Radiothérapie des cancers du col et de l’endomètre

Radiothérapie des cancers du col et de l’endomètre

Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S189–S195 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Recorad : chapitre 27 Radiothérapie des canc...

394KB Sizes 3 Downloads 198 Views

Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S189–S195

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

Recorad : chapitre 27

Radiothérapie des cancers du col et de l’endomètre Radiotherapy of cervix and endometrial carcinoma I. Barillot a,b,∗,c , C. Haie-Méder d , C. Charra Brunaud e , K. Peignaux f , C. Kerr g , L. Thomas h a

Société franc¸aise de radiothérapie oncologique, centre Antoine-Béclère, 45, rue des Saints-Pères, 75005 Paris, France Centre universitaire de cancérologie Henry-S.-Kaplan, CHU de Tours, 37000 Tours, France c Université Franc¸ois-Rabelais, 37000 Tours, France d Institut Gustave-Roussy, rue Camille-Desmoulins, 94800 Villejuif, France e Service de curiethérapie, centre Alexis-Vautrin, avenue de Bourgogne, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France f Département de radiothérapie, centre Georges-Franc¸ois-Leclerc, 1, avenue du Pr-Marion, 21000 Dijon, France g Centre Val-d’Aurelle, parc Euromédecine, 34298 Montpellier, France h Services de radiothérapie, centre régional de lutte contre le cancer, institut Bergonié, 180, rue de Saint-Genès, 33076 Bordeaux cedex, France b

i n f o

a r t i c l e

Mots clés : Techniques de radiothérapie externe Techniques de curiethérapie Cancer du col Cancer de l’endomètre

r é s u m é La radiothérapie externe et la curiethérapie gardent une place prépondérante dans la prise en charge des cancers du col utérin et de l’endomètre. Cette revue présente les recommandations franc¸aises en termes de préparation et de choix des techniques d’irradiation de ces cancers gynécologiques. ´ e´ franc¸aise de radiotherapie ´ © 2016 Societ oncologique (SFRO). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous ´ ´ droits reserv es.

a b s t r a c t Keywords: External irradiation Brachytherapy Cervix carcinoma Endometrial carcinoma

External irradiation and brachytherapy still have a major place in the treatment of cervix and endometrial carcinoma. This review presents the French guidelines in terms of preparation and choice of irradiation techniques of these gynecological malignancies. ´ e´ franc¸aise de radiotherapie ´ © 2016 Societ oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction En France, avec approximativement 3000 nouveaux cas par an, le cancer du col utérin arrive à la dixième place des cancers féminins et un tiers des patientes vont mourir de leur cancer. Le pic d’incidence apparaît à l’âge de 40 ans et l’âge médian des patientes au moment du diagnostic est de 51 ans [1]. Dans les pays développés, ces cancers sont souvent découverts précocement, avec un pronostic plus favorable. En fonction du stade de la maladie, le traitement repose essentiellement sur une chimioradiothérapie concomitante suivie d’une curiethérapie utérovaginale, puis par une éventuelle chirurgie de reliquat tumoral ou de principe

∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Barillot).

pour certaines équipes. Le rôle de l’irradiation est primordial afin d’assurer un meilleur taux de contrôle local. Le cancer du corps de l’utérus est maintenant devenu le cancer gynécologique le plus fréquent en France, se situant au quatrième rang des cancers chez la femme en termes d’incidence avec 7275 nouveaux cas estimés en 2012 [1]. L’incidence du cancer de l’endomètre est stable depuis 30 ans, avec une légère diminution de la mortalité, en moyenne de 1 % par an au cours des 30 dernières années. Il s’agit principalement de lésions à type d’adénocarcinome (80 % des cas) dont les principaux facteurs de risque sont l’hyperestrogénie, endogène ou thérapeutique, et des facteurs génétiques (syndrome de Lynch). Les adénocarcinomes endométrioïdes définissent le type histologique 1. Le type histologique 2 regroupe les carcinomes à cellules claires, les carcinomes papillaires/séreux et les carcinosarcomes. Le traitement de première intention repose sur la chirurgie, quel que soit le type histologique, et le traitement adjuvant peut consister en une

http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2016.07.011 ´ e´ franc¸aise de radiotherapie ´ ´ ´ 1278-3218/© 2016 Societ oncologique (SFRO). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.

S190

I. Barillot et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S189–S195

curiethérapie seule ou une association de radiothérapie externe et de curiethérapie. 2. Radiothérapie des cancers du col utérin 2.1. Indications de la radiothérapie Pour les cancers du col utérin sur utérus en place, la radiothérapie associée à une chimiothérapie concomitante (schéma le plus utilisé : 40 mg/m2 de cisplatine chaque semaine) suivie d’une curiethérapie utérovaginale est le traitement standard des cancers de stade Ib1 avec envahissement ganglionnaire et de ceux de stades Ib2, II, III et certains IVa, quel que soit le statut ganglionnaire. La place de la chimiothérapie adjuvante est en cours d’investigation. Après la chirurgie, la radiothérapie est délivrée en cas d’envahissement des paramètres, d’atteinte des tranches de section ou d’envahissement ganglionnaire découvert sur la pièce opératoire. Elle est également associée à la chimiothérapie en concomitance [2]. 2.2. Dose totale et fractionnement Quarante-cinq à 50,4 Gy à raison de 1,8 Gy par fraction (46 à 50 Gy à raison de 2 Gy par fraction en l’absence de chimiothérapie). Si un complément de dose dans les paramètres ou dans des ganglions macroscopiquement envahis est envisagé pour les tumeurs localement étendues, il faut tenir compte de la contribution de dose de la curiethérapie. En cas d’irradiation de la barre lomboaortique avec des ganglions atteints en place, la dose totale peut être portée à ce niveau à 59,4 Gy avec la technique appropriée (irradiation conformationnelle par faisceaux multiples ou radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité [RCMI]). 2.3. Examens nécessaires à la préparation de la radiothérapie Une IRM lombopelvienne est indispensable pour apprécier l’extension locorégionale au niveau des paramètres et du corps utérin, et cette information est capitale lors de la délinéation du volume tumoral macroscopique. L’IRM diagnostique ne doit pas être recalée avec la scanographie de repérage, car l’acquisition des images axiales ne se fait en général pas selon le même axe (axe de l’utérus pour l’IRM diagnostique, axe du corps pour la scanographie). En revanche, si une IRM de repérage peut être réalisée, elle l’est en condition de traitement avec des coupes axiales strictes en séquence T2. La réalisation d’une tomographie par émission de positons (TEP)-scanographie est recommandée dans le bilan d’extension des cancers du col utérin de stade Ib2 et audelà. L’information apportée par cet examen, lorsqu’il objective un hypermétabolisme ganglionnaire, est également utilisée pour la définition du volume tumoral macroscopique. Le curage lomboaortique à visée de bilan n’est pas une pratique standard, mais il est pratiqué dans un certain nombre de centres experts de la chirurgie cœlioscopique, chez les patientes atteintes de cancer du col de stade Ib2 et au-delà sans envahissement lomboaortique sur la TEP. Les résultats du curage sont pris en compte pour la définition du volume cible anatomoclinique [3]. 2.4. Description de la position de traitement et du protocole d’acquisition des scanographies La patiente est positionnée en décubitus dorsal, bras repliés sur la poitrine ou au-dessus de la tête en fonction des systèmes de contention. Bien que les données de la littérature n’aient pas montré d’impact significatif des protocoles de contrôle de la réplétion de la vessie et du rectum sur les mouvements internes du volume cible [4], beaucoup d’équipes recommandent à la patiente d’évacuer le

contenu de sa vessie une demi-heure à 1 heure avant la scanographie et les séances d’installation et de traitement, puis de boire 30 à 50 cL d’eau. Si sur le scanographe de repérage le diamètre antéropostérieur du rectum mesuré à hauteur de la symphyse pubienne est supérieur à 4 à 5 cm en raison de la présence de selles ou de gaz, il peut être conseillé à la patiente de réaliser une évacuation rectale avant de refaire la scanographie. Le faisceau d’acquisition se situe classiquement entre l’interligne L2–L3 et 2 cm sous les petits trochanters en cas d’irradiation pelvienne seule, et entre T10–T11 et 2 cm sous les petits trochanters en cas d’irradiation lomboaortique associée. Les coupes scanographiques doivent être acquises selon les bonnes pratiques décrites au chapitre 2, « Les processus du traitement par irradiation ». 2.5. Délinéation des volumes d’intérêt 2.5.1. Définition des volumes cibles des cancers sur utérus en place La délinéation des volumes cibles doit se faire selon les recommandations du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) et du GYN IMRT Consortium [5,6]. 2.5.1.1. Définition du volume tumoral macroscopique. Le volume tumoral macroscopique comprend toujours au minimum le col utérin, les extensions vaginales, paramétriales, utérines en fonction du stade, et les ganglions macroscopiquement envahis. 2.5.1.2. Définition du volume cible anatomoclinique. Le volume cible anatomoclinique comprend l’utérus en totalité, les paramètres en totalité (avec les annexes), et une partie du vagin en fonction de l’extension macroscopique de la maladie (tiers supérieur seulement en l’absence d’envahissement du vagin). Toutes les aires ganglionnaires pelviennes sont considérées dans le volume cible anatomoclinique, l’aire lomboaortique est incluse si elle contient des ganglions macroscopiquement envahis détectés sur l’imagerie ou des ganglions atteints après curage de la partie distale de ce territoire ganglionnaire (la partie distale correspond à la région s’étendant entre l’artère mésentérique inférieure et la bifurcation aortique). L’aire ganglionnaire présacrée fait partie du volume cible anatomoclinique si la tumeur envahit les paramètres et/ou les ganglions, et les aires inguinales sont couvertes en cas d’atteinte du tiers inférieur du vagin. 2.5.2. Définition des volumes cibles en postopératoire Le volume cible anatomoclinique comprendra le tiers supérieur du vagin restant, les tissus graisseux résiduels jusqu’à la paroi pelvienne, les aires ganglionnaires pelviennes, et l’aire lomboaortique si le curage lomboaortique est positif. Les recommandations du RTOG stipulent que le volume cible anatomoclinique doit être construit en utilisant le concept de volume cible interne, qui correspond à l’union du volume vaginal délinéé sur une scanographie réalisée vessie vide et du volume vaginal délinéé sur une scanographie réalisée vessie pleine [7]. 2.5.3. Définition du volume cible prévisionnel L’utérus (col et corps) est un organe extrêmement mobile en fonction du degré de remplissage du rectum et surtout de la vessie. Chez les femmes jeunes, l’angulation du corps utérin par rapport au col peut être également extrêmement importante avec un passage au maximum de l’antéversion à la rétroversion d’un jour à l’autre. La littérature montre que le risque de mauvaise couverture du col et du fond utérin est en moyenne respectivement de 65 et 84 % si le volume cible prévisionnel était généré avec une marge de 5 mm, de 36 et 54 % avec une marge de 10 mm, de 19 et 22 % avec une marge de 15 mm, et de 10 % environ avec une marge

I. Barillot et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S189–S195

de 20 mm [8]. Bien qu’il ait été démontré que toutes les mesures prises pour maîtriser le remplissage de la vessie et du rectum ne sont pas efficaces pour minimiser l’amplitude des mouvements dans le sens antéropostérieur, elles sont largement utilisées. Des équipes préfèrent générer un volume cible interne à partir de deux scanographies de planification réalisées vessie vide puis vessie pleine pour déterminer a priori une amplitude moyenne, mais les marges requises sont toujours d’au moins 10 mm même avec un contrôle du positionnement par tomographie conique. 2.5.4. Définition des organes à risque Les organes à risques à considérer sont en cas d’irradiation pelvienne : • • • • •

le rectum ; la vessie ; les têtes fémorales ; le sigmoïde ; le sac péritonéal avec un volume délinéé au moins 4 cm au-dessus du volume cible prévisionnel ; • la moelle hématopoïétique en cas de radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité. En cas d’irradiation étendue à la barre lomboaortique, les reins et la moelle épinière sont également délinéés. La délinéation se fera selon les recommandations proposées au chapitre 6 en utilisant les atlas du RTOG [9]. 2.6. Techniques d’irradiation La technique à privilégier, validée par la Haute Autorité de santé (HAS) depuis mars 2015, est la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité car elle permet de diminuer significativement le volume de tractus digestif recevant la dose prescrite et de réduire les effets secondaires gastro-intestinaux. Cependant, les mouvements complexes du col et du corps utérin, qui ne peuvent pas être corrigés de manière efficace malgré l’utilisation de la radiothérapie guidée par l’image (cf. paragraphe 2,7), font que malgré l’application de marges du volume cible anatomoclinique au volume cible prévisionnel de 10 à 15 mm, le risque de sous-doser le fond utérin est important [10]. Ce « sous-dosage » est ensuite probablement compensé par la contribution de dose de la curiethérapie utérovaginale, ce qui explique que les résultats en termes de contrôle local et de survie sont comparables à ceux de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité peut donc être utilisée dans le cadre de la stratégie classique de chimioradiothérapie suivie de curiethérapie en respectant les conditions de définition des volumes décrites précédemment. La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle reste une technique acceptable. L’irradiation externe doit être conduite par photons d’énergie adaptée à la technique. 2.6.1. Description de la technique avec modulation d’intensité 2.6.1.1. Nombre et angulation des faisceaux. Un total de cinq à sept faisceaux coplanaires peuvent être utilisés ou une irradiation en arcthérapie. 2.6.1.2. Objectifs et contraintes de dose. 2.6.1.2.1. Objectifs de dose dans le volume cible prévisionnel. Conformément aux recommandations du rapport 83 de l’International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU), la D50 % (Dx % : dose dans x % du volume) doit correspondre à la dose prescrite. Les objectifs de dose en termes de D98 % et D2 % sont laissés à l’appréciation des oncologues radiothérapeutes. Ainsi, on

S191

Tableau 1 Radiothérapie des cancers du col et de l’endomètre : contraintes de doses. Canal anal/rectum

Sigmoïde

Sac péritonéal

Vessie

Moelle hématopoïétique

D2 % = dose prescrite V40 Gy ≤ 40 % (mais pouvant aller jusqu’à 60 % pour le RTOG) D2 % = dose prescrite V40 Gy ≤ 40 % (mais pouvant aller jusqu’à 60 % pour le RTOG) V30 Gy ≤ 500 cm3 V45 Gy ≤ 300 cm3 (V40 Gy ≤ 30 % pour le RTOG, ou V40 Gy ≤ 200 cm3 dans l’essai TOMO GYN) D2 % = dose prescrite V40 Gy ≤ 40 % (mais pouvant aller jusqu’à 60 % pour le RTOG) V10 Gy ≤ 90 % V20 Gy ≤ 75 % sur chacun des 3 volumes ou V40 Gy ≤ 37 %

Vx Gy : volume recevant x Gy ; RTOG : Radiation Therapy Oncology Group.

peut utiliser les objectifs habituels de l’irradiation conformationnelle (D98 % : 95 % de la dose prescrite, D2 % : 107 % de la dose prescrite) ou autoriser une plus grande hétérogénéité de la distribution de dose dans le volume cible prévisionnel (D98 % : 90 % de la dose prescrite, D5 % : 107 % de la dose prescrite et D2 % : 110 % de la dose prescrite). Aucun consensus n’est disponible actuellement dans la littérature pour les tumeurs du col utérin. 2.6.1.2.2. Contraintes de dose dans les organes à risque. Les contraintes de doses décrites dans le chapitre 6, La délinéation des organes à risque et les contraintes dosimétriques, s’appliquent pour les têtes fémorales, la moelle épinière et les deux reins. En revanche, les contraintes pour les organes digestifs et la vessie qui sont décrites pour des irradiations à haute dose des cancers prostatiques sont toujours respectées dans le cadre des irradiations des cancers gynécologiques et sont peu informatives si l’on opte pour une radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (Tableau 1). 2.6.2. Description de la technique de radiothérapie conformationnelle 2.6.2.1. Nombre et angulation des faisceaux. Quatre faisceaux sont utilisés : antérieur, postérieur, latéral droit et latéral gauche, dont la pondération est adaptée à la morphologie du patient. 2.6.2.2. Objectifs et contraintes de dose. Les contraintes de dose doivent respecter les recommandations du rapport 50 de l’ICRU. Les contraintes de doses dans les organes à risques décrites au chapitre 6 s’appliquent pour les têtes fémorales, la moelle épinière et les deux reins. En revanche, les contraintes pour les organes digestifs et la vessie qui ont été établies pour des irradiations à haute dose des cancers prostatiques sont toujours respectées dans le cadre des irradiations des cancers gynécologiques. Ainsi, il est préconisé que la D2 % du rectum, du sigmoïde et de la vessie ne dépasse pas la dose prescrite. La contrainte au niveau du sac péritonéal lors de l’irradiation non modulée n’est pas prise en compte, puisque la technique n’est pas adaptée pour épargner efficacement ce volume. 2.7. Contrôle du positionnement et radiothérapie guidée par l’image En irradiation conformationnelle, le contrôle du positionnement sous l’accélérateur est réalisé au minimum par imagerie portale ou embarquée de basse énergie (kV–kV) visualisant les structures osseuses, ou au mieux à l’aide d’une tomographie conique ou d’une scanographie de haute énergie (MVCT), qui permet d’évaluer les mouvements des volumes cibles en fonction de la réplétion des organes à risques.

S192

I. Barillot et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S189–S195

En irradiation avec modulation d’intensité, le contrôle du positionnement et des mouvements du volume cible sera réalisé par tomographie conique, une scanographie de haute énergie. Les données disponibles dans la littérature ne sont pas encore assez matures pour recommander une stratégie de vérification plutôt qu’une autre (en temps réel ou en temps différé), ni pour recommander l’implantation de fiduciels. Aucun protocole de correction en fonction de seuils consensuels n’est actuellement défini. Il faut se rappeler que le volume cible, lors du traitement des cancers du col utérin, contient une partie très mobile (l’utérus) et une partie fixe (les aires ganglionnaires) qui ne sont pas dissociables. Une correction pour tenir compte du déplacement du col en fonction de la réplétion des organes à risque peut potentiellement entraîner une mauvaise couverture des aires ganglionnaires. Cela conduit à conclure que la radiothérapie guidée par l’image est une aide, mais pas un outil permettant de gommer les incertitudes liées à la mobilité des organes, et ne doit pas conduire à réduire les marges entre le volume cible anatomoclinique et le volume cible prévisionnel [10]. La radiothérapie adaptative semble une meilleure approche, puisque la construction de plusieurs modèles de mouvements en fonction de la réplétion de la vessie pour une patiente donnée pourrait conduire à une véritable individualisation de la distribution de dose sur l’ensemble du volume cible anatomoclinique jour après jour (technique à évaluer dans le cadre d’études prospectives) [11].

3. Radiothérapie des cancers de l’endomètre 3.1. Indication de la radiothérapie Toute patiente opérable doit être opérée et une radiothérapie externe sera délivrée après la chirurgie dans les cas suivants [12] : • adénocarcinome de type 1 de stade Ib de grade 3 et/ou avec emboles néoplasiques ; • adénocarcinome de type 1 de stades II et III, quel que soit le grade ; • adénocarcinome de type 2, quel que soit le stade. L’évaluation de la chimiothérapie concomitante (50 mg/m2 de cisplatine) suivie d’une chimiothérapie adjuvante (carboplatinepaclitaxel) de quatre cycles a fait l’objet de l’essai Postoperative Radiotherapy for Endometrial Cancer (PORTEC 3), qui vient de se terminer. La radiothérapie suivie de curiethérapie utérovaginale est réservée aux patientes ayant une contre-indication opératoire ou une maladie localement évoluée.

3.2. Dose totale et fractionnement Comme pour les cancers du col utérin, la dose totale est de 45 à 50,4 Gy à raison de 1,8 Gy par fraction.

3.3. Examens nécessaires à la préparation de la radiothérapie, description de la position de traitement et du protocole d’acquisition des scanographies Aucun examen n’est nécessaire avant la chirurgie pour préparer la radiothérapie postopératoire. En cas d’irradiation exclusive des patientes non opérables, l’IRM diagnostique est en revanche indispensable. La description de la position du traitement et les protocoles d’acquisition des images ne sont pas différents de ceux utilisés lors de la prise en charge des cancers du col utérin sur utérus en place.

3.4. Délinéation des volumes d’intérêt 3.4.1. Définition des volumes cibles La délinéation des volumes cibles doit se faire selon les recommandations du RTOG. 3.4.1.1. Définition du volume cible anatomoclinique en postopératoire. Le volume cible anatomoclinique comprend le tiers supérieur du vagin restant, les tissus graisseux résiduels jusqu’à la paroi pelvienne en cas d’irradiation postopératoire de cancer de stade II et au-delà, les aires ganglionnaires pelviennes, et l’aire lomboaortique si le curage lomboaortique a montré une atteinte ganglionnaire. Pour le stade I, les recommandations du RTOG stipulent que le volume cible anatomoclinique doit être construit en utilisant le concept de volume cible interne, qui correspond à l’union du volume vaginal délinéé sur une scanographie réalisée vessie vide et du volume vaginal délinéé sur une scanographie réalisée vessie pleine. 3.4.1.2. Définition du volume tumoral macroscopique et du volume cible anatomoclinique en irradiation exclusive. Le volume tumoral macroscopique comprend la tumeur utérine (et ses extensions vaginales, paramétriales en fonction du stade), et les ganglions macroscopiquement envahis sur l’IRM lombopelvienne et éventuellement sur la tomographie par émission de positons. Le volume cible anatomoclinique inclut le volume tumoral macroscopique, le tiers supérieur du vagin au minimum et les ganglions pelviens. Les paramètres sont également inclus dans le volume cible anatomoclinique pour les cancers de stade II et au-delà. 3.4.1.3. Définition du volume cible prévisionnel. Le vagin et la voûte vaginale sont mobiles en fonction de la réplétion de la vessie et du rectum, d’où la proposition d’intégrer une partie de cette mobilité dans la définition du volume cible anatomoclinique pour le RTOG en créant le volume cible interne. Le volume cible prévisionnel est ensuite généré en considérant une marge de 7 à 10 mm. En cas d’irradiation exclusive, la marge ne devra pas être en dessous de 10 mm, mais compte tenu que l’utérus est tumoral, une marge de 15 mm semble plus raisonnable. 3.4.2. Définition des organes à risque Elle est non différente de la situation d’irradiation des cancers du col utérin sur utérus en place. 3.5. Techniques d’irradiation La radiothérapie conformationnelle doit rester le standard d’irradiation des patientes non opérées, alors que la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité peut être utilisée après la chirurgie du fait des résultats en sa faveur des essais RTOG 0418 et RTCMI endomètre. Grâce à la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité, le taux de réaction aiguë gastro-intestinale de grades 2–3 est inférieur à 30 % [7,13]. 3.6. Contrôle du positionnement sous l’appareil de traitement Comme pour les cancers du col utérin, en irradiation conformationnelle, le contrôle du positionnement sous l’accélérateur sera réalisé au minimum par imagerie portale ou embarquée de basse énergie visualisant les structures osseuses, ou au mieux à l’aide d’une tomographie conique ou d’une scanographie de haute énergie, qui permet d’évaluer les mouvements des volumes cibles en fonction de la réplétion des organes à risque. En radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité, le contrôle doit être réalisé par tomographie conique

I. Barillot et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S189–S195

S193

Fig. 1. Définition des volumes cibles pour les cancers du col utérin pour la planification de la distribution de dose de la curiethérapie utérovaginale. HR : volume cible anatomoclinique de haut risque ; IR : volume cible anatomoclinique de risque intermédiaire ; LR : volume cible anatomoclinique de faible risque.

ou par une scanographie de haute énergie. Ce mode d’imagerie est adapté pour améliorer la précision de la délivrance de l’irradiation postopératoire. Il n’existe cependant pas dans la littérature de protocole validé. 4. Curiethérapie utérovaginale et curiethérapie de la voûte vaginale 4.1. Indication de la curiethérapie

4.2.1.3. Dose aux organes à risque. Les doses au niveau des organes à risque à ne pas dépasser sont : • rectum, sigmoïde : D2 cm3 eq2 Gy = 75 Gy ; • vessie : D2 cm3 eq2 Gy = 85 Gy. 4.2.2. Curiethérapie de la voûte vaginale En curiethérapie exclusive, les schémas de prescription à 5 mm de profondeur les plus utilisés en haut débit de dose sont :

4.1.1. Curiethérapie utérovaginale Elle peut être réalisée en préopératoire lors de la prise en charge des cancers du col utérin de stade Ib1. Elle doit être systématiquement envisagée après la chimioradiothérapie chez les patientes atteintes de cancer de stade Ib2 et au-delà. Elle doit être envisagée après l’irradiation externe, lors de la prise en charge des cancers de l’endomètre non opérés.

• 21 Gy en trois fractions (Deq2 Gy = 29,8 Gy) ; • 20 Gy en quatre fractions (Deq2 Gy = 25 Gy) ; • 24 Gy en quatre fractions (Deq2 Gy = 32 Gy).

4.1.2. Curiethérapie de la voûte vaginale La curiethérapie est proposée comme seul traitement adjuvant des cancers de l’endomètre pour les cancers de stade Ib de grades 1 et 2, et pour ceux de stade Ia de type 1 de grade 3. C’est une option thérapeutique après irradiation externe des cancers de stade I. Elle sera systématiquement réalisée après irradiation externe en cas d’atteinte du col ou atteinte locorégionale et pour les carcinomes de type 2.

4.3. Examens nécessaires à la préparation de la curiethérapie, description des protocoles d’acquisition des données anatomiques

4.2. Dose et fractionnement 4.2.1. Curiethérapie utérovaginale 4.2.1.1. Dose délivrée au volume cible anatomoclinique lors de la curiethérapie utérovaginale des cancers du col utérin. Son objectif sera de délivrer une D90eq2 Gy (dose à 90 % du volume pondérée à 2 Gy par fraction) supérieure à 85 Gy dans le volume cible anatomoclinique à haut risque en tenant compte de la contribution de l’irradiation externe, en une ou plusieurs séances en fonction de la technique utilisée. La D90eq2 Gy doit être maintenue à au moins 60 Gy dans le volume cible anatomoclinique à risque intermédiaire. 4.2.1.2. Dose au volume cible anatomoclinique lors de la curiethérapie utérovaginale des cancers de l’endomètre non opérables. Une dose de 60 à 65 Gy doit être délivrée en complément de l’irradiation externe en surface de l’utérus en totalité et du tiers supérieur du vagin.

En complément de l’irradiation externe : • 6,5 ou 7 Gy en une fraction (Deq2 Gy = 10 Gy) ; • 10 Gy en deux fractions (Deq2 Gy = 12,5 Gy).

4.3.1. Curiethérapie utérovaginale Si la planification de la curiethérapie n’est pas réalisée sur une IRM avec applicateur en place, le curiethérapeute doit disposer d’une IRM réalisée en conditions diagnostiques au cours des 8 jours qui précèdent la curiethérapie. Si une IRM de planification est réalisée avec applicateur en place, les images devront être acquises selon une séquence axiale T2. Si une scanographie de planification est réalisée avec les applicateurs en place, les images doivent être acquises en coupes fines (3 mm) avec ou sans injection de produit de contraste selon les habitudes des équipes. 4.3.2. Curiethérapie de la voûte vaginale Aucun examen d’imagerie n’est nécessaire avant de planifier les applications de curiethérapie postopératoire de la voûte vaginale. 4.4. Délinéation des volumes d’intérêt 4.4.1. Définition des volumes cibles : curiethérapie utérovaginale La délinéation des tissus cibles repose sur des recommandations publiées par le Groupe européen de curiethérapie – European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (Gec–ESTRO). Elles proposent de délinéer le volume tumoral macroscopique, au

S194

I. Barillot et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S189–S195

Tableau 2 Synthèse des recommandations pour la radiothérapie des cancers du col et de l’endomètre. Volume cible/dose totale/fractions Irradiation externe des cancers du col utérin sur utérus en place Volumes Utérus en totalité Les paramètres en totalité (comprenant les annexes) Une partie du vagin en fonction de l’extension macroscopique de la maladie (tiers supérieur seulement en l’absence d’envahissement du vagin) Toutes les aires ganglionnaires pelviennes, l’aire lomboaortique si elle contient des ganglions macroscopiquement envahis détectés sur l’imagerie ou des ganglions positifs après curage, l’aire présacrée si la tumeur envahit les paramètres et/ou les ganglions, aires inguinales en cas d’atteinte du tiers inférieur du vagin Doses 45 Gy en 25 fractions (recommandé) ou 50,4 Gy en 28 fractions Irradiation externe postopératoire des cancers du col utérin Volumes Tiers supérieur du vagin restant Les tissus graisseux jusqu’à la paroi pelvienne Les aires ganglionnaires pelviennes, et l’aire lomboaortique si le curage lomboaortique a montré une atteinte ganglionnaire Doses 45 Gy en 25 fractions (recommandé) ou 50,4 Gy en 28 fractions Irradiation externe postopératoire des cancers de l’endomètre Volumes Tiers supérieur du vagin restant Les tissus graisseux jusqu’à la paroi pelvienne en cas d’irradiation des stades II et au-delà Les aires ganglionnaires pelviennes et l’aire lomboaortique si le curage lomboaortique est positif Pour les cancers de stade I, les recommandations du RTOG stipulent que le volume cible anatomoclinique correspond à l’union du volume vaginal délinéé sur une scanographie réalisée vessie vide et du volume vaginal délinéé sur une scanographie réalisée vessie pleine Doses 45 Gy en 25 fractions (recommandé) ou 50,4 Gy en 28 fractions Curiethérapie utérovaginale Volumes Volume cible anatomoclinique à haut risque : l’ensemble du col, les extensions tumorales résiduelles en dehors du col et les « zones grises » visibles sur les séquences T2 de l’IRM situées dans les paramètres ; D90eq2 Gy (irradiation externe + curiethérapie) > 85 Gy Volume cible anatomoclinique à risque intermédiaire : volume tumoral macroscopique au moment du diagnostic et qui inclut le volume cible anatomoclinique à haut risque avec des marges de 1 à 2 cm dans l’axe tête–pieds (dans l’utérus et le vagin), 1 cm dans les paramètres et 0,5 cm en avant vers la vessie et en arrière vers le rectum. Ce volume prend donc en compte le volume tumoral initial ainsi que la réponse à la chimioradiothérapie initiale Doses D90eq2 Gy (irradiation externe + curiethérapie) > 85 Gy pour le volume cible anatomoclinique à haut risque ; D90eq2 Gy (irradiation externe + curiethérapie) = 60 Gy pour le volume cible anatomoclinique à risque intermédiaire

Techniques recommandées

Techniques possibles ou acceptables

Techniques déconseillées

Techniques en cours d’évaluation

Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (faisceaux fixes ou arcthérapie) avec radiothérapie guidée par l’image au moins hebdomadaire Suivie de curiethérapie utérovaginale et sans réduction de la marge volume cible anatomoclinique – volume cible prévisionnel (au moins 10 mm)

Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle avec images portales ou guidage par l’image au moins hebdomadaire suivie de curiethérapie utérovaginale

Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ou radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité sans curiethérapie utérovaginale

Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité avec boost simultané intégré ganglionnaire suivie de curiethérapie utérovaginale Radiothérapie adaptative

Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (faisceaux fixes ou arcthérapie) avec guidage par l’image au moins hebdomadaire suivie de curiethérapie de la voûte vaginale

Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle avec images portales ou guidage par l’image au moins hebdomadaire suivie de curiethérapie de la voûte vaginale

Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ou radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité sans curiethérapie vaginale

Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (faisceaux fixes ou arcthérapie) avec guidage par l’image au moins hebdomadaire suivie de curiethérapie de la voûte vaginale

Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle avec images portales ou guidage par l’image au moins hebdomadaire suivie de curiethérapie de la voûte vaginale

Débit pulsé ou haut débit Planification sur IRM

Débit pulsé ou haut débit Planification sur scanographe

Débit pulsé ou haut débit Planification sur clichés orthogonaux Utilisation de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité ou de la radiothérapie stéréotaxique en remplacement de la curiethérapie

I. Barillot et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S189–S195

S195

Tableau 2 (Suite) Volume cible/dose totale/fractions Curiethérapie de la voûte vaginale Volumes Voûte vaginale et 1/3 supérieur du vagin Doses Curiethérapie exclusive : 21 Gy en 3 fractions (Deq2 Gy = 29,8 Gy) ; 20 Gy en 4 fractions (Deq2 Gy = 25 Gy) ; 24 Gy en 4 fractions (Deq2 Gy = 32 Gy) Complément de l’irradiation externe : 6,5 ou 7 Gy en 1 séance (Deq2 Gy = 10 Gy) ; 10 Gy en 2 fractions (Deq2 Gy = 12,5 Gy)

Techniques recommandées

Techniques possibles ou acceptables

Techniques déconseillées

Techniques en cours d’évaluation

Haut débit de dose planifié sur imagerie bidimensionnelle

Débit pulsé planifié sur imagerie bidimensionnelle

Utilisation de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité ou de la radiothérapie stéréotaxique en remplacement de la curiethérapie

Haut débit de dose planifié sur imagerie tridimensionnelle (scanographie)

RTOG : Radiation Therapy Oncology Group.

moment de la curiethérapie, mais aussi deux volumes cibles anatomocliniques, auxquels correspondent les deux niveaux de dose à atteindre (Fig. 1) [14] : • le volume cible anatomoclinique à haut risque, qui comprend au minimum l’ensemble du col, les extensions tumorales résiduelles en dehors du col et les « zones grises » situées en particuliers dans les paramètres. Celles-ci sont visibles uniquement sur les coupes d’IRM en séquence T2, et bien que leur signification reste incertaine, elles sont à considérer comme des reliquats tumoraux ; • le volume cible anatomoclinique à risque intermédiaire, qui correspond au minimum au volume tumoral macroscopique au moment du diagnostic et qui inclut le volume cible anatomoclinique à haut risque avec des marges de 1 à 2 cm dans l’axe tête–pieds (dans l’utérus et le vagin), 1 cm dans les paramètres et 0,5 cm en avant vers la vessie et en arrière vers le rectum. Ce volume prend donc en compte le volume tumoral initial ainsi que la réponse à la chimioradiothérapie initiale. 4.4.2. Définition des volumes cibles : curiethérapie de la voûte vaginale Le volume cible anatomoclinique comprend les tissus correspondant à la voûte vaginale et au tiers supérieur du vagin. 4.4.3. Définition des organes à risque Les recommandations décrites pour l’irradiation externe sont applicables à la curiethérapie. Le Tableau 2 présente la synthèse des recommandations pour la radiothérapie des cancers du col et de l’endomètre. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Anon. Les cancers en France. Édition 2013 Boulogne-Billancourt: Institut national du cancer; 2014 [Disponible en ligne à l’adresse : http://www. e-cancer.fr/content/download/63378/570333/file/Les-cancers-en-Franceedition-2013 v2.pdf].

[2] de Montbel M, Mazeau Woynar V, Verdoni L, Guillo S, Hittinger MC, Balleyguier C, et al. Tumeur maligne, affection maligne du tissus lymphatique ou hématopoïétique. Cancer invasif du col utérin [Guide affection longue durée]. Saint-Denis La Plaine, Boulogne-Billancourt: Haute Autorité de santé, Institut national du cancer; 2010 [Disponible en ligne à l’adresse : http://www. has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-02/ald 30 gm col uterin web 2010-02-12 09-57-34 599.pdf]. [3] Gouy S, Morice P, Narducci F, Uzan C, Gilmore J, Kolesnikov-Gauthier H, et al. Nodal-staging surgery for locally advanced cervical cancer in the era of PET. Lancet Oncol 2012;13:e212–20. [4] Jhingran A, Salehpour M, Sam M, Levy L, Eifel PJ. Vaginal motion and bladder and rectal volumes during pelvic intensity-modulated radiation therapy after hysterectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:256–62. [5] Small Jr W, Mell LK, Anderson P, Creutzberg C, De Los Santos J, Gaffney D, et al. Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensitymodulated pelvic radiotherapy in postoperative treatment of endometrial and cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:428–34. [6] Lim K, Small Jr W, Portelance L, Creutzberg C, Jürgenliemk-Schulz IM, Mundt A, et al. Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity-modulated pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervix cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79:348–55. [7] Jhingran A, Winter K, Portelance L, Miller B, Salehpour M, Gaur R, et al. A phase II study of intensity modulated radiation therapy to the pelvis for post-operative patients with endometrial carcinoma: Radiation Therapy Oncology Group Trial 0418. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;95–1012:e23–8. [8] Tyagi N, Lewis JH, Yashar CM, Vo D, Jiang SB, Mundt AJ. Daily online Cone Beam Computed Tomography to assess interfractional motion in patients with intact cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:273–80. [9] Gay HA, Barthold HJ, O’Meara E, Bosch WR, El Naqa I, Al-Lozi R, et al. Pelvic normal tissue contouring guidelines for radiation therapy: a Radiation Therapy Oncology Group Consensus panel Atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83:e353–62. [10] Wagner A, Jhingran A, Gaffney D. Intensity modulated radiotherapy in gynecologic cancers: hope, hype or hyperbole? Gynecol Oncol 2013;130:229–36. [11] Heijkoop ST, Langerak TR, Quint S, Bondar L, Mens JW, Heijmen BJ, et al. Clinical implementation of an online adaptive plan-of-the-day protocol for nonrigid motion management in locally advanced cervical cancer IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;90:673–9. [12] Cruveiller-Boch C, Delubac H, Castaigne D, Di Patrizio P, Ferrara AR, Froideval JL, et al. Tumeur maligne, affection maligne du tissus lymphatique ou hématopoïétique. Cancer de l’endomètre [Guide affection longue durée]. Saint-Denis La Plaine, Boulogne-Billancourt: Haute Autorité de santé, Institut national du cancer; 2010 [Disponible en ligne à l’adresse : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-02/ald 30 gm endometre inca has web.pdf]. [13] Barillot I, Tavernier E, Peignaux K, Williaume D, Nickers P, Leblanc-Onfroy, et al. Impact of post-operative intensity modulated radiotherapy on acute gastrointestinal toxicity for patients with endometrial cancer: results of the phase II RTCMI Endomètre French multicentre trial. Radiother Oncol 2014;111:138–43. [14] Haie-Meder C, Pötter R, Van Limbergen E, Briot E, De Brabandere M, Dimopoulos J, et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol 2005;74:235–45.