Protocolo diagnóstico de la oligoartritis

Protocolo diagnóstico de la oligoartritis

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de la oligoartritis C. Bohórquez Herasa,*, A. Movasat Hadjkana, A. Péreza, A. Turrión Nieves...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la oligoartritis C. Bohórquez Herasa,*, A. Movasat Hadjkana, A. Péreza, A. Turrión Nievesb a

Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Reumatología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. Servicio de Enfermedades Autoinmunes-Reumatología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

b

Palabras Clave:

Resumen

- Oligoartritis

Concepto. La oligoartritis se refiere a la sinovitis de dos a cuatro áreas articulares.

- Espondiloartritis - Artritis séptica

Etiología. El diagnóstico diferencial más importante que se debe hacer es el de artritis séptica, ya que se trata de una urgencia médica que precisa tratamiento antibiótico intravenoso. Diagnóstico. La anamnesis y la exploración física completa son imprescindibles para una buena evaluación del paciente, ya que en ocasiones son los signos extraarticulares los que orientarán el diagnóstico y las pruebas complementarias más adecuadas. El análisis del líquido articular es clave, por lo que en caso de encontrar dificultad para la artrocentesis se debe realizar una punción guiada mediante ecografía. Derivación hospitalaria. Signos como fiebre, malestar general o líquido hemático son indicativos de derivación hospitalaria.

Keywords: - Oligoarthritis - Spondyloarthritis - Septic arthritis

Abstract Diagnostic protocol of oligoarthritis Concept. Oligoarthritis refers to synovitis of two to four articular areas. Etiology. The most important differential diagnosis that must be made is that of septic arthritis, since it is a medical emergency that requires intravenous antibiotic treatment. Diagnosis. Anamnesis and complete physical examination are essential for a good evaluation of the patient, since it is sometimes the extra-articular signs that will guide the diagnosis and the most appropriate complementary tests. The analysis of joint fluid is key, so in case of finding difficulty in arthrocentesis, a guided puncture should be performed by ultrasound. Hospital referral. Signs such as fever, malaise or hematic fluid are indicative of hospital referral.

Introducción El término oligoartritis se refiere a la tumefacción articular de 2 a 4 áreas articulares. La inflamación de una sola articulación se denomina monoartritis, y cuando aparecen tumefactas más de 4 áreas articulares se habla de poliartritis. El área articular es el conjunto de articulaciones iguales en la misma zona anatómica: interfalángica proximal, interfalángica distal, metacarpofalángica, carpiana, tarsiana, metatarsiana, cervical, lumbar, dorsal, cadera, hombro, rodilla y codo.

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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Se consideran áreas diferentes las izquierdas y las derechas. En este protocolo se va a considerar de forma conjunta el diagnóstico diferencial de las mono y las oligoartritis, ya que es prácticamente el mismo. Además de valorar el número de articulaciones inflamadas, las mono/oligoartritis se pueden dividir en agudas, si el tiempo de evolución es menor de seis semanas, o crónicas si es superior a este tiempo. En ocasiones, las oligoartritis crónicas comienzan de forma aguda, con episodios de resolución y recurrencia a lo largo del tiempo, hasta que se hacen persistentes. En caso de mono/oligoartritis aguda se debe descartar principalmente la artritis séptica, mientras que la crónica es más sugestiva de espondiloartropatía.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA OLIGOARTRITIS Oligoartritis Anamnesis y exploración física completa

Anamnesis Antecedentes familiares Antecedentes personales Síntomas guía Exploración física completa General: signos cutáneos, oculares, aftas Ap locomotor: axial y periférico

Artrocentesis

Ver algoritmo 2

Pruebas complementarias

Análisis de laboratorio

Técnicas de imagen

Radiología simple Hemograma, BQ, VSG y PCR Inmunológicas: FR, Anti-CCP, ANA, ENA Genéticas: HLAB27, HLAB51 Serología: VHB, VHC, VIH, parvovirus B19 RCP para Chlamydia Orina de 24 h: uricosuria ECA

Articulación afecta y la contralateral Completar estudio según la clínica y la exploración física Rx tórax

Ecografía articular

Artrocentesis guiada Signos orientativos de distintas patologías

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de actuación ante la oligoartritis.

ANA: anticuerpos antinucleares; BQ: bioquímica; ECA: enzima convertidora de angiotensina; ENA: anticuerpos extraíbles de níucleo; FR: factor reumatoide; Rx: radiografía; VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína C reactiva; CCP: péptido cíclico citrulinado; RCP: reacción en cadena de la polimerasa; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Lo más importante en el diagnóstico es la obtención del líquido articular para su análisis y cultivo.

Valoración inicial del paciente Es fundamental realizar una buena anamnesis y una exploración física completa en todos los pacientes que presenten mono/oligoartritis (fig. 1).

Anamnesis Se deben recoger los antecedentes personales y familiares del paciente, incidiendo en aquellos que se refieran a enfermedades autoinmunes como psoriasis, uveítis, enfermedad inflamatoria intestinal, conectivopatías, artritis reumatoide, hiperuricemia previa, artrosis, espondiloartropatías, etc. El antecedente de queratoconjuntivitis seca, por ejemplo, puede orientar a un síndrome de Sjögren, el de uveítis a espondiloartritis o el de epiescleritis a artritis reumatoide.

Los tratamientos que recibe el paciente también son importantes, ya pueden estar implicados en el inicio de la enfermedad, como es el caso de las tiacidas o los salicilatos, que pueden provocar hiperuricemia-artritis gotosa. Es fundamental interrogar al paciente sobre el inicio de la artritis (comienzo brusco/insidioso), antecedente de infección gastrointestinal o genitourinaria previa, presencia de fiebre, duración de la artritis y, en caso de oligoartritis, patrón de afectación articular: migratorio, aditivo o simétrico. La presencia de dolor lumbar inflamatorio, talalgia matutina, aftas y diarrea crónica orientará hacia una espondiloartritis. Siempre se debe recoger si ha habido contactos sexuales de riesgo, ante la posibilidad de encontrarse frente a una artritis reactiva o un gonococo en un paciente joven.

Exploración física Se debe realizar una exploración física completa por órganos aparatos, ya que hay ciertos hallazgos que pueden ayudar a Medicine. 2017;12(26):1530-4

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (III) TABLA 1 realizar el diagnóstico diferencial. Se Características del líquido sinovial debe poner especial énfasis en los siguientes signos: Líquido sinovial Normal No inflamatorio Inflamatorio Séptico 1. Ojo rojo: se debe descartar la Aspecto Transparente Transparente Amarillo Opaco presencia de uveítis, epiescleritis y Viscosidad Alta Alta Baja Variable queratoconjuntivitis seca que orienGlucosa Normal Normal < 50% glucemia < 50% glucemia tarán hacia espondiloartritis, o sar200-2.000/mm3 2.000-50.000/mm3 50.000-150.000/mm3 Leucocitos < 200/mm3 coidosis, artritis reumatoide, síndroPMN (%) < 25 < 25 > 50 > 75 me de Sjögren o conectivopatías. Tinción de Gram y cultivo Negativo Negativo Negativo Positivo 2. Aftas orales: presentes en la Proteínas (mg/dl) 1,5-2,5 1,5-2,5 > 2,5 >3 artritis reactiva, lupus eritematoso y la artritis asociada a enfermedad insiona, serología para virus (virus de la hepatitis B –VHB– flamatoria intestinal. Si se asocian a aftas genitales se debe y C –VHC–, parvovirus B19) y enterobacterias, reacción en tener presente la enfermedad de Behçet. cadena de la polimerasa para Chlamydia en exudado uretral/ 3. Lesiones cutáneas: en muchas ocasiones las lesiones cucervical, orina de 24 horas para determinar la uricosuria. táneas se asocian e enfermedades reumatológicas. En el caso de las oligoartritis, se debe valorar sobre todo la presencia de eriAnálisis del líquido articular tema en alas de mariposa (lupus eritematoso sistémico), eriteEs muy importante la obtención de líquido articular siempre ma en heliotropo y pápulas de Gottron (dermatomiositis), psoque sea posible, ya que se debe descartar la presencia de arriasis (artritis psoriásica), presencia de tofos (artritis psoriásica), tritis séptica, considerada una urgencia médica. Se puede eritema nodoso (sarcoidosis), nódulos subcutáneos (artritis realizar una tinción de Gram de forma urgente, lo que da una reumatoide), síndrome de Raynaud, o esclerodactilia (escleroprimera impresión diagnóstica, y luego se procede a su cultidermia, conectivopatía), dactilitis, balanitis circinada y queratovo. Las características del líquido articular también ayudan a derma blenorrágico (artritis reactiva). La presencia de exanteestablecer la etiología de la mono/oligoartritis (tabla 1). ma orientará hacia un origen vírico, mientras que un rash Por supuesto, se debe determinar la presencia de cristaevanescente abrirá la posibilidad de una enfermedad de Still. les, ya sea de urato monosódico o de pirofosfato cálcico, meAdemás, se debe realizar una valoración completa del apadiante el microscopio de luz polarizada (fig. 2). rato locomotor, tanto del eje axial como de las articulaciones periféricas. En el eje axial se deben explorar los arcos de moPruebas de imagen vimiento de la columna cervical, dorsal y lumbar, comprobanSe debe solicitar radiografía (Rx) de la articulación afecta, do si las maniobras realizadas son dolorosas. También se debe siempre de forma bilateral, para poder compararla con la recoger si hay dolor a la espinopresión en algún nivel. Además, contralateral y después, según la sospecha clínica que se tenes importante realizar las maniobras sacroilíacas de aperturaga, se puede ampliar el estudio con las que sea necesario. En cierre para valorar la presencia de sacroileítis. Respecto a las el caso de las espondiloartritis habría que solicitar Rx de saarticulaciones periféricas, se debe asegurar la existencia de una croilíacas y eje axial; si se sospecha artritis reumatoide, Rx de artritis franca, ya que la presencia de tenosinovitis o de edema manos y pies; si el diagnóstico parece una sarcoidosis, realide partes blandas puede simularla. En caso de sinovitis, tanto zar una Rx de tórax, y así sucesivamente. La ecografía articula movilidad activa como la pasiva están limitadas, mientras lar puede ayudar a la obtención del líquido articular en casos que en la afectación tendinosa solo está limitada la movilidad de dificultad, pero además existen varios signos ecográficos activa, siendo la pasiva normal. Sin embargo, en ocasiones se que pueden orientar también al diagnóstico. En caso de prehace necesaria la realización de una ecografía articular para sencia de la imagen de doble contorno, la artritis gotosa se poder diferenciarlas. La dactilitis y la entesitis también son presenta como primera posibilidad; si existe señal power clave en el diagnóstico diferencial de la oligoartritis. Doppler e hipertrofia sinovial, orienta más hacia una enferLa localización de la oligoartritis también puede ayudar medad inflamatoria como la artritis reumatoide; si se observa al diagnóstico, ya que en el caso de la AR o de las conectivoafectación de la entesis, sugiere espondiloartritis, y si no hay patías suelen estar afectados los miembros superiores, mienseñal Doppler y se aprecia pinzamiento articular y osteofitos, tras que en las espondiloartritis o la sarcoidosis lo suelen la artrosis será el diagnóstico más probable. estar los inferiores.

Pruebas complementarias Análisis de laboratorio Se debe solicitar un hemograma con bioquímica completa, incluida función hepática y reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva). Según la clínica que presente el paciente se debe completar con las pruebas específicas según la enfermedad de sospecha: autoinmunidad, HLAB27, enzima convertidora de angioten1532

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Diagnóstico diferencial Los diagnósticos más importantes a considerar en presencia de una mono/oligoartritis son los siguientes.

Infección Considerada urgencia médica, ya que el retraso en el diagnóstico y tratamiento puede llevar a la destrucción de la ar-

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA OLIGOARTRITIS Mono/oligoartritis

Artrocentesis Si es preciso, guiada mediante ecografía Análisis de las características del líquido articular

Líquido inflamatorio + Visualización de cristales

Diagnóstico de Gota Enfermedad por depósito de UMS Enfermedad por depósito de otros cristales

Tinción de Gram y cultivo

Líquido mecánico

Artritis séptica

Artrosis Traumático

Líquido inflamatorio

Espondiloartropatías Artritis reumatoide Conectivopatías Sarcoidosis Vasculitis

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnóstico según las características del líquido articular.

TABLA 2

Gérmenes causales más frecuentes en la artritis séptica Edad

Gérmenes

< 3 meses

S. aureus, enterobacterias

3-6 meses

S. aureus, H. influenzae, Streptococcus

Adultos sin contactos sexuales de riesgo

S. aureus, S. pneumoniae, enterobacterias

Adultos con contactos sexuales de riesgo

N. gonorrhoeae

Por inoculación directa

S. epidermidis, S. aureus, enterobacterias

Prótesis

S. aureus, S. epidermidis

Artritis microcristalina La gota es una de las enfermedades más prevalentes. La forma de presentación y la visualización de cristales de urato monosódico en el líquido articular dará el diagnóstico. La condrocalcinosis suele aparecer en pacientes de más edad. La radiología y de nuevo el líquido articular son imprescindibles.

Artritis reumatoide ticulación, e incluso puede poner en peligro la vida del paciente si el microorganismo pasa al torrente sanguíneo con bacteriemia y sepsis. Suele afectar a grandes articulaciones y ser monoarticular. Los gérmenes más frecuentes según la edad y las características del paciente se detallan en la tabla 2. El gonococo es la causa más importante de monoartritis y oligoartritis aguda no traumática en adultos jóvenes, generalmente asociada a tenosinovitis. La enfermedad de Lyme, causada por una espiroqueta, también se manifiesta como una oligoartritis tras la picadura de una garrapata. La tuberculosis es una causa fundamental a descartar en caso de monoartritis crónica. Virus como el VHB, VHC, VIH y el parvovirus B19 también pueden presentarse en forma de oligoartritis.

En ocasiones se presenta como una mono/oligoartritis de miembros inferiores. La determinación de factor reumatoide y de antipéptido cíclico citrulinado, así como la evolución clínica y las características inflamatorias del líquido sinovial ayudarán al diagnóstico.

Traumatismo En ocasiones un traumatismo puede producir una monoartritis. El antecedente traumático sin clínica previa asociada, el líquido articular mecánico o incluso hemático, así como la evolución del cuadro orientan a esta posibilidad.

Espondiloartritis

Artrosis

La espondilitis anquilosante, la espondiloartritis periférica, la artritis psoriásica, la artritis reactiva y la asociada a enfermedad inflamatoria intestinal deben incluirse en el diagnóstico diferencial.

Se deben descartar otras causas mediante los análisis adecuados. El líquido sinovial presenta características mecánicas y en la radiografía articular se puede apreciar pinzamiento articular y osteofitos. Medicine. 2017;12(26):1530-4

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (III)

Conectivopatías

TABLA 3

Lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis. Todas ellas pueden comenzar con una oligoartritis. La anamnesis y la exploración física son fundamentales en este caso, así como el estudio inmunológico.

Sospecha de artritis séptica

Criterios de derivación hospitalaria en un paciente con mono/oligoartritis

Afectación importante del estado general y/o afectación importante del aparato locomotor Líquido sinovial hemático sin trastorno de coagulación Sospecha de proceso neoplásico subyacente Fiebre elevada

Sarcoidosis

Fallo en la artrocentesis o articulaciones de acceso difícil (caderas) para artrocentesis guiada Monoartritis no diagnosticada

El síndrome de Löfgren se manifiesta con la tríada de oligoperiartritis de tobillos, eritema nodoso y adenopatías perihiliares.

Vasculitis La enfermedad de Behcet puede presentarse como una oligoartritis de miembros inferiores, junto con aftas orales, genitales, uveítis y lesiones cutáneas características.

Lingling et al. realizaron una revisión sistemática identificando como diagnósticos más comunes en una monoartritis: gota (15%-27%), artritis séptica (8-27%), artrosis (5-17%) y artritis reumatoide (11-16%), con un porcentaje entre 16-36% de monoartritis cuya causa no se llega a conocer. Los criterios de derivación al Servicio de Urgencias ante la presencia de una mono/oligoartritis se detallan en la tabla 3.

Conflicto de intereses

Sinovitis villonodular pigmentaria

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Es un trastorno proliferativo benigno de la sinovial articular. La prueba diagnóstica de elección es la resonancia magnética, donde se aprecian masas intraarticualres de baja señal secundarias al depósito de hemosiderina.

Responsabilidades éticas

Hidrartrosis intermitente Se caracteriza por brotes de derrame articular de presentación cíclica, con un intervalo de tiempo regular entre cada brote. Generalmente afecta a las rodillas, y el líquido articular es moderadamente inflamatorio. El resto de las pruebas de imagen y de laboratorio son normales.

Neoplasias Tanto los síndromes mielodisplásicos como los linfoproliferativos pueden presentar afectación articular, acompañados de síndrome constitucional, fiebre y alteraciones analíticas sugestivas de estas enfermedades.

Raras Otras causas poco frecuentes pero que hay que considerar son: hiperlipoproteinemia tipo II, policondritis recidivante, enfermedad de Whipple y los síndromes hereditarios de fiebre periódica (síndrome autoinflamatorio familiar inducido por el frío, el síndrome articular, cutáneo y neurológico infantil crónico, la fiebre mediterránea familiar, el síndrome hiper-IgD y el síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral). 1534

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Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Bibliografía recomendada r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Gómez-Puerta JA, García-Melchor E. Young woman with relapsing arthritis. Reumatol Clin. 2010;6(1):58-62. Grupo de trabajo ESPOGUIA. Guía de Practica Clínica sobre el Manejo de los Pacientes con Espondiloartritis. [Monografía en internet]. Madrid: Sociedad Española de Reumatología; 2009. Lamers-Karnebeek FBG, Van Riel PLCM, Jansen TL. Additive value for ultrasonographic signal in a screening algorithm for patients presenting with acute mono-/oligoarthritis in whom gout is suspected. Clin Rheumatol. 2014;33:555. Lingling Ma L, Cranney A, Holroyd-Leduc JM. Acute monoarthritis: what is the cause of my patient’s painful swollen joint? CMAJ. 2009;180(1):59-65. Sanmarti JD, Cañete G, Salvador G. Palindromic rheumatism and other relapsing arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004;18(5):647-61. Siva C, Velázquez C, Mody A, Brasington R. Diagnosing acute monoarthritis in adults: a practical approach for the family physician. Am Fam Physician. 2003;68(1):83-90.