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Resultados de un protocolo de el postoperatorio de la artroplastia total primaria de rodilla Carmen Expósito Sánchez, Alicia de Miguel Esteban y Blanca Plana Fernández Unidad de Enfermería del Centro de Ortopedia y Traumatología (COT)

• Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Introducción y objetivo: Estudiar las ventajas e inconvenientes de un protocolo de cuidados enfermeros postoperatorios en la artroplastia total primaria de rodilla. Material y método: Se han analizado las artroplastias totales primarias de rodilla intervenidas en la Unidad de Rodilla y Cirugía Artroscópica del Hospital Universitario Miguel Servet desde el 1 de junio de 2002 hasta el 31 de marzo de 2003. Se ha aplicado un protocolo de cuidados preoperatorios y postoperatorios por parte de los profesionales de enfermería de hospitalización. Se ha recogido el número de casos tratados en el postoperatorio con hierro (oral e intravenoso), la administración de epoetina alfa subcutánea, la tasa transfusional y el consumo de hemoderivados. El tipo de analgesia utilizada, el débito en drenajes, el número de curas realizado, el momento de sedestación y la deambulación también se han reflejado, junto con la aparición de complicaciones locales y generales. Finalmente se ha analizado el arco de movilidad conseguido y la estancia hospitalaria. Se ha realizado un estudio estadístico descriptivo y comparativo utilizando el test de la χ2 para las variables cualitativas y el de la t de Student para las cuantitativas. Se ha considerado diferencia estadísticamente significativa cuando la p resultante del contraste de hipótesis era inferior a 0,05. Resultados: En el período estudiado se realizaron 100 artroplastias totales de rodilla primarias. Se analizó a 72 mujeres y 28 varones. La edad media fue de 71 ± 8,1 años (30-88). El 10% (10) de los pacientes había recibido ferroterapia y vitamina B-C oral en los 2 meses previos a la intervención quirúrgica. Pacientes con ferroterapia postintervención: 47% ferroterapia oral y 34% ferroterapia intravenosa. Tratamiento con epoetina alfa subcutánea: 19%. El 8,8% de los pacientes con ferroterapia intravenosa fueron transfundidos, frente al 16,7% de los que recibieron ferroterapia oral. El 10,6% de los pacientes con ferroterapia oral presentó cuadros de náuseas y vómitos, frente al 2,9% de los pacientes con ferroterapia intravenosa. En el 44% de los pacientes fue necesario administrar metadona como tratamiento analgésico de rescate. La sedestación se inició a los 4,1 ± 1,1 días de media, la deambulación con andador a los 5,4 ± 1,4 días, y con bastones, a los 6,5 ± 1,6 días. El arco final de movilidad media conseguido por el aparato de movilización pasiva fue de 85,5° ± 8,8°. La estancia hospitalaria fue de 11,2 ± 3,2 días. Conclusiones: La aplicación de nuestro protocolo ha resultado beneficiosa por la menor incidencia de complicaciones infecciosas y de tasa de transfusión alogénica con una satisfactoria movilidad en la extremidad intervenida y un manejo por parte de los profesionales de enfermería sencillo, aplicable y mejorable.

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e cuidados enfermeros en Introducción y objetivos

La artroplastia total de rodilla (ATR) primaria es en la actualidad una de las intervenciones quirúrgicas que presenta mayor incidencia en los servicios de cirugía ortopédica y traumatología. El envejecimiento propio de la población y la presencia de patología médica asociada subsidiaria de ATR obliga a un mayor y mejor seguimiento del período postoperatorio en estos pacientes. La mejora de los procedimientos quirúrgicos, la rehabilitación inmediata a la ATR y los cuidados preoperatorios y postoperatorios por parte de los profesionales de enfermería han provocado unos resultados satisfactorios y una disminución de la estancia hospitalaria1-5. El objetivo del presente trabajo es la valoración de un protocolo de cuidados2,3 preoperatorios y postoperatorios en la ATR en una unidad de cirugía de rodilla y artroscopia, con sus ventajas e inconvenientes, para determinar en un futuro nuevas medidas que permitan que el paciente con una ATR disponga de una mejor recuperación funcional. Material y método

Se ha realizado un estudio prospectivo de todas las ATR primarias intervenidas en la Unidad de Rodilla y Cirugía Artroscópica del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) desde el 1 de junio de 2002 hasta el 31 de marzo de 2003. Se ha aplicado un protocolo de cuidados enfermeros preoperatorios y postoperatorios por parte de enfermería que se encuentra reflejado en el anexo I. Se han analizado las variables preoperatorias siguientes: edad, sexo y administración de hierro oral y vitaminas C y B.

Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente con anestesia raquídea y pasaron por la sala de despertar, donde permanecieron al menos 2 h antes de ser remitidos a la unidad de hospitalización. Ninguno fue remitido a la unidad de reanimación. Se han recogido el número de casos tratados en el postoperatorio con hierro (oral e intravenoso), la administración de epoetina alfa (EPO) subcutánea, la tasa de transfusión alogénica (TSA) y la administración de hemoderivados. Se ha recogido el tipo de analgesia utilizada, el débito en drenajes, el número de curas realizado, el momento de sedestación y la deambulación (anexo I). La aparición de complicaciones locales (eritema, flictenas, hemartros, necrosis dérmica, infección superficial y profunda) y generales (flebitis, náuseas y vómitos, infección de tracto urinario [ITU], cuadros vasovagales, trombosis venosa profunda). Finalmente se ha analizado el arco de movilidad conseguido y la estancia hospitalaria. Se ha realizado un estudio estadístico descriptivo y comparativo utilizando el test de la χ2 para las variables cualitativas y el de la t de Student para las cuantitativas. Se consideró diferencia estadísticamente

significativa cuando la p resultante del contraste de hipótesis era inferior a 0,05. Resultados

En el período estudiado se realizaron 100 ATR primarias. Se analizó 72 mujeres y 28 varones. La edad media fue de 71 ± 8,1 años (30-88). El 10% (10) de los pacientes había recibido ferroterapia y vitamina B-C oral en los 2 meses previos a la intervención quirúrgica. Pacientes con ferroterapia postintervención: 47% ferroterapia oral y 34% ferroterapia intravenosa. Tratamiento con EPO: 19%. En el 44% de los pacientes fue necesario administrar metadona como tratamiento analgésico de rescate. Las variables postoperatorias se reflejan en la tabla 1. Los resultados funcionales y la estancia hospitalaria se especifican en la tabla 2. La tasa transfusional y las complicaciones postoperatorias según el tipo de ferroterapia se presentan en la tabla 3. Discusión

La realización de un protocolo de cuidados enfermeros y su utilización de manera sistemática proporciona una serie de ventajas que inciden sobre la calidad de la atención prestada y la mejora de dicha calidad, así como el desarrollo

Tabla 1. Variables postoperatorias Media ± DE (intervalo) Sueroterapia (días) Sonda vesical (días) Débito redones (ml) Número de curas realizadas Vendaje compresivo (días) Vendaje elástico (días)

3,1 ± 1,1 (2-11) 0,9 ± 0,2 (0-1) 799,0 ± 375,3 (70-1.750) 3,9 ± 1,3 (0-8) 4,5 ± 1,7 (2-12) 5,8 ± 3,1 (1-17)

DE: desviación estándar.

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Tabla 2. Resultados funcionales Media ± DE (intervalo) Sedestación (días) Andador (días) Bastones (días) Arco de movilidad (grados) Estancia hospitalaria (días)

4,1 ± 1,1 (1-7) 5,4 ± 1,4 (0-12) 6,5 ± 1,6 (0-14) 85,5 ± 8,8 (70-110) 11,2 ± 3,2 (7-23)

DE: desviación estándar.

de líneas de investigación que permiten conocer las pautas más adecuadas para resolver los problemas prevalentes en nuestra práctica diaria1-3. El mantenimiento de la sueroterapia fue de 48 h, debido al protocolo de profilaxis antibiótica de

de hospitalización respecto a la aspiración de los drenajes, aumentándola o disminuyéndola según el débito, además de la aplicación de crioterapia local en las primeras 48 h, conllevó menores pérdidas sanguíneas (tabla 1). Entendemos que la retirada

La mejora de los procedimientos quirúrgicos, la rehabilitación inmediata a la ATR y los cuidados preoperatorios y postoperatorios por parte de los profesionales de enfermería han provocado unos resultados satisfactorios y una disminución de la estancia hospitalaria nuestro centro. La aparición de complicaciones generales, la administración de la segunda dosis de hierro intravenoso y la indicación de TSA originaron la continuidad de la sueroterapia más allá de las 48 h postintervención. La estrecha vigilancia por parte del equipo de enfermería en la unidad

definitiva del vendaje compresivo se debería realizar antes del quinto día del postoperatorio para favorecer la movilización y valorar el estado neurovascular de la extremidad intervenida. En nuestra serie, sólo en un 77% de los pacientes se retiró dicho vendaje antes de los 5 días; ello nos hace reflexionar en la continua

revisión y mejora del protocolo. Aunque la movilización pasiva se inicia en el segundo día del postoperatorio, la activa, con ayudas técnicas para la marcha (tabla 2), se ve retrasada hasta el quinto-sexto día para mejorar la estabilización hemodinámica. Otros protocolos5 presentan menores tiempos para dicha movilización. La aparición de cuadros vasovagales en el postoperatorio inmediato (tabla 3) tras abandonar la sala de despertar se ha asociado con una breve estancia en ella. Lo aconsejable sería que el paciente permaneciera el mayor tiempo posible en la sala de despertar para el control de las posibles complicaciones agudas. Esto, en nuestro centro, frecuentemente es imposible debido a la elevada presión asistencial. Asimismo, la analgesia de rescate (metadona) no ha provocado náuseas y vómitos, posiblemente debido al uso concomitante de fármacos antieméticos. La baja incidencia de ITU en nuestros pacientes podría estar influida por la forma de realizar el sondaje vesical; en nuestro centro (anexo I) se realiza en el antequirófano y bajo cobertura antibiótica, lo que seguramente evita la bacteriuria por arrastre. También la pronta retirada de la sonda vesical en la unidad de hospitalización posiblemente evita la aparición de la ITU (tabla 3).

Tabla 3. Tasa de transfusión de sangre alogénica y complicaciones según el tipo de administración de la ferroterapia Ferroterapia oral

TSA

Ferroterapia intravenosa

n

%

n

%

11

16,7

3

8,8

5 7 2 3 1 2 1

7,6 10,6 3 4,5 1,5 3 1,5

9 1 2 0 0 0 1

26,5 2,9 5,9 0 0 0 2,9

Complicaciones HipoTA Náuseas y vómitos Diarrea Fiebre Flebitis ITU IHQ

TSA: transfusión de sangre alogénica; HipoTA: hipotensión arterial; ITU: infección del tracto urinario; IHQ: infección de herida quirúrgica.

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La administración de hierro intravenoso con dosis puntuales de EPO6,7 ha disminuido la tasa de TSA, repercutiendo en una menor carga de trabajo para los profesionales de enfermería (pruebas cruzadas, acto transfusional…), evitando las complicaciones inherentes a la TSA (reacciones transfusionales, infecciones víricas, inmunomodulación y los posibles errores en la administración). Además, el hierro intravenoso no ha presentado mayor número de náuseas y vómitos, con una administración sencilla y segura; en cambio, la ferroterapia oral (tabla 3) ha provocado intolerancia gástrica en un mayor número de pacientes. La autonomía en el manejo del aparato de movilización pasiva (artromotor) por parte de los profesionales de enfermería ha conseguido un arco de movilidad en la rodilla satisfactorio. Sólo el 47% de los pacientes alcanzaron una flexión de 90° con movilización pasiva. Para mejorar estos resultados sería necesario disponer de un mayor número de artromotores, un mayor tiempo de aplicación y su continuidad8. En un trabajo de Jiménez9 se analiza el uso del artromotor junto con el control del dolor mediante analgesia epidural en el postoperatorio de ATR; aunque el balance articular es bueno a los 7 días, la sedestación, la deambulación y la realización de ejercicios se ven retrasados al séptimo día de la intervención. En otro protocolo revisado5, el alta hospitalaria se realiza al quinto-séptimo día, mientras que en nuestro centro se produce en el séptimo-octavo día. La estancia hospitalaria de nuestra serie es ligeramente más elevada (11 días). La prolongación de la estancia hospitalaria se ve influida por las complicaciones médicas y por los cuidados (enseñanza y evaluación de ejercicios de rehabilitación y uso de artromotor) que realizan los profesionales de enfermería en nuestro centro en cuanto a la movilización. Conclusiones

El continuo aumento de las ATR puede provocar una mayor carga asistencial para los profesionales de

Anexo I. Protocolo de enfermería. Prótesis total de rodilla Día previo a la intervención quirúrgica • Recepción del paciente y presentación de la enfermera que lo atiende. • Facilitarle la hoja informativa de las normas del hospital, equipo médico, horarios de comidas, visitas… • Realización de registros de enfermería. • Comprobación de la existencia de examen preoperatorio. • Rasurado de la rodilla que hay que intervenir. • Información al paciente de la hora de intervención, ubicación del quirófano. • Mantener al paciente en ayunas 12 h antes de la intervención quirúrgica. • Colocación de trapecio en la cama. • Iniciación de tratamiento preoperatorio con profilaxis antitrombótica. • Administración de la primera dosis de eritropoyetina subcutánea según protocolo. Día de la intervención: preoperatorio • Baño general. Retirada de objetos metálicos, dentadura, laca de uñas… • Canalización de vía periférica con bránula de calibre grueso en el lado contrario a la rodilla a intervenir. • Profilaxis antibiótica. • Adjuntar a la historia clínica: gráfica de enfermería, órdenes de tratamiento y etiquetas identificativas. Día de la intervención: postoperatorio inmediato • Comprobación del estado general del paciente. • Toma de signos vitales. • Comprobación del estado neurovascular de la extremidad intervenida. • Control de redones (débito y vacío). • Revisión del vendaje, compresión, posible sangrado de la herida. • Control de sonda vesical colocada en antequirófano y de diuresis 24 h postintervención. • Mantener oxigenoterapia 48 h postintervención. • Reposo absoluto en cama. Ejercicios de flexoextensión de tobillo y dedos del pie. • Iniciar tolerancia de líquidos. • Aplicación de crioterapia local en la extremidad intervenida. • Colocación de bomba AVI (activador de retorno venoso por compresión plantar intermitente). Primer día postoperatorio • Extracción de muestra de sangre para hemograma de control. • Control de redones, cambio con vacío. • Retirada de la sonda vesical. • Iniciación de dieta blanda. • Continuar con profilaxis antibiótica y antitrombótica. • Aplicación de la primera dosis de hierro intravenoso. • Reposo absoluto en cama. Seguir con ejercicios de flexoextensión. • Cumplimentación de registros.

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Anexo I. Continuación Segundo día postoperatorio • Extracción de muestra de sangre para hemograma de control. • Cursar estudio radiológico de rodilla (proyección posteroanterior y lateral) de control. • Retirada de redones y cura de la herida quirúrgica con vendaje compresivo ligero. • Retirada de oxigenoterapia. • Restablecer la dieta habitual. • Inicio de artromotor a 0° de extensión y 40° de flexión. • Seguir con bomba AVI. • Crioterapia. • Toma de signos vitales. • Cumplimentar registros. Tercer día postoperatorio • Retirada de sueroterapia y vía intravenosa tras la administración de la segunda dosis de hierro intravenoso. • Artromotor a 0° de extensión y 60° de flexión. • Comenzar la sedestación al borde de la cama y enseñar ejercicios de flexoextensión activa. • Continuar con bomba AVI. • Retirada de la crioterapia. • Toma de signos vitales. • Cumplimentación de registros. Cuarto día postoperatorio • Artromotor 0° de extensión y 70° de flexión. • Sedestación en silla alta con la pierna a la máxima flexión que tolere el paciente. • Retirada del vendaje compresivo. • Cura de la herida quirúrgica. • Colocación de vendaje elástico (tipo tubigrip), que será retirado por la noche. • Retirada de la bomba AVI. • Toma de constantes. • Cumplimentar registros. Quinto y sexto días postoperatorio • Artromotor 0° de extensión y 80° de flexión. • Iniciar deambulación con andador y apoyo parcial según órdenes médicas. • Toma de signos vitales. • Cumplimentar registros. A partir del séptimo día postoperatorio hasta el alta hospitalaria (en el octavo-undécimo día) se aumenta gradualmente la flexión con el artromotor hasta alcanzar la máxima movilidad. • Enseñar la deambulación con bastones. • Control de movilidad activa. • Explicar al paciente los cuidados de la herida operatoria al alta. • Régimen de vida a seguir al alta. 66 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 4

enfermería de los servicios de cirugía ortopédica y traumatología si la plantilla ya es justa de por sí. Por esta razón es necesario protocolizar los cuidados para que el paciente reciba una atención de enfermería segura y de calidad. La aplicación de nuestro protocolo ha resultado beneficiosa por la menor incidencia de complicaciones infecciosas y de tasa de TSA, con una satisfactoria movilidad en la extremidad intervenida y un manejo por parte de los profesionales de enfermería sencillo, aplicable y mejorable. La aparición de protocolos multidisciplinarios, como el que aquí se presenta, permite evaluar y mejorar nuestra forma de actuación para beneficio del paciente y de todo el equipo multidisciplinario que lo trata. ae BIBLIOGRAFÍA 1. Zurro A, Pérez JF. Conceptos, organización y práctica clínica. Madrid: Mosby-Doyma; 1994. p. 201-21. 2. Rodríguez F, Banegas JR, González J, Martín JM. Análisis de decisiones clínicas. Med Clin (Barc). 1990;94:348-54. 3. González C. Cuidados estándar preintervención de prótesis de rodilla (artroplastia de rodilla) (I). Impulso. 1996;64:14-9. 4. González C. Cuidados estándar preintervención de prótesis de rodilla (artroplastia de rodilla) (II). Impulso. 1996;64:20-5. 5. Fernández B. Protocolo de cuidados de enfermería en la intervención quirúrgica de prótesis de rodilla. Enfertrauma 2003. Disponible en: http://www.enfertauma.com 6. García-Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. La hemoglobina preoperatoria como único factor predictor de las necesidades transfusionales en la artroplastia de rodilla. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002;49:254-60. 7. Cuenca J, García-Erce JA, Martínez F, Larrodé M, Benedí JA, Pérez-Serrano L, et al. Protocolo de ahorro de sangre en artroplastia total de rodilla. En: Muñoz Gómez M, coordinador. Monografía de las Jornadas de Actualización en Anemia y Transfusión en Cirugía Urgente y Cuidados Intensivos. Noviembre de 2003. Universidad de Málaga. Málaga: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Málaga; 2004. 8. Diaz A, Rodríguez MM. La férula de movilización pasiva en el postoperatorio de pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla. Enfermería Científica. 1995;160:71-2. 9. Jiménez A. Movilización pasiva en la artroplastia total de rodilla. Metas Enfermería. 1998;9:19-22.

Correspondencia: C. Expósito Sánchez. Unidad de enfermería. COT. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. Correo electrónico: [email protected]