Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie

Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie

Med Mal Infect 1999; 29: 435-45 © Elsevier, Paris SOCIETE FRANC;AISE D'ANESTHESIE ET DE REANIMATION R CO PO R DE P 10 Q IB 0 HIR ACTUALISATION 1...

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Med Mal Infect 1999; 29: 435-45 © Elsevier, Paris

SOCIETE FRANC;AISE D'ANESTHESIE ET DE REANIMATION

R CO PO R

DE

P

10 Q

IB 0 HIR ACTUALISATION 1999 *

Groupe d'experts Coordonnateur : C. Martin (Marseille)

F. Andrivon (Paris) anesthesie-reanimation, H. Botto (Suresnes) chirurgie urologique, G. Boulard (Bordeaux) anesthesie-reanimation, F.E. Dazza (Paris) chirurgie digestive, N. Desplaces (Paris) microbiologie, O. Garraffo (Nice) pharmacologie, F. Gouin (Marseille) anestMsie-reanimation, M. Kitzis (Clichy) chirurgie vasculaire, MJ. Laisne (Paris) anestMsie-reanimation, M. Lambert (Marseille) pharmacie, Y. Lecomte (Massy) chirurgie cardiaque, A. Lortat-Jacob (Boulogne) chirurgie orthopedique, M.H. Nicolas-Chanoine (Boulogne) microbiologie, T. Pottecher (Strasbourg) anesthesie-reanimation, J.L. Pourriat (Paris) anesthesie-reanimation. M. Revol (Paris) chirurgie plastique, E. Reyt (Grenoble) chirurgie ORL, B. Schlemmer (Paris) reanimation medicale et maladies infectieuses, J.P. Stahl (Grenoble) maladies infectieuses

... Actualisation des recommandations issues de La conference de consensus de decembre /992.

C. Martin el al.

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Recommandations pour la pratique de I'antibioprophylaxie en chirurgie

PRINCIPES GENERAUX DU CHOIX D'UN ANTI8IOTIQUE POUR L'ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CIIIRURGIE Introduction Environ huit millions d' actes anesthesiques sont pratiques en France chaque annee, ce qui motive de tres nombreuses prescriptions d'antibioprophylaxie (ABP) destinees a limiter la survenue de complications infectieuses postoperatoires. L'infection est un risque permanent en chirurgie et I' on retrouve des bacteries pathogenes dans plus de 90 % des plaies operatoires, lors de la fermeture. Ceci existe, quelle que soit la technique chirurgicale, et que I que soit r environnement (Ie nux laminaire ne supprime pas completement ce risque). Ces bacteries sont peu nombreuses mais peuvent proliferer. Elles trouvent dans la plaie operatoire un milieu favorable (hematome, ischemie, modification du potentiel d'oxydoreduction...) et racte chirurgical induit des anomalies des defenses immunitaires. L'objectif de I'antibioprophylaxie en chirurgie est de s'opposer a la proliferation bacterienne afin de diminuer Ie risque d'infection postoperatoire. La consultation preoperatoire represente un moment privilegie pour decider de la prescription d' une antibioprophylaxie en chirurgie. II est possible d'y definir Ie type d'acte chirurgical prevu, Ie risque infectieux qui s'y rapporte (et donc la necessite ou non d'une antibioprophylaxie), Ie moment de la prescription avant l'acte chirurgical et d'eventuels antecedents allergiques pouvant modifier Ie choix de la molecule antibiotique selectionnee. Prescription de I'antibioprophylaxie Cette technique therapeutique s'applique a certaines chirurgies « propres » ou « propres-contaminees». Pour les chirurgies « contaminees » et « sales », l'infection est deja en place et releve d'une antibiotherapie curative dont les regles sont differentes notamment en termes de duree de traitement, la premiere dose etant injectee en periode preoperatoire. Neanmoins, lorsque Ie patient est pris en charge precocement (traitement chirurgical avant la 6 e heure), ce traitement curatif precoce s'apparente alors a une prophylaxie; il doit prevenir non pas la contamination, mais revolution de rinfection deja en place. Ces situations sont abordces en tant que telles dans ce document.

L'antibioprophylaxie doit s'adresser a une cible bacterienne definie, reconnue comme la plus frequemment en cause. Elle ne doit pas chercher a prendre en compte toutes les bacteries eventuellement rencontrees. Le protocole d'antibioprophylaxie doit comporter une molecule incIuant dans son spectre cette cible bacterienne. Des travaux methodologiquement acceptables doivent avoir val ide son activite, sa diffusion locale et sa tolerance dans cette indication. II est indispensable de selectionner des molecules a spectre etroit d'activite et qui ont obtenu une autorisation de mise sur Ie marche dans cette indication. L'antibioprophylaxie (administree generalement par voie intraveineuse) doit toujours preceder I'acte operatoire (dans un delai maximum de I h a I h 30) si possible lors de I'induction de l'anesthesie et durer un temps bref, periode operatoire Ie plus souvent, parfois 24 heures et exceptionnellement 48 heures. Elle doit tendre vers un raccourcissement si des etudes l'autorisent. La presence d'un drainage du foyer operatoire n'autorise pas a transgresser ces recommandations. II n'y a pas de raison de prescrire des reinjections lors de I'ablation de drains, sondes ou catheters. Le caractere ambulatoire de la chirurgie ne fait pas modifier les protocoles habituellement utilises. La premiere dose (ou dose de charge) est habituellement Ie double de la dose usuelle. Des reinjections sont pratiquees pendant la periode operatoire, toutes les deux demi-vies de I'antibiotique, a une dose similaire, ou de moitie de la dose initiale. Les protocoles d'antibioprophylaxie sont etablis localement apres accord entre chirurgiens, anesthCsistesreanimateurs, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens. lis font I'objet d'une analyse economique par rapport a d'autres choix possibles. Leur efficacite est regulierement reevaluee par une surveillance des taux d'infections postoperatoires et des microorganismes responsables chez les malades operes ou non. L'alternance systematique avec d'autres molecules egalement valables pour la meme indication peut etre envisagee. Ainsi, dans chaque service de specialite, faut-it etablir une politique de I'antibioprophylaxie, c'est-a-dire une liste des actes operatoires regroupes seIon leur assujettissement ou non a I'antibioprophylaxie avec, pour chaque groupe, la molecule retenue et son alternative en cas d'allergie. De plus, les malades a risque infectieux eleve (ou toute autre situation justifiant) font l'objet d'une antibioprophylaxie particuliere que I'on peut dire « personnalisee » (ou « a la carte»). Dans un meme service, il est recommande de

Recommandations pour la pratique de I'antibioprophylaxie en chirurgie

choisir distinctement les molecules utilisees en antibioprophylaxie et en antibiotherapie curative. Les protocoles selectionnes doivent etre ecrits, valides par Ie CLIN et Ie comite du medicament de I'etablissement. Ces protocoles doivent imperativement etre affiches en salle d'intervention. Les tableaux ci-apres presentent I'actualisation 1999 des recommandations de la conference de d' anesconsensus de 1992 (promoteur : Societe fran~aise thesie et de reanimation).

Malades presentant un risque infectieux particulier Sujets potentiellement colonises par une flore bacterienne nosocomiale II s'agit de sujets hospitalises dans des unites a haut risque d'acquisition de ce type de flore : unites de reanimation, centres de long sejour ou de reeducation... Le risque existe alors d'une colonisation par des enterobacteries multiresistantes ou du Staphylococcus aureus meticilline-resistant. II s'agit aussi de patients soumis a une reintervention precoce pour une cause non infectieuse. Pour tous ces patients, un depistage du portage de ces bacteries « a probleme» peut etre preconise. Le choix habituel de I'antibioprophylaxie peut etre modifie par I'emploi isolement ou en association de molecules antibiotiques utilisees habituellement en traitement curatif (cephalosporines de 3e generation, quinolones systemiques, aminosides de type amikacine et vancomycine) : - les derogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles. Le benefice potentiel pour Ie malade doit etre evalue par rapport aux inconvenients pour la communaute: apparition de resistances bacteriennes, cout; - Ie risque infectieux potentie1 doit etre c1airement identifie ; - I'utilisation reste courte, Iimitee en general ala periode operatoire. Les patients ayant re~u une radiotherapie, soumis a une chimiotherapie ou une corticotherapie, les patients presentant un diabete desequilibre, ceux tres ages, obeses ou tres maigres sont a haut risque d'infection postoperatoire. Cependant, ils presenteront des infections dues aux «bacteries cibles» de I'antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels n'est justifiee chez ces patients.

Sujets porteurs d'une cardiopathie congenitale (sau! CIA) ou d'une prothese Si I'antibioprophylaxie pour un site chirurgical donne est antinomique avec celie prevue pour la prevention de I'endocardite, c'est cette demiere qui doit prevaloir. Chaque fois que cela est possible, il faut cependant essayer de prevenir Ie risque infectieux de la chirurgie et celui de I'endocardite. Lors d'une intervention chez un sujet porteur d'une prothese articulaire, c'est la prophylaxie pour I'acte chirurgical prevu qui s'impose.

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Transplantations La prevention des infections opportunistes liees a I'immunodepression (virales, fongiques et parasitaires) ne peut etre envisagee ici. En ce qui conceme I'infection bacterienne, on peut schematiser deux situations: - malade ambulatoire : I'infection postoperatoire est liee a des bacteries communautaires; I' ABP est choisie en fonction de I' organe greffe ; - malade potentiellement colonise par une flore nosocomiale: I' ABP est adaptee en fonction de I'ecologie locale et inc1ut des molecules habituellement reservees aux traitements des infections dec1arees.

Conclusions La prescription de I'antibioprophylaxie fait partie integrante de la consultation preoperatoire. L' anesthesistereanimateur et Ie chirurgien disposent de tous les elements necessaires a la prise de la meilleure decision: acte operatoire prevu, antecedents du malade (allergiques, infectieux...), ecologie de I'unite de soins... L'efficacite de I'antibioprophylaxie est prouvee pour de nombreux actes chirurgicaux, mais sa prescription doit obeir a certaines regles, etablies au gre des nombreuses etudes menees sur ce sujet : - elle doit utiliser un antibiotique adapte a la fois a la cible bacteriologique et a I'intervention concemee, afin d'obtenir des concentrations tissulaires efficaces sur Ie site de I'infection potentielle ; - elle doit etre debutee avant I'acte chirurgical, de maniere a ce que I'antibiotique soit present avant que ne se produise la contamination bacterienne ; - la duree de la prescription doit etre breve, afin de reduire Ie plus possible Ie risque ecologique de germes resistants entraine par toute antibiotherapie. Une injection unique preoperatoire a prouve son efficacite dans de nombreuses specialites chirurgicales ; - des taux tissulaires efficaces doivent etre maintenus tout au long de I'intervention, jusqu'a la fermeture. La couverture d'interventions de longue duree est assuree soit en utilisant un antibiotique a demi-vie longue, soit a I'aide de reinjections peroperatoires ; - enfin, a efficacite egale, Ie praticien doit opter pour Ie produit Ie moins cher.

Important: calcul des couts d'antibioprophylaxie Les prix des medicaments utilises pour Ie calcul des couts des traitements sont ceux issus des tarifs hospitaliers des laboratoires. Ces tarifs ont une valeur juridique sur Ie plan national. II est imperieux que tout c1inicien ou personnel soignant desireux de calculer les couts de I'antibioprophylaxie dans sa pratique, demande a son pharmacien les prix des medicaments actualises it I'etablissement de sante considere. En effet, en raison de situations concurrentielles (exemple: existence de

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C. Martin et al.

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CIIIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

generiques), les prix tarifs ne sont pas du tout Ie retlet des prix pratiques. Des actualisations doivent etre effectuees en fonction des consultations d'achat realisees par Ie pharmacien. Exemple : Vancomycine 1 g: Le prix tarif hospitalier est de 234,32 F TIC. Or, iI est possible d'avoir des prix d'achat proche de 23 F TIC. Les couts ne tiennent pas compte des dispositifs medicaux d'administration, ainsi que dans certains cas des solvants. Les prix tarifs hospitaliers utilises sont ceux des laboratoires qui sont it I'origine de la commercialisation de la molecule. La taxe it la valeur ajoutee est de 2,10 %.

/'mdull

(Tableau I) La frequence de I'infection postoperatoire en chirurgie prothetique articulaire est de 3 it 5 %. L'antibioprophylaxie doit permettre de reduire Ie taux d'infection it moins de I %. Son benefice est d'autant plus net que I'intervention est realisee en I'absence de flux laminaire. L'interet de l'antibioprophylaxie locale par ciment impregne d'antibiotique n'est pas etabli.

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Our

010 I

• I (I)

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171 6 hi

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pcm 1\

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1101 111

7b

439

Recommandations pour la pratique de I'antibioprophylaxie en chirurgie

Tableau II, A

Ie

eur hirurgie.

Derivation inleme du LCR

Derivation eXleme de L R

oxa illine u I illin lIergie: an om

eur hirurgie par voie tran - phen 'idale el Iran -Iabyrinlhiqu

Fracture de la base du cr3ne av rhinorrh

i

21 15

2 22 2 4

mycine·

234

1m' kg-I pre p. 2gP

4

p. 146

my ine·

15 mg' kg-I pr p.

2 4

dose uniqu

pas d'ABP I

2 g pr p.

faz line allergie : van

rebrales

~

I

2 g pre p.

efaz line

allergie: an Chirurgie du ra hi • sans mise en place de materiel • ave mi en pia e de materiel

15 mg' kg-I preop.

d uniqu (reptt e I i du e > 2 h) d e unique

pa d' BP

Iler ie: van

ami

ine·

oul (F) J

D"r

2 g pr p.

faz line

Craniotomie

Plaie

Po ologi

Prod"il

hirurgical

I m . kg-I preop.

m

ptni. + lB·· II rgi : an m



-SP P pui IS' 6 h-I I m . kg-I. 12 h-I

uniqu h h

4 2 4

I 4 14 5

pa d' BP

• Indi alion dc la van omycin : allergic au un malade hospilali e dan un unil avec un ~Ialaclama .

Les reprises operatoires precoces pour un motif chirurgical non infectieux (hematome, luxation...) necessitent une antibioprophylaxie differente de I'antibioprophylaxie initiale. On recommande la vancomycine dans cette indication. En outre, it peut etre necessaire de tenir compte des conditions ecologiques propres au service ce qui peut conduire a I'adjonction d'une molecule active sur les bacilles a Gram negatif hospitaliers (cephalosporines de 3e generation par exemple). AI'inverse, les reprises tardives pour des causes mecaniques chez un patient ambulatoire ne necessitent pas de modification de I' ABP initiale. Pour la mise en place d'une prothese articulaire, il est possible de limiter la duree de I'antibioprophylaxie a la periode operatoire. • Bacteries cibles : S, aureus, S. epidermidis, Propionibacterium. streptocoques. E. coli, K. pneumoniae.

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN NEUROCHIRURGIE (Tableau II) Sans antibioprophylaxie, dans la neurochirurgie avec craniotomie et sans implantation de materiel etranger, Ie risque infectieux est de 1 a 5 %. Ce risque s'eleve en moyenne a 10 %, lorsqu'un materiel de derivation du

liquide cephalorachidien (LCR) est implante. Les infections peuvent etre localisees au niveau de la voie d'abord (incision cutanee, volet...) ou s'etendre aux meninges ou aux ventricules. La diminution du risque infectieux par une antibioprophylaxie est indiscutable en presence d'une craniotomie et tres probable lors de la pose d'une valve de derivation du LCR. • Bacteries cibles : enterobacteries (surtout apres craniotomies), staphylocoques (S. aureus et S. epidermidis (surtout apres pose de derivation ou craniotomies), bacteries anaerobies de la flore tellurique (surtout apres plaie craniocerebrale).

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE (Tableau lll) Le risque infectieux majeur de la chirurgie de I'reil est represente par l'endophtalmie dont !'incidence dans la chirurgie reglee a ete evaluee en France a 3/1 000. L'antibioprophylaxie ne doit pas s'envisager a l'exception de la mise en place d'implant de seconde intention et de la chirurgie de la cataracte chez Ie diabetique. L'antibioprophylaxie locale par quinolone n'a pas ete validee.

440

Tableau HI.

C. Martin et aJ.

hirurgie ophtalm logique.

Acre cllirurgical

Prodllir

Implant 1Iiaire de . ec nde intention el mara te chez Ie diabClique ulre~ types de chirurgie n:glee Plaie~ oculaire!>

Acre rhimrgi'al

hirugie ardiaque

hirurgie de I'aone, chirurgie a~ ulaire dc, membre, inrerieur el de gros vais,eaux et chirurgie carolidienne ave angi pla,lie prolh lique Mi,e en pia e d'lIn ,timulmeur ardiaque hirurgie veineuse mpulmi n de membre

xer se pulmonaire (y compri ehirurgie id 0 a ,i lee hirurgie du mediastin McdiaSlinoscopie Plaie du th rax peree Drainage thoracique

Dllree

nlloroquinolone per os

pas d'ABP nuoroquinolone +

Prodllir

cCfaz line eCfamandole ou ccrur irne allergic: van ornycine* voir ci-dessu. hirurgie ardiaque

fos~

do e unique

mycine

24 h

Posologie

Dllree

2 g pr p. 1.5 g preop.

I reinjection de I g la 4· h I reinjection de 0,75 g tOliles Ie 2 h en peropCrat ire

15 rn ' . kg-I preop. voi r ci-des. us chirurgie cardiaque

dose unique voir ci-de u hirllrgie cardiaque

oir i-des u hirurgie cardiaque

Conr (F) 1999 I' 46

4 73

73 110 234

voir ci-dessu hirurgi ardiaque pa, d' SP pCni. + l6 u allergic: clindamycine + genlami inc

2 g pr p. pui I g. 6 h- I 600 mg' 6 h-I 2 iI 3 Illg . kg-I. j-I

4 h

154

4 h

440

voir ci-dessll. chirurgie cardiaque

voi r i-de sus chirllrgie cardiaqlle

voir ci-de. sus chirurgie cardiaque

voir ci-de 'us chirurgie cardiaque pas d'ASP voir ci-dcs!>us chirurgie ardiaque pa, d' SP

voir ci-dessus chirurgie cardiaque

voir ci-de us chirurgie cardiaque

voir ci-de sus hirurgie cardiaque

4 h

dose unique

• Indi all n\ de la vancomycin : allergic aux bCtal:.clamine.• coloni,alion prouvCc ou \U~pecICc par du .Iaph locoque m licilline-resitanl : reinlcrvcntion ChCL un maladc ho\piluli-e dan\ IInc unit avec unc col gic ~ >Iaphylocoquc meli iIIin -r ~i\lam CI anlihi lh rapic umericurc... •• P ni. A + IB : nrninopenicillinc + inhibilcur dc bClalac13mu\C\.

• Bacteries cibles : staphylocoques (dont S. epidermidis), Haemophilus influenzae.

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE CARDIAQUE, VASCULAIRE ET TIIORACIQUE (Tableau IV) La chirurgie cardiaque est une chirurgie propre (cJasse I d' Altemeier). La circulation extracorporelle, la duree de I' intervention et la complexite des procedures sont susceptibles d'augmenter Ie risque infectieux particulierement redoutable dans ses consequences. L'utilite de I'antibioprophylaxie a ete cJairement demontree. Sa prolongation au-dela de la periode operatoire ne s'ac-

compagne pas d'une reduction significative de J'infection postoperatoire. La chirurgie vasculaire est une chirurgie propre (cJasse I d' Altemeier) a I'exception des gangrenes infectees. L'abord du triangle de Starpa, Ie terrain (diabete, age, obesite) et les reinterventions sont susceptibles d'augmenter Ie risque infectieux particulierement redoutable en cas d'utilisation de prothese. L'interet de l'utiJisation de I'antibioprophylaxie est cJairement demontre pour diminuer Ie taux d'infection dans cette chirurgie. La chirurgie thoracique non cardiaque peut etre une chirurgie propre (cJasse I d' Altemeier) (chirurgie mediastinale) ou propre contaminee (cJasse 2) en cas d'ouverture des bronches ou de la trachee. Malgre la complexite des situations, I'utilite d'une antibioprophylaxie n'est

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Recommandations pour la pratique de I'antibioprophylaxie en chirurgie

hirurgi pla.liqu el rec n InJ live: la. se I d' Ilemeier ( hirurgie propre)

efamand Ie allergic: lindam) ine

hirurgie pla.tiqu et r on.lru ti e: las e 2 d' Itemleier (ehirurgie propre-e nlaminee)

+ IB"

pCni.

• Peni. A + IB : arninopCni illine + inhibilcur dc

~Ialaclarnases.

ACle cllirurgiclIl

Prodl/il

hirurgie ervicofacial av uvenure bu pharyngee

DI/de

2 g pre p.

dose unique (reinj eli n de I g ~i duree > 4 h) d ,c unique (n!inj lion de 600 mg ,i dur > 4 h)

600 mg

efa7 line

peni.

+ IB"

600 mg

I 11 46 43

31

6

l

47

43,

6

0;1/(/-)1999

2 g pre p.

d

2 g preop.

r injection d' I g I ute, le\ _ h en periode peroperJl ire pui I g t 1I1e, Ie, 6 h pendant 4 h

I 4

4 h

434

uniqu (reinjecti n de I g ,i durec > 4 11)

lIergie: lindam) cine

31 iI 46

4 h

+ gentami ine

hirurgie d r elrier de I' rei lie mo enne

II/dl'

Pmolo/lie

(F) 199

0//1

d e uniqu (r injection de I g !oi duree > 2 h) d se unique (reinje tion d 600 mg ~i dur > 4 h)

2 g pre p.

allergie: lindamy ine

hirurgie rhin logique avec mise en pi e d'un gretli n u reprise hirurgi ale

Po ologi

Prodllil

ACle cllimrgical

pa.\ d' BP

hirurgic alveolaire

prey Ill; n de I'end ardite

hirurgic de. glandes sali aires

pas d'ABP

ervicol mie

p:l\ d' BP

lIrJge gangli nnaire

pa, d' BP

hirurgie velopalatine

Pll\

mygdal t mie

p'L' d'

d' BP

BP

hirurgie na\osinusienne av m- hage

\' ir hirurgie een i fa'iale

plus contestee aujourd'hui comme I'ont montre nombre d' etudes scientifiques validees, • Bacteries cibles : S, aureus, S, epidermidis, bacilles a Gram negatif,

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE En I'absence d'etudes methodologiquement correctes, I'attitude resumee dans Ie tableau Vest proposee,

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CIIIRURGIE ORL, STOMATOLOGIE ET CERVICOFACIALE (Tableau VI) Dans la chirurgie cervicofaciale avec ouverture buccopharyngee (essentiellement la chirurgie neoplasique), Ie risque infectieux est eleve (30 % minimum), De nombreuses etudes ont c1airement demontre I'interet de I' ABP dans ce type de chirurgie, La duree de I'antibioprophylaxie

442

C. Manin et aI.

Acre chirurgical

hirurgie dige Ii e sans ou enure du lube dige Ii,..

Duree

corll(F)

do e unique (reinjection de I g si dur~e > 4 h)

31

46

do uniqu (reinj tion de 600 mg si dur~ > 4 h pour la c1indamycine)

71

120

do e unique (r~inje tion de I g i dur~e > 4 h)

21 1132

71 11120

Posolo ie

Prodllir

cerazoline

2 g pr~

hirurgie ophagi nne (an plastic colique

allergie: lindamycine + gemami ine

600 mg 2 mg·k

Hemie imple

pa d' BP

Hemie u evemration a e mise en pIa e d'une plaque pr lhelique

cerazoline

2g

allergie : clindamycine + gentami ine

600 mg 2 3 mg' kg-I

dose unique (reinjection de 600 mg si duree > 4 h pour la lindarnycine)

cerot Ian

2 g prrop.

dose unique (reinjection de I g i dur~ > 3 h)

c foxitine

2 g pr p.

do unique (r~inje lion de I g i du~ > 2 h)

43

pc!ni. A + IB»>

2 g pr p.

dose unique (reinjection de I g i duree > 2 h)

31 1146

allergie : imidazol~ + genlami ine

I g prrop. et 2 II 3 mg . kg-I pour la gentami inc

dose unique

88

imidazole

0.5 g prrop.

d

13

voir i-de us chirurgie col reclale

voir ci-des 'u chirurgie colorectale

4 h

hirurgie gaslroduod~nale g lr lomie endo

p.

/999

y compri pique)

hirurgie biliaire hirurgie pan dige live

r~a1ique

an ana '( m e

hirurgie h palique

hirurgie 01 re lale, appendi ul ire» el d I'ime lin grcle y ompri ana tomose biliodige live el pia tie coJique)

hirurgie proclologique Plaies de rabd men

pr~

I

p.

unique

13511 170

a 64

• I prophyl ie de in~ Ii n lardive po I- pl~n clomie n'entre p dan Ie cadre d ces recommandalion .•• Appendi e normal ou inflammaloire el ab n e . de perforali n. de gangr ne.... Aminoptni iIIine + inhibileur de beLaI Cl rna .

d'a~

ne doit pas etre superieure a48 heures, comme Ie demontrent toutes les etudes methodologiquement correctes. Au-dela de ce delai, it s'agit d'une antibiotherapie curative. La presence d'un drainage n'est pas un argument pour prolonger la duree de l'antibioprophylaxie, • Bacteries cibles : Streptococcus, bacteries anaerobies, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli. ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE DIGESTIVE (Tableau VI/) La chirurgie du tube digestif etlou de ses annexes correspond soit a une chirurgie propre (classe I d'Altemeier) en

l'absence d'ouverture du tube digestif, soit Ie plus souvent

a une chirurgie propre-contaminee de classe 2 lorsque Ie

tube digestif est ouvert. Les donnees de la litterature sont maintenant suffisamment concordantes pour preconiser dans la majorite des cas une antibioprophylaxie limitee a une injection preoperatoire eventuellement renouvelee pendant l'intervention en ·fonction de la pharmacocinetique de la molecule et de la duree de l'intervention. La creliochirurgie oMit aux memes principes que la chirurgie traditionnelle car l'intervention sur Ie site est identique, sauf que la voie d'abord est differente; une conversion en laparotomie est toujours possible et les complications infectieuses sont les memes. II est souhaitable d'insister dans Ie cadre de cette chirurgie sur l'utilite d'uniformiser Ie protocole d' ABP

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Recommandations pour la pratique de I'antibioprophylaxie en chirurgie

ite d'intervention. ACle chi",rgica/

Prodllil

0,,,. e

Po %gie

2 g pre p.

c fazoline

an, (F)

46

d unique (reinje ti n de I g si dur e > 4 h)

allergie: Ii ndam} in

do e unique

/999

71

+ gentami ine ite d'inlervention. End s pie des ave obsla Ie

~

ie biliaire

ler e de vari e re ophagi nn

Pre enti n de I'end ardit

h

7

Ie . uj I

rLque (voir i-d sou)

Dilatation re ophagienne 010

opie

A Ie chi",rgica/

Resection end pique de la pr state t de tumeurs endo c! kales

Prodllil

Huro ime ou famand Ie allergic: gentami inc ou nelihni in

phreclomie el pro tate lomie radi ale

Pas%gie

Dllr e

1,5 g pr op.

d e unique. ( i dur e> 2 h r inje ler 0.7 g)

2 11 mg . kg- t pr p. pour In gentami inc u 200 mg prc!op. pour 1:1 n tilmi inc

d se unique

dose uniqu (I h a ant la bi p"ie)

Trailemenl end pique des lithia es rc!nale el ur tcrale.

voir ci·des u r endo opique de la pro tal

oir i-d su resccli n nd copique d la pro tale

Litotrip. i

pa d' BP

fazoline

phin ter anilidel

allergie: \an

hirurgie

pa d'ABP

~

27

voir chirurgie abd minale, pr I ole de la chirurgie col rectale

Proth e penienne

fibr

109 7 4 ,72

pa d' BP flu roquin I n per . (+ lavem nl rectal)

In

/99

2

Bi psie Iran rectale de la prostale

y te lomie

0111 (F)

rOlale

minen e urinaire

m cine

2 g pr op.

do e unique

I mg' kg-I preop.

d e unique

2 4

pa d' BP

trolomie, cy to opie, opie urclrale

dans une meme unite de chirurgie. ce qui permet d'eviter les derogations aux regles generales par multiplication des protocoles « a la carte ». Cette attitude permet en outre une meilleure evaluation des resultats et des consequences ecologiques.

• Bacteries cibles: E. coli. S, aureus meticillinesensible. bacteries anaerobies (chirurgie sous-mesocolique). Le role pathogene de Enterococcus est discute pour la chirurgie avec ouverture du tube digestif.

444

Tableau

C. Martin et aI.

.

hirurgie gyn ologiqu el ob IClricale.

ACle chimrgical

Pmduil

Hy,tercclomie el autre, intervention.. par voie vaginale

f:voline

Po.wlogie

2 g preop.

d sc unique (reinjecli n de I g ,i dur e > 4 h) do

,I reel mie par voie abdomina Ie reli 'hirurgie

allergie : c1indamycine + genlamieine

600 mg + 2 1I 3 mg' kg-I

C uricnn ..

e f:u line

pour la genlamicine 2 g apre' c1ampage du ordon mbili al

H

Inlerruplion volonlaire dc gr

,<;e. sc

Tumcur du ein: Pm po'>C de gaine vcctri es pour urietherapie re on,lru 'Ii n l11al11maire (proth :!: I, mbeau du grand d al ou lambeau libre ou pedi ul du grand droit) ehirurgie plu\liquc du cin Tumeur du '>Cin : • tUIll re IOl11ie ,imple • gyn oma..tie Pln..tie a I mamcll naire Di..po,ili f inlra-utcrin

allergic: lindamy inc

600 mg apr. c1ampage du e rdon ombili al

d yeyclin

200 mg per os _ g preop.

Cfa.wline allergie: c1indamy ine

+ gcntami inc

Duree

600 mg 2 mg' kg-I

Of/I (F) /999

31 1I 4

unique

(H

do e unique

31

d e unique

4

1 h ure a ani r aspirati n dose unique (r injecti n dig i duree > 4 h) do e unique (reinjecti n dc 600 mg la 4" hcure pour la lindal11y in )

31 il46

71

120

pas d'ABP

pas d' BP pas d' BP

ANTIBIOPROPIIYLAXIE POUR LES ACTES ENDOSCOPIQUES ET LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE (Tableau VlIl)

ANTIBIOPROPIIYLAXIE EN CIIIRURGIE UROLOGIQUE (URINES STERILES) (Tableau IX) La chirurgie urologique se pratique soit de necessite sur des urines infectees justifiant une antibiotherapie curative, soit sur des urines dont la sterilite est confirmee par la realisation d'une uroculture avec compte de germes. Dans de nombreux centres, l'emploi frequent de tluoroquinolones ou de cephalosporines de 3& generation soit pour l'antibioprophylaxie, soit pour Ie traitement d'infections urinaires, a pu modifier Ie prom de resistance des bacteries cibles. Cependant, la quasitotalite des patients operes n'ont aucun contact avec la tlore bacterienne hospitaliere avant I' acte chirurgical. L'emploi systematique en prophylaxie de tluoroquinolones ou de cephalosporines de 3& generation n'est pas justifie. • Bacteries cibles : enterobacteries (E. coli, Klebsiella. Proteus mirabilis...), Enterococcus, staphylocoques (S. epidennidis surtout).

ANTIBIOPROPIIYLAXIE EN CIIIRURGIE GYNECOLOGIQUE ET EN OBSTETRIQUE (Tableau X) Pour les hysterectomies par voie vaginale, I'efficacite de I'antibioprophylaxie et ses modalites (dose unique avant I'induction) sont bien documentees. Pour la chirurgie gynecologique par voie haute, malgre les resultats contradictoires de certaines etudes, I'analogie avec la chirurgie abdominale de c1asse 2 justifie de preconiser une antibiotherapie similaire y compris pour la creliochirurgie. Pour les cesariennes, il existe un consensus pour n'injecter I'antibiotique qu'apres c1ampage du cordon ombilical. L'antibioprophylaxie en chirurgie mammaire n'a ete validee que par une etude. Vne cephalosporine active sur les staphylocoques (cefazoline, cefamandole, cefuroxime) peut etre preconisee. • Bacteries cibles : bacteries anaerobies, streptocoques, E. coli, S. aureus.

PREVENTION DE L'ENDOCARDITE CHEZ LES PATIENTS CHIRURGICAUX A RISQUE (Tableau XI) Des recommandations pour la prevention de I'endocardite infectieuse ont ete faites en 1992 par la Societe de pathologie infectieuse de langue fran~aise (Spilt) concernant Ies patients et les actes it risque.

445

Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie

te ponanl ur

Ie y

ie~

a rienn

~

. uperieure

amo'i illine 2 g I en 30 min n p pui I g 6 h plu lard

rat ire

en 60 min u lei IIll rvcllli

n~

dige live

planin

Inl rvenli n ur logique.

am i iIIin 2 g J en 0 min pui I g 6 h plu lard + genLallin I. mg' 19 I en pcrfu~i n d 0 min I ~ i~ en 60 min ou Ii' planin + gelllalline I. mg' I..g I

n~

g

nilale~

id m peni.

Ie _ h

en 60 min u lei

planine

n 60 min ou lei

planine

amo i illin 2 g I en 0 min pui I g 6 h plu I rd + g mallin I, mg' l I en pcrfu i n de min I foi~

en 60 min u lei oplanin + gel1lallin 1,5 mg' kg I

Illlervenli

Pm/>osirioll comp/em moire

R cmllmalldariclI/ pilf

Acre chirurgica/

m i illine ~ g I en 0 min pui~ h plu lard + genLallin 1.5 mg . 19 I en perfu~ion de 30 min I f i

Ig

mo i illin 2 g i n 30 min pui~ I g 6 h plu.. lard + genlallin 2-3 mg' kg I en perfu i n d 0 min I f i all rgie: \an omy ine I I en 60 min I foi~ ou lei oplanine 400 mg J D I foi~ + g mallin 2. _ mg' 19 I en .0 min 1 foi~ idem u i ouyenure oi ~ g nilal ., penl. + IB- 2 g J en 30 min en pre peratoire. r inj Ii n dig IOUI ., I en peroperaloire pui.. I g 6 h plu lurd + gellluiline 2 :I mg . k I I foi~

~

2h

allergie: van om in I g I en 60 min u lei planin 400 mg 1 I f i + genlallin 1.5 mg·l I en 0 min 1 f i~

Les antibiotiques precomses visent a eradiquer les germes les plus souvent responsables d'endocardite. II est bien entendu que ce risque prevaut sur Ie risque d'infection du site operatoire, toutefois certains germes comme les anaerobies dans la chirurgie ORL ou colique

ne sont pas pris en compte pas ces recommandations. Nous proposons donc pour quelques types de chirurgie, ou l'impasse therapeutique risque d'etre deletere pour Ie patient, des propositions therapeutiques complementaires et non antinomiques de celles de la Spilf.