Respuesta a altas dosis de ciclofosfamida en un paciente con anemia hemolítica autoinmunitaria refractaria a tratamiento convencional

Respuesta a altas dosis de ciclofosfamida en un paciente con anemia hemolítica autoinmunitaria refractaria a tratamiento convencional

Med Clin (Barc). 2016;147(6):e33–e34 www.elsevier.es/medicinaclinica Carta al Editor Respuesta a altas dosis de ciclofosfamida en un paciente con an...

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Med Clin (Barc). 2016;147(6):e33–e34

www.elsevier.es/medicinaclinica

Carta al Editor Respuesta a altas dosis de ciclofosfamida en un paciente con anemia hemolítica autoinmunitaria refractaria a tratamiento convencional Response to high-dose cyclophosphamide in a patient with autoimmune hemolytic anemia refractory to conventional treatment Sr. Editor: La anemia hemolítica autoinmunitaria (AHAI) es una enfermedad heterogénea causada por autoanticuerpos contra los propios hematíes. Presenta una incidencia de 0,8-3/100.000 individuos˜ 1,2 y una prevalencia de 17/100.000 individuos1,2 . En la mitad ano de los casos es idiopática, y en el resto, secundaria a síndromes linfoproliferativos (20%), enfermedades autoinmunitarias (20%), tóxicos, infecciones y tumores1 . Puede presentarse de forma progresiva o bien ser fulminante con amenaza vital1,2 . El diagnóstico se basa en la presencia de anemia con evidencia de anticuerpos antieritrocitos detectados mediante el test directo de antiglobulina1–5 . Las recomendaciones de tratamiento incluyen el empleo escalonado de varias líneas en función de la respuesta o el fracaso de la previa1–5 . Se describe el caso clínico de un paciente con AHAI grave refractaria a los tratamientos convencionales que se resolvió con dosis elevadas de ciclofosfamida. ˜ Se trata de un varón de 36 anos, sin alergias conocidas, exfumador, sin consumo de tóxicos, con antecedente de 2 brotes de agranulocitosis y 3 de púrpura trombocitopénica inmunitaria, que se trataron con glucocorticoides, rituximab e inmunoglobulinas iv. Consultó en Urgencias por astenia, ictericia y coluria de 4 días de evolución; en la analítica destacaba anemia (hemoglobina 63 g/l) con prueba de Coombs directa positiva (IgG), niveles bajos de haptoglobina (3 mg/dl), hiperbilirrubinemia (bilirrubina 7,27 mg/dl) y LDH elevada (742 U/l). Como estudio etiológico se solicitaron serologías (VHA, VHB, VHC, VIH, CMV, VEB, parvovirus B19, sífilis, Mycoplasma, Leishmania, Brucella), autoinmunidad, crioglobulinas y estudio de hemoglobinuria paroxística nocturna, con resultado negativo. Se realizó TC torácica y abdominal, que pusieron de manifiesto hepatoesplenomegalia homogénea y bazo accesorio, sin otros hallazgos significativos. Tampoco se observó captación patológica en la PET-TC. Se orientó como una anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática y se inició tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg y día, a pesar de lo cual presentó anemización intensa hasta hemoglobina de 30 g/l, por lo que se aumentó la dosis de prednisona a 2 mg/kg y día y se administraron inmunoglobulinas (2 dosis de 1 g/kg). El paciente precisó traslado a UCI por empeoramiento clínico y hemodinámico (disnea de mínimos esfuerzos, taquicardia, http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.05.006 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2016 Elsevier Espana,

hipoperfusión con lactacidemia) en contexto de anemia grave. Por ausencia de respuesta al tratamiento se realizaron 2 sesiones de recambio plasmático masivo y se inició rituximab (4 dosis, 700 mg cada 7 días), sin mejoría. Por progresión de la anemia grave (hemoglobina 23 g/l) y acidosis metabólica láctica se efectuó esplenectomía urgente con extracción también del bazo accesorio. Ante la falta de mejoría se decidió administrar ciclofosfamida a altas dosis (50 mg/kg/día iv, 4 dosis). El paciente presentó pancitopenia de 10 días de duración sin complicaciones infecciosas ni hemorrágicas, con posterior ascenso lento de la cifra de hemoglobina. Siguió tratamiento con tacrolimus, iniciado 9 días tras la administración de la última dosis de ciclofosfamida y mantenido durante 3 meses. Recibió la última transfusión de hematíes a los 45 días posciclofosfamida, y alcanzó valores de hemoglobina de 120 g/l a los 5 meses y de 140 g/l a los 7 meses, sin cambios hasta la actualidad. De forma consensuada se recomienda como tratamiento inicial de la AHAI la administración de glucocorticoides1–5 (1 mg/kg/día, 2-3 semanas) asociada o no a inmunoglobulinas intravenosas1,3 en función de la gravedad de la anemia. Si no existe respuesta, debe plantearse tratamiento de segunda línea, principalmente esplenectomía1–5 , aunque puede optarse por administrar rituximab (375 mg/m2 semanal, 4 semanas)1–5 . Como tercera línea se considera el tratamiento inmunodepresor1–5 : azatioprina (100-150 mg/día), ciclosporina, ciclofosfamida (100 mg/día), micofenolato mofetilo; o incluso recambio plasmático1,5 . Finalmente, en ausencia de respuesta al tratamiento, se propone como última opción prescribir dosis altas de ciclofosfamida1,2,5 (50 mg/kg/día, 4 días, seguido de factor estimulante de colonias de granulocitos) y/o alemtuzumab1,2 (anticuerpo monoclonal humano anti-CD52). Siempre que exista resistencia al tratamiento cabe revalorar que pueda tratarse de una AHAI secundaria y revisar posibles etiologías tratables como causa desencadenante2,3 . Así mismo, hasta el inicio del efecto del tratamiento específico, con frecuencia es preciso el soporte transfusional1–5 para mantener valores aceptables de hemoglobina en función del estado clínico y las comorbilidades del paciente. Este paciente presentó una AHAI grave idiopática refractaria al tratamiento con glucocorticoides, inmunoglobulinas, esplenectomía, rituximab y recambio plasmático. Dada la mala evolución, con anemia grave (hemoglobina 23 g/l) sintomática (angina, disnea y encefalopatía), se optó por bolo de ciclofosfamida a altas dosis con posterior administración de tratamiento inmunodepresor con tacrolimus, con lo que se ha conseguido una respuesta mantenida. Bibliografía 1. Zanella A, Barcelli W. Treatment of autoimmune hemolytic anemias. Haematologica. 2014;99:1547–54. 2. Lechner K, Jäger U. How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults. Blood. 2010;116:1831–8.

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3. Valent P, Lechner K. Diagnosis and treatment of autoimmune haemolytic anaemias in adults: A clinical review. Wien Klin Wochenschr. 2008;120:136–51. 4. King KE, Ness PM. Treatment of autoimmune hemolytic anemia. Semin Hematol. 2005;42:131–6. 5. Salama A. Treatment options for primary autoimmune hemolytic anemia: A short comprehensive review. Transfus Med Hemother. 2015;42:294–301.

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Marta Izura Gómez a,∗ , Montserrat Batlle Massana b y Maite Misis del Campo a

∗ Autor

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Germans Trias na i Pujol, Badalona, Barcelona, Espa˜ b Servicio de Hematología Clinica, ICO- Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Institut de Recerca Josep Carreras, Badalona, Barcelona, Espa˜ na para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Izura Gómez).