Protocolo diagnóstico y terapéutico de las hipofisitis

Protocolo diagnóstico y terapéutico de las hipofisitis

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico y terapéutico de las hipofisitis E. Fernández-Rodríguez, I. Bernabeu y F.F. Casanueva Servic...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico de las hipofisitis E. Fernández-Rodríguez, I. Bernabeu y F.F. Casanueva Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Hipofisitis - Diabetes insípida

Las hipofisitis abarcan un amplio grupo de lesiones inflamatorias que afectan a la hipófisis y/o al tallo hipofisario. Pueden ser primarias o secundarias a infecciones o inflamaciones regionales o sistémicas. A pesar de ser cuadros muy infrecuentes, deben ser tenidas en cuenta en el diagnóstico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio del área selar, especialmente con los adenomas hipofisarios. Suelen presentarse por síntomas derivados del efecto masa y/o hipopituitarismo.

Keywords:

Abstract

- Hipofisitis linfocítica

- Hypophysitis - Lymphocytic hypophysitis - Diabetes insipidous

Diagnostic-therapeutic protocol of hypophysitis Hypophysitis cover a wide range of inflammatory lesions affecting the pituitary and/or the pituitary stalk. These lesions could be primary or secondary to regional or systemic infections or inflammations. They should be considered in the differential diagnosis of lesions of the sellar area, especially with pituitary adenomas. The clinical picture includes symptoms resulting from  mass effect and/or hypopituitarism

Introducción Las hipofisitis son cuadros infrecuentes que abarcan un amplio grupo de lesiones inflamatorias que pueden afectar a la hipófisis y/o al tallo hipofisario. A pesar de ser entidades raras, deben ser tenidas en cuenta en el diagnóstico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio del área selar.

Etiología Las hipofisitis pueden ser de origen primario o secundarias a enfermedades inflamatorias y/o infecciosas de carácter local o sistémico.

Hipofisitis primarias Desde el punto de vista histológico, las hipofisitis primarias pueden clasificarse en tres grupos: linfocítica, granulomatosa y 800    Medicine. 2012;11(13):800-3

xantomatosa1. Se desconoce si son entidades diferentes o si son distintas formas clínicas de la misma enfermedad (tabla 1)2. La hipofisitis linfocítica es la más frecuente. Presenta un predominio en el sexo femenino y en la tercera y cuarta décadas de la vida. Puede afectar a la hipófisis anterior (adenohipofisitis linfocítica), a la posterior (infundibulohipofisitis linfocítica) o ambas (panhipofisitis linfocítica). Se ha postulado la naturaleza autoinmune del proceso, debido a su frecuente asociación con otras enfermedades de causa autoinmune, especialmente tiroidea (en un 30-50% de los casos), su mayor frecuencia en las mujeres, su relación con la gestación y su mejoría con fármacos inmunosupresores. Histológicamente se caracteriza por la presencia de un infiltrado difuso o focal de linfocitos T, especialmente CD4+, y células plasmáticas en la glándula hipofisaria y que distorsionan la arquitectura normal. No se observan células gigantes multinucleadas ni áreas de necrosis. La hipofisitis granulomatosa se presenta por igual en ambos sexos. Suelen ser lesiones más grandes, con frecuente

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LAS HIPOFISITIS TABLA 1

Diagnóstico diferencial de las hipofisitis primarias Linfocítica Sexo

Mujeres > hombres

Granulomatosa Igual

Edad

30 (m)/40 (h)

50 (m)/20 (h)

Otras enfermedades autoinmunes

Frecuente

Poco frecuente

Asociación con gestación

Frecuente

Poco frecuente

Patrón radiológico

Sólido

Mixto

Extensión extraselar

Poco frecuente

Frecuente

Histología

Linfocitos, células plasmáticas, Granulomas, histiocitos, folículos linfoides células gigantes

Adaptada de Cheung CC, et al1.

extensión supraselar. Su etiopatogenia es también desconocida, y aunque no ha podido demostrarse se ha propuesto un mecanismo autoinmune, considerándola una fase evolutiva de la hipofisitis linfocítica. Histológicamente se caracteriza por granulomas formados por acumulación de histiocitos y células gigantes multinucleadas, rodeadas de linfocitos T y células plasmáticas, que afectan con más frecuencia al lóbulo anterior de la hipófisis. La hipofisitis xantomatosa es la menos frecuente de las hipofisitis primarias, y tampoco muestra predilección por ninguno de los sexos. Histológicamente se caracteriza por un área quística con macrófagos espumosos y son menos frecuentes los linfocitos.

Hipofisitis secundarias Las hipofisitis secundarias a infecciones o a enfermedades sistémicas hoy en día son infrecuentes. En ellas se identifica el agente infeccioso etiológico (se han descrito infecciones por virus, bacterias y hongos) o existe una enfermedad sistémica implicada, como la sarcoidosis, la granulomatosis de Wegener, la enfermedad de Takayasu, la enfermedad de Chron, la histiocitosis de células de Langerhans o la enfermedad de Erdheim-Chester3.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de la hipofisitis son variables y se clasifican en síntomas compresivos debido al efecto masa, síntomas por hipopituitarismo, diabetes insípida e hiperprolactinemia4. La frecuencia de los mismos es distinta según la hipofisitis afecte al lóbulo anterior, posterior o ambos. De este modo, el hipopituitarismo, la hiperprolactinemia y los defectos visuales son más frecuentes en los casos que afectan a la hipófisis anterior, mientras que la diabetes insípida aparece en aquellos en que se afecta la neurohipófisis y/o el tallo hipofisario (infundibulohipofisitis). Los síntomas compresivos aparecen en más del 50% de los casos, siendo los más comunes la cefalea y los defectos visuales. La cefalea es debida a la distensión de la duramadre y el diafragma selar por la lesión hipofisaria, aunque su intensidad no está relacionada con el tamaño de la lesión. Las al-

teraciones visuales incluyen defectos campimétricos y disminución de la agudeza visual. Otras maniXantomatosa festaciones como lo diplopía por Igual afectación del seno cavernoso o Desconocido convulsiones por afectación del lóNo bulo temporal son muy infrecuenNo tes. Quístico El hipopituitarismo aparece en No más de la mitad de los pacientes y Histiocitos su frecuencia tampoco guarda relaespumosos ción con el tamaño de la lesión. El déficit más frecuente y precoz es el de hormona corticotropa (ACTH), seguido del hipotiroidismo, déficit de gonadotropinas y, por último, el déficit de GH y de prolactina, a diferencia de lo que suele ocurrir en los tumores hipofisarios. El 25% de los casos presenta diabetes insípida, se ha atribuido a la destrucción o compresión de la hipófisis posterior. Es un hallazgo raro en los adenomas hipofisarios, por lo que su detección debe alertarnos sobre la posible existencia de una hipofisitis. La hiperprolactinemia, aunque infrecuente, puede observarse en las hipofisitis, y se ha atribuido tanto a la compresión del tallo hipofisario, y por tanto pérdida del control inhibitorio de la secreción de prolactina por parte del hipotálamo, como por la destrucción de las células lactotropas por el proceso inflamatorio y la consecuente liberación de prolactina al torrente circulatorio.

Diagnóstico Los estudios de imagen son fundamentales en el diagnóstico de las hipofisitis. La técnica de elección es la resonancia magnética (RM). En los estudios sin contraste, se observa un agrandamiento de la hipófisis simétrico y homogéneo, isointenso en T1, con un pico hacia al diafragma, mostrando una imagen triangular en los cortes coronales. Tras la administración de contraste con gadolinio, la lesión se caracteriza por un realce intenso y homogéneo, aunque más lento que la hipófisis normal (mayor de 90 segundos). Cuando la lesión es una infundibulohipofisitis, el tallo hipofisario está engrosado (diámetro mayor de 3,5 mm), y realza intensamente tras la inyección de contraste, mientras que la neurohipófisis pierde su señal de hiperintensidad característica en las imágenes en T1 (fig. 1)4. En las lesiones granulomatosas el engrosamiento del tallo hipofisario se observa en el 100% de los casos. La tomografía computadorizada (TC) y la radiología simple de cráneo pueden mostrar agrandamiento de la silla turca y/o erosión en el dorso de la misma. El diagnóstico diferencial de las hipofisitis debe realizarse con los adenomas hipofisarios, especialmente los no funcionantes (carácter asimétrico de la glándula y ausencia de realce, presentación más insidiosa y diferente patrón de déficit hormonal), con el síndrome de Sheehan (suele cursar con hipoprolactinemia y sin diabetes insípida) o con lesiones tuMedicine. 2012;11(13):800-3    801

ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS

morales del tallo hipofisario (suele confirmarse el diagnóstico mediante la biopsia). Los casos en mujeres que comienzan con una masa hipofisaria en periodo peri-gestacional, un crecimiento rápido de las lesiones hipofisarias y aquellas lesiones en las que el nivel de prolactina es discordante con el tamaño de la masa y la respuesta al tratamiento son características que sugieren el diagnóstico de una hipofisitis. Ante toda lesión sospechosa de hipofisitis debe procederse a la exclusión de causas secundarias. Para ello realizaremos una histoFig. 1. Imagen de resonancia nuclear magnética (RNM) característica de hipofisitis (corte coronal y corte sagital). ria clínica detallada, valorando la posible afectación en otros órganos y pruebas complementarias (bioquímicas, incluyendo la enzima conversora de la angiotensina elevada en el 75% de los casos de sarcoidosis, heEn las hipofisitis hay que tratar la lesión y el hipopituitarismograma y cultivos para descartar infecciones, particularmo que condiciona (fig. 2)4,5. mente tuberculosis, sífilis e infecciones fúngicas). La recomendación más extendida es la utilización de corPara el diagnóstico diferencial de las hipofisitis primaticoides, que en la hipofisitis linfocítica han demostrado redurias, además de las características clínicas de los pacientes cir la masa o lesión hipofisaria en más de la mitad de los casos. (tabla 1) puede ayudar la determinación de anticuerpos antiLas pautas más habituales son prednisona (20 a 60 mg/día hipofisarios, aunque presentan una especificidad baja como durante 3 meses y reducción progresiva posterior durante marcadores de la enfermedad.

Tratamiento

Tratamiento de las hipofisitis

De elección: corticoides Prednisona 20-60 mg/día

Síntomas compresivos, aumento de tamaño tumoral, hipertensión intracraneal

Si no hay respuesta

Cirugía

Azatioprina, metotrexato, ciclosporina A

Si no hay respuesta

Radioterapia

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Fig. 2.

  Algoritmo de tratamiento de la hipofisitis.

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6 meses) y metilprednisolona 120 mg/día durante dos semanas y reducción progresiva durante otras 4 semanas6,7. Otros fármacos inmunosupresores como azatioprina, metotrexato y ciclosporina han mostrado una buena respuesta en pacientes que no respondían a los corticoides. El tratamiento quirúrgico está indicado ante la existencia de síntomas compresivos que no mejoran o progresan a pesar del tratamiento médico, o cuando hay compresión del nervio óptico o hipertensión intracraneal. Proporciona el diagnóstico de confirmación al permitir el estudio histológico de la pieza. La radioterapia quedaría reservada como última instancia para aquellos casos con mal respuesta al tratamiento médico y quirúrgico.

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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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