Progressive pallidumatrophie

Progressive pallidumatrophie

Journal of the neurological Sciences 19 Elsevier Publishing Company, Amsterdam-Printed in The Netherlands Progressive Pallidumatrophie K. JELLINGER...

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Journal of the neurological Sciences

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Elsevier Publishing Company, Amsterdam-Printed in The Netherlands

Progressive Pallidumatrophie K. JELLINGER Neurologisches Institut der Universitiit Wien ( Vorstand Prof. Dr. F. Seitelberger), Wien ( t~sterreich)

(Eingegangen am 24. Februar 1967)

EINLEITUNG Als "progressive atrophy of the globus pallidus" beschrieb HUNT (1917) eine juvenile Form der Paralysis agitans mit progressiver Versteifung, die morphologisch dutch Degeneration der grossen Pallidum- und Striatumneurone mit Zellgliose sowie Reduktion der Linsenkernschlinge und der Fasern zum Corpus subthalamicum gekennzeichnet war. HUNT stellte diese Linsenkernaffektion ohne Nigrabeteiligung als "prim/ire Atrophie des (efferenten) Pallidumsystems" den senil-vaskul/iren Parkinsonsyndromen gegeniiber. Ober eine analoge klinisch-pathologische Beobachtung berichtete VAN BOGAERT(1930). Drei F/ille eines klinisch differenten extrapyramidalen Syndroms bei fast isolierter symmetrischer Pallidumdegeneration (DE Vos UND VAN BOGAERT 1934; BOUCIq~UND VAN BOGAERT1935; VAN BOGAERTUND SCHERER1936) fasste VAN BOGAERT (1946) unter der Bezeichnung "progressive Pallidumatrophie" als selbst/indiges Krankheitsbild zusammen. Dieses grenzte er von den iibrigen Affektionen des Globus pallidus einschliesslich des urspriinglich damit benannten Huntschen Syndroms ab, das VAN BOGAERT (1946, 1967) als Pallidumatrophie im Rahmen eines komplexen Degenerationsprozesses auffasste. Zugleich wies er auf die Beteiligung des Corpus subthalamicum als "atrophie pallido-luysienne" (VAN BOGAERT 1941) sowie auf deren klinisch manifeste oder latente Kombination mit Kleinhirnatrophien und Heredoataxien bin. Sp/itere verifizierte Beobachtungen von Pallidum- bzw. Pallidum-Luys-Atrophie betrafen meist kombinierte Systemdegenerationen (TITECA UND VAN BOGAERT 1946; VAN BOGAERT1947; ANDI~-VAN LEEUWEN UND VAN BOGAERT1949; DAVlSON 1954; NEUMANN1959). Daneben wurden einzelne klinische Verdachtsf/ille von progressiver Pallidumatrophie mitgeteilt (LouIS-BAR 1947; VAN BOGAERTUND TITECA 1947). Anhand zweier Beobachtungen von progressiver Pallidumatrophie mit klinisch differentem Verlauf, deren morphologische Befunde bereits andernorts kurz demonstriert wurden (JELLINGER1962), soll die nosologische Stellung des sog. Hunt-Van Bogaert-Syndroms und die Bedeutung der Pallidumatrophien im Rahmen von Systemdegenerationen kritsch er6rtert sowie der Versuch einer Klassifikation und klinisch-morphologischen Korrelation dieser seltenen extrapyramidalen Erkrankung unternommen werden. J. neuroL Sci. (1968) 6:19-44

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K. JELLINGER FALLBERICHTE*

Fall 1 Krankengeschichte In der ostjiidischen Familie d~eser 37-jiihrigen Frau aus Polen sind ahnliche Krankheiten unbekannt. Geburt und fruhkindhche Entwieklung unauff~illig. Selt Kindheit leichte Einwiirtsrotation des rechten Fusses mit angedeuteter Equinovarus-Stellung, die keine Gehbehinderung bedingte. Geistige Entwicklung unauffiillig; gute Sehulerin; absolvierte die Mlttelschule. Im 13.-14. Lebensjahr nach fieberhafter Angina, Beginn unwillkurlicher Drehbewegungen und Streckkriimpfe der Arme sowie leichtes krampfartiges Grimassieren. Die in der rechten Korperseite begirmenden Unruhebewegungen wurden bei Aufregung intensiver, sistierten in Ruhe und im Schlaf. Mit Obergreifen auf die linke Kt~rperh~ilfte und Zunahme der Hyperkinesen kam es in den folgenden Jahren zu generalisierten axialen Torsionen, d~e nur im Schlaf sistierten. Daneben bestand leichte Steifigkeit beider Arme und Zunahme der Einw/irtsrotation sowie Equinovarusstellung des rechten Fusses. Im 21. Lebensjahr Zunahme der langsamen Drehbewegungen um die Oberarmachse mit rechtsseitigem ~berwiegen und verstiirktes Grimassleren. In den folgenden Jahren mit Intensivierung der Unruhebewegungen kam es zu einer zunehmenden Stelfigkeit beider Arme und Beine, die zur Gehbehinderung fiihrte. Im 28. Lj. Verschlechterung mit tonischen Streckkriimpfen beider Arme und Beine, Kopfwackeln und starken Torsionsbewegungen in den Schultern und Armen, die im Schlaf schwanden. Sehreiben war fast unm6glich. Voile Auspriigung erreichte das als "Ath6tose double" aufgefasste Syndrom um das 30. Lebensjahr. Im Wachzustand bestanden Unruhebewegungen der Bulbi, des Gesichtes und der Zunge, anhaltende rigorartige Spasmen der Extremitfiten sowie langsame drehende und schraubende Bewegungen des Kopfes, Halses, Rumples sowie proximaler Extremitiitenabschnitte, insbesondere des Schulter- und Htiftgtirtels, SOWleder Oberarme. Patientin war praktisch gehunfahig.

Klinische Befunde Bei der 1. Klinikaufnahme (1951) lag die Patientln in Halbseltenstellung auf der an den K6rper adduzierten rechten Hand mit einwiirts rot~erten Armen, Beugestellung der Beine im Hiift- und Kniegelenk sowie ausgepragter Equinovarus-Stellung rechts mehr als links. Bei Anniiherung des Untersuchers traten Rollbewegungen der Bulbi, Aufrelssen des Mundes mlt Vorstrecken der Zunge und Verziehen des linken Mundwinkels, Grimassieren, Dorsalflexion des Kopfes SOWle langsame, kraftvolle, teils opisthotonusartige Torsionsbewegungen des Rumpfes um die Liingsachse auf, die yon drehenden und schraubenden Bewegungen der Schultern und Arme begieitet waren. Diese wurden fallweise von Strecksynerglsmen und selten von Beugespasmen der Arme unterbrochen, die sich bel Beriihrung intensivierten. Die Handgelenke waren maximal volarflektiert, die Finger zur Faust verkrampft und in dleser Stellung nicht aktiv beweglich. Auch die Beine nahmen an den drehenden, schraubenden und langsam wurmformigen proximalen Bewegungen teil, die sich bei Intentionsversuchen verstfirkten. Die Sprache war explosiv und abgehackt, mitunter mit Megaphonie. Bei Vorstrecken der Zunge bestanden langsame wurmf6rmige Bewegungen derselben, an denen Gaumensegel und Rachen nicht teilnahmen. Neurologischer Befund. An den Armen m~issige, zah-rigide Tonussteigerung beiderseits mit seitenglelchen Reflexen. Kein Knips. BDR nlcht ausl6sbar. An den Beinen m~sige rigld-plastische Tonussteigerung mit seitengieichen Sehnenreflexen, aber Dauer-"Pseudobabinski" mlt Dorsalflexlon der Grosszehe beiderseits. Bei der Gangprttfung kam es berelts nach wenigen Schritten zu rotierenden Rumpfbewegungen mit wurmf6rmigen Drehungen in den abduziert gehaltenen Armen, die von torticollisartigen Bewegungen des Kopfes sowle Ausstossen exploslver Laute begieitet waren. Die Unruhebewegungen waren vorwlegend im Kopf, Nacken und Oberk6rper sowie in den proximalen Abschnitten der oberen Extremit~iten lokahsiert, wahrend an den Beinen eme rigorartige Tonussteigerung tiberwog. Psychisch bestand dem Bildungsmveau entsprechende lntelhgenz ohne organische Abbauzelchen. Zusatzbefunde. Blutbild, BKS, WaR (Serum, Liquor), Harn, Liquor, Serumlabilitiitsproben, Fundl, Schiidelrontgen und EEG unauffiillig. EMG (Doz. K. Pateisky). St~tndige Aktionspotentiale in Fingerbeugern und -streckern; Flexoren * F ~ die Clbedassung der Krankengeschichten stud wir dem Vorstand der Psychiat. Univ. Klinik Wien, Prof. Dr. H. Hoff; ffir die t3berlassung der Sektionsprotokolle und des Hirnmaterials beider Fiille, dem Vorstand des Path.-anat. Instituts der Univ. Wien, Prof. Dr. H. Chiari, zu besonderem Dank verpflichtet.

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mit fast maximaler, Extensoren mit wechselnder Frequenz. In den Fingerbeugern sind nur einzelne Einheiten zeitweise in elektromyographischer Unruhe.

Verlauf Trotz medikament6ser Behandlung (Rigidylkuren usw.) stellte sich eine langsam progrediente Versteifung der Extremit~iten ein, die mit allmfihlicher Abnahme der Hyperkinesen einherging. In den letzten 5 Jahren vor dem Tod war die Patientin gehunf~ihig; eine sprachliche Verstfindigung war mcht mehr mtiglich und die Nahrungsaufnahme stark erschwert. Eine stationfire Kontrolluntersuchung wemge Wochen ante exitum ergab deutliche Zunahme der Haltungsanomalien. Pafientin lag mit einwartsrotierten Armen, maximaler Volarflexion der H~inde SOWleBeugekontrakturen der Berne in den Htift- und Kniegelenken neben ausgepl~tgter Equinovarusstellung, die durch gelegentliche Strecksynergismen unterbrochen wurden. Es bestand em depressiver Verstlmmungszustand. Intellektuelle Stbrungen oder organische Demenzzeichen fehlten. Unter den Zelchen des fortschreitenden Marasmus kam die Patientm am 2. juni 1958 nach 23jiihriger Krankheitsdauer an Pneumome ad exitum. Klinische Diagnose: idiopathische Torsionsdystonie.

Korpersektion Frische Lobul~irpneumonie im Unterlappen beiderseits, diffuse Bronchitis mucopurulenta, Stauungsleber 1. Grades. Keine histologische Untersuchung der K6rperorgane. Makroskopischer Hirnbefund. Leichte diffuse Grosshirnatrophie mit Verdlckung der Leptomeningen fiber der frontalen Konvexit~it und Gef~isszeichnung im tiefen Mark. Stammganghen makroskopisch unaufffillig. Ventrikelsystem regelrecht symmetrisch.

Histologische Untersuchung des Z N S (N.L 56/58) Vom formalinfixierten Gehlrn wurden nach Paraffinbettung die Stammganglien beiderseits in frontalen Stufenserien yon der Hohe der Commissura anterior bis zum Nucleus tuber geschnitten und von den dbrigen Grosshirnabschnltten sowie von Hirnstamm, Kleinhlrn und Riickenmark orientierende Blbcke entnommen. Es wurden folgende Farbungen angewandt: Heidenhain, Khiver-Barrera, Sudanschwarz B, H~imatoxylin-Eosin, Kresylviolett, Bodian, Holzer, Kanzler-Arendt. Dw Obersichtsbetrachtung der Markscheidenpriiparate des Grosshirns erglbt regelrechte Verhaltnlsse der Windungen und Hemisph~irenmarklager sowie der inneren und/iusseren Kapsel. Das Putamen zeigt regelrechte M~ichtigkeit und gute Bemarkung mit nur diskreter Reduktion und Llchtung einzelner medialer strio-pallid~irer Faserbundel. Das leicht verschm~ichtigte Pallidum bietet geringe symmetrische Marklichtung der Eigenfasern bei nut diskreter Redukhon und Aufhellung der Lamina medullaris externa et innominata palhdi sowie relatlv lntakter innerer Marklamelle. Der Markverlust bevorzugt beidseits das mittlere Ghed (GIL) mit Akzentuierung der kaudalen ] des Kernes bel nur dlskreter Marklichtung im ~iusseren Glied (GE) und inneren Segment (GIM) beidseits (Abb. 1A, B), wahrend in den oralen Palhdumabschnitten kein hbhergradlger Markausfall nachweisbar ist. Die Ansa lenticularis ist beldseits stark verdtinnt und abgeblasst bzw. nur als zartes, gelichtetes Faserbiindel erkennbar (Abb. JB). Der Fasciculus thalamlcus (HI) sowie der Fasciculus lentlculans (H2) slnd beldseits mfiss~g gelichtet (Abb. 1A), w~ihrend der Fasciculus pallido-hypothalamicus (Biindel X nach HASSLER)und die pallidare Wurzel des unteren Thalamusstiels kaum affiziert erscheinen. Die ubrigen Basalkerne bieten - - ausser diskreter Lichtung lm oralen Ventralkern des Thalamus sowie der Lamina medullaris externa thalami - - unauffalhge Bemarkungsverh~iltnisse. In den Zellfi~rbungen ergibt slch im gesamten Pallidum ein erhebhcher Parenchymausfall, der lokale Intenslt~itsschwankungen ohne strenge Symmetrie erkennen l/lsst, jedoch beidseits das inhere Glied deutlich bevorzugt. GIL zeigt beidseits in gesamter orokaudaler Ausdehnung subtotale Verodung mit Nervenzellverlust und erheblicher Zellgliose. Die Sch~idigung tiberwlegt rechterseits, wo ein kompletter Parenchymausfall mit dichter Ghazellproliferation besteht (Abb. 2A,B), w~ihrend hnks noch wenige geschrumpfte Nervenzellen in den basalen Abschnitten erhalten sind. Sle gehen mlt verst~irkter Satelhtose und plasmatlscher Astrogliawucherung einher, doch finden sich lm Kanzler-Prfiparat nur wemge Faserbfldner. Auch das gerlnger, aber deutllch rarefizierte innere Glied (GIM) bietet lelchte rechtsseltlge Akzentuierung der L~sionen mat Bevorzugung der kaudalen ] bei relativer Verschonung der basalen Abschnitte sowie des oralen Polgebietes. Auch hier liegt m~isslggradige diffuse Zellghose vor. Im ausseren Segment (GE) liegt em weniger fortgeschrittenes Stadium der Atrophle m~t aktiven Degenerationsvorg~ingen an den Neuronen sowie m~issiger Astroghawucherung vor. Die relatlv st~irksten, etwa eln Drittel des regelrechten Bestandes umfassenden Parenchymausfalle bestehen im dorsalen Abschnitt der vorderen ~-,rechts etwas st~irker als hnks (Abb. 3) bei fast intaktem Zellbestand und nur geringer Gliareaktion in den basalen Abschnltten sow~e lm kaudalen Drittel besonders der linken Seite. Eme quantitatwe Zellz~ihlung konnte aus technischen Grtinden mcht durchgefuhrt

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Abb. 1. Fall 1. A: Frontalschmtt Stammganghen in Infundlbulumhohe. Marklichtung im mittleren und ausseren Pallidumglied. Reduktion und Llchtung der Ansa lenticularis. Verschmalerung und Ltchtung des Fasc~culus lentlculans et thalam~cus Str~o-palhdare Fasern und Lamina medullans externa palhdi intakt. Paraffin, Heidenhain; × 3.5. B: Frontalschnltt Palhdum internum rechts. Dlskrete Marklichtung im mneren Palhdumghed (GIM). Deuthche Reduktlon und Lichtung der Ansa lent~cularis (A/). Paraffin, He~denham; "~ 8. werden. Die erhaltenen grossen Palhdumneurone zelgen starken Wechsel m der Grosse ~hrer Penkaryen und lassen neben starker Llpopigmentbeladung bis zum Bild der "P~gmentatrophle" verschiedene Stadlen der "chronischen Zellerkrankung" (Nlssl) erkennen: Schrumpfung und Hyperchromasie mlt verstarkter Fortsatzanfarbung und Kernpyknose neben "emfacher Atrophie" sowie schwach anf~irbbare, wenig granuherte oder homogene, kernlose "'Schwundzellen" stud nachwe~sbar. d. neurol. Sci. (1968) 6 : 1 9 - 4 4

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Abb. 2. Fall 1. A: Frontalschnitt mittleres und inneres Pallidumglied rechts (GIM linke, GIL rechte Bildhalfte), mittleres Kerndrittel. Fast kompletter Parenchymausfall mlt vereinzelten atrophlschen Neuronen mit Satellitose und m~issige reaktive Zellgliose. Paraffin, Kresylviolett; × 85. B: Pallidum eines 37 j~ihrigen Mannes ohne Cerebrallaslonen. Mittleres Pallidumghed rechts, mlttleres Kerndrittel. Regelrechter Parenchymbestand. Paraffin, Kresylwolett; × 85. Mltunter sind in Degeneration befindhche Neuronen von progresslven Ghaelementen umklammert, w~ihrend echte Neuronophaglen mcht hervortreten. Die progressive Reaktion der ortsst~indigen G h a zeigt eme dem Parenchymausfall anniihrend proport~onale Intensit~it, doch ist nennenswerte Gliafaserwucherung nlrgends nachweisbar. Zeichen aktiven Abbaus sowie entziindhche Veriinderungen fehlen. Es besteht lelchte Vermehrung der "physiologlschen" Pigmente in allen drel Ghaarten, frei im Gewebe sowie in den Periadventitialriiumen mlt Akzentuierung in den ventralen und inneren

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Abb. 3. Fall 1. Frontalschnitt dorsales Palhdum links, mittleres Drittel. Subtotaler Parenchymausfall im mlttleren Ghed (GIL) bei nur diskreter Zellreduktion lm ausseren Segment (GE). Massige diffuse Zellgliose. Paraffin, Kresylvlolett; ~< 85.

Abb. 4. Fall 1. Perlschnurartige Axonauftreibungen in der Ansa lenticularis links (A) und rechts (B). Paraffin, Bodmn; × 560.

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Kernabschnitten. Axon"schollen" sind nicht erkennbar. M~isslg relchlich Pseudokalkinkrustation mehrerer Palhdumgeffisse. Die Silberimpriignation nach Bodlan ergibt eine Verplumpung der endozellul/iren Fibrillen. Typische Alzheimersche Flbrlllenver/inderungen und Plaques nicht nachwelsbar. Mehrfach erkennt man im proximalen Axonabschnitt bandformige oder perlschnurartige Auftreibungen bis scholligen Zerfall, mitunter in der Nfihe ver~inderter Nervenzellpemkaryen. Die Axonver~inderungen stud insb. in den basalen Kernabschnltten des inneren Segments ( G I M deutlicher als GIL) sowle gehauft in der Ansa lenticularis beidselts (Abb. 4A,B) und vereinzelt in Fasclculi lenticularis et thalamlcus nachweisbar. M~issige Ghazellwucherung besteht in der Ansa und lm Fasciculus lenticularis, gerlnger in medialen Abschnitten der strio-palhd~iren Biindel. Das Putamen und Caudatum sind ausser leichter Reduktlon und starker Llpopigmentbeladung der grossen Neurone sowie Vermehrung des Gllaplgments unauffhllig. Im Thalamus besteht gering fleckfOrmige Reduktlon und Schrumpfung der Nervenzellen mlt einzelnen Neuronophagien, Schwundzellen SOWle leichter Zellgliose lm oralen Ventralkern (Voa Hassler bzw. basaler Teil des VL nach Walker sowie diskrete retrograde L~ision lm Nucleus lateropolaris (L. po Hassler = VA nach Walker). Die tibrigen Thalamuskerne, msbesondere das Centrum medmnum, sind ausser starker genereller Llpopigmentbeladung der Perlkaryen unauff~illlg. Corpus subthalamicum ist regelrecht. Die Substantia ntgra zeigt regelrechten Parenchymbestand und gute Pigmentierung der Z. compacta sowle leichte Zellgliose sowie deuthche Vermehrung feingranul~irer Lipoid- und Eisenplgmente neben emzelnen rundlich-scholhgen, zart basophllen Gebilden nach Art der "senilen neuro-axonalen Dystrophle" (SEITELBERGER1966a). Die tibrigen subkortikalen Grisea sind ausser starker diffuser Lipopigmentbeladung der Nervenzellen unauffalhg. In der Grosshirnrinde erkennt man leichte diffuse Parenchymreduktion m den mittleren Schlchten der Fronto-Parietalregion sowie generelle Llpopigmentvermehrung in den Nervenzellen. Keme Alzheimerschen Flbrfllenver~inderungen oder Plaques. Ammonshorn unauffallig. Das Kleinhirn bietet starke Lipopigmentbeladung der Neurone m den intakten Zentralkernen. In der Rinde besteht leichter Ausfall der Purkinjezellen, von denen elnzelne gegen die K6rnerschicht disloziert erschelnen. Deuthche Verdlchtung der perlzellularen " K 6 r b e " sowie veremzelte Axon "torpedos". l m Hirnstamm und Ruckenmark bestehen altersentsprechende Verh~iltnisse mit starker Llpoplgmentbeladung der retikul~iren und motorischen Neurone. D~e Leptomenlngen, extra- und intracerebralen Gefasse sowle die Spinalganghen sind ohne Besonderhelten. Fall 2 Krankengeschichte Patient P., 52 j/ihr. Mann, entstammt einer arischen Sippe aus Osterreich, in der keine familiaren Nervenerkrankungen bekannt slnd. Die Eltern sowle 3 Geschwister des Patlenten waren gesund. Geburt und Frfihentwlcklung unauffalhg; Schulerfolge zufnedenstellend. Im 12. Jahre setzten ohne Vorkrankheit allm~ihlich unwillktirliche Unruhebewegungen des Gesichtes und langsame drehende Bewegungen der Zunge mit lelchtem Vorstrecken ein, die im folgenden Jahr auf die Halsmuskulatur ubergrlffen und von fruhzeitigen Artikulationsstorungen sowie von Zlttern und Schreibkr~impfen zunachst m d e r rechten Hand begleitet waren. Dazu traten langsame wurmartige Bewegungen der Hand, die mit torticollis-artiger Haltungsstorung des Kopfes nach links vorne mlt Verdrehung nach rtickwarts einhergmgen. Die Hyperkmesen, die durch Ablenkung und Willktirt~itigkelt verringert werden konnten und im Schlaf SlStlerten, griffen sp~iter auf den linken A r m iaber und waren von Zunahme der Haltungsanomahe SOWle der Unruhebewegungen des Kopfes und Halses sowie Verschlechterung der Sprache begleitet. Im 21. Jahre (1929) bestand Schiefhaltung des Kopfes nach links, mlmlsche Gesichtsbewegungen mlt Llppen- und Zungenschnalzen, Kau- und Mahlbewegungen SOWle tonlschen Spasmen tier Submentalmuskulatur. Die Sprache war heiser, verwaschen und angedeutend bellend; sie wurde durch tibertriebenes, stosswelses Inspinum unterbrochen, das von lebhaften Mltbewegungen des Kopfes und der Arme begleltet war. Auch beim Gehen bestanden nickende Mitbewegungen des Kopfes sowie "Verlegenheitsbewegungen" der Arme. Alle intendlerten Bewegungen impomerten als hastig und hypermetrisch. A n den oberen Extremit/iten bestanden athetoide Spontanbewegungen der Finger und der H~inde, dle bei Bewegungsintention verrlngert waren. An den unteren Extremitaten lag ein PseudoBablnski beldseits vor. Der Tonus der Extremltaten war lelcht herabgesetzt, die Zehengelenke waren iaberstreckbar. Die Sehnenreflexe an den OE beldseits leicht herabgesetzt, an den UE sgl. auslosbar. Die klinische Diagnose lautete "Ath6tose double". In den folgenden Jahren kam es zur progressiven Verschlechterung der Sprache, Zunahme der generalisierten Bewegungsunruhe mlt Bevorzugung des Kopfes und der Arme, Grlmassleren, athetoiJ. neurol. Sci. (1968) 6:19~14

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den Bewegungen der Zunge und des Schlundes sowle torqmerenden Bewegungen des Kopfes neben st/indigen choreo-athetot~schen Hyperklnesen an den &stalen Abschnitten der oberen Extremitaten, die Patient durch Festhalten oder Verschranken der Arme zu unterdriJcken suchte. Allmfihllch traten durch Obergreifen der Unruhebewegungen auf die Beine auch Gangst6rungen neben Schluckschwiengkeiten auf. Be1 aktiver Tfitigkeit und psychlscher Erregung wurde eine Verringerung der Hyperkinesen verzeichnet. Der Intellekt war ungestort. Im 36. Jahre (1944) erlitt Patient elne Subluxationsfraktur der oberen Halswirbels~tule mlt spastischer Paraparese der Beine, in deren Gefolge es zu elner Verschlechterung des dystomsch-hyperkinetlschen Syndroms mit masslven Torsions- und torticollisartigen Streckbewegungen des Kopfes und Halses, Zunahme der Unruhebewegungen an den Armen sowie weltgehender Unverstandlichkeit der Sprache kam. Elne Durchuntersuchung im 48. Lebensjahr ergab Wackelbewegungen und Torslonen des Kopfes mit tomscher Tortlcollis-Haltung nach rechts rllckw/irts, Bewegungsunruhen des Unterkiefers, der Zunge und perlbuccalen Muskulatur. Die Sprache war bis zur Unverstandhchkeit verstummelt, zerhackt und stichwortartig. Es bestanden Schluckst6rungen und zeitweise Unruhebewegungen des Gaumensegels. An den oberen Extremitaten st~indige athetolde Bewegungsunruhe, die durch Festhalten zu unterdrucken versucht wurde. Sic war von Hypotonie und Areflexle begleitet. An den unteren Extremit/iten bestand spastische Paraparese mit Klom und positiven Pyramldenbahn-Zeichen belderselts. Eine KontroIluntersuchung im folgenden Jahr (1949) ergab extreme Vor- und Ruckwartsneigung des Kopfes. Willktirbewegungen wurden durch tomsche Haltungsstorungen des Kopfes und Halses sowie athetoide Bewegungsunruhe der mimischen und Kaumuskulatur unterbrochen, die auf die Zunge ubergnffen und von Unruhebewegungen des Gaumensegels begleltet waren. D~e sthndig an den oberen Extremltaten mlttelschnell ablaufende Bewegungsunruhe konnte durch wlllkurhche Steuerung in Verlegenheitsgesten umgewandelt, dutch psychische Konzentration tellwelse unterdrtickt werden. Haufig suchte Pat. die Arme auf dem Rucken oder lm Nacken verschrankt zu fixleren. An den hypotonen Armen bestanden diffuse Muskelatrophien. Am Rumpf waren keme Hyperklnesen nachwelsbar. Schhdelrontgen, Blut-, Serum- und Llquorbefunde waren ohne Besonderhelten. Halswlrbelsaule-R6ntgen: Subluxation und Neoarthrose zwlschen 2. und 3. H W K neben m/issiger Spondylosls deformans und Osteochondrose. Bei statlon/iren Kontrollen ergab sich weitere Zunahme der Hyperklnesen des Kopfes und Halses, die auf den Rumpf und die proximalen Abschnitte der oberen Extremltaten iabergriffen. Neben standiger athetoider Bewegungsunruhe des Kopfes, der mimischen, Schlund- und Gaumenmuskulatur, die ein wdlkurhsche Offnen und Schliessen des Mundes erschwerten, bestanden tomsche Haltungsstorungen des Kopfes sow~e starke motor~sche Unruhe der Schultern und Arme, die durch Flxterung zu bremsen versucht wurden Die Finger wurden m extremer Beugestellung gehalten, doch war der Muskeltonus an den OE herabgesetzt. Bel der 10. Khnlkaufnahme (1954) fiel weltere Verschlechterung durch Hlnzutreten torquierender Bewegungen des Rumpfes um die Langsachse beim Gehen auf. Der Gang was schwunghaft und spastlsch-paraparetisch Drel Jahre ante exttum gesellten slch zu den nunmehr am Vordergrund stehenden langsamen Torslonsbewegungen des Kopfes, Halses, Rumpfes und der Schultergurtel beidselts dystone Spasmen in den hypotonen Armen sowle angedeutete ball~stlsche Bewegungen m beiden Handen. Daneben bestanden unver~inderte athetolde Bewegungsunruhen des Gaumens und Rachens sowle der Hande obne Beteillgung der Beine. In den belden letzten Lebensjahren war Patient wegen der torqulerenden und dystonlschen Storungen des Rumples gehunfahlg. Eme Vermmderung der stfindigen Bewegungsunruhe an Kopf, Nacken und oberen Extremltaten trat nmcht era. Zunehmende Hypotonie betraf nicht nur die oberen, sondern auch d~e unteren Extremlt/Ren mlt genereller Hyporeflexie und Verschwmden der Pyram~denbahn-Zelchen an den unteren Extremit~iten. Der Tod erfolgte nach fast 40-jahriger Krankhettsdauer an Kachexle und Bronchopneumome durch Herzversagen. Klinisehe Diagnose. Athetose double mlt Torslonskomponente. Korpersektton Status post contus~onem medullae spmalis. Emphysema pulmonum chromcum substantlale et bronchitis mucopurulenta dlffusa. Atrophla brunea myocardn. Cachexla. Keme hlstolog~sche Untersuchung der Korperorgane. Htrnsektton Le~chter Hydrocephalus internus. Umschraebene angtomatose Markveranderungen rechts temporobasal. Kleme Kugelblutung (Stadium II) in der hnken Kleinhirnhemxsphare. Laterale Hohlenbddung (Narbe nach traumatischer Nekrose) lm oralen Halsmarkdrittel rechts mlt abstelgender Pyramldenbahndegenerataon. J. neu~ol. Sel. (1968) 6. 19-44

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Histologischer Befund des Z N S (N.L 57/60) Die Bearbeitung erfolgt in glemher Weise wie bei Fall 1; daneben wurden Gefrierschnitte von beiden Stammganglien angefertigt und nach Splelmeyer, Cajal sowie mit Sudan III, Sudanschwarz B, H~imatoxylin-Eosin und Kresylviolett geffirbt. Die Markscheiden-Obersichten zeigen bei unauffiilligen Verhaltnissen der Grosshirnwindungen, des Hemisphfirenmarks sowie der inneren und ~iusseren Kapsel eine leichte symmetrische Verschm~ichtigung des Pallidum mit gerlnger diffuser Marklichtung, die im ~iusseren Ghed akzentuiert ist und die mittleren und kaudalen Kernabschnitte bevorzugt (Abb. 5A). Im oralen Palhdum liegt nur diskrete Markreduktion vor. Deutliche Verschm/ilerung und Lichtung der Lamella medullaris externa et innominata pallidi, geringer der lnneren Marklamelle beidseits. Die Ansa lenticularis sowie die durch die mnere Kapsel zlehenden efferenten Pallidumfasern entsprechend dem Fasciculus lentlcularls (H2) stud verschm~ilert und deutlich markgelichtet (Abb. 5A); auch der Fasciculus thalamicus (HI) sowie das pr~irubrale Feld und das Forelsche Feld H leicht gegen~iber der Norm aufgehellt. Im Putamen besteht eine Reduktion und Lichtung der strio-pallid~iren Faserbtindel sowie der ~iusseren Markkapsel (Abb. 5A). Diskrete Markreduktlon im dorso-lateralen Abschnltt des Corpus subthalamicum bei regelrechter Bemarkung der ubrigen Basalkerne einschliesslich des Thalamus. Im Kanzler-Prfiparat trltt eine dichte isomorphe Faserghose in den fiusseren Pallidumgliedern (GE und GIL) mit Bevorzugung der kaudalen ] des Kernes sowie in der fiusseren Marklamelle des Palhdum hervor, w/ihrend im inneren Segment nur zarte Faserghose besteht und lm oralen Polgebiet nur wenige Faserbildner vorliegen. Leichte Fasergliose findet sich in den stno-pallidiiren Biindeln und in der ~iusseren Marklamelle des Putamen (Abb. 513). Obrige Stammkerne ohne Fasergliose. Die Zellfgirbungen lassen im Pallidum beidseits einen erhebhchen, lokal wechselnden und nicht streng symmetrlschen Parenchymausfall mit deutlicher Bevorzugung der inneren und mittleren Gheder im oralen und mittleren Kerndrittel SOWleder dorsalen gegenhber den ventralen Antellen erkennen. Die Zellreduktion lmponlert am starksten im GIL und GIM, wo 50-75 % des Parenchymbestandes ausgefallen sind und mit deuthcher Zellghose einhergehen (Abb. 6A). Im GE steht elnem geringeren Parenchymausfall in der gesamten oro-kaudalen Ausdehnung elne dichtere Zell- und Fasergllose mit Intensltatszunahme nach kaudal gegenfiber (Abb. 6B). Vor allem links erscheint das orale GIL subtotal ver6det (Abb. 7A). Auch lm erheblich rarefizierten GIM nehmen die Ausffille von oral nach kaudal an Intensitat eher ab und slnd von massiger Zellgliose begleltet (Abb. 7B, C), w~ihrend lm

Abb. 5. Fall 2. A : Frontalschnitt Stammganglien links in Hbhe des Corpus subthalamicum. Leichte Massenreduktlon des Putamen und Palhdum. Geringe Markhcbtung in Pallidum externum und Lamella medullarls externa pallidl. Reduktlon und Llchtung der strio-pallidfiren Fasern. Paraffin, Heidenham, f2berslcht. B: gleiche Schnitthbhe. Dichte isomorphe Fasergliose lm Pallidum externum mlt Obergrelfen auf das innere Glied. Fasergliose der Lamina medullarls externa pallidl, der strlopallidfiren Bundel und der fiusseren Marklamelle des Putamen. Paraffin, Kanzler-Arendt, Obersicht.

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Abb. 6. FaU 2..4 : Frontalschnitt Palhdum rechts, orales Drittel. M~issige diffuse Parenchymreduktlon mJt Ghose lm inneren Glied (rechte Bildhiilfte) ; stfirkere neuronale Ausfalle und Gliose im mittleren Ghed (linkes Bdddrittel), Paraffin, Kresylviolett; × 56. B: Frontalschmtt linkes Pallidum, mittleres Drittel. Subtotaler Parenchymschwund mit m~isslger diffuser Gliose lm mlttleren Glied GIL (hnke Btldhdlfte) bei geringer Zellrarefikatlon und dlchterer Zellghose in G E (rechtes Btlddrittel). Paraffin, Kresylviolett: × 56. relatlv germger betroffenen G E &e Dlchte der Zellghose von oral nach kaudal deuthch zunimmt (Abb. 8A, B). Ein grosser Tell der erhaltenen Nervenzellen 1st geschrumpft und hyperchromatisch mlt Kernpyknose und verstarker Fortsatzanf~irbung nach Art der "einfachen Atrophie" bzw. mlt starker Llpoplgmentbeladung bis zur "Plgmentatrophie". Die begleitende progressive Astrogha-

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Abb. 7. Fall 2. A: Frontalschnitt hnkes Pallidum, orales Drittel. Subtotaler Parenchymausfall mJt le~chter Zellgliose im mittleren Glied (GIL). B: Frontalschmtt rechtes Pallidum, orales Drittel. Fast regelrechter numerlscher Bestand stark atrophlscher Nervenzellen lm iiusseren Ghed (GE) mit dichter Zellgliose. Paraffin, Kresylviolett; × 85. C: Verglelchsprfiparat: Palhdum eines 56 jahngen Mannes. Tod nach akutem Schadeltrauma. Mlttleres Pallidumglied, orales Drittel. Paraffin, Kresylviolett; × 85. wucherung tritt lm Cajal-Pr~iparat hervor (Abb. 9A). Degenerative Axonver~inderungen finden sich nur veremzelt lm GE. Zelchen aktwen Abbaus oder entzundliche Infiltrate fehlen. Die physlologischen Pallidumpigmente stud m~issiggradig dlffUS vermehrt. Dystrophlsche Axonschiiden SOWle synaretische Veranderungen nicht nachwelsbar. Das Putamen bietet miissige Reduktlon der grossen Neurone mit Akzentuierung im medlalen Abschmtt bei ann~hernd regelrechtem Bestand an kleinen Zellen (Abb. 8A) SOWle deutliche diffuse J. neurol. Sci. (1968) 6 : 1 9 2 , 4

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Abb. 8. Fall 2. A: Frontalschnitt Putamen-Palhdum externum hnks, kaudales Drlttel. Nur dlskrete Parenchymreduktion und diffuse Zellghose lm GE palhdl (hnke ~); Ausfall grosser Striatumzellen und masslge Gliose lm inneren Putamen (reehtes Bildviertel). Paraffin, Kresylviolett; × 56. B: Verglelchspraparat vom Gehlrn eines 56 jahrigen Mannes ohne Cerebralschdden, annahernd gleiche Schmtthohe. Intaktes Pallidum externum. Paraffin, Kresylviolett, v 56. Astrogllawucherung (Abb. 9B). In den strio-palhdaren Faserbundeln besteht elne Verdichtung der Ohgodendrogha. Das Caudatum zelgt diskrete Reduktlon der grossen Zellen, leichte Zellghose und vermehrtes Ghapigment. Im Corpus Luyslt Slnd leichte Zellausfalle und Gliose auf das dorsolaterale Dnttel des oralen Kernabschmttes beldselts beschr~nkt. Der Thalamus erwelst sich ausser geringer transneuronaler Schadlgung der oralen Ventralkerne als lntakt. Die Substantia mgra welst entsprechenden Zell- und Pigmentbestand in der Zona compacta sowie emzelne Axon "schollen" und Plgmentvermehrung in der retlkularen Zone auf. In den ubrlgen subkortikalen Grlsea besteht generelle Llpopigmentbeladung der Nervenzellpenkaryen. Die Grosshirnrinde mlt lelchter diffuser Parenchymreduktlon und Llpoplgmentbeladung der Neurone. Das Klemhirn zelgt zarte Zell- und Faserghose lm Oberwurm, wahrend der Hirnstamm symmetrlsche Faserghose im Berelch des medlalen Vestlbulanskerns und des Nucl. lnterposltus

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Abb. 9. Fall 2. A: Palhdum externum links dorsal kaudal. Massige diffuse Astrogliahyperplasie. B: Inneres Putamen links. Starke diffuse Astrogliawucherung. Gefrler, Cajal; × 140. beldseits aufweist (Abb. 10). Generelle Lipopigmentbeladung der retlkularen und motonschen Neurone. Als Nebenbefund erglbt slch eine Teleanglectasia capillaris im Wlndungsmark des Gyrus lingualis et fusiformis rechts. Das Ruckenmark bietet als Folge der hohen cervlkalen Luxatlonsfraktur eine dorsolaterale traumatische Cysten- und Narbenbildung in C3-4 rechts mlt absteigender Strangdegeneration, tiber die an anderer Stelle berichtet wurde (JELLINGER1964, Fall 11). EPIKRITISCHEANALYSE Bei den beiden mitgeteilten Beobachtungen handelt es sich um sporadische Formen progressiver extrapyramidaler Syndrome vom dystonisch-dyskinetischen Typ mit kombinierten Haltungs- und Bewegungsst/Srungen, deren morphologisches Substrat in bilateral-symmetrischer Atrophie des Globus pallidus mit Reduktion seiner efferenten Fasersysteme besteht. Sie entsprechen in allen wesentlichen Markmalen der "progressiven Pallidumatrophie" (Hunt-Van Bogaert). Dem klinisch als Torsionsdystonie mlt anf/inglicher athetoider Komponente sowie progressiver Verstelfung mit terminalen dystonischen Beugekontrakturen verlaufenen Fall 1 liegt eine fast ausschliesslich auf das Pallidum beschr~inkte bilaterale Degeneration mit chronisch-progressivem Zell- und Faserschwund zugrunde. Sie erscheint im J. neurol. Sct. (1968) 6:19-44

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Abb. 10. Fall 2. Bruckenhaube und Klemhirnoberwurm. Symmetrlsche Fasergliose ~m medlalen Vestibulariskern. Kanzler-Arendt, × 12. mittleren Palhdumabschnitt (GIL) berelts weitgehend abgeschlossen, w/ihrend sle slch in den fibrigen Kernabschnitten noch lm Gang befindet und von emer dem Parenchymverlust ann~ihrend proportionalen Zellgliose ohne Fasergliawucherung begleitet ist. Der rechtsseitig leicht akzentuierte Parenchymschwund, welcher die inneren Pallidumabschnitte bevorzugt und in den dorsalen Anteilen der dorsalen Zwe~dnttel des Grlseum deutlicher ausgepr/igt ist, geht mit elner L~chtung der palhdaren Efferenzen sowie m~t lelchter retrograder Sch/idlgung der - - vorwlegend vom Pallidum internum versorgten - - ventrooralen Thalamusabschmtte, jedoch ohne L~isionen in anderen subkort~kalen Strukturen einher. Von germgen lokalen Intensit/~tsschwankungen abgesehen, Jst diese Beobachtung den be~den Geschwisterf~illen H. (DE Vos UND VAN BOGAERT 1934 bzw. VAN BOGAERT 1946, F~ille 1, 2) als "'reine" Pallidumatrophie an die Seite zu stellen. Das morphologlsche Substrat des klimsch zunb.chst als Athetose double mlt Hypotonle imponierenden und sp/iter durch Hinzutreten torsionsdystoner Stt~rungen mit angedeuteter ballistischer Komponente ohne Rigor-Akinesesyndrom oder termmale Versteifung gekennzeichneten Falles 2 besteht m einer analogen bilateralen Palhdumsch/~dlgung mit bevorzugtem Parenchymausfall in den oralen Abschnitten der mneren Segmente ( G I L und G I M ) bei Qberwlegen der Zell- und Fasergliose in den kaudalen Teilen des relativ geringer rarefizlerten Palhdum externum, das deuthche Nervenzellatrophlen aufweist. Auf diese Diskrepanz zwischen der Intenslt/it des Parenchymschwundes und der reaktwen Gliose bel progressive Pallidumatrophie wurde bereits von VAN BOGAERT (1946) und NEUMANN (1959) hingewlesen. Die Kernatrophle geht m~t Reduktion der palhd~iren Efferenzen und diskreter transJ. neurol. Sci. (1968) 6 : 19~-4

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neuronaler Sch~idigung der oralen Ventralkerne des Thalamus sowie des dorsolateralen Corpus Luysii einher. Daneben besteht eine Lichtung der Lamella medullaris externa pallidi sowie der strio-pallidiiren Fasern mit vermutlich retrograder Rarefikation der grossen Striatumneurone neben umschriebener Kernsch/idigung und Gliose in der Briickenhaube. Dadurch ergeben sich enge morphologische Beziehungen zu den Beobachtungen von BOUCHI~UND VAN BOGAERT(1935) bzw. VAN BOGAERT(1946, Fall 3) sowie zum Originalfall yon HUNT (1917), die wir als "erweiterte" Pallidumatrophie auffassen mtichten (vgl. JELLINGER1966b). DISKUSSION

Die progressive Pallidumatrophie ist eine seltene Erkrankung des ZNS, die familiiir und sporadisch auftritt und klinisch durch sp/itinfantil einsetzende choreo-athetotische und/oder torsionsdystonische Syndrome mit meist einseltigem Beginn sowie schweren Haltungsanomalien und hfiufig terminaler Versteifung nach Art des klassischen "Pallidumsyndroms" (VOGT UND VOGT 1920; JAKOB 1923; vgl. kritische (0bersicht bei DENNY-BRowN 1960, 1962) gekennzeichnet ist. Das morphologische Substrat des langsam progredienten Leidens, dessen Erkennung vorl/iufig nur autoptisch m6glich ist, umfasst eine mehr oder minder auf das Pallidum beschr~inkte bilaterale Degeneration mit chronisch-progredientem Zell- und Faserschwund, die mit Lichtung der Markfaszikel sowie einer dem ParenchymausfaU nicht immer proportionalen reaktiven Gliose mit oder ohne Gliafaserproliferation einhergeht. Der Prozess zeigt lnnerhalb des Globus pallidus segmental-topische Intensitiitsschwankungen ohne strenge Symmetrie sowie ohne fassbare Gesetzmfissigkeiten der lntranuklefiren oder somatotopischen Lfisionsverteilung. Je nach der systemgebundenen Prozessausbreitung lassen sich mehrere morphologische Manifestationsformen der "primfiren" PaUidumatrophie abgrenzen, die vermutlich nur Varianten eines einheitlichen biologischen Geschehens mlt unterschiedhcher topischer Durchschlagskraft darstellen, jedoch mit stark differenten klinischen Krankheitsbildern einhergehen. Vorl/iufig lassen sich folgende topische Hauptliisionstypen herausstellen. (1) "Reine" Pallidumatrophie mit isolierter symmetrischer Kernatrophle bei intakten iibrigen Basalkernen lag bei dem BriJderpaar H. (Fall 1, 2 VAN BOGAERT1946 bzw. DE VOS UND VAN BOGAERT 1934) vor, wo einem verstfirkten Zellschwund im /iusseren Segment eine Akzentuierung der Marklichtung und Gliose im Pallidum internum gegeniiberstand und mit Lichtung und Gllose der Ansa lenticularis einhergmg. Diese isolierte Degenerationsform kann yon einer Reduktion der efferenten pallidfiren Fasersysteme begleitet sein, wobei iiberwiegende Affektion des Pallidum internum leichte retrograde Ausf/ille im oralen Ventralkern des Thalamus ohne st/irkere L~ision des vorwiegend vom fiusseren Pallidumglied gespeisten Corpus Luysii nach sich ziehen (VAN BOGAERT1946, Fall 3; bzw. BOUCHf~UND VAN BOGAERT 1935; bzw. VAN BOGAERTUND SCHERER1936, Fall 1; NEUMANN 1959; sowie eigener Fall 1). Der pathologische Prozess kann auf benachbarte oder funktionell assoziierte Strukturen und Systeme iibergreifen, und zwar bei bevorzugtem Parenchymverlust im Pallidum externum auf das Corpus subthalamicum im Sinne der "Pallidum-LuysJ. neurol. Scl. (1968) 6:19-44

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Atrophie", die VAN BOGAERT (1941 bzw. 1946, Fall 6) bei famihfirem Torticollis beobachtete.

(2) Bei "erweiterter" Palhdumatrophle k o m m t es z u m (dbergrelfen des a t r o p h i slerenden Prozesses a u f den L i n s e n k e r n ohne Betedlgung des C o r p u s Luysii, wie lm Fall 1 y o n HUNT (1917) oder a u f P u t a m e n und Z o n a c o m p a c t a nigrae bei der klinisch gleichartlg verlaufenen B e o b a c h t u n g von VAN BOGAERT (1930), wiihrend im eigenen F a l l 2 n u r m~issige Putamensch/idigung m i t R e d u k t i o n der grossen S t r l a t u m n e u r o n e neben leichten t r a n s n e u r o n a l e n thalamo-subthalam~schen L/isionen bestand. Die Formalgenese der Strmtumschadlgung bel progressiver Pallldumatrophle ist nicht eindeutlg gekldrt. Der Hypothese einer selektiven Atrophle der grossen Striatumzellen be~ juveniler Paralysis agitans von HUNT (1918, 1933) steht die Anslcht von METTLER(1964) gegenuber, wonach die Degeneration der grossen striaren Neurone mlt Aussparung der kleinen Zellen nicht notwendigerweise em mlt "Abiotrophle" vergesellschaftetes Phfinomen darstelle. Die Annahme einer "Nebenlokahsation" des atrophlsierenden Prozesses lm Strlatum, wle sie etwa bei Plckscher Atrophie (LOERS UNO SPATZ 1957 ; JAKOB 1960) oder olivo-ponto-cerebellarer Atrophle (SCHERER 1933 ; ROSENHAGEN 1941 ; JELLINGER1967) vertreten wird, 1st nach der Art und Ausdehnung sowie der quantltativen Beziehung der striaren Lfisionen zur Pallidumatrophle wemg wahrschemhch. Die Putamenscha&gung l~sst slch u.E. vielmehr zwanglos als retrograde Affektion mterpretieren. (3) D a n e b e n sind Kombinationen von Pallldum- bzw. P a l h d u m - L u y s - D e g e n e r a t i o n mit A t r o p h l e a n d e r e r cerebrospinaler Systeme m6gllch, die durch ihr weltes m o r p h o logisches S p e k t r u m (0berg~inge zu anderen Systemdegenerationen ergeben. O b e r zwei sporadische F~ille v o n k o m b i n i e r t e r Pallidum- und Zahnkernatrophie mlt unterschiedhcher Auspr/igung der pallidfiren L i s i o n berichtete NEUMANN (1959), wfihrend DAVISON (1954) eine famili/ire S o n d e r f o r m mlt P y r a m i d e n b a h n d e g e n e r a t l o n als "pallidopyramidale Degeneration" beschrieb. Bel einem als " p r i m a r e A t r o p h i e des C o r p u s Luysii" aufgefassten Fall y o n h e r e d o d e g e n e r a t l v e m H e m l b a l h s m u s (TITECA UND VAN BOGAERT 1946 bzw. VAN BOGAERT 1946, Fall 7) b e s t a n d eine luyso-pallidare A t r o p h i e vorwiegend rechts mit beglnnender olivo-ponto-cerebellarer A t r o p h i e SOWle D e g e n e r a t i o n der N l g r a u n d des Tractus Goll, w~thrend VOGT UND VOGT (1942) bel N a c h u n t e r s u c h u n g des berfihmten Falles von " r e i n e r " D e n t a t u m - B i n d e a r m a t r o p h i e von BOSTROEM UND SPATZ (1928) eine diffuse Pallidumsch~idigung nachw~esen u n d als U r s a c h e der A t h e t o s e deuteten. Wahrend bel diesen Kombinatlonsformen Atrophlen zweier oder mehrerer cerebrospmaler Systeme in annahernd glelchwertiger Auspragung vorhegen, die an elne "prim'are" Affektlon funktlonell oft nlcht unmlttelbar verkniapfter Strukturen denken lassen, slnd auch - - meist khmsch latente - Pallidum- oder Pallidum-Luys-Atroph~en xm Rahmen anderer Systemdegenerat~onen bekannt. Klinisch latente Pallidumatrophle bet Kleinhlrnsp~itatrophie vom Typ Marie-Foix-Alajouanme (VAN BOGAERT1946, Fall 8 bzw. 1947, Fall 3) oder Pallidum-Luys-Atrophle bei Dentatum-Bmdearm-Opticusatrophie (ANoR~-VANLEEUWENUNO VAN BOGAERT1949). Erwahnenswert stud pallldare Affektionen bei Heredoataxien mlt (oder ohne) rigidem Endstad~um (VAN BOOAERT1947; TmEBAUT trNo GRUNER 1961), etwa bel ohvo-ponto-cerebellarer Atrophle (LEY 1924; SCnERER 1933;NoICA et al. 1936; ADAMSet al. 1961, Fall 4) sowle bei spInalen Formen von Heredoataxie (GREENFIELD 1954). Nicht n~her dlskutiert se~ bier &e Bedeutung von Pallidumdegeneratlonen lm Rahmen anderer Systematroph~en, etwa bei klass~scher und rlgid-akinetischerForm der Chorea Huntington, P~ckscher Atrophle oder Paralysis agitans (vgl. HALLERVOROEN1957; JELUNGER 1967). D e r Erbgang bei progressiver P a l h d u m a t r o p h i e ist vorl~iufig u n b e k a n n t , o b w o h l elnzelne Geschwisterf~ille v o n " r e i n e r " P a l l i d u m a t r o p h i e ( F a m i l i e H., VAN BO~AERT 1946, F~ille 1, 2) sowle " p a l l i d o - p y r a m i d a l e r D e g e n e r a t i o n " (DAVISON 1954) b e k a n n t

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sind und ein spastischer Torticollis bei "Pallidum-Luys-Atrophie" in 2 aufeinanderfolgenden Generationen (Mutter und 2 T6chter) klinisch beobachtet wurde (VAN BOGAERT 1941). Ein von JECQUIER(1966) verfolgtes famili~ires Syndrom, das klinisch als progressive Pallidumatrophie aufgefasst wurde, aber nicht morphologisch gesichert ist, trat gleichfalls in 2 aufeinanderfolgenden Generationen auf. Klinisch latente oder manifeste Pallidum- und Pallidum-Luys-Atrophie im Rahmen famili~rer Heredoataxien kann verschiedene Mitgheder einer Sippe betreffen (VAN BOGAERT 1946/1947). Eine Rassen-oder Geschlechtsgebundenheit ist aus den verifizierten F~llen von progressiver Pallidumatrophie nicht ableitbar. Die klinische Symptomatik des im 5.-14. Lebensjahr einsetzenden und oft bis zum mittleren Lebensalter fortschreitenden Leidens zeigt yon der anatomischen Prozessausbreitung abh~ngige differente Verlaufsformen. VAN BOGAERT(1946) grenzte eine progressive Choreo-Athetose mit Dystonie bei isolierter progressiven Pallidumatrophie vom dystonisch-dyskinetischen Hunt-Syndrom nach Art der juvenilen Paralysis agitans mit oder ohne Rigor-Akinesesyndrom ab, doch bestehen komplexe Oberg~nge. Aus den bekannten Beobachtungen lassen sich folgende Bilder herausstellen. (1) Bei "reiner" progressiver Pallidumatrophie kommt es neben initialen ein- und sp~ter beidseitigen Haltungsanomalien (Pes equinovarus) zu axialen Torsionen des Kopfes, Halses, Rumples und proximaler Extremit/itenabschnitte, die yon dystonischen Strecksynergismen, choreo-athetotischen Hyperkinesen, Grimassieren sowie Artikulations- und Schluckst6rungen begleitet sind. Im weiteren Verlauf entwickeln sich unter zunehmender rigider Versteifung bizarre Haltungen mit Beugekontrakturen der Beine und "Pseudobabinski" sowie Hyperflexions- und -pronationsstellung der Hfinde, die mit allm~hlicher Abnahme der Hyperkinese einhergehen k6nnen. Die mitunter einem Decerebrationszustand ~ihnlichen Haltungsanomalien k6nnen pr~terminal von dystonischen Hyperkinesen, Kontrakturkrisen oder axialen Torsionen unterbrochen werden, zu denen sich krampfhafte Lach- und Schreianf~lle gesellen. Reflexst~rungen, Pyramidenzeichen, Geftihlsst6rungen und cerebrale Ausf~lle fehlen; geistiger Entwlcklungsri~ckstand und organische Abbauzeichen sind selten. Be1 "Pallidum-Luys-Atrophie" treten zu Dystonien und progressivem Rigor ein spastischer Torticollis und distale Torsionen mit oder ohne ballistische Komponente. (2) Bei "'erweiterter" progressiver Pallidumatrophie bestehen initiale Haltungsst6rungen neben lange tiberwiegenden Hyperkinesen einschliesslich Tremor, die allmfihlich durch rigide Tonussteigerung und Akinese bis zur terminalen Versteifung i~berwunden werden. Daneben k6nnen dystonisch-dyskinetische Syndrome mit Choreo-Athetose, axialen Torsionen und dystonen Spasmen st/indig das Krankheitsbild beherrschen, das vereinzelt ohne Rigor-Akinesesyndrom (VAN BOGAERT 1930) und Versteifung einhergeht oder eine ballistische Komponente aufweist (VAN BOGAERT1946, Fall 8; NEUMANN1959, Fall 2), die nicht unbedingt mit starker LuysSch/idigung einhergeht. Generelle Hypotonie mit terminaler Abnahme der Hyperklnesen ohne Versteifung bestand dagegen im eigenen Fall 2. Zur parkinson~thnlichen Versteifung des "Pallidumsyndroms" kann sich ein Pyramidenbahnsyndrom gesellen (DAvISON 1954), das sonst bei dieser Krankheitsgruppe fehlt. Die Symptome bleiben oft lange Zeit einseitig - - ausser symmetrischen mimischen Stfirungen - - obwohl im J. neuroL Sci. (1968) 6:19-44

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Endstadium nur selten echte quantitative Seitenunterschiede der morphologischen L/isionen nachweisbar sind.

(3) Bei Kombination von Pallidum- bzw. Pallidum-Luys-Atrophle mlt Kleinhlrn- oder spino-cerebellaren Degeneratlonen kann das dystonisch-dysklnetische Syndrom manifest oder klimsch nur angedeutet sein, ist aber oft durch &e cerebellare Symptomatlk gehemmt oder uberlagert. Dlese khnische Latenz wird von VANBOGAERTdadurch erkl~irt, dass die Pallidumaffektion - - als "Nebenlokahsatlon" - - eine Spatphase solcher SystematrophJen darstelle, wahrend sie bei anderen Mltgliedern derselben Sippe zeitlich und quantltativ gegenOber der spino-cerebellaren bzw. spino-pontocerebellaren Degeneration in der Vordergrund treten oder diese sogar maskieren kann (TITECALIND VANBOGAERT1946). Anderselts wurde die Pallidumdegeneratlon - - neben h/iufiger Nlgraschadigung mit dem akinetlsch-riglden Endstadium yon Heredoataxlen m Bezlehung gebracht.

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Differentialdiagnostisch l/isst sich die progressive Pallidumatrophle oft schwierig von klinisch/ihnllchen extrapyramidalen Syndromen und Pallidumsch/iden verschiedener Genese abgrenzen. Die Hallervorden-Spatzsche Krankheit ist bei gleichem Erkrankungsalter (sp~itinfantile und juvenile Formen) und fast identischem Vedauf mit zwar seltener Sprachst6rungen und Spasmen der Schlundmuskulatur (TITECA UND VAN BOGAERT 1947), nut bei familifiren Formen klinisch erfassbar. Die bel elner Reihe von Fallen mlt progressiver PalhdumatrophJe erhobene Vermehrung der "physlologlschen" Palhdumplgmente berechtigt mangels spezifischer Knterien einer neuro-axonalen Dystrophle (SEITELBERGER1957, 1966b) nicht zur Annahme der Hallervorden-Spatzschen Erkrankung, der anderselts einzelne als progressive Pallidumatrophie aufgefasste Beobachtungen (DERCUM1925; WINKELMAN1932) zuzuordnen sind. Die in unseren beiden Beobachtungen nachgew~esenePlgmentvermehrung mlt emzzlnen scholligen Axonauftreibungen in der roten Nigrazone entspricht der als physiologische Alternsvorg~tnge dieser Region aufgefassten "senilen neuroaxonalen Dystrophle" (BERNHEIMERet al. 1965; SEITELBERGER1966a,b), &e im Rahmen verschiedenerDegeneratlonsprozesse sowie im Semum angetroffen wlrd. Der exogene Status dysmyelimsatus als Sammelbegriff fiir Folgezust~inde nach friJhklndlicher Pallidumsch/idlgung (Geburtsasphyxie, Kernikterus, M. coeruleus usw.) manifestlert sich kllmsch meist bald nach der Geburt und geht mlt geringer Progredienz einher. ,~hnliches gilt fiir die Athetose double als Folge eines stri~iren Status marmoratus, die aber gleich der auf einer Putamendegeneration beruhenden idiopathischen Torstonsdystonie nut morphologlsch sicher abzugrenzen ist. Bei der oft mit Rigor und Verstelfungstendenz elnhergehenden juvenilen Chorea Huntington fehlen meist torsionsdystone und athetoide Hyperkinesen, wozu genealogtsche Hinweise (Huntington-Familien) kommen. W/ihrend die seltenen juvenilen Verlaufsformen der Paralysis agltans von der progressiven Pallidumatrophie praktisch mcht abgrenzbar sind, stud hepatocerebrale Degenerationen, die /ihnliche neurologische Symptome aufweisen k6nnen, durch Nachweis des Cornealrmges und biochemische Befunde ausschliessbar. Enge klinische 13bereinstimmung besteht ferner zum Termlnalstadlum chronischer Manganvergiftung (vgl. PARNITZKEUND PEIFFER 1954; PENTSCHEW 1958), das sich jedoch dutch Anamnese und rascheren, stadienf6rmigen Verlauf unterscheidet, w~ihrend die der progressiven Pallidumatrophie sehr/ihnhchen morphologischen Pallidumsch/~den (AsHIZAWA 1928; STADLER 1935; PARNITZKEUND PEIFFER 1954) meist m~t emer generellen Gliaaffekt~on einhergehen. Klinisch-pathologische Korrelationen lassen sich fiir die progressive Pallidumatrophie wegen der Eigenart des Prozesses sowie der gerlngen Zahl von verifizlerten Beobachtungen/iusserst schwierig herstellen. Das dystonisch-dyskinetische "Achsensyndrom"

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mit Choreo-Athetose, axialen Torsionen, Haltungsst6rungen und Versteifungstendenz ist durch die Lokalisationswahl der fassbaren pathologischen Ver~nderungen bestimmt. Der klinische Verlauf l/isst sich mit den Vorstellungen vom funktionellen Aufbau sowie der somatotopischen Gliederung des pallidiiren Steuerungssystems (JLrN6 OND HASSLER 1960; HASSLER 1964 u.a.) in Einklang bringen, doch ist das im Terminalstadium angetroffene morphologische Substrat zu komplex, urn exakte pathophysiologische Aussagen zu gestatten. Je nach dem Schwerpunkt der Parenchymsch~tdigung diirfte es zu einer lokal variablen Funktionsst6rung innerhalb des pallido-thalamo-cortico-thalamischen Neuronenkreises (HASSLER1956) kommen. Die kritische Sichtung der wenigen ausreichend verifizierten Beobachtungen legt die vor1/iufige Abgrenzung mehrerer klinischer Verlaufsformen nahe, die mit graduelltopischen L/isionsunterschieden im pallidiiren System korrelierbar erscheinen. (1) Mit zunehmender VersteifungeinhergehendeEntwicklung mit terminalemVerlust der Hyperkinesen und Oberwiegen bizarrer Haltungsst6rungen vom Typ des sog. Pallidumsyndroms (DENNY-BROWN 1960/1962) entsprechen einem VorzugsbefaU des inneren Pallidumgliedes mit Sch/idigung seiner thalamischen Efferenzen oder zumindest t]berwiegen der Ausf~lle im Pallidum internum innerhalb der diffusen Kernsch/idigung (VAN BOGAERT1946, Fiille 1-3; NEOMANN1959, Fall 2; eigener Fall 1). Das klinische Syndrom tier "reinen" progressiven Pallidumatrophie im Falle yon BOUCH~tml) VAN BOOAERT(1935) bzw. Fall 3 yon VAN BOGAERT(I 946) mit Steigerung des Muskeltonus links, Beugung des linken Armes sowie Deviation der Augen und des Kopfes nach rechts, das den Reizeffekten des Pallidum intemum (vgl. JtmG trNO HASSLER1960; HASSLER1964) iihnelt, ging mit stiirkerer Sch/idigung im rechten gegeniiber dem linken Pallidum internum einher.

(2) Eine durch Hyperkinesen gekennzeichneteForm ohne Rigor und Versteifung mit Choreo-Athetose (NEUMANN1959, Fall 1) oder torsionsdystonen und dyskinetischen St6rungen (eigener Fall 2) hingegen erscheint mit einem bevorzugten Ausfall bzw. Oberwiegen der Gliose im iiusseren Pallidumgliedund der Lamella medullaris externa pallidi mit oder ohne Putamenbeteiligung korrelierbar. (3) Die seltene Pallidum-LuysAtrophie ist klinisch durch Torticollis und Torsionen mit oder ohne Ballismus gekennzeichnet, wiihrend (4) verschiedene t3bergangsformen mit komplexeren subkortikalen Sch/iden korrelierbar sind. Dieser vorliiufige Gliederungsversuch klinischer Ved~mfe bei progressive PaUidumatrophie steht in Obereinstimmung mit der Annahme distinkter Funktionen beider Pallidumglieder, deren Integration fiir den normalen motorischen Funktionsablauf erforderlich erscheint (HALLERVORDEN 1957; CARPENTER LIND STROMINGER 1966). Bereits JAKOB(1923) hatte darauf hingewiesen, dass eine partielle Palliduml/ision zur Athetose fuhre, wfihrend eine weitgehende Schiidigung dieses Griseums eine Versteifung bewirke. Das entspricht einem allgemelnen Prinzip, wonach partielle oder m~issiggradige Ausfiille im "Striopallidum" unwillkiirliche BewegungsstOrungen nach sich ziehen, die bei schwerer oder kompletter Sch/idigung dieser Strukturen in schwere HaltungsstOrungen iibergehen k6nnen (DENNY-BROWN 1960/1962). Der akinetisch-rigide Endzustand mit bizarrer Versteifung in elnigen Fallen von progressiver Pallidumatrophie (HUNT 1917; VAN BOGAERT 1946, Fiille 1-3; NEUMANN 1959, Fall 2; eigener Fall 1) entspricht dem von DENNY-BRowN als "pallidal syndrome" oder "pallidal posture" herausgestellten Blld einer generellen Beugestellung der Extremitfiten mit Hyperpronation der Handgelenke und extendierten Fingem, das durch Kontakt des KOrpers mit einer breiten Fl~iche verstiirkt wlrd. Dieses mit Verlust aller Haltungs- und Stellreaktionen einhergehende Syndrom erscheint bestimmten experimentell oder am Mensehen durch beldSeitige Ausschaltung des Pallidum internum erzeugten ZuJ. neurol. Sci. (1968) 6:19--44

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stfinden vergleichbar oder entspricht einem von DENNY-BROWN,MARTIN(1965) u.a. auf schwere diffuse Pallidumsch/idigung bezogenen Krankheltsbild, das etwa im Originalfall von HUNT mit einem Totalausfall der Pallidumneurone einherging. Gleichartige Zustfinde sind beim Affen nach schwerer beidseitiger Pallidumlfision (RICHTER1945; CARPENTERet aL 1950; DENNY-BRoWN1962) sowie in einzelnen Humanffillen nach stereotaktischer Ausschaltung beider Pallida bekannt (DEm,rVBROWN 1962), k/Snnen aber mit schweren Bewusstseinsst6rungen nach Art eines apallischen Syndroms einhergehen (UMBACHLrNDRIECrlERT1963; I-IASSLER1964). Wir konnten fihnliche Zust~nde im Gefolge anhaltender Komazustfinde nach gedecktem Sch/ideltrauma beobachten, denen vaskulfire Kompressionsnekrosen des inneren Pallidum oder diffuse symmetnsche Pallidumver6dung zugrunde lag (JELLINGER 1965/1966). Sie sind auch als Residualzust~inde nach CO-Vergiftung und anderen toxisch-anoxischen Sch/iden mit symmetrischer Nekrose vorwiegend des Pallidum internum gel/iufig (BRZEZICI~1930; PENTSCHEW1958 ; u.v.a.). Diese Syndrome resultieren aus dem Ausfall der Funktion dieses Griseum fiir die Bewegungsintegration und allgemeine Aktivierung in Koordination mit dem unspezifischen thalamoretikulfiren Projektionssystem. Anderseits sprechen experimentelle Erfahrungen (WmTTIERLrNDMETTLER1948), humanpathologische Beobachtungen von Hyperkinesen bei beidseitiger Nekrose des Pallidum externum nach Barbituratvergiftung (JERvaSLINDJOYCE1948) sowie jiingste Erfahrungen bei cortico-stri/irer Encephahtis des Affen (CARvErrrERLTNDSTROMINGER1966) fur eine Beziehung des fiusseren Pallidumgliedes sowie der Lamina medullaris externa pallidl zu unwillkurlichen Hyperkinesen. Bei Zerst6rung dieser Strukturen werden die Quellen der efferenten Projektlonsfasern zum Corpus subthalamicum und ein Grossteil der striopallidfiren und strionigralen Fasern bei relativer Erhaltung der pallidofugalen Fasern zum Thalamus und zur mesencephalen Formatio reticularis zerst6rt (NAUTALINDMEHLER 1966). Dadurch werden Pallidum internum, Corpus Luysli und tiefere Strukturen ihrer Hemmung und Kontrolle berfiubt und empfangen ungeregelte Impulse vom thalamocortikalen Neuronenkreis. ,~hnliche Vorstellungen wurden von HASSLER(1953) ftir die Pathophysiologie der dystomschen Hyperkinesen gefiussert, ftir die vorwiegend Lfisionen grosser Putamenzellen und Mitsch~idigung des Pallidum verantworthch gemacht werden. Es komme zu erh6htem Erregungszufluss zu den thalamischen Schaltstellen, &e aus dem dorsalen und oralen Pallidum versorgt werden, wogegen die athetoide Bewegungskomponente nach HASSLER(1953) durch Ausfall vorwiegend des Pallidum mternum und der davon versorgten Thalamuskerne mit konsekutivem Ausfall der physiologischen Erregung'ssteuerung des Ruber-Reticulumsystems bedmgt ist, das auch direkt vom Pallidum beeinflusst werden diirfte. Solche t2berlegungen lassen slch zur Interpretation der klinischen Syndrome bei progressiver Pallidumatrophie nur mit gr6sstem Vorbehalt anwenden, da die funktionelle Wertigkeit des morphologischen Substrats quantitativ nicht objektivierbar ist und die angetroffenen Bewegungs- und Haltungsst6rungen wegen der diffusen N a t u r des pathologischen Prozesses im Gegensatz zu experimentell gesetzten L~isionen nicht als Folgen streng umschriebener Ausf/ille innerhalb eines komplexen Funktionssystems aufzufassen sind. Jeder Versuch einer pathophysiologischen D e u t u n g der klinischen St6rungsmuster bei progressiver Pallidumatrophie muss daher vod~iufig hypothetisch bleiben und ist nicht zwanglos mit den experimentellen, elektrophysiologischen und stereotaktischen Erfahrungen korrelierbar. I n nosologischer Hinsicht erfiillt die progressive Pallidumatrophie, die anatomisch durch den fortschreitenden Schwund funktionstragender Parenchymelemente im Globus pallidus mit m e h r oder minder symmetrischer Ausbreitung bei Fehlen von Erscheinungen der Nekrose, Entz~indung, vasozirkulatorischer St6rungen und prozesshafter Dystrophie gekennzeichnet ist, die Kriterien einer "Systemerkrankung" im Sinne v o n SVIELMEYER (1926). Mangels klinisch-anamnestischer Hinweise auf die W i r k u n g exogener Kausalnoxen muss eine "prim~ire", d.h. eigenst~ndige Degeneration der Pallidumneurone a n g e n o m m e n werden, die alle Merkmale eines langsam progredienten "atrophisierenden Prozesses" aufwelst und daher die Z u o r d n u n g der progressiven Pallidumatrophie zu den"progressiven cerebrospinalen Systematrophien" J. neurol. Sci. (1968) 6. 19-44

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nach SPATZ(1938) rechtfertigt. Durch den selektiven oder zumindest konstant priidilektiven Befall des Globus pallidus als "Hauptlokalisation" erscheint ein fiir dieses Krankheitsbild pathognomonisches Verteilungsmuster des unspezifischen atrophisierenden Prozesses gegeben, das zur Annahme einer nosologischen Einheit innerhalb dieser Kranldleitsgruppe berechtigt. Variable "Nebenlokalisationen" und Kombinationen mit anderen Systematrophien sind m/Sglich. Die Pathogenese des isolierten Unterganges der Pallidumneurone sowie die Ursache der speziellen Systemwahl sind unbekannt. Da kein Grund zu der Annahme besteht, dass die erkrankten Strukturen nur Priidilektionsstellen einer umfassenden Schiidigung oder Allgemeinerkrankung des ZNS darstellen, kann vorl/iufig eine andere Ursache als eine anlagebedingte St6rung nicht angenommen werden. Art und Ausbreitung des morphologischen Substrats erscheinen mit exogenen L/isionen nicht vereinbar. Die Annahme einer "holotopistischen" Schiidigung des PaUidum durch vasozirkulatorisch-hypoxische St6rungen, wie sie etwa als Folgen chronischer Hypox/imie bei M. coeruleus (ScHoLZ 1941) oder genereller Wirk- und N/ihrstoffmangelhypoxidose beim "Pallidumtyp" der cerebralen O2-Mangelsch/iden (Bf2cHNER 1957) in pseudosystematischer Form auftreten k6nnen, sind nach Wesen, Ausbreitung und Verlauf der PaUidum- bzw. Pallidum-Luys-Sch/idigung einschliesslich ihrer topischen Intensit/itsschwankungen sowie der Diskrepanz zwischen Parenchymsch/idigung und reaktiver Gliose nicht begriindbar. Auch pathogenetische Beziehungen zur Gruppe der "systembound dyshoric encephalopathies" (PENTSCHEWet al. 1966), die P~NTSCHEW (1964/1965) aus der pathoklitischen l~lbereinstimmung mit den Befunden an menschlicher und experimenteller Mangan-Encephalopathie diskutiert, ermangeln nach dem klinisch-neuropathologischen Gesamtbild der progressiven Pallidumatrophie einer Wahrscheinlichkeit. Die konstante Lokalisationswahl der nekrobiotischen L~isionen liisst gleich anderen "endogenen" Systemdegenerationen eine architektonische St6rung durch systemeigene Enzyme vermuten, die zu systemgebundenen Funktionsund Strukturausf/illen fiihrt. Die an den restierenden Neuronen angetroffenen Ver/inderungen geben keine Hinweise auf die Art und Genese der ursiichlichen Vorgiinge. Die schwere Lipopigmentbeladung der Nervenzellperikaryen entspricht den bei degenerativen Prozessen geliiufigen Veriinderungen. Sie imponiert nach Toplk und Verhalten des Depositmaterials als ein vorzeitig verstiirkter physiologischer Prozess der "Pigmentatrophie". Er k6nnte mit SCHOLZ (1957) als fakultatives Zeichen einer Zellstoffwechselst6rung, etwa infolge vorzeitiger Abnutzung der die oxydativen Vorg/inge tragenden Zellenzyme (vgl. FRIEDE 1962; KRAUS-RUPPERT 1964), aufgefasst werden. Die daraus ableitbare Folgerung einer vermutlich genetisch determinierten Stoffwechselabweichung in bestimmten umschriebenen Neuronenverb/inden bleibt jedoch vod[iufig hypothetisch und ist nach Art und Genese ungekl~irt. ZUSAMMENFASSUNG

Bericht fiber zwei sporadische Beobachtungen progressiver extrapyramidaler Syndrome vom dystonisch-dyskinetischen Typ, deren morphologisches Substrat in isolierter Degeneration des Globus pallidus mit Reduktion seiner Efferenzen besteht und damit dem Bild der "progressiven Pallidumatrophie" (Hunt-Van Bogaert) J. neurol. Sci. (1968) 6:19-44

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entspricht. Dem klinisch als Torsionsdystonie mit anf~inglich athetoider Komponente sowie progressiver Versteifung mit terminalen dystonischen Beugekontrakturen nach Art des klassischen "Pallidumsyndroms" verlaufenen Fall 1 (Krankheitsdauer 23 Jahre) liegt ein auf das Pallidum beschr~inkter, nicht streng symmetrischer, chronischprogressiver Parenchymschwund im Sinne einer "relnen" Pallidumatrophie zugrunde. Der Prozess ist im inneren Segment mit rechtsseitigem Oberwiegen akzentuiert, im mittleren Glied (GIL) ann~ihernd abgeschlossen und von proportionaler Zellgliose ohne Fasergliawucherung begleitet. Er geht m~t Lichtung pallid~irer Efferenzen und leichter retrograder Sch~idigung des ventrooralen Thalamus bei intakten tibrigen subkortikalen Strukturen einher. Das Substrat des klinisch zun~ichst als Athetose double mit Hypotonie verlaufenen und sp~iter durch Hinzutreten torsionsdystoner St~Srungen mit ballistischer Komponente ohne Rigor-Akinese-Syndrom gekennzeichneten Falles 2 (Krankheitsdauer 40 Jahre) besteht eine beidseitige Pallidumatrophie mit relativ st/irkstem Parenchymausfall in den oralen Abschnitten des inneren Segments bei starkem tOberwiegen der Zell- und Fasergliose im erheblich, aber geringer atrophischen Pallidum externum. Neben Lichtung pallid/irer Efferenzen sowie diskreter transneuronaler Sch~idigung des oralen Ventralkerns des Thalamus und des dorsolateralen Corpus Luysii besteht eine Marklichtung und Gliose der Lamella medullaris externa pallidi und der strio-pallid~iren Fasern mit vermutlich retrograder Reduktion der grossen Strlatumneurone. Die Beobachtung wird daher als "erweiterte" Pallidumatrophie aufgefasst. Die Erkrankung wird den cerebrospinalen Systematrophien zugeordnet. Sie ist zwar durch eine konstante, pathognomonische Lokalisation des atrophisierenden Prozesses gekennzeichnet, doch lassen sich nach seiner topischen Ausbreitung mehrere morphologische Manifestationsformen mit abweichendem klinischen Verlauf abgrenzen. Der als progressive Choreo-Athetose mit Dystonie imponierenden "reinen" Pallidumatrophie stud die parkinson/ihnlichen dystonisch-rigiden Formen bei "erweiterter" Pallidumdegeneration sowie klinisch oft latente Pallidumatrophien bei anderen Systemdegenerationen gegeniiberzustellen. Die M~Sglichkeit der klinisch-morphologischen Korrelation der verschiedenen Verlaufsformen mlt dem topisch variablen Befallsmuster der Struktursch~iden wird kritisch er6rtert. SUMMARY

Two sporadic cases of progressive extrapyramidal syndromes are reported, characterized histologically by isolated bilateral atrophy of the globus pallidus with involvement of its efferent paths as in "progressive pallidal degeneration" (Hunt-Van Bogaert). The first case (duration of illness 23 years) showed torsion dystonia with initial athetoid movements and progressive rigidity terminating in dystonic semiflexed contractures regarded as typical of the "pallidal syndrome". Morphologically, there was a chronically progressive neuronal disintegration restricted to the globus pallidus. This "pure" pallidal atrophy was bilateral but not strictly symmetrical. Rarefication of neurons and myelin was most severe in the palhdum internum especially on the right, the outer part of the internal pallidum (GIL) being more completely deprived of nerve cells. It was accompanied by corresponding cellular gliosis and by slight pallor of the J. neurol. Sci. (1968) 6:19~14

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pallidal efferents and minor retrograde lesions of the ventro-oral thalamic nuclei. The clinical course of case 2 (duration of illness was 40 years) started as ath6tose double with hypotonia and later was accompanied by torsion dystonia with a slight ballistic component without rigidity, akinesia or stiffening. There was a bilateral pallidal atrophy with marked cell and myelin depletion in the oral parts of the internal segments, but more intensive fibrillary gliosis in the external pallidum which also showed considerable neuronal atrophy. In addition to slight transneuronal atrophy of the ventro-oral thalamic nuclei and the dorsolateral part of the corpus Luysii, there was moderate retrograde reduction of the large cells of the putamen and their efferent fibres. This observation, therefore, is classified as the "extended" form of pallidal degeneration comparable to case 1 in Hunt's original paper. Nosologically, progressive pallidal degeneration is comparable with the cerebro-spinal "system atrophies". The selective or at least primary affection of globus pallidus indicates a pathognomonic pattern of the atrophic process suggesting a nosological entity. Its variable pattern may be accompanied by different clinical syndromes. "Pure" pallidal atrophy with progressive choreo-athetosis and dystonia, is to be separated from "extended" pallidal degeneration clinically characterized by Parkinson-like dystonic-rigid syndromes. The possibilities of clinico-anatomical correlation of the different clinical courses and various morphological patterns in this rare disease entity are reviewed. LITERATUR ADAMS, R. D., L. VAN BOGAERTLIND H. VAN DER EECKEN (1961) D6g6n6rescences nigro-stn6es et c6r6beUo-nigro-stri6es (Umcit6 clinique et variabilit6 pathologique des d6g6n6rescences pr6s6niles ~t forme de rigidit6 extrapyramidale), Psychiat. et Neurol. (Basel), 142: 219-259. ANDRe-VAN LEEUWEN, M. UND L. VAN BOGAERT(1949) Hereditary ataxia with optic atrophy of the retrobulbar type, and latent pallido-luysian atrophy, Brain, 72: 340-363. ASmZAWA, R. (1927) Ober einen Sektionsfall von chronischer Manganvergiftung, Jap. J. reed. Sci., 1: 173. BERNHEIMER,H., W. BIRKMAYER,O. HORNYKIEWICZ,K. JELLINGERLINDF. SEITELBERGER(1965) Zur Differentialdiagnose des Parkinson-Syndroms. Biochemische und neurohistologische Vergleichsuntersuchungen, Proceedings of the 8th International Congress of Neurology, Band 4, Tell 1, Romayor, Wien, S. 145-148. BOGAERT,L. VAN (1930) Contribution chnique et anatomique ~t l'6tude de la paralysis agitans juv6nile primitive (Atrophie progressive du globe pale de Ramsay Hunt), Rev. neurol., 37: 315-326. BOGAERT, L. VAN (1941) l~tudes anatomo-cliniques de syndr6mes hypercin6tiques complexes, Tell 2 (Un torticollis h6r6dltaire et famlllale avec tremblemen0, Mschr. Psychtat. Neurol., 103: 312-342. BOOAERT, L. VAN (1946) Aspects chniques et pathologiques des atrophies pallidales et pallidoluysiennes progressives, 3". Neurol. Neurosurg. Psychiat., 9: 125-157. BOGAERT, L. VAN (1947) Sur une atrophic c.6r6belleuse tardive du type Marie-Foix-Alajouanine h6r6ditaire et famihale avec une atrophie pallidale partielle cliniquement muette, J. belge NeuroL, 47: 268-286. BOGAERT, L. VAN (1967) pers6nliche Mitteilung. BOGAERT, L. VAN UND H. J. SCHERER(1936) Zur Frage der Beziehungen yon Pailidum und Kleinhirnl~ionen zum Syndrom der Drehbewegungen um die Korperachse, Mschr. Psychiat. Neurol., 93: 140-165. BOGAERT, L. VAN UND J. TITECA(1947) Chor6o-ath6tose dystomque progressive (atrophic pallidale progressive pure?), J. beige NeuroL, 47: 691-694. BOSTROEM,A. tnqO H. SPATZ (1928) Bindearmatrophie bei ldiopathischer Athetose, Arch. Psychiat. Nervenkr., 82: 271-273. BOUCH~ UND L. VAN BOGAERT(1935) i~tude anatomo-chnique d'un 6tat de rigidit6 unilat6rale progressive avec chor6o-ath6tose et paroxysmes autour de l'axe longitudinale, Rev. neurol., 65: 886-901.

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