Raki płaskonabłonkowe skóry twarzy naciekające masyw nosowo-sitowo-oczodołowy

Raki płaskonabłonkowe skóry twarzy naciekające masyw nosowo-sitowo-oczodołowy

J. Przybysz i inni Raki płaskonabłonkowe skóry twarzy naciekające masyw nosowo-sitowo-oczodołowy Face cancer infiltrating of ethmoid-orbito-nasal com...

2MB Sizes 0 Downloads 107 Views

J. Przybysz i inni

Raki płaskonabłonkowe skóry twarzy naciekające masyw nosowo-sitowo-oczodołowy Face cancer infiltrating of ethmoid-orbito-nasal complex Jan Przybysz, Grzegorz Krzymański, Wojciech Domański, Krzysztof Szymański1, Tomasz Piętka, Aldona Chloupek Klinika Chirurgii Twarzowo-Szczękowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. G. Krzymański 1Kliniczny Oddział Chirurgii Plastycznej Rekonstrukcyjnej i Leczenia Oparzeń Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Kierownik: dr n. med. W. Witkowski

 Summary Face cancer is one of the most common skin tumors and because of its locations is usually early diagnosed. In spite of this a lot of recurrence after surgical treatment are observed. It is caused a lack of proper margins in sequence of limitation excision because of esthetic and functional reasons. The recurrence of skin cancer primarily localized in periocular region and infiltrating intraorbital, ethmoidal and nasal tissues demand extensive and injurious surgical procedures. The authors present their experience in diagnostic and treatment patients with recurrent cancers infiltrating of ethmoido-orbito-nasal complex. Hasła i n de kso we : wznowa raka płaskonabłonkowego skóry twarzy, chirurgiczne leczenie raków masywu nosowo-sitowo-oczodołowego Ke y wo rds: recurrence skin face cancer, surgical treatment of cancers of ethmoido-orbito-nasal complex Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): 562–566 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi

 WSTĘP Nowotwory skóry są najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi u człowieka. Najwyższy wskaźnik zachorowalności na nowotwory skóry występuje w grupie wiekowej 40–70 lat. Typową ich lokalizacją w obrębie skóry głowy i szyi jest nos, rzadziej okolica przyśrodkowego kąta oka, czoło, powieki, okolica podoczodołowa, przednia część policzka, małżowiny uszne, okolica skroniowa, bródka i szyja [9]. Głównymi czynnikami sprzyjającymi powstaniu raków skóry są: długotrwałe narażenie na promieniowanie ultrafioletowe, drażnienie chemiczne, przewlekłe owrzodzenia skóry, promieniowanie jonizujące oraz urazy. Jako mniej istotne czynniki usposabiające wymienia się predyspozycje genetyczne (zespół Gorlina, skóra pergaminowa, rodzinny zespół znamion dysplastycznych), pochodzenie

etniczne i położenie geograficzne. Grupę ze zwiększonym ryzykiem zachorowania stanowią pacjenci po przeszczepach narządów leczeni immunosupresyjnie oraz chorzy na łuszczycę leczeni fotochemioterapią. Za stany przedrakowe predysponujące do powstania raka skóry uważane są: rogowacenie słoneczne, rogowacenie starcze, rogowiak kolczystokomórkowy i choroba Bowena. Najczęściej zmiany te pojawiają się na odsłoniętych częściach ciała – na twarzy i przedramionach. O przekształceniu tych zmian w nowotwór może świadczyć nacieczenie podstawy (obwódka zapalna, stwardnienie) i skłonność do krwawień. Rak płaskonabłonkowy skóry może występować pod postacią ogniska nadmiernego rogowacenia, niegojącego się owrzodzenia lub zmiany ziarninowatej pokrytej powierzchownym strupem. Niewielkie ogniska zmian, niestwarzające żadnych dolegliwo-

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

562

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4

Raki płaskonabłonkowe skóry twarzy

ści są najczęściej bagatelizowane przez chorych. Zazwyczaj chorzy zgłaszają się do dermatologa, znacznie rzadziej do chirurga plastyka, a wyjątkowo do onkologa. Stosowane w leczeniu metody zachowawcze, kriodestrukcja lub ograniczone (ze względu na lokalizację) wycięcie chirurgiczne zmian patologicznych skóry twarzy nie zawsze prowadzą do sukcesu. Szczególnie niekorzystne jest umiejscowienie nowotworu w okolicy przyśrodkowego kąta oka, gdyż po wniknięciu guza w obręb oczodołu, dalsze jego szerzenie może postępować skrycie i prawie bezobjawowo, wzdłuż okostnej oczodołu i sitowia w kierunku podstawy czaszki [8, 14]. Powtarzające się wznowy sprawiają, że obszar tkanek niezbędnych do usunięcia staje się coraz większy. Pierwotnie nieradykalnie leczony rak płaskonabłonkowy, poprzez naciekanie struktur oczodołu i sitowia, powoduje konieczność zastosowania w leczeniu operacyjnym rozległych i okaleczających zabiegów chirurgicznych [5, 13]. Przedstawiamy nasze doświadczenia w leczeniu zaawansowanych raków masywu nosowo-sitowo-oczodołowego.

MATERIAŁ I METODA W latach 1998–2004 w Klinice Chirurgii Twarzowo-Szczękowej WIM leczono 6 chorych (mężczyzn) z rozpoznaniem raka płaskonabłonkowego skóry twarzy naciekającego oczodół, sitowie, nos i kości szczęki. U 5 pacjentów ognisko pierwotne zlokalizowane było po stronie lewej, a u 1 po prawej. Wiek chorych wahał się od 63 do 83 lat (średnio 73). Stopień zaawansowania klinicznego wynosił T4N0M0. U 4 pacjentów była to wznowa po nieradykalnych zabiegach usunięcia raka płaskonabłonkowego skóry twarzy wykonanych w innych ośrodkach. Czas między pierwszym zabiegiem a zgłoszeniem się do Kliniki z objawami wznowy wynosił średnio 2 lata. Głównymi objawami zgłaszanymi przez chorych leczonych w naszej Klinice były: owrzodzenie skóry (3 chorych), wytrzeszcz gałki ocznej (2 chorych), zaburzenia widzenia (2 chorych), dolegliwości bólowe (1 chory). Wszyscy chorzy byli leczeni operacyjnie. Zakres zabiegu był zależny od stanu zaawansowania klinicznego. Zabiegi obejmowały usunięcie guza nowotworowego wraz z zawartością oczodołu, sitowiem, małżowinami nosowymi, boczną ścianą nosa, przyśrodkową i dolną ścianą oczodołu oraz częścią

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4

Ryc. 1. Chory Z. P. lat 77 zgłosił się z powodu wytrzeszczu gałki ocznej oraz zaburzeń widzenia oka lewego. Widoczne niewielkie owrzodzenie skóry okolicy przyśrodkowego kąta oka lewego – stan po pobraniu wycinka do badania histopatologicznego (wynik badania – ca. planoepitheliale partim inversum partim keratodes G-2)

Ryc. 2. Badanie TK – rozległy guz obejmujący oczodół, sitowie oraz nos szczęki. We wszystkich przypadkach konieczne było usunięcie gałki ocznej. U 4 chorych, po egzenteracji oczodołu, wypełniono go przemieszczonym, dolnie uszypułowanym mięśniem skroniowym.

563

J. Przybysz i inni

Ryc. 3. Zdjęcie śródoperacyjne: stan po usunięciu guza w bloku obejmującym zawartość oczodołu, sitowie, zatokę czołową, część szczęki oraz tkanek nosa

Ryc. 5. Wygląd twarzy chorego 3 lata po zakończonym leczeniu

Ryc. 4. Loża po usuniętych tkankach, wypełniona przemieszczonym mięśniem skroniowym, a następnie przykryta zrotowanym płatem czepcowym Do zamknięcia ubytku tkanek stosowano płat rotacyjny skóry owłosionej głowy i czoła. Miejsce po przemieszczeniu płata pokrywano dermatomowym przeszczepem skóry pobranym z przedniej powierzchni uda. W jednym przypadku u chorego po trzeciej wznowie guza stwierdzono przerzut do węzła chłonnego przedusznego, co spowodowało konieczność usunięcia układu chłonnego szyi (modyfikacja III operacji Jawdyńskiego-Crile’a). U pozostałych chorych nie stwierdzono obecności powiększonych węzłów chłonnych i nie usuwano układu chłonnego. Wszyscy chorzy po konsultacji onkologicznej zostali poddani uzupełniającej radioterapii.

564

Badanie histopatologiczne usuniętych guzów wykazało we wszystkich przypadkach obecność raka płaskonabłonkowego o różnym stopniu dojrzałości (G-2, G-3), zróżnicowania i pochodzenia (ca planoepitheliale adnexogenes, ca planoepitheliale keratodes, ca planoepitheliale partim keratodes, ca planoepitheliale akeratodes, ca planoepitheliale partim inversum partim keratodes).

WYNIKI We wszystkich przypadkach przemieszczone płaty skórne i mięśniowe wgoiły się bez powikłań dając trwałe i szczelne zamknięcie ubytku poresekcyjnego. Pozwoliło to możliwie wcześnie podjąć uzupełniającą radioterapię. Tak zrekonstruowane tkanki twarzy dobrze zniosły napromienianie zapewniając dobry wynik estetyczny i czynnościowy. Obecnie wszyscy leczeni chorzy żyją bez objawów wznowy. Czas obserwacji wynosi kolejno 7 lat (1 chory), 4 lata (1), 2 lata (4 chorych). Wszyscy są poddawani okresowej kontroli klinicznej, podczas

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4

Raki płaskonabłonkowe skóry twarzy

której mają wykonywane badania USG szyi, RTG klatki piersiowej i TK głowy.

OMÓWIENIE Duża liczba nawrotów raka skóry twarzy wynika z niedostatecznego marginesu usuniętych tkanek spowodowanego chęcią zaoszczędzenia tkanek w miejscach tak ważnych zarówno ze względów estetycznych, jak i funkcjonalnych. Wśród chorych leczonych w naszej Klinice czterech miało wcześniej wykonane po 2–3 nieradykalne zabiegi usunięcia guza. W przygotowaniu do leczenia podstawową rolę odgrywały badania obrazowe TK i MRI, pozwalające precyzyjnie określić zasięg nacieku nowotworowego i ustalić rozległość niezbędnego do wykonania zabiegu operacyjnego [2, 6]. Nawroty procesu nowotworowego są zazwyczaj wznowami miejscowymi, rzadziej dotyczą przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych [11]. Część autorów uważa, że u chorych z głęboko naciekającymi nowotworami o średnicy większej niż 4 cm należy wykonać profilaktyczne limfadenektomie po stronie guza [5, 6, 10]. W naszym materiale, w jednym przypadku, u chorego reoperowanego po 3 wcześniejszych wznowach, stwierdzono przerzut do węzłów chłonnych przedusznych. U tego chorego wykonano zmodyfikowany zabieg usunięcia układu chłonnego szyi. W pozostałych przypadkach, w których zarówno badanie kliniczne, jak i ultrasonografia i tomografia komputerowa nie wykazały obecności powiększonych węzłów chłonnych, odstąpiliśmy od zabiegu selektywnego usunięcia układu chłonnego. Zakres zabiegu zależał od rozległości procesu nowotworowego, zajętych struktur anatomicznych i obecności przerzutów do węzłów chłonnych [1, 15]. W zabiegach rekonstrukcyjnych stosowaliśmy proste metody zamykania pooperacyjnego ubytku, wykorzystując w tym celu okoliczne tkanki. Było to szczególnie ważne ze względu na to, że wszyscy chorzy zostali zakwalifikowani do uzupełniającej radioterapii. W naszych przypadkach stosowaliśmy rekonstrukcję tkanek płatem rotacyjnym skóry głowy i okolicy czołowej, a w wypadku egzenteracji oczodołu wypełnialiśmy go mięśniem skroniowym. Przemieszczony mięsień skroniowy dobrze wypełnia oczodół, jest gruby, wytrzymały, dobrze znosi napromienianie, oraz stanowi korzystne podłoże dla przemieszczonych płatów skórnych, co sprzyja

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4

szybkiemu i niepowikłanemu wygojeniu tkanek [3, 4, 7, 9, 16]. U wszystkich leczonych przez nas chorych rany pooperacyjne wygoiły się przez rychłozrost, co umożliwiło szybkie podjęcie uzupełniającej radioterapii.

WNIOSKI 1. Leczenie wznów raków skóry twarzy naciekających masyw nosowo-sitowo-oczodołowy wiąże się z koniecznością wykonania rozległych i okaleczających zabiegów operacyjnych. 2. W zaopatrywaniu ubytków powstałych po usunięciu raków masywu nosowo-sitowo-oczodołowego, przemieszczony mięsień skroniowy oraz płat czołowy lub czołowo-skroniowy, stanowią prosty i skuteczny sposób rekonstrukcji ubytków tkanek.

PIŚMIENNICTWO 01. Scholda C, Steinkogler FJ. Treatment of basall carcinomas of the eyelid. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1990; 197(6): 527530. 02. Arlette JP, Carruthers A, Threlfall WJ, Warshawski LM. Basal cell carcinoma of the periocular region. J Cutan Med Surg. 1998; 2(4): 205-208. 03. Bartley GB, Kasperbauer JL. Use of a flap rbital defects of extraocular muscle and fat during subtotal exenteration to repair bony orbital defects. Am J Ophthalmol. 2002; 134(5): 787-788. 04. Cuesta-Gil M, Concejo C, Acero J, Navarro-Vila C, Ochandiano S. Repair of large orbito-cutaneous defects by combining two classical flaps. J Cranio-maxillofac Surg. 2004; 32(1): 21-27. 05. Dulguerov P, Jacobsen MS, Allal AS, Lehmann W, Calcaterra T. Nasal and paranasal sinus carcinoma: are we making progress? A series of 220 patients and a systematic review. Cancer 2001; 92(12): 3012-3029. 06. Friedrich RE, Giese M, Li L, Schenk Y, Schmelzle R. Diagnosis, treatment and follow-up control in 124 patients with basal cell carcinoma of the Maxillofacial region treated from 1992 to 1997. Anticancer Res. 2005; 25(3A): 1693-1697. 07. Lai A, Cheney ML. Temporoparietal fascial flap in orbital reconstruction. Arch Facial Plast Surg 2000; 2(3): 196-201. 08. Leibovitch I, Mc Nab A, Sullivan T, Davis G, Selva D. Orbital invasion by periocular basal cell carcinoma. Ophthalmology 2005; 112(4): 717-723. 09. Papadopoulos O, Konofaos P, Chrisostomidis C, Georgiou P, Frangoulis M, Champsas G, i wsp. Orbitopalpebral repair after 835 excisions of malignant tumours. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2005; 39(6): 353-359.

565

J. Przybysz i inni

10. Rapidis AD, Liarikos S. Malignant orbital and orbitomaxillary tumors: surgical considerations. Orbit 1998; 17(2): 77-88. 11. Robinson JK, Fisher SG. Recurrent basal cell carcinoma after incomplete resection. Arch Dermatol. 2000; 136(11): 13181324. 12. Rodriguez-Sains RS, Robins P, Smith B, Bosniak SL. Radiotherapy of periocular basal cell carcinomas: recurrence rates and treatment with special attention to the medical canthus. Br J Ophthalmol. 1988; 72(2): 134-138. 13. Scholda C, Steinkogler FJ. Treatment of basal cell carcinomas of the eyelid. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1990; 197(6): 527530. 14. Shah SA, Obaidullah, Fahimullah. An assessment of incomplete facial basal cell carcinoma excision. J Coll Physicians Surg Pak. 2005; 15(3): 149-151.

566

15. Spraul CW, Ahr WM, Lang GK. Clinical and histologic features of 141 primary basal cell carcinomas of the periocular region and their rate of recurrence after surgical excision. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000; 217(4): 207-214. 16. Yucel A, Yazar S, Aydin Y, Seradjimir M, Altintas M. Temporalis muscle flap for craniofacial reconstruction after tumor resection. J Craniofac Surg. 2000; 11(3): 258-264.

Adres autora: Jan Przybysz ul. Szaserów 128 00-909 Warszawa Pracę nadesłano: 13.05.2007 r.

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4