata di un centimetro. Può, talvolta, essere necessario aggiungere dei punti in filo non riassorbibile (4/0 o 5/0) montati su aghi di calibro molto piccolo, in modo che i fori dell’ago siano quanto più piccoli possibile. In caso di sanguinamento a livello dei fori dell’ago, occorre attendere comprimendo l’arteria polmonare, e l’emostasi è ottenuta rapidamente su un vaso a «bassa pressione». Se il vaso è molto fragile, il punto o i punti supplementari saranno appoggiati su piccole bandellette di feltro di Teflon® . Alcune equipe realizzano le suture arteriose con l’ausilio di un sopraggitto andata-ritorno in filo non riassorbibile, dopo il clampaggio e la sezione dell’arteria polmonare.

Controllo venoso La dissecazione e l’emostasi dei tronchi venosi polmonari obbediscono agli stessi principi ricordati per le arterie, se non per il fatto che la guaina della vena polmonare è molto sottile. La legatura è rischiosa, con il rischio di «scivolamento», le cui conseguenze possono essere, talvolta, drammatiche. Il tronco venoso polmonare deve essere suturato su una clamp; la sutura sarà realizzata con un sopraggitto andata-ritorno in filo fine, non riassorbibile, su un moncone sufficientemente stipato. Occorre tenere a mente che, se la legatura in eccesso di un ramo arterioso polmonare non provoca conseguenze notevoli, al contrario, la legatura in eccesso di un tronco venoso induce l’infarcimento e la necrosi del territorio lobare corrispondente. Attualmente, le vene polmonari sono sempre più trattate con graffatura meccanica.

Controllo bronchiale Non esiste una guaina «peribronchiale», ma esiste un tessuto cellulare denso peribronchiale, nel quale decorrono le arterie

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bronchiali, da cui la necessità di dissecarlo a minima. In effetti, la devascolarizzazione che questa manovra provoca è fonte di fistole bronchiali postoperatorie. È soprattutto sulla faccia posteriore, membranosa, dei grossi tronchi bronchiali che si trovano le arterie bronchiali che è necessario coagulare o «clippare». Si diffiderà sempre della coagulazione delle arterie bronchiali di grosso calibro, che espone al rischio non trascurabile di un’emorragia postoperatoria per caduta di escara. Il bronco è aggirato completamente, con l’ausilio di un dissettore sotto il controllo manuale, il che consentirà di introdurre una clamp, un filo di trazione o, ancora, una cucitrice meccanica. Se si sceglie di posizionare una clamp, saranno da preferire delle clamp smusse per i piccoli bronchi molto più fragili. A sinistra, si impiega spesso la tecnica «della clamp bronchiale di trazione» per suturare il bronco principale, che tende a retrarsi nel mediastino con il progredire della sua sezione. Il moncone bronchiale che rimane in sede dopo la pneumonectomia o, anche, la lobectomia deve essere quanto più corto possibile. Un moncone bronchiale lungo è fonte di infezione per ritenzione mucopurulenta e di fistole postoperatorie. Occorre, tuttavia, evitare l’eccesso inverso, che consiste nel sezionare i bronchi a filo della loro origine, con un rischio di sutura stenosante; la sutura trasversale è un mezzo per evitare questa complicanza. La sutura del bronco, quando è realizzata con filo, deve utilizzare dei fili a riassorbimento lento come il PDS® o il Maxon® , che danno meno rischi di granulomi postoperatori. Sono dei punti staccati abbastanza ravvicinati per dare una buona tenuta aerea e abbastanza distanti per evitare una’ischemia del moncone.

Rinforzo della sutura bronchiale La Société franc¸aise de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire (SFCTCV) consiglia attualmente di rinforzare le suture bronchiali con un lembo di muscolo intercostale (prelevato al momento della toracotomia) in caso di pneumonectomia destra, di lobectomia o di diabete, di terapia corticosteroidea di lungo corso o di chemioterapia preoperatoria. In caso di radioterapia neoadiuvante superiore a 50 Gy o di pneumonectomia broncoplastica, si consiglia di utilizzare un muscolo più spesso (gran dorsale, grande pettorale, dentato o diaframma) [63] .

Graffatura meccanica

Le arterie polmonari sono molto fragili e il rischio di lacerazione è elevato, il che ci obbliga a utilizzare un filo o un precarico, soprattutto per i tronchi prossimali. La parete delle vene polmonari è più spessa e resistente, permettendo qualsiasi sutura meccanica senza una vera e propria restrizione.

Graffatura parenchimale È una tecnica rapida e sicura. L’apertura delle scissure incomplete richiede un primo tempo di dissecazione per individuare l’arteria polmonare nel fondo della scissura, così come i suoi rami, e per preparare un tunnel sufficientemente ampio per passare la graffatrice senza rischi di ferita vascolare. La più utilizzata è l’endo-GIA articolata, che realizza una graffatura delle due sezioni parenchimali.

Svuotamento linfonodale Esso fa parte integrante di ogni resezione a scopo oncologico e la SFCTCV consiglia attualmente di realizzare uno svuotamento linfonodale mediastinico completo. Il sampling o lo svuotamento «lobospecifico» possono essere delle alternative nei pazienti fragili [63] .

Drenaggio toracico Dal momento che il drenaggio toracico è oggetto di un altro capitolo, invitiamo il lettore a farvi riferimento [69] .

 Complicanze postoperatorie Mortalità La mortalità a 30 giorni dopo la resezione polmonare è, in media, del 6% dopo pneumonectomia [70–72] , ma può arrivare fino al 20% [73, 74] in caso di trattamento neoadiuvante. Essa è di circa il 3% dopo una lobectomia [73, 75] , ma può raggiungere l’8% [76–78] .

Morbilità La morbilità postoperatoria può raggiungere il 60% in alcune casistiche [79–82] . Brunelli et al. hanno proposto un’equazione che permette di valutare questo rischio [83] . Dal momento che sono esposte dettagliatamente in capitoli specifici dell’EMC, torneremo solo succintamente sulle complicanze e insisteremo sulle possibilità di prevenzione.

Il suo utilizzo in chirurgia di exeresi polmonare è considerevolmente progredito da una trentina di anni, periodo nel quale le prime graffatrici sono state usate per i bronchi [64] . Il basso tasso di fistola bronchiale (3,8%) e gli adattamenti alla chirurgia toracica (endopinze articolate) hanno permesso alla cucitura meccanica bronchiale uno sviluppo rapido tanto in Europa che negli Stati Uniti [65] .

Caso particolare della persona anziana

Graffatura bronchiale

Complicanze emorragiche

Delle casistiche importanti di pneumonectomie confermano il tasso estremamente basso di fistole con le graffatrici meccaniche [66–68] . Sulla serie sperimentale di Scott et al. [65] esiste anche una superiorità della graffatura quanto alla resistenza del moncone. Sono a nostra disposizione due dimensioni di pinze: 30 o 55 mm, con degli spessori di 2,8 (blu) o 3,5 (verde). In tutti i casi, la tenuta della sutura deve essere verificata con un test di immersione, facendo salire la pressione di ventilazione fino a 50 cm di acqua. I tumori molto prossimali e i bronchi calcifici costituiscono dei limiti alla graffatura bronchiale.

Graffatura vascolare Si esegue, in linea di principio, con dei caricatori bianchi che utilizzano tre file di graffe procurando, così, una tenuta migliore.

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Nei loro lavori, Rivera et al. [84, 85] concludevano che l’età cronologica non deve costituire un criterio nella decisione chirurgica.

La loro comparsa varierebbe tra lo 0,1% e il 3% dopo toracotomia e sarebbe inferiore al 2% dopo toracoscopia [86] . La loro prevenzione passa per un’emostasi intraoperatoria accurata. L’emottisi massiva è rara, valutata fino al 3% [87] .

Complicanze cardiache I disturbi del ritmo possono manifestarsi in quasi il 35% dei casi [88] , mentre il tasso di infarto del miocardio può raggiungere il 3,8% [29] . Le lussazioni e le ernie cardiache sono rare e possono insorgere anche in caso di breccia pericardica minima. La mortalità di questa complicanza, che si manifesta soprattutto dopo la pneumonectomia, è prossima al 50% [89] . Essa si verifica, in genere, nel postoperatorio immediato e si manifesta con un collasso cardiovascolare dovuto alla torsione dei grossi vasi. Il paziente deve essere posto in decubito laterale sul lato non operato, quindi il EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

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 Conclusioni

“ Punto importante La ripresa chirurgica per emorragia si può realizzare solo dopo la correzione di un disturbo della coagulazione sanguigna. Essa si prende in considerazione per un flusso ematico nei drenaggi di più di 1000 ml in un’ora o di 200 ml/h per 2-4 ore. trattamento è, in tutti i casi, chirurgico e urgente, con riduzione dell’ernia cardiaca e chiusura del difetto pericardico. La prevenzione di questa complicanza passa per la chiusura sistematica del pericardio, con punti semplici o una rete protesica di vicryl, se il difetto è troppo importante. Il tamponamento pericardico, che si può verificare dopo l’apertura del pericardio, sarà prevenuto con un’emostasi accurata [90] .

La chirurgia di exeresi polmonare richiede, quindi, un bilancio preoperatorio esauriente, tanto respiratorio che cardiaco, per ridurre al minimo le complicanze postoperatorie e per valutare le capacità del paziente di sopportare la chirurgia e la sua qualità di vita a lungo termine. L’anatomia toracica e, in particolare, le principali varianti devono essere perfettamente conosciute. In effetti, ciò permetterà di ridurre l’incidenza di alcune complicanze postoperatorie, attraverso la conoscenza delle diverse regioni a rischio e degli elementi che vi decorrono. Infine, le complicanze, anche se rare, possono mettere rapidamente in gioco la prognosi vitale del paziente. Il loro trattamento deve, quindi, essere il più rapido possibile e fin dall’inizio ottimale.

“ Punti importanti • Il bilancio cardiorespiratorio deve essere quanto più esaustivo possibile per valutare il rischio postoperatorio. • Il VEMSpop, la DLCOpop e il VO2max costituiscono gli elementi determinanti del bilancio preoperatorio. • Una gestione antalgica ottimale è indispensabile per limitare le complicanze legate all’inibizione dello sforzo di tosse. • La conoscenza delle regioni anatomiche a rischio e delle varianti anatomiche è indispensabile. • Le complicanze cardiache rappresentano il 10% delle complicanze maggiori e il 50% delle complicanze minori. L’infarto del miocardio è la più temuta tra esse.

Complicanze polmonari Esse sono essenzialmente rappresentate dalle polmoniti e dalle atelettasie [91] . L’edema polmonare postpneumonectomia e la sindrome postpneumonectomia sono delle complicanze più rare ma che possono impegnare rapidamente la prognosi vitale [92–95] , visto che il rischio è sempre l’evoluzione verso la sindrome di distress respiratorio acuto (SDRA) [96] . Una torsione di 180◦ di un lobo sul suo asse broncovascolare può verificarsi spontaneamente nel postoperatorio e più frequentemente a livello del lobo medio [97] . Questa complicanza è prevenuta con la fissazione del lobo medio al lobo inferiore in caso di lobectomia superiore destra, se esso si rivela molto mobile intraoperatoriamente. Le fistole broncopleuriche saranno prevenute con l’utilizzo di lembi, come raccomandato dalla SFCTCV [63, 89, 98] . L’embolia polmonare ha una gravità del tutto particolare a causa dell’amputazione preliminare del letto vascolare; la sua prevenzione si basa sull’anticoagulazione profilattica di tutti i pazienti [99] .

Complicanze pleuriche I versamenti pleurici sono le complicanze più frequenti. Occorre non misconoscere un empiema [100] . L’IPAL [100] (Index Of Prolonged Air leak), elaborato a partire dal database Epithor, permette di stimare il rischio di comparsa di perdite aeree prolungate nel postoperatorio. Questo punteggio dovrebbe permettere di individuare i pazienti a rischio di formazione di bolle prolungata e aiutare, così, il chirurgo nella sua decisione di utilizzare o meno diverse metodiche chirurgiche per ridurre questo rischio. Il chilotorace è una complicanza rara, la cui prevenzione si basa su una dissecazione prudente o, anche, su una legatura del dotto toracico nelle zone a rischio [101] .

Complicanze nervose (nervo frenico e ricorrente) L’incidenza delle complicanze nervose dopo la chirurgia toracica è dell’1% circa [102] . Una paralisi ricorrenziale può complicare uno svuotamento linfonodale mediastinico. Le lesioni freniche sono responsabili di una paralisi diaframmatica [103] . La sutura diretta intraoperatoria del nervo frenico non fornisce, in genere, buoni risultati per il ripristino della funzione diaframmatica. La prevenzione di queste complicanze si basa su un’identificazione precisa di queste strutture e su una dissecazione molto prudente non appena si arriva in loro prossimità. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

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S. Renaud, Interne DESC chirurgie thoracique. Service de chirurgie thoracique, Nouvel Hôpital civil, 1, place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg, France. C. Renaud, Praticien hospitalier. Service de chirurgie thoracique, Hôpital Larrey, CHU de Toulouse, France. A. Seguin, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie thoracique et vasculaire, Hôpital Avicenne, Bobigny, France. L. Brouchet, Professeur des Universités, praticien hospitalier. J. Berjaud, Praticien hospitalier. M. Dahan, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie thoracique, Hôpital Larrey, CHU de Toulouse, France. P.-E. Falcoz, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de chirurgie thoracique, Nouvel Hôpital civil, 1, place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Renaud S, Renaud C, Seguin A, Brouchet L, Berjaud J, Dahan M, et al. Principi della chirurgia di exeresi polmonare. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale 2014;14(1):1-10 [Articolo I – 42-230].

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