Ricostruzione del legamento crociato anteriore con legamento artificiale

Ricostruzione del legamento crociato anteriore con legamento artificiale

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Ricostruzione del legamento crociato anteriore con legamento artificiale I M. Mowbray Riassunto. - I legamenti artificiali usati per 10 ricostruzione del legamento crociato anteriore del ginocchio, cos) come i presidi per I'augmentation, gli stent e gli scaffold, fanno parte delle varie opzioni chirurgiche a disposizione delf'ortopedico che esegue questo tipo di interventi. E. risaputo che i risultati a medio e fungo termine ottenuti con i legamenti artificiali sono menD buoni rispetto a quelli raggiungibili con tessuti autologhi. Un'analisi degli insuccessi eseguito sui legamenti AB(® lesionati ed espiantati (costituiti do un composito attivo biosintetico, il Surgieraft) ha confermato il ruolo eruciale della tecnica chirurgica quando si usa un legamento artificiale, soprattutto per quel che riguarda I'impingement. E. stato messo a punta uno speciale strumentario che garantisce di impiantore il legamento artificiale in un sito libero do costrizioni; si consiglio inoltre il percorso "over the top" onde evitare di praticare un secondo tunnel femorale per 10 fissazione prossimale. Una revisione dei risultati dopo I'introduzione della tecnica modificata ha confermato che 10 soprawivenza delf'impianto di un legamento artificiale di tipo scaffold e migliorata in modo sostanziale. © 200 I, Edmons 5C1enti{lques e1 Modlcales Elsevier 5A5. Tutti I di"ttl "servatl.

Parole chiave: ginocchio, impianto di legamento artificiale, ricostruzione del legamento crociato anteriore.

Introduzione Non e ancora stata trovata la soluzione chirurgica ideale per il trattamento del ginocchio con instabilita anterolaterale sintomatica dovuta a lesione dellegamento crociato anteriore. La maggior parte dei chirurghi ortopedici, per la ricostruzione del legamento crociato anteriore, utilizza un innesto autologo. Comunque, I'uso di materiali artificiali ha un grande vantaggio in quanta consente di evitare Ie problematiche legate al sito di prelievo del tessuto autologo. Quando si impianta un legamento artificiaIe un problema che si percepisce immediatamente e che, rispetto a un impianto autologo, si ha una maggiore tendenza al fallimento in quanta rotture 0 allungamenti del legamento sono piu frequenti a causa delle enormi sollecitazioni meccaniche che agiscono sull'articolazione del ginocchio, soprattutto quando il posizionamento nei tunnel ossei non e ottimale. I legamenti artificiali utilizzati per la ricostruzione del legamento crociato anteriore devono essere posizionati in una sede anatomica tale da non causare impingement e deve essere evitata anche la presenza di bordi ossei taglienti alIa fine dei tunnel; quindi, l'utilizzo dei legamenti artificiali in questo tipo di

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Michael Mowbray. Consultont Orthopaedic Surgeon, Orthopaedic Deportment Mayday University Hosp/wl, London Road, Thomwn Heath.

Surrey CR7 lYE, Great Britain

1 Legamento

artificia/e Surgicraft ABc® in fibre di carbonio/composito di po/iestereo

chirurgia richiede un posizionamento ottimale dell' impianto. Per aiutare il chirurgo in questa compito e stato messo a punto un apposito strumentario che permette l'ottimale posizionamento del tunnel tibiale. Inoltre, si consiglia caldamente la tecnica "over the top" che evita di dover praticare un secondo tunnel nel femore. Le prime esperienze con il composito di poliestere e fibre di carbonio ABC® Surgicraft (Fig. 1) e I'analisi delle cause dei fallimenti hanno portato a sviluppare la strumentazione e la tecnica descritte in questa capitolo [Ill. La protesi ABC® (composito attivo biosintetico, Surgicraft) e un legamento artificiaIe di tipo scaffold che, una volta impiantato, stimola la crescita intema di tessuto ospite. Questo processo di crescita intema e stato confermato dall' analisi dei falli-

Tutti I fI{cnmenlJ blb/Jogra(io a questD caplcolo $1 trovano m: Mowbray M. Reconstruc(Jon of the onrenar eruClote ligament SurgICal Techniques In OrthopaedICS and Traumotology, 55-540-8-10, 200 I. 5 p.

menti eseguita sui campioni di legamenti strappati ed espiantati [9, l1J.

Principi chirurgici PRINCIPIO STRAIGHT-THROUGH IN ESTENSIONE COMPLETA

(Fig. 2A, B, C)

Illegamento artificiale 0 qualsiasi altro sostituto del legamento crociato, compresi autoinnesti e omoinnesti, devono essere posizionati il piu possibile su una linea retta con partenza dal punto di ancoraggio sulla tibia con il tunnel tibiale, attraverso la regione intercondiloidea, fino al punto di ancoraggio del femore con il tunnel 0 mediante tecnica "over the top". Se si rispetta questa principio si eliminera l'impingement, evitando quindi l'effetto "ghigliotti-

or lhe knee uSing an oro[lOolllgomenL EdrtJons Soentlfiques et MedlColes ElseVier SAS (PaIlS) TU(lr I dUI/II

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Ricostruzione del legamento crociato anteriore con legamento artificiale 2 A, B. II posizionamento "over the top" transtibiale dell'impianto ABC® iIlustra iI principio "straightthrough" con estensione completa, visto sia in proiezione AP sia lateralmente. 1. Linea di Blumansaat. C. Principio "straightthrough" con il legamento che entra nel ginocchio a 60° rispetto al piano del piatto tibiale.

4 Rappresentazione schematica dell'incisura con la sonda a como di rinoceronte che aggancia I'apice e una porzione del tetto dell'incisura intercondiloidea. 1. Femore; 2. tetto dell'incisura; 3. tibia prossimale; 4. sonda a como di rinoceronte.

Procedura chirurgica 3 Una sonda offset destra staccabile che incorpora iT puntatore.

Possono essere necessari esami preliminari come radiografie e risonanza magnetica per fomire informazioni sull' estensione delle alterazioni degenerative dell' articolazione, su eventuali contemporanee patologie a carico dei menischi e dei legamenti oltre che sulle dimensioni della gola intercondiloidea. Prima di procedere alla ricostruzione del legamento crociato si devono prendere in esame tutti questi fattori. TECNICA CHIRURGICA

1a" che si verifica tra il margine posteriore Jel tunnel tibiale e I' apice e il margine aneriore della gola intercondiloidea quando I ginocchio ecompletamente esteso.

serzione femorale del legamento crociato anteriore nel percorso "over the top"; questa tecnica e attualmente consigliata se si usa un impianto ABC® ed e facilitata dall'utilizzo di uno strumentario speciale.

PERCORSO "OVER THE TOP"

I\nche per chirurghi ortopedici esperti la localizzazione precisa del tunnel femorale puC> dimostrarsi una vera e propria sfida :ecnica [71. [1 tunnel suI condilo femorale laterale al ;osiddetto punta isometrico rappresenta m problema rilevante in termini di abra;ione e di stress sia per un sostituto del le?;amento autologo sia, e in maggior misu~a, per quello artificiale [81. Se un legamento artificiale viene introdot:0 attraverso il tunnel femorale posto nel ;ito anatomico raccomandato, l'impianto mbira una variazione improvvisa di dire~ione, che determinera tensione sui margili ossei taglienti del tunnel, oltre a venire ;ottoposto all' abrasione rotatoria durante la flessione e I' estensione. Sembrerebbe ~uindi logico evitare il tunnel transfemoraIe quando si usa un impianto artificiale e di movo I' analisi dei fallimenti suI legameno ABC® ha confermato che il percorso 'over the top" e estremamente sicuro per :ic> che riguarda la possibilita di evitare 'abrasione e l'usura [11J. L'isometria e il Josizionamento anatomico possono essere :alcolati con buona precisione creando un :anale profondo circa 2 mm, vicino all' in2

ESECUZIONE DELLA PLASTICA DELLA GOLA INTERCONDILOIDEA

Nell'insufficienza cronica del legamento crociato anteriore, la gola intercondiloidea puC> avere dimensioni minori rispetto a quelle fisiologiche a causa di osteofiti formatisi attomo ai margini e all' apice della gola stessa. In queste circostanze, puC> essere necessario procedere alla rimozione degli osteofiti 0 "plastica dell' incisura", per creare uno spazio adeguato tra il condilo femorale laterale e il legamento crociato posteriore, dove sara possibile posizionare il nuovo legamento sintetico. La larghezza della gola intercondiloidea dovrebbe essere di circa 18 mm nelle donne e di 20 mm negli uomini. Prima di far passare I'impianto occorre eliminare con una fresa tutte Ie irregolarita ossee presenti suI tetto della gola e posteriormente. In pratica, va comunque ribadito che una vera e propria plastica dell' incisura e necessaria molto raramente. Se ci si attiene a questi principi per la ricostruzione del legamento crociato anteriore, che si usi un innesto autologo 0 artificiale, si eseguira un intervento sicuramente piu semplice e riproducibile, in grado di portare a risultati piu prevedibili.

Si sistema e si prepara il campo chirurgico del paziente secondo Ie preferenze del chirurgo che deve procedere all'intervento. Si consiglia di applicare il laccio emostatico, soprattutto se e necessario avere un campo operatorio esangue per trattare Ie patologie associate. In ogni caso, quella descritta di seguito e una tecnica mini-invasiva che non richiede un'artrotomia. Con il ginocchio flesso a 20-30°, si fa passare per via percutanea una sonda dedicata con manica, che permette di calcolare I' offset (Fig. 3), attraverso un portale artroscopico anteromediale all' interno dell'incisura intercondiloidea. A questa punto si estende il ginocchio con la punta della sonda a como di rinoceronte che tocca I' apice e una porzione del tetto della gola intercondiloidea (Fig. 4). Dopo aver esteso il ginocchio, e necessario ruotare tutto medialmente, tenendo il manico parallelo all'asse lungo della tibia in modo da direzionare il filo guida da una posizione mediale a una laterale all' interno del ginocchio. Un puntatore incorporato nella sonda facilita I' allineamento preciso del manubrio (Fig. 5). Quando il manubrio e in posizione, si fa passare un filo guida attraverso il foro apposito che si trova nel manico. 11 filo guida esce attraverso la superficie intrarticolare della tibia superiore nella regione intercondiloidea del ginocchio, 5 mm posteriormente alIa sonda a como di rinoceronte inclinata di circa 20° da mediale a laterale nel piano

Ricostruzione del legamento crociato anteriore con legamento artificiale

7 Immagine sagittale di un tunnel tibiale can ca/ibra cilindrico per raggi di curvatura in posizione con il bordo posteriore di uscita del tunnel tibiale smussato.

5 Manubria applicato e medializzato can il puntatore in posizione. 1. Puntatore.

6 Cava guida can punta di trapano cannulata per creare if tunnel tibiaIe in posizione posteriore al tetto del/'incisura intercondiloidea, can il ginocchio in estensione completa.

coronale, seguendo la direzione fisiologica del legamento crociato anteriore. Gli studi su cadaveri compiuti utilizzando questa strumento hanno confermato che il filo guida entra in articolazione a livello dell'inserimento del legamento crociato anteriore suI piatto tibiale tra i fasci anteromediali e posterolaterali. Appena il filo guida e in posizione, si puo procedere all' artroscopia per correggere eventuali patologie intrarticolari concomitanti e anche per verificare la posizione del filo guida nel ginocchio. Comunque, una volta acquisita maggiore esperienza, questa operazione non e pill necessaria. La sonda e il manubrio vengono rimossi dall'articolazione e il filo guida viene utilizzato per creare mediante fresatura un tunnel tibiale di dimensioni ottimali, con il punto di uscita dietro l'apice e il tetto dell' incisura intercondiloidea con il ginocchio in estensione (Fig. 6). Per creare il tunnel tibiale si usa una punta di trapano da 6.4 mm. Dopo aver ricavato il tunnel tibiale, si utilizza un calibro cilindrico per raggi di curvatura con lama curva retrattile che viene fatta passare nel tunnel. Il profilo della lama deve avere una lieve curvatura in modo da determinare

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margini di uscita del tunnel tibiale progressivamente smussi (Fig. 7). Questo strumento e stato migliorato grazie agli studi su cadavere, i cui risultati sono riportati nella letteratura 1l 2]. PERCORSO

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8 Fissazione della bitta sul/'ansa dell'impianto.

OVER THE TOP"

Si pratica una seconda incisione cutanea sulla faccia laterale della coscia partendo dall'epicondilo laterale del femore e continuando prossimalmente per circa 5 cm. Si individua il tratto ileotibiale e 10 si incide nella direzione delle fibre. Il margine posteriore del muscolo vasto laterale viene isolato e retratto anteriormente per esporre un piccolo triangolo di osso delimitato posteriormente dal setto intermuscolare laterale, anteriormente dal margine distale del muscolo vasto lateraIe e distalmente da una linea immaginaria che decorre attraverso la base del condilo femorale laterale. Si rimuove il tessuto adiposo da questa triangolo, esponendo i vasi genicolati superolaterali. Questi vasi entrano nel ginocchio attraverso un piccolo iato nel setto intermuscolare laterale, che viene usato come punto di ingresso per la tecnica "over the top". Si ingrandisce 10 iato e, proseguendo con la dissezione smussa, si crea un passaggio libero per eseguire la tecnica "over the top" lungo il bordo posteriore del femore e la superficie superiore del condi10 femorale laterale. A questa punto la gamba viene estesa e una sonda sottile viene fatta passare nel tunnel tibiale; la sua punta deve essere facilmente palpabile nell' incisura intercondiloidea nel sito "over the top" e prossimalmente all' inserimento del legamento crociato anteriore sui condilo femorale laterale. Questa manovra verifica che il tunnel tibiale sia orientato correttamente per l'inserimento dell'innesto. Una raspa, liscia da un lato con una punta tagliente conica e una superficie piatta e ruvida dall'altro, viene fatta passare all'interno del tunnel tibiale e spinta gradualmente attraverso la capsula posteriore nel punto "over the top". Con la raspa si crea un soleo nel punto dell'inserimento femo-

rale del legamento crociato anteriore e un canale per far passare I' innesto. INSERIMENTO DELL'IMPIANTO

ABC®

La protesi ABC® e disponibile in varie misure, da 17 a 18.5 cm, e si usa un calibro per stabilire quale sia l'adeguata lunghezza dell'innesto. Un filo a spirale con attaccato il nastro misuratore che funge da calibro viene fatto passare dentro il tunnel tibiale e fino all'interno del taglio "over the top". Esso viene quindi sfilato con il nastro misuratore attaccato distalmente. Una pinza emostatica viene messa suI segno nero distale del nastro misuratore e tirata in alto con fermezza fino all'imboccatura del foro sulla tibia. Si stabilisce il punto sui femore per la fissazione prossimale della protesi e si legge il codice a colori sui nastro misuratore, corrispondente al colore della sonda di inserimento dell' impianto ABC® di lunghezza adeguata. La sonda di inserimento dell'impianto prescelto viene attaccata all' ansa finale del nastro misuratore facendo passare un nastro attraverso l'ansa della sonda di inserimento. L'impianto ABC® viene quindi inserito nell' articolazione del ginocchio. Quando l'impianto si trova in posizione, si fissa in posizione la bitta distale attaccata all' ansa inferiore della protesi (Fig. 8). Si usa un trapano per bitte per creare un foro unicorticale perpendicolare (a 90°) aHa superficie dell' osso. La bitta viene montata sui fusto del punzone per bitte e martellata in posizione. Si inserisce la vite a espan3

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Ricostruzione del legamento crociato anteriore con legamento artificiale Risultati della ricostruzione dellegamento crociato anteriore dal 1986 al 1996

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10 Risultati della ricostruzione del legamento crociato anteriore dal 1986 al 1996.

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Pretensionamento

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Calibro per raggi di curvatura

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Manubrio Mayday

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9 Punzone per bitte e vite a espansione.

;ione nel punzone e, usando il martello delicatamente con numerosi piccoli colpetti, ;i fa espandere la bitta (Fig. 9). Passando alla fissazione prossimale suI fe:nore, con il ginocchio allungato rna non ~ompletamente esteso e con il piede ruota:0 verso l'estemo, si serra l'impianto agenjo suI punzone centrale. Dando uno 0 due ~olpi secchi con un piccolo martello sulla ;onda di inserimento, si crea un segno suI remore che serve a stabilire il punta esatto jove praticare il foro prossimale per bitte. Di nuovo, si pratica un foro perpendicola-e (a 90°) rispetto alla superficie dell' osso )er posizionare la bitta. Quest'ultima viele montata suI fusto del punzone per bitte ~ sistemata nel segno fatto in precedenza ml femore, battendo Iievemente suI punwne. Comunque, per il momenta non si jeve ancora far espandere il punzone per )itte. Si rimuove dalla bitta Ia vite a espan;ione e si controlla Ia stabilita del ginoc~hio. Si eseguono sia il test di Lachmann ;ia quello dello spostamento del pivot, i ~ui risultati devono essere completamente lormali. La flessione deve sempre essere ~ompleta e libera. )i taglia il nastro della sonda di inserimen:0 e si martella lievemente il punzone per Ditte per inserire la bitta. Una volta inserita nel punzone la vite a espansione, usanjo delicatamente il martello con tanti col)etti Ieggeri, si fa espandere Ia bitta. )i esegue una sutura a strati e si inserisce Jll drenaggio in aspirazione nelI'incisione laterale secondo Ie preferenze del chirurgo.

Riabilitazione postoperatoria Eessenziale che, dopo l'impianto del Iega:nento, iI ginocchio possa muoversi suI tavola operatorio in tutte Ie direzioni, com)fesa l' estensione completa. La perdita deI,estensione completa non si puC> correggere ~on la fisioterapia nel postoperatorio. [1 paziente viene mobilizzato e gli si per:nette di caricare tutto il peso con un tutore imovibile che mantiene il ginocchio in 4

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Anni

o Stirato

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estensione completa per almena 2 settimane. Dopo la rimozione dei punti, si puC> togliere il tutore e si incoraggia il paziente a continuare a caricare il peso con cautela per altre 4 settimane. Durante questa periodo, si consiglia al paziente di eseguire leggeri esercizi di flessione del ginocchio in modo che alIa sesta settimana il ginocchio si fletta di almena 90°. Successivamente, si propone un programma di riabilitazione comprendente esercizi a catena chiusa, utilizzo della cyclette e nuoto. Dopo 3 mesi sono consentite tutte Ie attivita che si possono compiere senza far perno suI ginocchio, jogging compreso. Dopo 6 mesi sono consentiti alcuni sport con racchetta e dopo un anna sono permesse tutte Ie attivita sportive, compresi 10 squash, 10 sci e gli sport di contatto.

Complicanze Facendo riferimento al grafico (Fig. 10) si puC> notare una forte incidenza di insuccessi dopo l'impianto della protesi ABC®, introdotta nel febbraio 1985. Il fallimento, rappresentato dalla recidiva delI'instabilita, era dovuto sia alIa rottura sia allo stiramento dell'impianto. Tra l'anno 1985 e il settembre del 1989, 156 pazienti sono stati sottoposti a ricostruzione primaria del legamento crociato anteriore con la protesi ABC®. I candidati sono stati selezionati per eta, livello di instabilita preoperatoria, tempo trascorso dalla lesione alIa ricostruzione chirurgica, patologie associate a carico del menisco e dei legamenti, livello di attivita atletica. Dopo il settembre 1989, altri 150 pazienti sono stati sottoposti a una ricostruzione simile. Se si analizza il grafico, si vede che la maggior parte delle rotture si e verificata nel primo periodo della studio, soprattutto nei primi 4 anni. Tra i11985 e il 1989 sono state riportate 26

rotture e successivamente 16 rotture. Il grafico indica anche l'incidenza dell' allungamento degli impianti che ha portato alIa recidiva delI'instabilita. A questa complicanza specifica, comunque, spesso si rimediava con una procedura di ritensionamento nella quale, dopo aver liberato l'impianto nel tunnel tibiale e averlo rimesso in tensione, si spostava il suo punto di fissazione pili distalmente. Analizzando il grafico si osserva una riduzione del numero di stiramenti e di rotture dopo i11989, grazie alI'introduzione di un processo di pretensionamento durante la produzione del legamento artificiale. Dopo il 1989, con l' analisi dei fallimenti sui legamenti rotti espiantati, il gruppo di studio dell' Autore si e reso conto che era essenziale posizionare il tunnel tibiale pili posteriormente per evitare l'impingement delI'impianto in estensione; dopo questa modifica della tecnica chirurgica si e riscontrato un miglioramento del tasso di sopravvivenza. All'inizio del 1991 e stato introdotto un nuovo strumento per i raggi di curvatura e ne11992 si e iniziato a usare il manubrio a como di rinoceronte. L' adozione di questi strumenti, che permettono di posizionare il tunnel tibiale con estrema precisione e di rimuovere tutti i margini acuminati dalI'uscita del tunnel tibiale, ha coinciso con un'ulteriore riduzione del precedente tasso di fallimenti [2].

Conclusione I sostituti artificiali del legamento crocia-

to anteriore, soprattutto la protesi in Gotex®, sonG oramai un capitolo chiuso negIi annaIi della chirurgia ortopedica. Comunque, il ruolo degli stent, delle augmentation e dei legamenti artificiali per il ginocchio eancora un tema dibattuto. Una

Ricostruzione del legamento crociato anteriore con legamento artificiale revisione della letteratura indica che i chirurghi a favore e quelli contrari al loro utilizzo sono in numero eguale [1,4.5,6, 10, 14, 15, 16, 17, 181. E indubbio che, per i legamenti artificiali e forse anche per la vera ricostruzione dellegamento crociato anteriore con materiale autologo, questo tipo di chirurgia rimane una pratica sperimentale 0, nella migliore delle ipotesi, un rimedio provvisorio in attesa che si trovino soluzioni migliori a questo problema COS! complesso, forse rese possibili da una migliore comprensione della storia naturale, della biomeccanica e della biologia dellegamento crociato danneggiato.

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bili a tutte le altre forme di ricostruzione [/91.

Dieci anni di esperienza con illegamento ABC;® hanno dimostrato che il legamento artificiale pub sopravvivere intatto per oltre un decennio. La presenza di un legamento artificiale con 0 senza particelle di detriti non sembra causare un deterioramento accelerato dell'integrita della superjicie articolare {3, 13]. La localizzazione dei punti di ancoraggio del legamento con strumenti estremamente precisi migliora la sopravvivenza a breve e medio termine {21 e, infine, l'uso di questa impianto, nei pazienti piu anziani con instabilita sintomatica ma con aspettative medio-basse, porta a risultati paragona-

Attualmente, il gruppo di ricerca dell'Autore e convinto che l'intervento descritto in questa capitolo rappresenti, per il chirurgo, una tecnica che permette di sostituire illegamento crociato con un impianto, artificiale 0 autologo, che deve essere posizionato in modo ottimale, evitando l'impingement, nell'articolazione del ginocchio. Tale tecnica, piu riproducibile e piu semplice da eseguire di molte altre, dovrebbe portare a una riduzione delle complicanze e dei fallimenti comunemente associati a questa tipo di intervento chirurgico.

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