Protocolo diagnóstico y terapéutico del síncope en Urgencias

Protocolo diagnóstico y terapéutico del síncope en Urgencias

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico y terapéutico del síncope en Urgencias R. Méndez, E. Rueda-Calle* y J.J. Gómez-Doblas Servic...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico del síncope en Urgencias R. Méndez, E. Rueda-Calle* y J.J. Gómez-Doblas Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Síncope - Riesgo - Recidiva

El síncope constituye un motivo frecuente de consulta en Urgencias, siendo su diagnóstico y manejo, en ocasiones, complejo. Resulta fundamental, por tanto, conocer la definición de síncope y saber distinguirlo de otros grupos de trastornos que cursan con pérdida transitoria de conocimiento. Las piedras angulares en el diagnóstico del síncope son la anamnesis, la exploración física y el electrocardiograma. A partir de aquí, el objetivo es realizar una estratificación individualizada del riesgo de cada paciente que permita identificar a los de alto riesgo que se beneficiarían de un ingreso hospitalario. En función de su etiología, se aplicará una determinada terapia con el objetivo de evitar las recidivas y, en los casos del síncope reflejo, instruir al paciente sobre maniobras mitigadoras y modificaciones del estilo de vida.

Keywords:

Abstract

- Syncope

Diagnostic and therapeutic protocol of syncope in the emergency department

- Risk - Recurrence

Syncope is a common cause of emergency assistance in emergency department, however, in many occasions, its diagnosis and management is complicated. To know syncope definition as well as differential diagnosis with other transient loss of consciousness disorders, are essential. Diagnosis cornerstones of syncope are: anamnesis, physical examination and electrocardiogram. Next, individualized risk stratification has to be performed in order to identify those patients requiring hospital admission. Therapy choice depends on etiology of syncope and its goal is to avoid recurrences. In reflex syncope, patient has to be trained in risk mitigating maneuvers and lifestyle modifications

Definición El síncope es una pérdida transitoria de la consciencia (PTC) causada por una hipoperfusión cerebral generalizada que se asocia a una pérdida del tono postural, caracterizado por un inicio rápido, una duración breve y una recuperación espontánea completa. Se habla de presíncope cuando no se llega a

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

perder la consciencia de forma completa, con inestabilidad postural. Constituye un frecuente motivo de consulta en Urgencias, lo que repercute en un alto coste económico y de discapacidad y que, en ocasiones, advierte sobre una patología subyacente más grave1.

Fisiopatología La hipoperfusión cerebral se produce por una caída brusca de la presión arterial, bien como consecuencia de la reducción del gasto cardíaco, de las resistencias vasculares periféricas o de ambas a la vez. Medicine. 2019;12(89):5253-7

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MEDICINA DE URGENCIAS (III)

Causas frecuentes de síncope y diagnóstico diferencial Síncope cardiogénico Se produce por una reducción abrupta y transitoria del gasto cardíaco, más frecuentemente por la aparición de una arritmia o una cardiopatía estructural de base. Sus causas son las enumeradas a continuación. Taquiarritmias Suelen estar precedidas de palpitaciones o aturdimiento, pero pueden ser súbitas. Fundamentalmente la taquicardia ventricular (TV) y la torsión de puntas son las causas más graves de síncope y hay que sospecharlas en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica y/o disfunción ventricular grave. La TV polimórfica es causa de síncope en pacientes con QT largo o síndrome de Brugada. La taquicardia supraventricular puede causar presíncope, pero no suele producir síncope.

Síncope situacional Desencadenados específicamente por una situación específica como la micción, defecación, tos, deglución, risa, ejercicio, levantar pesas, tocar instrumentos de viento, circunstancias todas ellas que suelen necesitar un mecanismo de Valsalva potente, que es su desencadenante.

Síncope por hipotensión ortostática Se debe a una alteración permanente de la actividad simpática eferente (no refleja como en los previos). Al ponerse de pie o levantarse de forma brusca cae la presión arterial y aparece el síncope. Puede tratarse de una disfunción autonómica primaria (idiopática, enfermedad de Parkinson, demencia de Lewy), farmacológica (alcohol, diuréticos, vasodilatadores, antidepresivos), secundaria (amiloidosis, diabetes) o por pérdida de volumen (hemorragias, gastroenteritis, anemia).

Otras causas de síncopes extracardíacos Bradiarritmias Suelen aparecer bruscamente, sin síntomas premonitorios. Son causa de síncopes el bloqueo auriculoventricular completo intermitente o permanente, el síndrome del seno enfermo y el síndrome bradicardia-taquicardia. Estructural funcional En estos casos, la demanda circulatoria es mayor que el gasto cardíaco efectivo. Aparece por obstrucción dinámica o fija del tracto de salida ventricular izquierdo, como en la estenosis aórtica (la causa estructural más frecuente de síncope en ancianos) o la miocardiopatía hipertrófica (en jóvenes). La reducción de la precarga como en el tromboembolismo pulmonar masivo es otra causa de síncope a tener en cuenta2. También se puede producir por reducción del llenado diastólico como en el mixoma auricular izquierdo (causa rara de síncope).

Síncope reflejo (neuromediado) Se producen por una inadecuación intermitente de los reflejos cardiovasculares que controlan la circulación, espontáneamente o como respuesta a un desencadenante, condicionando vasodilatación o/y bradicardia. Se clasifican según el desencadenante. Síncope vasovagal Es la causa más frecuente de síncope en la población general, sobre todo jóvenes sanos. Se suele preceder de pródromos como mareos, palidez, sudoración fría y náuseas. Suele presentar algún desencadenante por miedo, ansiedad, dolor u otros tipos de sufrimiento emocional y tener una evolución benigna. Hipersensibilidad del seno carotídeo Se produce por hiperexcitación vagal. Se suelen producir al afeitarse, con movimientos bruscos de cabeza, y se debe descartar en los síncopes recurrentes y frecuentes en ancianos. 5254

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Robo de la subclavia, enfermedad vertebrobasilar2, estenosis carotídea severa, etc.

Diagnóstico La anamnesis y la exploración física constituyen las principales herramientas en el diagnóstico del síncope, permiten filiar su etiología y determinar criterios de alarma. Junto con un electrocardiograma (ECG) permite identificar la causa de un 50% de los síncopes.

Anamnesis Es fundamental comenzar realizando las preguntas abiertas e imprecisas, para que el relato lo estructure el propio paciente. De igual forma, se debe realizar la anamnesis a los testigos presenciales del episodio, que ayudarán a contextualizar el cuadro. Hay que establecer si el paciente experimentó realmente un episodio sincopal, obteniendo la siguiente información clave1: 1. ¿Perdió totalmente el conocimiento? 2. ¿Fue la pérdida transitoria, de inicio rápido y corta duración? 3. ¿Se recuperó espontánea y totalmente sin secuelas? 4. ¿Perdió el tono postural? Si la respuesta a alguna de estas preguntas es no, habrá que sospechar causas no sincopales de la pérdida transitoria de conocimiento. Es fundamental, asimismo, recoger otra información del paciente como, por ejemplo: 1. Antecedentes personales de enfermedad sistémica y cardiopatía, así como antecedentes familiares de síncope, muerte súbita o cardiopatía. 2. Tratamientos que puedan producir hipotensión, bradicardia, bloqueos o arritmias.

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3. Determinar el número y la cronicidad de episodios sincopales previos. 4. Identificar los factores desencadenantes. 5. Determinar la existencia de síntomas prodrómicos y de recuperación.

Exploración física Se debe realizar una auscultación y una exploración física completa, evaluando el grado de hidratación del paciente, las anomalías neurológicas, las posibles disautonomías o signos de cardiopatía estructural (soplos, ritmo de galope, etc.)1, mordedura lingual, focalidad neurológica, secuelas del traumatismo.

TABLA 1

Características de alto y bajo riesgo en paciente con síncope en la evaluación inicial del síncope en Urgencias Bajo riesgo

Alto riesgo Contexto clínico

Pródromos típicos del síncope reflejo (mareo, sudoración, náuseas, vómitos, etc.)

Asociado a nuevo episodio de disnea, dolor abdominal, cefalea o dolor torácico

Desencadenante claro (dolor, olor, visión)

Síncope durante el esfuerzo o la bipedestación

Durante las comidas o posprandial

Palpitaciones de aparición rápida seguida del síncope

Situacional (durante la micción, tos, defecación)

Ausencia de síntomas previos o pródromos < 10 segundos*

Al levantarse desde sedestación o supino

Historia familiar de muerte súbita prematura*

Al rotar la cabeza, presionar el seno carotídeo (prendas ajustadas, afeitarse)

Síncope en sedestación*

Anamnesis Larga historia (años) de síncope recurrente con características de bajo riesgo similar al episodio actual Ausencia de cardiopatía estructural

Cardiopatía estructural o enfermedad arterial coronaria grave (insuficiencia cardíaca, función ventricular deprimida, infarto de miocardio previo)

Exploración física Examen normal

PAS < 90 mm Hg en Urgencias sin causa conocida Sospecha de sangrado gastrointestinal en el examen rectal Bradicardia persistente (< 40 lpm) en estado de vigilia y sin ejercicio físico Soplo sistólico no diagnosticado Electrocardiograma

Pruebas complementarias

ECG normal

Cambios de isquemia aguda Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o tercer grado FA lenta (< 40)

En función del resultado de la anamnesis, se planteará la realización de estas otras pruebas. Electrocardiograma Indispensable, pues aporta información para la estratificación del riesgo. Los hallazgos más relevantes que relacionan al síncope de alto riesgo con el ECG quedan reflejados en la tabla 13.

Bradicardia sinusal persistente (< 40) o bloqueo sinoauricular repetitivo o pausas sinusales > 3 segundos en estado de vigilia y ausencia de ejercicio físico Bloqueo de rama, trastorno de la conducción intraventricular, hipertrofia ventricular u ondas Q compatibles con cardiopatía isquémica o miocardiopatía TV sostenida o no sostenida Mal funcionamiento de un dispositivo cardíaco implantable Patrón de Brugada tipo 1 Complejo QT > 460 ms compatible con SQTL AV: auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; PAS: presión arterial sistólica. *Si además hay cardiopatía estructural o ECG anormal Adaptada de Brignole M, et al4.

Analítica de sangre Se solicitará cuando haya indicación clínica o ante sospecha de hemorragia, hipoxemia, tromboembolismo pulmonar, isquemia cardíaca o alteraciones iónicas. Masaje del seno carotídeo Indicada en la evaluación inicial de los pacientes mayores de 40 años con síncope de causa desconocida compatible con un mecanismo reflejo por su gran coste-efectividad. La prueba se considera positiva ante la presencia de síncope junto con pausa asistólica superior a 3 segundos (las pausas asintomáticas tienen escaso valor diagnóstico sobre la causa de síncope) o la caída de la presión arterial sistólica mayor de 50 mm Hg. Provocación de ortostatismo Se recomienda la realización de una prueba de hipotensión ortostática que consiste en mantener al paciente en decúbito supino durante 5 minutos y, posteriormente, medir la presión arterial 3 minutos después de que el paciente se ponga en pie de forma rápida y sucesivamente cada minuto. Se define la hipotensión ortostática temprana como un descenso de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica o de 10 mm Hg

en la diastólica y/o un síndrome de taquicardia ortostática postural, es decir, un aumento de 28 o más latidos/minuto a los 5 minutos de estar de pie, con síntomas de intolerancia ortostática1. Prueba de mesa basculante (tilt test) Aunque no suele realizarse en Urgencias, se recomienda en los síncopes recurrentes de perfil clínico incierto o como entrenamiento de los síncopes de perfil neuromediado3. Ecocardiografía Está indicada en los pacientes con sospecha de cardiopatía, especialmente para la estratificación del riesgo. Si no hay sospecha de cardiopatía no aporta información adicional útil, por lo que el síncope no es indicación de ecocardiografía en sí mismo4. Monitorización electrocardiográfica Monitorización hospitalaria. Recomendada en pacientes con alto riesgo. Aunque no existe una evidencia clara, se propone un tiempo de monitorización de 6 horas en Urgencias y 24 horas en hospitalización para los pacientes con alto riesgo3. Medicine. 2019;12(89):5253-7

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MEDICINA DE URGENCIAS (III) Síncope

Anamnesis Exploración física Constantes (PA, Fc) ECG

Estratificación del riesgo

Solo características de bajo riesgo

Sin características de alto o bajo riesgo

Probablemente síncope reflejo, situacional u ortostático

No debe recibir el alta del SU

Puede recibir el alta directamente del SU

Si recurrente

Cualquier característica de alto riesgo

Estrategia diagnóstica invasiva. No debe recibir el alta en el SU Unidad de observación del SU o US (si está disponible) Ingreso hospitalario para diagnóstico o tratamiento Consulta ambulatoria de síncope (si está disponible)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Diagrama de flujo para la estratificación del riesgo en el Servicio de Urgencias (SU).

Las características de riesgo se enumeran en la tabla 1. ECG: electrocardiograma; Fc: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial; US: Unidad de Síncope. Adaptada de Brignole M, et al4.

Holter insertable. Conviene valorarlo en pacientes con síncopes recurrentes de origen incierto, poco frecuentes y de bajo riesgo. Se puede considerar en pacientes de alto riesgo cuyo estudio exhaustivo no permitió establecer el diagnóstico5.

Estratificación del riesgo y criterios de ingreso Resulta fundamental tratar de identificar la causa subyacente del síncope y los criterios de alarma para detectar a los pacientes de alto riesgo. La tabla 1 indica las características de alto y bajo riesgo que permiten sospechar una enfermedad subyacente, grave o benigna en la evaluación inicial del Área de Urgencias. En base a estos criterios de riesgo, se puede plantear un diagrama de flujo para facilitar el manejo en el Servicio de Urgencias de los pacientes (fig. 1)4.

Tratamiento Los objetivos del tratamiento del síncope son tres: prolongar la supervivencia y evitar las lesiones traumáticas y las recidivas. Los principales ítems del tratamiento de los pacientes con síncope vasovagal quedan reflejados en la tabla 24. El 5256

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apoyo psicológico del médico, insistiendo en el buen pronóstico, es de gran ayuda, pues, a menudo, las medidas terapéuticas son poco eficaces6. Del mismo modo, el síncope cardiogénico precisará de un tratamiento específico según la causa. El síncope en una cardiopatía obstructiva, como la estenosis aórtica o el mixoma, suele precisar la corrección quirúrgica. Ante una bradiarritmia sincopal, el implante de un marcapasos suele terminar con las recidivas. De igual manera, se tratarán mediante ablación o fármacos antiarrítmicos aquellas taquiarritmias susceptibles. La implantación de un desfibrilador automático (DAI) en aquellos pacientes que tienen indicación para la prevención de muerte súbita no evita los episodios sincopales, ya que este dispositivo reconoce y trata arritmias ventriculares una vez producidas7.

Unidades de síncope Constituyen un concepto reciente en la atención de los pacientes con episodios sincopales que favorece el mejor cumplimiento de los algoritmos diagnóstico-terapéuticos, optimizando así el manejo, disminuyendo la tasa de ingresos y reduciendo la indicación de exploraciones no indicadas. Su-

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS TABLA 2

Tratamiento del síncope reflejo

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Recomendaciones Formación y modificación del estilo de vida Explicar a los pacientes el diagnóstico, tranquilizarlos y asesorarles sobre el riesgo de recurrencia y la forma de evitar las situaciones desencandenantes Interrupción o reducción del tratamiento hipotensor Debe considerarse la modificación o interrupción del régimen hipotensor de los pacientes con síncope vasodepresor siempre que sea posible Maniobras físicas Se recomiendan maniobras isométricas de contrapresión para los pacientes con pródromos y menos de 60 años Puede plantearse el entrenamiento con basculación para instruir a pacientes jóvenes

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Tratamiento farmacológico Puede considerarse la administración de midodrina a los pacientes con la forma ortostática del síncope vasovagal Los bloqueadores beta adrenérgicos no están indicados Estimulación cardíaca Debe considerarse la estimulación cardíaca para reducir la recurrencia del síncope en pacientes mayores de 40 años con pausas asistólicas espontáneas documentadas > 3 segundos o pausas asintomáticas > 6 segundos debido a parada sinusal, bloqueo auriculoventricular o la combinación de ambas Debe considerarse la estimulación cardíaca para reducir la recurrencia del síncope en pacientes con síndrome cardioinhibitorio del seno carotídeo, mayores de 40 años y afectados de síncope recurrente, frecuente e impredecible Debe considerarse la estimulación cardíaca para reducir la recurrencia del síncope en pacientes con respuesta asistólica inducida por basculación, mayores de 40 años y afectados de síncope recurrente, frecuente e impredecible Debe considerarse la estimulación cardiaca para reducir la recurrencia del síncope en pacientes con las características clínicas del síncope por sensibilidad a la adenosina Adaptada de Brignole M, et al4.

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ponen un beneficio tanto para un mejor manejo de los pacientes como para la utilización racional de los recursos, con una mínima inversión7,8.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

5. • Martínez P, Menéndez A, Vilascosta I. Síncope. En: Vivas Balco✔ nes D, Higueras Nafría J, Bover Freire J, Vilacosta I, Macaya Miguel C. Procedimientos de actuación en patología cardiovascular. 2ª ed. Madrid: Instituto Cardiovascular-Hospital Clínico San Carlos; 2014. p. 43-50. 6. Sagristá-Sauleda J. Abordaje diagnóstico y terapéutico del síncope en Urgencias. Emergencias. 2007;19:273-82. 7. Moya i Mitjans A, Alonso Martín C. (2010). Manejo de los pacientes con síncope: de las guías a la práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2010;61(1):10-3. 8. Brignole M, Ungar A, Casagranda I, Gulizia M, Lunati M, Ammirati F, et al. Prospective multicentre systematic guideline-based management of patients referred to the Syncope Units of general hospitals. Europace. 2010;12:109-18.

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