Ricostruzione del legamento crociato posteriore e riparazione dell’instabilità posterolaterale con legamenti sintetici

Ricostruzione del legamento crociato posteriore e riparazione dell’instabilità posterolaterale con legamenti sintetici

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Ricostruzione dellegamento crociato

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I J.P. Laboureau

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Riassunto. - IIlegomento crocioto posteriore (LCP) e costituito do due fosci principoli che honno ruoli diversi. Altre strutture, e in ponicolore il punta d'ongolo posteroesterno, sana necessorie per 10 stobilito posteriore. Solo 10 ricostruzione comp/eta PUG dore risultati soddisfocenti. Si devono tenere pre senti due fottor;: I) il LCP ho un grande potenzio/e di guorigione; 2) I'inevitobi/e processo di rivoscolorizzozione e di ricrescito del collogene indebolisce gli outoinnesti e gli omoinnesti, che si trovono sottoposti od ollungomento 0 couso dello gravito e dello trazione esercitoto in modo permonente doi tendini degli ischiocrurali. Questa spiego i risultati mediocri ottenuti in possoto e 10 necessito di un nuovo opproccio tecnico con il concetto di "fissozione interno", usondo legomenti sintetici specifici. Uno guido specifica rende 10 procedura pili focile, che sio 0 cie/o openo a onroscopico. Uno ricostruzione can due fosci per i cosi cronici, can posizionomento e messo in tensione, deve ricreore 10 funzione non isometrica di ogni foscio. 11 punta esotto dell'inserimento femora/e di ogni foscio deve essere stobilito can uno radiografio preoperatorio. Nelle lesioni ocute, gli Autori usono solo un foscio come scaffold (impolcatura sintetica), eseguendo 10 procedura in onroscopio. Nel 1992 e stoto condotto uno studio prospettico per volutare 10 ricostruzione dellegomento crocioto posteriore usondo due fosci e 10 ricostruzione del punta d'ongolo posteroesterno usondo i legomenti [email protected] II presente capitola tratto i dettogli e i risultoti di questa studio, Lo conclusione e stoto che I'uso di legomenti sintetici sembra essere uno buono soluzione nello ricostruzione del LCp, permettendo 0110 ricostruzione di resistere ogli stress meccanici durante il periodo postoperatorio,

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© 200 /, Editions SCientlfiques et Medlco/es ElseVier SAS, Tutti I dlntt! nservotl,

Parole chiave: ginocchio, legomenti, legomento crocioto posteriore, instabilito posterolotera/e, legomenti sintetici, LARS®, lesione ocuto del legomento crocioto posteriore, lesione cronica del legomento crocioto posteriore,

Introduzione IL

PRINCIPIO DELLA FISSAZIONE INTERNA DEL LEGAMENTO

Se i risultati della ricostruzione del legamento crociato posteriore (LCP), tramite autoinnesti 0 omoinnesti si basano su precisi valori radiologici, I'efficienza meccanica e scarsa. I risultati meccanici obiettivamente buoni raggiungono, nel migliore dei casi, appena il 50% [2,4,6, 10, I3J. I trapianti autologhi richiedono un periodo postoperatorio di riposo, dovuto alla debolezza causata dai lunghi periodi necessari per la trasformazione del collagene e la rivascolarizzazione. Fin dall'inizio, Ie ricostruzioni del LCP devono opporre resistenza alia gravita e all' azione incessante dei tendini degli ischiocrurali. Scapinelli [22J ha dimostrato I' abbondanza della vascolarizzazione del LCP. Quest' ultimo puo ripararsi e questa e stato confermato di recente da studi di RM che mostrano legamenti continui rna allungati [23,24]. Questo potenziale di guarigione, sempre maggiore

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l·P. Loboureou. MD.. OrrhopQ~d,c and Sports Medlone Centre. 44, boulevard Henn-Bazm. 2/300 Chenove. France

nei casi acuti, rende il LCP stesso il migliore tessuto per il trapianto, a maggior ragione in quanta e l'unico ad avere dei meccanocettori per la propriocezione. Ed e proprio la propriocezione la chiave per ottenere un buon risultato. II principio, quindi, e quello di raggiungere, tramite un'adeguata fissazione interna, un'adeguata guarigione senza allungamento. L'uso di adeguati legamenti sintetici pennette di ricentrare con fermezza il ginocchio e favorisce il processo di guarigione mantenendo illegamento della lunghezza originale. Una ricostruzione con un unico fascio e sufficiente per Ie lesioni acute (meno di 3 settimane). Da molto tempo gli Autori ritengono che una ricostruzione anatomica e fisiologica a due fasci sia obbligatoria nei casi cronici [15, 16]. Ogni fascia viene sollecitato in modo diverso durante il movimento, e questa deve essere riprodotto. Inoltre, eben nota l'importanza delle strutture posterolaterali nel controllo della stabilita posteriore e rotazionale. Queste strutture lavorano in sinergia con il legamento crociato posteriore e sono coinvolte in almeno il 50% dei casi. Trascurarle significa avere la certezza che qualsiasi tipo

di correzione chirurgica del legamento crociato andra incontro al fallimento f 18 J. II loro trattamento fa parte di quello del LCP stesso.

Tecnica di ricostruzione del LCP LARS® Gli Autori utilizzano il LARS® (Ligament Advanced Reinforcement System, sistema avanzato di rinforzo del legamento). Questa nuova generazione di legamenti in poliestere e stata progettata per rispondere ai requisiti di una migliore resistenza allo stress in flessione e in torsione, oltre che per garantire una migliore apposizione di fibroblasti. Un legamento comprende (Fig. 1) una parte intrarticolare lunga 40 mm, costituita di sole fibre longitudinali, parallele e totalmente indipendenti, e due parti intraossee composte dalle stesse fibre unite in modo molto forte con un processo di ordito intrecciato. Grazie a questa forte collegamento all'interno dei tunnel ossei, tutte Ie fibre Iavoreranno in-

Tuw I n(enmenCJ blbllOgra(lo a questa capItola '51 travono m: Laboureau JP Reconstruction of postenor cruC/Q(e ligament rupture and posterolateral instability With synthetK ligaments EdllJOns SCientl{lques et Medlcales ElseVIer SAS (Pans). Tuw / dmtu nservalJ. SurgJCol Techn!ques m Orthopaedics and Traumatology. 55-540-C-20. 200 I. 7 P

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Ricostruzione dellegamento crociato posteriore e riparazione dell'instabilita posterolaterale con legamenti sintetici 1 La parte intrarticolare e costituita di morbide fibre longitudinali, che danno j1essibilita e permettono di integrarsi con il tessuto fibroso. II PC 100 a forma di ven taglio e stato creato appositamente per iI fascio anteriore e richiede un tunnel femorale afessura. II PC 60 e il PC 80 sono cilindrici.

2 La guida viene fissata in posizione con un filo di Kirschner, parallela al piatto tibiale. La punta del trapano usata per il primo tun~,'i,~;ij~';;:1 nel viene sostituita con una guida per far passare I'occhiello di filo metallico.

GUIDA TIBIALE

La guida tibiale permette di posizionare e preparare i tunnel tibiali, garantendo la completa sicurezza dei nervi e dei vasi posteriori, senza richiedere un accesso posteriore (Fig. 2, 3). A livello tibiale, Ie guide indirizzano Ie punte del trapano con un angola di circa 45°, attraverso una piccola incisione anteriore, fino a raggiungere la spatola posta dietro la tibia. Poi la punta del trapano viene sostituita da un passafili con punta ricurva. Un occhiello di filo di acciaio inossidabile viene fatto passare attraverso il passafili, dentro la spatola (cannulata), ed esce dall' articolazione. Questo occhiello verra usato per tirare il legamento all' intemo del/i tunnel tibiale/i. GUIDE TELESCOPICHE

Le guide telescopiche permettono di far passare Ie punte del trapano attraverso una rnicroincisione suI versante femorale (soprattutto quando l'intervento e eseguito in artroscopia), oltre a far passare l'occhiello di filo metallico e la vite a interferenza, senza danneggiare i tessuti molli.

Procedura chirurgica 3 II ginocchio e j1esso a 90°. La spatola viene bloccata dal tetto della gola intercondilica. Questa posizione con il parallelismo del gambo di fissaggio garantisce iI posizionamento corretto della spatola in profondita.

Per Ie instabilita associate 0 croniche di una certa gravita, 0 nelle revisioni, questa tecnica non deve essere eseguita in artroscopia, a menD che il chirurgo non abbia una grande esperienza. Un intervento a cielo aperto preciso eben eseguito sara sempre preferibile a una procedura artroscopica incerta e lunga. L'obiettivo e quel10 di riparare il LCP, non quello di usare I' artroscopio. Le due tecniche sono descritte di seguito. TECNICA A CIELO APERTO

• Fase 1: preparazione e via d'accesso

sieme nella parte intrarticolare e condivideranno Ie forze venendo sollecitate tutte assieme. La resistenza del legamento dipende dal numero delle fibre: PC 60: 2500 N, PC 80: 3700 N, PC 100: 4700 N. Lo sforzo massimo di rottura e 9.8%. Le prove meccaniche di trazione dopo 22 milioni eli ciclj eli trazione, flessione e torsione combinate mostrano una resistenza residua del 40% rispetto alia resistenza iniziale (media), con un 6.3% di allungamento. In teoria, a questi risultati corrisponde un'aspettativa di vita di oltre 10 anni. I1legamento PPLY 100 e un impianto speciale, a forma di Y, che permet2

te di ricostruire due legamenti usando un unico tunnel tibiale (7.5 mm). Un braccio della Y pub essere usato per il fascia anteriore e I' altro per la ricostruzione posterolaterale, oppure per una ricostruzione combinata dellegamento collaterale laterale e posterolaterale. Per fissare i legamenti sintetici si usano viti a interferenza cannulate, appositamente progettate per non danneggiare illegamento. II diametro della vite deve essere sempre almeno di 1 rom superiore al diametro del tunnel. Delle graffette completano la fissazione all'estemo del tunnel.

II paziente e in posizione supina. La coscia viene sorretta da un sostegno per ginocchiD con illaccio emostatico piu prossimaIe possibile. II ginocchio deve poter essere posta in estensione completa e in flessione di 100-110°. L'incisione e mediale pararotuIea, dal piatto tibiaIe fino al tendine quadricipitale, passando lateralmente al tendine del vasto mediale. La rotula deve essere retratta lateralmente. La prima fase consiste nella dissezione delle aderenze dei residui di LCP dallegamento crociato anteriore (LCA). Seguendo il margine anteriore del LCP, Ie forbici tagliano tutte Ie aderenze e Ie espansioni tibiali lungo la linea mediana e per 2-3 em da ogni lato. Questa fase, di enorme importanza nei casi cronici, e la piu difficile da eseguire ar-

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questa punto: anteriore e prossimale per il fascia anterolaterale, posteriore e distale per il fascio posteromediale. Questi punti corrispondono ai risultati di Ogata e ogni fascia avra un'''anisometria'' lirnitata. La trapanazione viene eseguita dall'intemo verso I' estemo, a partire dal margine intrarticolare del condilo mediale.

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• Fase 4: ritensionamento del residuo del LCP

4 La punta del trapano i! stata sostituita dalla guida a punta ricurva e il filo metallico viene spinto all'intemo. Si noli che l'obliquita del tunnel evita l'angolo "killer" dietro la tibia.

troscopicamente. Assicura la reinserzione del LCP e delle strutture adiacenti quando la tibia viene ridotta in avanti, con un effetto di accorciamento.

• Fase 2: preparazione delli tunnel tibiale/i Tunnel per il fascio posteromediale La spatola della guida viene introdotta attraverso la gola intercondilica, dopo la rimozione di eventuali osteofiti. La spatola passa sui lato mediale del LCA e viene spinta all'indietro fino a quando il suo corpo giace sui tetto della gola, con il ginocchio flesso a 90°. II corpo della spatola, cannulato, deve essere parallelo al piatto tibiale. La spatola e orientata medialmente alia linea mediana, in modo che il punto di entrata della punta del trapano sia nella parte centrale dell'emipiatto tibiale mediaIe (Fig. 2, 3). Una volta raggiunto I' orientamento corretto, la guida viene fissata con una guida cannulata e un filo di Kischner da 2.5 mm. Si pratica una piccola incisione verticale, centrata sulla punta del trapano. Si giunge alia corticale discostando i tessuti molli. E utile notare la presenza, tra l'incisione inferiore e l'accesso pararotuleo, di un ponte cutaneo che deve essere rispettato per preservare i rami del nervo safeno (sensibilita e propriocezione). La punta da trapano affilata da 6 mm viene inserita nella guida (con un meccanismo a incastro) e usata per perforare la corticale in direzione obliqua, fino ad arrivare a contatto con la spatola. La prima punta del trapano viene sostituita con una con apice piatto, che viene spinta avanti e indietro in modo da regolarizzare il tunnel osseo. II trapano viene quindi sostituito dal passafiIi e si fa passare un semplice occhiello di filo metallico. L' occhiello apparira all' altra estrernita della spatola (cannulata) (Fig. 4). La guida viene smontata. Tunnel per il fascio anterolaterale Si posiziona una guida nel primo tunnel mediale per proteggere il filo metallico e per assicurarsi che il secondo tunnel non

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5 Misurazioni medie delle inserzioni femorali del LCP su 25 ginocchia di cadaveri. E i! il punto centrale e deve essere il centro del tunnel per la tecnica del fascio "mico. 0 i! il centro del fascio AL. C i! il centro del fascio PM.

incroci il primo. La guida e la spatola vengono nuovamente messe in posizione. La guida del primo tunnel giace suI solco nella faccia mediale della guida per il trapano (Fig. 3). La spatola viene orientata lateralmente tispetto alia linea mediana e la guida viene fissata in tale posizione. A seconda delle dimensioni della tibia, I'ingresso del secondo tunnel puo essere sui margine mediale 0 laterale della tuberosita tibiale anteriore. Se si e scelto un legamento di tipo PC 100 per il fascio anteriore, si deve usare la guida per trapano da 7.5 mm e la punta e la guida corrispondenti. Tunnel unico: per il rinforzo con un fascio unico (ricostruzione in acuto 0 multipla), la spatola viene posizionata esattamente al centro del margine posteriore della tibia.

• Fase 3: il corretto posizionamento dei tunnel femorali e essenziale II centro dell' inserzione anatornica del LCP corrisponde a un punto che puo essere definito geometricamente per ogni ginocchio (Fig. 5). Questo punto si trova per il 40% su una linea parallela alia linea di Blumensat, passando tangente al punto pili sporgente del condilo posteriore su una radiografia in cui i due condili sono sovrapposti. Questo punto, che corrisponde anche al cosiddetto punto isometrico descritto da Ogata et al [201, puo essere individuato su una radiografia preoperatoria e rnisurato intraoperatoriamente con qualsiasi congegno graduato, oppure con I'aiuto di un intensificatore di brillanza, cosa caldamente raccomandata. La ricostruzione con un unico fascio (casi acuti 0 ricostruzione multipla dei legamenti in ginocchia lussate) deve essere centrata in questa punto. I tunnel di una ricostruzione con due fasci devono essere collocati a entrambi i lati di

Nei casi cronici, un robusto filo di sutura non riassorbibile viene fatto passare prima nella parte distale del residuo del LCP, poi attraverso il tunnel tibiale con il legamento sintetico e fissato in leggera tensione al legamento sintetico stesso.

• Fase 5: passaggio del legamento e fissaggio al femore Si posizionano guide passafili nei tunnel femorali. Si introducono l' occhiello di filo metallico e un filo di Kirschner smusso, che fara da guida aile viti a interferenza, procedendo dall'estemo verso I'intemo. Ogni fascio viene passato attraverso il tunnel corrispondente, dall'intemo verso I'estemo. La giunzione tra Ie fibre libere e quelle intrecciate deve essere posta I mm dentro al tunnel. Usando gli occhielli di filo metallico tibiali, ogni fascio viene quindi fatto passare attraverso il corrispondente tunnel tibiale: il fascio femorale anteriore nel tunnel tibiale laterale, il fascio femorale posteriore nel tunnel tibiale mediale. Si procede immediatamente con la fissazione femorale con viti a interferenza (8 x 30 0 9 x 30) che vengono inserite dall'estemo verso I'intemo usando il filo di Kirschner come guida. Le guide telescopiche vengono usate negli interventi a cielo aperto se i tunnel femorali escono troppo in alto sopra l'incisione principale e richiedono una speciale rnicroincisione. La lunghezza della guida pili grande e del cacciavite cannulato vengono regolate per permettere di posizionare la vite a filo delI' osso. Se il cacciavite viene fermato dalla guida, si consiglia di dare un altro giro alIa vite dopo aver rimosso la guida pili grande.

• Fase 6: messa in tensione e fissazione alia tibia II fascia anterolaterale deve essere messo in tensione con il ginocchio in flessione. E un'operazione da eseguire manualmente, che si deve lirnitare a posizionare il legamento in modo rettilineo e a correggere la lussazione posteriore della tibia, risultato che si ottiene quando il LCA toma alia sua normale tensione e obliquita. I1legamento viene quindi fissato in questa posizione ed e essenziale assicurarsi che sia possibile I' estensione completa. 3

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8 E assolutamente obbligatorio stabilire in modo esatto il posizionamento del tunnel. l/ filo di Kirschner da 2 mm viene inserito nel condito mediaIe dall'interno verso ['esterno e guidera la punta del trapano cannulata attraverso Ie guide telescopiche al suo esterno.

6 All'inizio, gli Autori hanno avuto un certo allentamento della fissazione tibiaIe. La fissazione deve essere assicurata con una seconda vite in un tunnel piu basso, 0 per 10 menD con una graffetta. Questo rende anche piu facile ritrovare la parte esterna del legamento in caso di revisione.

Si fissa il fascia anterolaterale alIa tibia con una vite a interferenza (7 x 30 0 8 x 30), che deve essere posta sulla faccia superiore del legamento e guidata con un fi10 di Kirschner all'interno del tunnel. II fascio posteromediale deve essere tensionato in estensione; e essenziale assicurarsi che sia possibile ottenere la flessione completa. I fili di sutura del residuo del LCP vengono tesi leggermente e fissati con la stessa vite a interferenza. La correzione completa della lussazione posteriore e il movimento completo devono essere ricontrollati e, se necessario, si deve regolare di nuovo la tensione di ogni fascio. Questo e un passaggio fondamentaIe cui bisogna dedicare tutto il tempo necessario per ottenere un risultato perfetto. Poiche 10 stress sui legamenti e molto forte, e obbligatorio, soprattutto suI versante tibiale, completare il fissaggio primario con almeno una graffetta 0, meglio ancora, con una seconda vite posta in un tunnel trasversale piu basso (Fig. 6). Le parti dellegamento che sono state conservate fuori dai tunnel principali danno la possibilita di eseguire una revisione, se necessario, per ripristinare la tensione, 0 per eventuali nuove lesioni 0 altre indicazioni. L'intervento viene completato con un lavaggio accurato, e la ferita viene chiusa con suture riassorbibili a strati, posizionando un drenaggio. Non e necessario alcun tutore. TECNICA ARTROSCOPICA

La tecnica artroscopica rappresenta una "fissazione interna" mini-invasiva. Questo intervento e consigliato nelle lassita posteriori isolate lievi e, soprattutto, nelle lesioni acute dove e sufficiente una fissazione interna con un unico fascio. I principi tecnici sono gli stessi dell'intervento a cielo aperto. 4

9 Legamenti per la ricostruzione autogena combinata: ['ACTOR 10 e un rinforzo tubulare, al cui interno viene posto it trapianto. L'AC 30 RA viene usato come un "hot dog" dentro 0 vicino al trapianto. l/ posizionamento e la fissazione sono gli stessi.

7 Procedura artroscopica: spatola nella gola interconditica lungo il bordo mediaIe del LCA (A); gli occhielli metallici escono da dietro la tibia e dal condito mediale sotto ['inserzione del LCP in un caso acuto (B); fibre libere di un PC 80 in posizione (C).

Nei casi acuti, non bisogna usare la pompa. Se e presente un'importante perdita di liquidi, evento raro, si deve interrompere l' artroscopia ed eseguire una miniartrotomia.



Portale per la spatola

L'ingresso per la spatola e mediale pararotuleo, I 0 2 cm sopra I' estremita inferiore della rotula. L' occhiello di filo metalIico uscira dallo stesso punto. La spatola deve percorrere il margine mediale del LCA (Fig. 7) ed essere posizionata dietro la tibia, sulla linea mediana.



Tunnel femorale

Durante la ricostruzione con un unico fascio, il tunnel femorale deve essere localizzato nel punto "isometrico" descritto sopra (punto E) (Fig. 8). Si consiglia caldamente l'uso del fluoroscopio. Questo punto e marcato da un filo di Kirschner che

viene introdotto percutaneo suI lato lateraIe del tendine rotuleo, a livello della linea articolare. II filo di Kirschner viene orientato obliquamente attraverso il condilo mediale cosl da uscire attraverso la pelle dallato inferiore e anteromediale della coscia. Una microincisione permette il passaggio delle guide telescopiche guidate dal filo di Kirschner. La punta del trapano cannulata viene introdotta attraverso la guida piu grande e il tunnel viene trapanato dall'esterno all'interno.



Passaggio del legamento

Si passa un filo metallico dall'esterno all'interno sulla punta di trapano cannulata e 10 si afferra con una piccola pinza artroscopica. La pinza viene introdotta attraverso 10 stesso portale mediale dal quale esce l' occhiello di filo metallico tibiale. Con l' aiuto di questi due occhielli (Fig. 7), illegamento (PC 80) viene passato prima attraverso il femore, poi attraverso la tibia. L' ottica permette di controllare la posizione esatta delle fibre libere nell' articolazione (Fig. 7).



Messa in tensione e fissaggio

La messa in tensione e il fissaggio vengono eseguiti come per l'intervento a cielo aperto. Poiche si suppone che sia isometrico, il fascio unico puo essere tensionato in flessione.

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10 A. Nell'instabilitil posterolaterale moderata, si utilizza illegamento a Y (tecnica di f. Beacon): un braccio sostituisce iT fascio AL, l'aUra ricostruisce il LCP B. Nell'instabilitii posterolaterale grave, usare un PC 80 separato si dimostra

E piu facile controllare I'aspetto del LCA, che deve sembrare totalmente teso. Comunque, e fondamentale assicurarsi che si possa ottenere facilmente I' estensione completa e si regola la tensione di conseguenza.

piu efficiente in quanta iT tunnel epiu laterale e piu basso. C. Si pub usare un legamento a Y per rinforzare il LCL e il LCP (tecnica di Y. Forster). D. Ricostruzione isolata del LCL con un PC 60.

I'allungamento. Quindi, alia fine dell' intervento, si devono avere 1-2 mm di lassita con arresto rigido. Questa e la condizione necessaria per ottenere una nuova struttura legamentosa con una neoapposizione di collagene e una buona rivascolarizzazione.

attraverso la bendelletta ileotibiale e arrivando a osservare il margine laterale del gastrocnemio laterale. La dissezione passa davanti a questa struttura e porta alIa superficie tibiale poplitea. Si espone il LCL.

• L' OPZIONE

AUTOLOGA

Per tutti i motivi menzionati in precedenza (vascolarizzazione, propriocezione, struttura del legamento), il LCP stesso sembra essere il materiale migliore. Tuttavia, in alcuni casi cronici, il LCP e totalmente assente (revisioni), di bassa qualita 0 e stato rimosso in precedenza da uno shaker usato aggressivamente. In questi casi, il LCP deve essere ricostruito con un innesto autologo rinforzato con un legamento sintetico in quanta non ci si puo aspettare che si verifichi la ricrescita interna fibroblastica. Quando si usano gli innesti autologhi, gli Autori preferiscono il tendine del quadricipite 0 il semitendinoso e gracile, che sembrerebbero arrecare meno danni all'apparato estensore rispetto al tendine rotuleo. L' apparato estensore deve essere uno dei principali motivi di preoccupazione nell'insufficienza del LCP. Si usano legamenti LARS® speciali per il rinforzo dell'autologo, in modo da evitare I'allungamento postoperatorio (Fig. 9). La guida tibiale comprende Ie guide da trapano per Ie punte da 8 a 12 mm. Per permettere il passaggio dell' occhiello di filo metallico, la guida passafili deve essere centrata usando la guida da trapano da 6 mm. II trapianto autologo e 10 scaffold sintetico vengono fissati insieme nel tunnel femorale con una vite a interferenza. SuI lato tibiale si deve tendere il trapianto autologo, mentre illegamento sintetico non 10 richiede. II rinforzo sintetico non deve impedire al trapianto autologo di fare il suo lavoro, rna e presente in modo da limitarne

Tecnica per la ricostruzione posterolaterale I casi che richiedono la ricostruzione posterolaterale sono abbastanza frequenti e devono essere diagnosticati e trattati contemporaneamente. Nei casi acuti, quello che puo esser suturato deve essere suturato e rinforzato con un PC 60 0 un PC 80, riproducendo il percorso del tendine popliteo per evitare l'iperrotazione esterna del piatto tibiale e per resistere all'azione del bicipite. Si puo COS! ottenere una guarigione corretta, nella posizione adeguata. Nei casi cronici, se il paziente non deve praticare attivita sportive impegnative e la Iassita posterolaterale e moderata, si procede a una ricostruzione usando il Iegamento PPLY 100. Come descritto da 1. Beacon [11, un braccio della Y serve per ricostruire il fascio anteriore del LCP, mentre l' altro ricostruisce il tendine popliteo (Fig. JOA). Se e presente un'importante lassita posterolaterale in un paziente che pratica sport ad alto livello, si deve eseguire una ricostruzione piu efficiente dal punto di vista meccanico, con la ricostruzione separata delle strutture posterolaterali, usando un PC 80 (Fig. JOB). In caso di lesioni dei legamenti collaterali laterali bisogna aggiungere una procedura specifica (Fig. JOe, D). TECNICA CHIRURGICA

Si pratica un accesso selettivo attraverso il legamento collaterale laterale (LCL), circa 2 cm sopra la testa del perone, passando

Tunnel tibiale

La guida del LCP e dotata di un congegno specifico (manubrio PLI) per posizionare questo tunnel, che viene eseguito da anteromediale a posterolaterale (Fig. II). II tunnel tibiale da 6 mm esce posteriormente, 4 cm sotto il piatto tibiale e I cm mediale rispetto alIa testa del perone (Fig. JOB). Si introduce anteriormente un occhiello di filo metallico nel tunnel e 10 si fa passare attraverso l'incisione laterale.



Tunnel femorale

II tunnel femorale entra nel condilo lateraIe appena davanti e sotto l'inserimento del LCL (a ginocchio flesso a 90°) ed esce sopra il condilo mediale. Si introduce una guida e si pratica una microincisione per permetterne il passaggio attraverso la cute. Un secondo occhiello metallico e un filo di Kirschner smusso da 2 mm vengono fatti passare attraverso la guida, in direzione da mediale a laterale.



Passaggio del legamento

Si puo usare un legamento PC 60, PC 80 0 un braccio del PPLY. Con l'aiuto degli occhielli metallici, si passa l'estremita femorale e si pongono Ie fibre libere all'ingresso del tunnel femorale. I11egamento sintetico, che si incrocia sopra il LCL e I' estremita tibiale, viene fatto passare attraverso il tunnel, assicurandosi che Ie fibre libere non si attorciglino (Fig. 12).

• Fissazione e regolazione della tensione Le guide telescopiche vengono inserite sull' estremita prossimale del filo di Kirschner femorale da 2 mm. Una vite da 5

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Ricostruzione dellegamento crociato posteriore e riparazione dell'instabilita posterolaterale can legamenti sintetici 11 II manubrio PLI viene fissato sul/a guida del PCL e agganeiato dietro la tibia attraverso I'aeeesso lateraIe, eome mostrato in (B). Dopo aver preparato il tunnel, si fa passare un oeehiel/o metal/ieo ehe dovrii fuoriuseire attraverso I'ineisione latera/e.

12 II PC 80 in posizione; riproduee il pereorso del tendine popliteo, ma rimanendo superficiale rispetto al LCL.

8 mm viene guidata dal filo di Kirschner attraverso la guida piu grossa dentro l' osso. II legamento viene messo in tensione dal lato tibiale. Dopo questa messa in tensione iniziale, il ginocchio viene posto in estensione completa, poi in flessione completa e si verifica se e possibile ottenere una normale rotazione esterna della tibia. Si procede con la fissazione tibiale nella posizione che garantisce questi requisiti.

Ricostruzione contemporanea del LCP e del LCA La ricostruzione del LCP deve sempre essere eseguita per prima. Poiche la messa in tensione del LCP non pub essere regolata sui LCA, qualsiasi ipercorrezione della traslazione tibiale posteriore deve essere attentamente evitata. Prima della fissazione del LCP dallato tibiale, si deve essere certi che il margine posteriore del condilo non sia davanti al margine posteriore del piatto tibiale quando il ginocchio e flesso a 90°. E molto utile, durante I'intervento, usare il fluoroscopio 0 eseguire una radiografia con i due condili sovrapposti. Si traccia una linea dal margine posteriore del condilo parallela alIa corticale posteriore della tibia. Se il piatto tibiale e davanti a tale linea, si deve rilasciare un po' il LCP. Questa linea deve essere regolata in modo che sia a filo con il bordo posteriore del piatto tibiale. In questo modo si ottiene la fissazione. Si pub procedere alla ricostruzione del LCA soltanto quando il ginocchio e stato ricentrato dalla ricostruzione del LCP e/o posterolaterale.

Trattamento postoperatorio La tecnica LARS® perrnette l'immediata mobilizzazione e il carico completo. Giorno 1-2: 6

- movimento passivo con la CPM; - movimento attivo a seconda del dolore provato dal paziente; - contrazioni isometriche del quadricipite. Giorno 2-3: - carico con stampelle; - esercizi del quadricipite; mobilizzazione; - rimozione del drenaggio. Da questo momenta in poi, la terapia fisica viene praticata tutti i giorni, evitando Ie contrazioni dinamiche attive del quadricipite contro resistenza e gli esercizi a catena aperta. La riabilitazione isocinetica a catena chiusa segue Ie contrazioni isometriche. La riabilitazione propriocettiva pub iniziare dopo 2-3 settimane. Appena la propriocezione e soddisfacente, si pub riprendere l' attivita sportiva, rna in modo progressivo. Di solito, Ie attivita sportive complete vengono autorizzate dopo 2-3 mesi per tutte Ie ricostruzioni sintetiche e dopo circa 7 mesi quando sono stati usati i trapianti combinati autologhi-sintetici. L'uso di legamenti sintetici evita la necessita di usare un tutore.

Risultati Usando il sistema di valutazione dell' International Knee Documentation Committee (IKDC), modificato dal gruppo di studio internazionale suI LCP, i risultati totali per 72 pazienti con un follow-up di oltre 2 anni sono i seguenti: 38 gruppo A (53%), 21 gruppo B (29%), 10 gruppo C,3 gruppo D. Il 78% ha avuto risultati eccellenti 0 buoni al test del cassetto posteriore. Si e osservato un lieve aumento del cassetto posteriore tra 1 e 18 mesi postoperatori (1.5 mm di media), rna non sono stati notati cambiamenti significativi nel periodo tra i 18 mesi postoperatori e la rivalutazione finale, a riprova che i risultati

meccanici si stabilizzano circa 18 mesi dopo I'intervento. Le stesse valutazioni IKDC sono state applicate separatamente sui 33 casi acuti e sui 39 casi cronici. Nel gruppo dei casi acuti, il 94% era A e B, con il 63% di A e B nel gruppo cronico. Dei 37 pazienti che presentavano un'instabilita posterolaterale, 32 sono stati sottoposti a una ricostruzione contemporanea. I risultati obiettivi sono stati valutati con il Rotational Laxiometer (strumento per la misurazione della lassita rotazionale), sviluppato da J. Beacon (I], e valutati da R.M. Bleday, G. Fanelli et al [3]. Attualmente, questo strumento sembra essere il piu preciso, perrnettendo misurazioni riproducibili di rotazione esterna per diversi angoli di flessione. Queste misurazioni devono essere sempre comparative. Dei 32 pazienti operati inizialmente, 27 hanno avuto risultati meccanici eccellenti, e 23 erano nel gruppo A dell'IKDC. I 5 pazienti che non sono stati sottoposti alla ricostruzione contemporanea per la 10ro instabilita posterolaterale sono stati classificati come fallimenti parziali 0 totaIi ed erano nei gruppi C e D. Quattro di questi pazienti sono stati sottoposti a revisione 1-2 anni dopo I'intervento iniziale. Due instabilita posterolaterali non riconosciute sono state trovate successivamente nei pazienti del gruppo C e D e dovranno essere rioperate. Quindici pazienti avevano una lesione contemporanea del LCP e del LCA senza lesioni ad altri legamenti; in questi casi, i due legamenti sono stati trattati contemporaneamente: 9 erano nel gruppo A e 3 nel gruppo B.

Discussione I risultati suggeriscono Ie seguenti val utazioni. I risultati dei casi acuti sono molto migliori di quelli dei casi cronici. Il fatto che una lesione sia acuta 0 cronica e piu importante dellivello della lesione, e la presenza di una lesione del LCA o al punto d'angolo posteroesterno, so-

Ricostruzione dellegamento crociato posteriore e riparazione dell'instabilita posterolaterale con legamenti sintetici

13 Studio istologico di un PC 80 dopo la rimozione resasi necessaria per via di un nuovo trauma 4 anni

dopo il primo intervento. Le fibre sintetiche del LAR$® sono completamente circondate e penetrate da tessuto fibroso, anche tra i microfilamenti, /ormando una fibra per apposizione di nuovo collagene. Non epresente alcuna reazione infiammatoria significativa.

prattutto se acuta, non ha praticamente alcun effetto sui risultati se viene trattata inizialmente. Le strutture posterolaterali e il LCP si proteggono a vicenda, come dimostrato da Markolf et al [18]. Trascurare la ricostruzione posterolateraIe 0 di altri legamenti portera, prima 0 poi, al fallimento della ricostruzione del LCP [9. 11,19]. Le tecniche classiche non sono COS! semplici ed efficienti da poter essere associate facilmente alla ricostruzione del LCP durante 10 stesso intervento chirurgico [25].

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Tra Ie varie combinazioni di lesioni, quelIe a carico del LCL, fortunatamente abbastanza rare, sembrano avere una prognosi poco felice. La situazione peggiore e stata riscontrata nelle lesioni croniche con lesioni combinate del LCP, punto d'angolo posteroesterno e LCL nel ginocchio varo. Secondo gli Autori e ormai obbligatorio, in queste associazioni croniche, eseguire un' osteotomia contemporaneamente alla ricostruzione del legamento. Ovviamente, Ie lesioni multiple devono sempre essere trattate in acuto e in modo completo. E proprio in questi casi che i cambiamenti degenerativi e Ie limitazioni secondarie compaiono velocemente e portano a situazioni difficili da correggere. Prima 0 poi i legamenti sintetici si rompono, anche se dall'ultima revisione pubblicata dagli Autori, la lora resistenza e migliorata in modo significativo [15,16]. Comunque, non si e rilevato col tempo un peggioramento dei risultati delle serie acute 0 delle precedenti serie sintetiche nei pazienti operati tra il 1987 e il 1991. II LCP e extrarticolare, ben vascolarizzato e in grado di produrre una robusta cicatrizzazione fibrosa [17]; questa caratteristica spiega perch6 i risultati duranD nel tempo. E quindi sufficiente correggere la lassita posteriore per un certo periodo di tempo. Lo studio dell'evoluzione del cassetto posteriore con la tecnica radiografica nel periodo postoperatorio indica che questa guarigione richie-

de circa 1-1.5 anni per completarsi. Quest'interpretazione e stata confermata dai reperti istologici sui pochi legamenti che sono stati rimossi e tramite controlli artroscopici. I legamenti artificiali erano sempre completamente circondati da spessi tessuti fibrosi e risultavano addirittura invasi, nella parte centrale profonda, da fibroblasti e collagene neoformato (Fig. 13).

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Conclusione Considerando il rischio di gravi alterazioni degenerative nelle lesioni a carico del LCP non operate [7,8. 12J e i risultati che si e attualmente in grado di ottenere, sembra logico intervenire chirurgicamente su queste lesioni. Gli Autori consigliano il trattamento in fase acuta delle lesioni del LCP nei pazienti giovani e attivi, in cui il risultato sembra essere addirittura migliore che per il LCA, per il quale la chirurgia e ampiamente accettata. La frequenza dell'instabilitii posterolaterale associata (e l'importanza del non trascurarla) dovrebbe portarei a ricercare sistematicamenle la presenza di queste condizioni. II concetto della precoce "jissazione interna" tramite i legamenti sintelici, che hanno dimostrato un'eccellente tollerabilitii ed efficacia, e attualmente la procedura di prima seeIta per molti ortopedici specialisti del ginocchio.

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