Quizz de la douleur : faisons le point

Quizz de la douleur : faisons le point

Douleurs, 2006, 7, 4 213 DROIT ET DOULEUR Quizz de la douleur : faisons le point Nathalie Lelièvre* Depuis le début de l’année 2006 de nouveaux tex...

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DROIT ET DOULEUR

Quizz de la douleur : faisons le point Nathalie Lelièvre* Depuis le début de l’année 2006 de nouveaux textes ont été publiés et ont directement ou indirectement une influence sur la prise en charge de la douleur. Ce quizz est l’opportunité de faire le point de l’ensemble des sujets traités depuis ces deux dernières années.

tions du quatrième alinéa de l’article L. 1111-2, la personne de confiance visée à l’article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. » Le second paragraphe a été modifié suite à la loi du 27 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie.

Code de déontologie des médecins Une partie du code de déontologie des médecins a récemment été modifiée et notamment les articles relatifs à la QUELS SONT LES TEXTES QUI DÉFINISSENT prise en charge de la douleur. LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR L’obligation reste la même à savoir une obligation de COMME UNE OBLIGATION ? moyen. La seule obligation du médecin est de s’efforcer de prendre en charge la douleur du patient. Il se doit de mettre Procédons par une liste respectant le principe de la hiérartout en œuvre dans le but de tenter de soulager mais il n’a chie des normes. pas l’obligation de guérir. Comme tout acte de soin, le médecin se doit de donner des soins selon les règles La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades de l’art, consciencieux, attentifs et conformes aux La loi du 4 mars 2002 n’a pas créé l’obligation de prise en données acquises et actuelles de la science. charge de la douleur. Cependant elle a, d’une part, défini la Code de la Santé Publique (Nouvelle partie Réglementaire) prise en charge de la douleur comme un droit fondamenArticle R4127-37. tal et, d’autre part, défini le contenu : Prévention, Évalua(Décret nº 2006-120 du 6 février 2006 art. 1 Journal Officiel tion, Traitement. du 7 février 2006). Code de la Santé Publique (Nouvelle partie législative) En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de Article L1110-5 soulager les souffrances du malade par des moyens (Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 3 Journal Officiel du appropriés à son état et l’assister moralement. Il doit 5 mars 2002) s’abstenir de toute obstination déraisonnable dans les (Loi nº 2005-370 du 22 avril 2005 art. 1, investigations ou la thérapeutique et art. 2 Journal Officiel du 23 avril 2005) peut renoncer à entreprendre ou pour« Toute personne a le droit de recesuivre des traitements qui apparaissent La prise en charge voir des soins visant à soulager sa inutiles, disproportionnés ou qui n’ont définie comme un droit douleur. Celle-ci doit être en toute d’autre objet ou effet que le maintien fondamental circonstance prévenue, évaluée, artificiel de la vie. prise en compte et traitée. Les profesDans les cas prévus aux articles sionnels de santé mettent en œuvre L. 1111-4 et L. 1111-13, lorsque le tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin une vie digne jusqu’à la mort. Si le médecin constate qu’il ne peut décider de limiter ou d’arrêter les traitements disne peut soulager la souffrance d’une personne, en phase pensés sans avoir préalablement mis en œuvre une proavancée ou terminale d’une affection grave et incurable, cédure collégiale dans les conditions suivantes : quelle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traiteLa décision est prise par le médecin en charge du patient, ment qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie, après concertation avec l’équipe de soins si elle existe et il doit en informer le malade, sans préjudice des disposisur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature *Juriste spécialisée en droit de la santé ? AEU droit médical, hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le DESS droit de la santé, Certificat d’aptitude à la Profession consultant. L’avis motivé d’un deuxième consultant est d’Avocat, Membre de la commission « Éthique et Douleur ». Espace Éthique Méditerranéen. demandé par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile.

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La décision prend en compte les souhaits que le patient Évalue la douleur dans le cadre de son rôle propre aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des (article 2,5) directives anticipées, s’il en a rédigé, l’avis de la personne – est habilité à entreprendre et à adapter les traitements de confiance qu’il aurait désignée ainsi que celui de la antalgiques selon des protocoles préétablis, écrits, datés et famille ou, à défaut, celui d’un de ses proches. signés par un médecin (article 8) ; Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur pro– peut sur prescription médicale, injecter des médicaments tégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l’avis des à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, hormis les intra-thécaux ou placés à proximité d’un tronc ou plexus situations où l’urgence rend impossible cette consultation. nerveux (article 9). La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le Deux précisions importantes : sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipe L’évaluation de la douleur relève du rôle propre de de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits l’infirmier dans ces conditions l’infirmier se doit de la faire dans le dossier du patient. systématiquement et sans que le médecin lui demande ou lui L’article 37 a considérablement été modifié suite à la nouprescrive. velle loi du 27 juillet 2005 relative aux droits des patients Effectivement, la définition même du rôle propre de en fin de vie. l’infirmière est d’avoir la gestion, l’initiative des soins Cet article est divisé en deux parties. La première définie relevant du rôle propre. Évaluer c’est bien mais le noter sur l’obligation du médecin d’une façon générale : « – En toutes le dossier de soins infirmier c’est mieux (traçabilité des soins). circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les Récemment, la question du retrait des cathéters intra-thésouffrances du malade par des moyens appropriés à son caux par les infirmiers c’est de nouveau poser. état et l’assister moralement » Le retrait du cathéter péridural ou péri-nerveux : geste La seconde partie concerne le cas des infirmier ou médical ? patients en fin de vie. Le leitmotiv de la En février 2000 : Avis du ministère de la loi du 27 avril 2005 est la priorité à la santé « Insertion, ablation et première prise en charge de douleur pour ne pas « – En toutes injection sont de la seule compétence des dire des souffrances. circonstances, le médecin médecins » au motif qu’il s’agit d’un dispoL’article 37 apporte également de nomdoit s’efforcer de soulager sitif implantable. breuses définitions : les souffrances du malade Pb : ces cathéters ne sont pas des dispoObstination déraisonnable : Le médecin par des moyens sitifs implantables (cf. CSP minimum dispeut renoncer à entreprendre ou pourappropriés à son état positif implanté pour 30 jours + geste suivre des traitements qui apparaissent et l’assister moralement » chirurgical). inutiles, disproportionnés ou qui n’ont Avis de l’académie de médecine d’autre objet ou effet que le maintien Cathéter intraveineux, péridural, périartificiel de la vie. nerveux ne sont pas des dispositifs implantables s’ils ne sont Il est important de noter que le code précise l’arrêt des traipas placés par une intervention chirurgicale et pour une tements sous respect de conditions strictes fixées par la loi durée de quelques heures et n’excédant pas 30 jours. du 27 avril 2005 et le code déontologie médicale. En aucun En conséquence, le retrait d’un cathéter péridural, cas, les soins ne peuvent être arrêtés. (Cf. article revue péri-nerveux utilisé à des fins analgésiques peut être soins palliatifs sur les directives anticipées). réalisé par l’IDE sous la responsabilité du médecin Possibilité d’arrêt des traitements sur une personne hors prescripteur. d’état de manifester sa volonté : le médecin ne peut décider Avis de la SFAR en avril 2002 de limiter ou d’arrêter les traitements dispensés sans 1°) qu’un dispositif invasif qui pénètre partiellement par avoir préalablement mis en œuvre une procédure colléun orifice du corps (sonde thermique, rectale ou œsophagiale dans les conditions fixées par le décret. gienne, sonde urinaire) ou à travers la surface du corps (cathéter intraveineux, péridural, péri-nerveux) non mis Décret du 27 juillet 2004 relatif aux actes en place par une intervention chirurgicale et ne devant de la profession infirmier demeurer en place que de quelques heures à quelques Article R. 4311-2 et suivants du code santé publique jours après l’intervention chirurgicale (mais jamais plus – participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagede trente jours), n’est pas un dispositif implantable ; ment de la douleur et de la détresse physique et psychique 2°) qu’en conséquence, le retrait du cathéter péridural ou des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen péri-nerveux utilisé dans ces conditions pour l’analgésie des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de postopératoire, n’est pas exclusivement de la compétence besoin, leur entourage.

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demment, la charte se limitait à préciser que les établissements du médecin et peut être fait par l’infirmier sous la response devaient de tenir compte de la douleur des patients. sabilité du médecin prescripteur, contrairement au retrait Désormais, la charte affirme le droit fondamental de la prise d’un dispositif ayant été implanté chirurgicalement et en charge et en défini les modalités. maintenu en place au moins trente jours. Cependant, la charte n’induit-elle pas le patient en erreur en Cependant, à la lecture du décret de compétence les IDE affirmant des droits aux patients sans apporter quelques peuvent injecter des traitements dans les cathéters péridumodérations à l’énumération des principes. En effet, la raux et intra-thécaux à des fins antalgiques. charte précise « L’évolution des connaissances scientiEn revanche, le texte ne prévoit nullement la possibilité du fiques et techniques, ainsi que la mise en place d’organiretrait des cathéters périduraux par les IDE, seuls les cathésations spécifiques, permettent d’apporter dans la quasiters centraux et intra-thécaux sont visés… totalité des cas, un soulagement des douleurs, qu’elles Après consultation des services du ministère de la santé, une soient chroniques ou non, qu’elles soient ressenties par des note devrait confirmer la position de la SFAR. En conséenfants ou des adultes ». quence, les infirmiers peuvent retirer les cathéters intraUne information claire, loyale et appropriée n’est-ce pas thécaux dès lors qu’ils ont été posés à des fins antalgiques et aussi, dans l’intérêt du patient, de l’informer ce qu’il est en pour une brève durée le temps de la prise en charge de la droit d’attendre des professionnels de santé mais aussi de ce douleur (moins de 30 jours selon les textes). qu’il ne peut pas obtenir en raison des limites de la science. Circulaire avril 2006 relative à la charte du patient hospitalisée Cette nouvelle charte est une mise à jour de la charte de 1995 DOULEUR ET QUALITÉ DES SOINS : et inclut les nouvelles dispositions de la loi du 4 mars 2002 L’ACCRÉDITATION, GAGE DE QUALITÉ relative aux droits des patients. Parmi les dispositions nouvelles DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ? les plus marquantes prises en compte par la charte, on peut retenir : le droit, pour la personne, d’accéder directement aux Oui, l’accréditation fixe parmi ses objectifs la prise en informations de santé la concernant, de refuser les traitecharge de la douleur qui doit répondre à des critères de ments ou d’en demander l’interruption, de désigner une perqualité et sécurité des soins. Les dispositions de l’accréditasonne de confiance, de rédiger des directives anticipées pour tion engagent à la fois les professionnels de santé et le faire connaître ses souhaits quant à sa fin de vie, etc. patient. L’article 2 rappelle l’obligation de prise en charge : Coordination, évaluation, et diffusion des bonnes pratiques Les établissements de santé garantissent la qualité de sont les grands principes de l’accréditation dans la prise en l’accueil, des traitements et des soins charge de la douleur. « La dimension douloureuse, physique et psychologique de La douleur est évaluée et prise en charge. la prise en charge des personnes hospitalisées, ainsi que le Il s’agit de la douleur aiguë et/ou chronique, physique et/ soulagement de leur souffrance, constiou morale. tuent une préoccupation constante de • 32. a. Une concertation est organisée tous les intervenants. entre les professionnels pour améliorer Tout établissement Tout établissement doit se doter des doit se doter des moyens pro- la prise en charge de la douleur selon les moyens propres à organiser la prise en recommandations de bonne pratique. pres à organiser charge de la douleur des personnes Le rôle du CLUD et des référents est la prise en charge qu’il accueille. important dans la prise en charge de la douleur des personnes Une brochure intitulée « Contrat d’engade la douleur. qu’il accueille. gement contre la douleur » doit être • 32. b. Le patient est impliqué et partiremise à chaque personne hospitalisée. cipe à la prise en charge de sa douleur, sa L’évolution des connaissances scientifisatisfaction est évaluée périodiquement. ques et techniques, ainsi que la mise en place d’organisaPour certains patients, il est nécessaire d’impliquer égaletions spécifiques, permettent d’apporter, dans la quasiment l’entourage et d’évaluer sa satisfaction (pédiatrie, réatotalité des cas, un soulagement des douleurs, qu’elles nimation, psychiatrie, etc.). soient chroniques ou non, qu’elles soient ressenties par des • 32. c. Les professionnels sont formés à la prévention, à enfants ou des adultes. l’évaluation et à la prise en charge de la douleur Une attention particulière doit être portée au soulagement Rappelons les principaux points du référentiel des douleurs des personnes en fin de vie. » qualité douleur La présente charte définie de façon beaucoup plus complète et – implication des directions ; précise les modalités de la prise en charge de la douleur. Précé-

216 – information et formation des professionnels ; – information du patient ; – détection et évaluation de la douleur ; – mise en commun des informations ; – évaluation de la prise en charge et du soulagement ; – protocoles de traitement. À noter La prise en charge de la douleur est une obligation en application de la loi du 4 mars 2002. – la prise en charge de la douleur s’impose à tous les professionnels de santé quelle que soit la spécialité ; – tout patient a le droit à une prise en charge de la douleur et quel que soit l’âge (nouveau né, enfant, personne âgée, personne démente). La loi ne distingue pas il n’y a donc aucune raison que les établissements ou professionnels prennent en charge la douleur selon les capacités mentales du patient ! ; – tous les établissements se doivent de prendre en charge la douleur et quels que soit les établissements : publics, privés, médicaux sociaux et psychiatriques. « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. » Article 1110-5 CSP. QUELS SONT LES APPORTS DU NOUVEAU PLAN DOULEUR 2006-2010 ?

Douleurs, 2006, 7, 4 Constat de huit années d’organisation de la prise en charge de la douleur Le troisième plan note une nette amélioration dans les secteurs suivants : – amélioration de l’information des patients notamment via le contrat d’engagement de lutte contre la douleur ; – amélioration des formations tant au niveau de la formation initiale que continue ; – un renforcement de la prise en charge des douleurs chroniques. Cependant, on peut regretter une disparité de la prise en charge de la douleur selon les régions. Rappelons que la prise en charge est un droit fondamental, une telle disparité ne devrait et ne doit pas perdurer. Tous les patients ont le droit à une prise en charge de la douleur. Les priorités du 3e plan Dans le cadre du plan national d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010, quatre priorités ont été définies. Améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables notamment des enfants et des adolescents, des personnes polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie Il est important de noter que dans tous les plans la prise en charge des personnes âgées, des enfants et des personnes handicapées est une cible constante. La France serait-elle encore réfractaire à la prise en charge de la douleur des patients qui ne s’expriment pas ? Il est, en revanche, rassurant de lire le « bientraitance » des personnes âgées. En effet, le plan précise l’importance de prévenir les douleurs provoquées par les actes de soins mais aussi par les actes de la vie courante comme les toilettes.

Évolution de la prise en charge de la douleur en France : d’une priorité de santé publique à un droit européen Le premier plan douleur (1998-2001) partait du postulat : « La douleur n’est pas une fatalité » et l’inscrivait comme une priorité de santé publique. En 2002, le second plan était lancé pour Améliorer la formation pratique quatre ans et marquait une étape suppléinitiale et continue des professionnels mentaire : le contrat d’engagement de Évolution de la prise de santé pour mieux prendre lutte contre la douleur. La même année en charge de la douleur en compte la douleur des patients soit le 4 mars 2002, la loi relative aux en France : d’une priorité Il est fondamental de former à la prévendroits des usagers de la santé posait de santé publique tion de la douleur afin de limiter les doucomme principe : la prise en charge de à un droit européen leurs provoquées par les soins. De plus, la douleur est un droit fondamental. les EHPAD doivent se rapprocher des Principe repris dans le postulat du troicentres hospitaliers pour l’accompagnesième plan couvrant la période : 2006ment à la fin de vie. La prise en charge de la douleur s’impose 2010. Un nouveau défi est lancé : une coordination eurodans tous les établissements et la douleur ne connaît ni les péenne des politiques de recherche et de programmes de week end ni les vacances ! prise en charge de la douleur. Les médecins généralistes se doivent d’être formés à la prise Il est dès lors incontestable que chaque professionnel de en charge de la douleur pour assurer la continuité des soins santé, chaque établissement se doivent de garantir une lorsque le patient sort d’hospitalisation. prise en charge de la douleur de qualité. A fortiori, le Améliorer les modalités de traitement médicamenteux manuel d’accréditation version 2 fait référence à la prise en et d’utilisation des méthodes non pharmacologiques charge de la douleur comme gage de qualité des soins.

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pour une prise en charge de qualité Il est noté une nette amélioration de la prise en charge médicamenteuse de la douleur mais le relais en ville manque voire, reste inexistant dans certains cas. Les protocoles de soins destinés à faciliter la prise en charge de la douleur ne sont pas encore suffisamment utilisés. Le nouveau plan incite au recours aux techniques non médicamenteuses, il est fait appel aux professionnels qualifiés pour la balnéothérapie, TENS, méthodes psychocorporelles ou comportementales. L’objectif recherché : Assurer des soins de qualité et sécurité ; simplifier la prescription des paliers 3 et enfin développer la prévention des douleurs induites.

ment practices. Care for pain now focuses on quality of care and patient dignity. Official regulations have evolved in 2006: directives concerning the terminally ill, a new charter for the hospitalized patient taking into consideration changes since the law was promulgated in March 2002 and the new anti-pain plan. Key-words: new anti-pain Kplan, fundamental rights, nurses role, accreditation.

BIBLIOGRAPHIE – Loi du 27 avril 2005 relative aux droits des patients en fin de vie. – Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. – Charte du patient hospitalisé modifiant la charte de 1995 : avril 2006. – Nouveau plan douleur 2006-2010 avril 2006

Structurer la filière de soins de la douleur, en particulier celle de la prise en charge des douleurs chroniques dites rebelles, pour rendre plus efficace le dispositif Structurer le développement de la prise en charge des douleurs chroniques et partager les expériences, échanges entre professionnels. CONCLUSION La douleur est un droit fondamental qui ne se limite pas à la notion de traitement. C’est savoir la prévenir, l’évaluer pour mieux la traiter. C’est le devoir de tous professionnels de santé de s’impliquer dans la prise en charge de la douleur. ■

Résumé On ne le dira jamais assez, la prise en charge de la douleur est un acte de soin à part entière qui s’impose à tous les établissements quelle que soit la spécialité et les intervenants de la chaîne de soins. Depuis le premier texte de 1995 un long chemin a été fait et on note une avancée significative de l’évolution de la prise en charge. On s’intéresse à la douleur en termes de qualité de soin, respect de la dignité du patient. L’année 2006 est l’année de l’évolution des textes : décrets d’applications de la loi sur la fin de vie, nouvelle charte du patient hospitalisé tenant compte des évolutions depuis la loi de mars 2002 et le nouveau plan douleur. Mots-clés : nouveau plan douleur, droit fondamental, rôle propre de l’infirmier, accréditation.

Summary: Quiz on pain: an update Caring for pain is an integral part of health care. All health care institutions, irrespective of their specialty, and all health care givers, are involved. Much has been accomplished since the first official text published in 1995 with significant advances is patient manage-

Correspondance : N. LELIÈVRE. e-mail : [email protected]