Ricostruzione dell’acetabolo con innesto osseo impattato e cemento

Ricostruzione dell’acetabolo con innesto osseo impattato e cemento

01-07-320 C> '"......... I 'T .~ ...

3MB Sizes 496 Downloads 262 Views

01-07-320

C>

'"......... I

'T

.~ <;

C E

g"
o

i3


~o

Ricostruzione dell'acetabolo con innesto osseo impattato e cemento

.S
.<:

.~ .~

.<: v
.<:

.>!

5

~

T.J.j.H. 5100((

I

B. W. Schreurs j. W.M. Gardeniers P. Burna

Riassunto. - La mobilizzozione osettico di uno coppa ocetabolore e spesso ossociota a un'esteso perdita di sostonzo osseo. In questa capitolo viene descritto uno tecnico di ricostruzione biologica con innesti om%ghi ossei morcellizzoti e cementa per 10 pratesi di revisione dopo foffimento di un'ortrapratesi totale d'onco. Can questa tecnico e possibile sostituire J'osso perduto e recuperore 10 normole meccanica dell'onco in combinozione con uno pratesi d'onco standard, ottenendo uno ricostruzione stabile e duroturo. Viene presentato uno ponoromico sui lovori essenzioli che riguordono gli innesti ossei e, in portic%re, J'uso di innesti omologhi morcellizzoti in ossociozione a cemento, nonche sui rozionole del metodo di ricostruzione nella pratesi di revisione ocetobolore. Vengono inoltre descritti 10 tecnico chirurgico, gli studi scientifici di supporto e i risultoti clinici e rodiogrofici della ricostruzione. © 2000. EdlUons

SClen~{lques et

Medlcales Elsevier SAS. TutU

I

dlrltU rlservot/.

Parole chiave: onco, pratesi totole d'onca, mobilizzozione ocetabolore. chirurgico di revisione, innesto omologo morcellizzoto, componente ocetabolore cementata.

Infroduzione II principale problema nella chirurgia di revisione delle artroprotesi cementate e non cementate andate incontro a fallimento e la perdita del bone stock dovuta allo stesso processo di mobilizzazione e aile manovre necessarie per rimuovere la protesi e il cemento. Dallato dell' acetabolo, il processo di mobilizzazione spesso da luogo a un difetto combinato sia della cavita sia segmentale (Fig. 1). II problema cruciale nella chirurgia di revisione e come gestire la perdita di sostanza ossea periprotesica. Anche se ancora non e stato raggiunto un accordo sui trattamento migliore per i deficit del bone stock, il presente capitolo propone un metodo biologico efficace che utilizza alloinnesti di osso spongioso morcellizzato e strettamente impattato, in diretto contatto con cementa osseo. La strategia di trattamento per la ricostruzione dell' acetabolo mira a: - recuperare la meccanica dell' anca sistemando la coppa nella sua sede anatomica a livello del legamento trasverso; - chiudere i difetti segmentali per ottenere un deficit contenuto; Tom J.J.H. Siootr: MD., PhD.. Professor of Orthopoed,cs B. W. Schreurs, MD.. Ph.D.. Orthopaedic Surgeon J. WM, GordenielS. M 0 .. PhD.. Orthopaedic Surgeon P. Buma. PhD, Biologist OrthopaedK Department, UnlVcrsJCY Hasplwl SIn! Rodboud. Nymegen, Po. IJax 910 I, 6500 HB N~megen, Ne
1 Aspetto dopo rimozione della coppa con difetti segmentali centrali e periferici associati al difetto della cavitil.

- sostituire la perdita ossea riempiendo il difetto cavitario con un alloinnesto di frammenti ossei; - ripristinare la stabilita impattando frarnmenti con cemento osseo.

Premessa II trapianto osseo ha una lunga storia nella pratica clinica. Agli inizi della chirurgia ortopedica, non era considerato una tecnica accettabile, ma piuttosto un approccio spe-

rimentale con esito imprevedibile. Una maggiore diffusione avvenne nel1947 quando si sviluppo la tecnica di conservazione e immagazzinamento a meno 20°C [15]. Anche se e apparso subito chiaro che non sarebbero stati efficaci quanta gli innesti autologhi, clinicamente e stato possibile usare gli innesti omologhi su larga scala. Negli anni '60, I'uso clinico di alloinnesti massicci venne diffusamente accettato per sostituire parti scheletriche perse per cause traumatiche 0 neoplastiche. Un'altra importante applicazione clinica degli innesti ossei ebbe inizio neg Ii anni '70: la riparazione di deficit ossei in associazione con I' artroprotesi primaria 0 di revisione d' anca. I primi report sulla ricostruzione acetabolare con innesti ossei, rispettivamente, di osso morcellizzato [6.8J 0 strutturale [4. 5J, hanno stabilito gli standard in questo campo. Indipendentemente dal tipo di innesto utilizzato, ci sono fattori essenziali che influenzano il processo di incorporazione, tra cui la stabilita della fissazione dell'innesto, I'estensione del contatto tra ospite e innesto, la distribuzione del carico all'interno dell'innesto e la vascolarizzazione del letto ospite. Inoltre, un ruolo fondamentale nel processo di incorporazione dell'innesto viene svolto dalle dimensioni dell'innesto stesso. Pertanto, gli Autori distinguono tra innesto a "grossi frammenti" e innesto a "piccoli frammenti". Gli innesti a grossi frammenti, come gli innesti strutturali massicci, corticali e

Tuw I nfenmenu blbl,ograffCl a questa cap,toIa 51 ((ovano In' SlooffTjj.H.. Schreurs B W. Gardenlers JWM e Buma PAcelabula( reconstfuCl/on WIth Impacted bone grafrlng and cemenr EdlfJOnS SoenLJ(lques et MCdlCalcs Tum I dmw rtservaLJ SurgIcal Techniques In Orthopaed,cs and Traumatology, ,)5-450-0·10, JOOO. 5 P

EJS£'VICf

SAS (Ports)

Ricostruzione dell'acetabolo con innesto osseo impattato e cementa

01-07-320

corticospongiosi, vengono incorporati soltanto in modo incompleto, irregolare e lento. 11 processo di incorporazione e limitato solo ai pochi millimetri periferici, e lascia una parte centrale in permanente necrosi [2. L31, il che con il passare del tempo puC> causare un fallimento dell'innesto dovuto a rnicrofratture e a riassorbimento. Gli innesti di "piccoli frammenti" di osso spongioso impattato consentono una rapida invasione da parte dei vasi dovuta alIa struttura aperta e pertanto rendono possibile un'incorporazione piu rapida, completa e uniforme senza indebolimento meccanico. Questo e in accordo con Ie osservazioni cliniche e sperimentali. In esperimenti nell' animale, si e osservata l'incorporazione di questi innesti impattati su entrambi i lati, acetabolare e femoraIe [9, IOJ. Anche in campioni bioptici umani e stato possibile osservare I'incorporazione [II. Sin dalla fine degli anni '70 la tecnica dell'innesto impattato, insieme alIa fissazione con cementa delle componenti protesiche, ha rappresentato il trattamento di scelta per il recupero del patrimonio osseo perduto nei deficit primari e nei fallimenti delle artroprotesi dell'anca sui versante pelvico [121. Sin dalla meta degli anni '80 il metoda dell'innesto osseo impattato e stato usato anche nel femore [3J.

Radiologia Rx sequenziali: Radiotrasparenza Migrazione Perdita ossea

S

P E

T T A R E

e

a

1 - - - - - - - - - - - No

1998.)

1-------------

Negativa

E R V A R

Infezione assente

E

Positive __- - - - - - - - - - L . . .



Reimpianto rinviato Rimozione dell'impianto

. .-

Toilette chirurgica Infiltrazione di gentamicina Antibiotici per via sistemica

I Positive

Reimpianto singolo stadio Rimozione dell'impianto Toilette chirurgica

+

Colture

I

I Negative

Indicazioni

2

Positiva

S S

No

L'indicazione principale per la revisione dell' artroprotesi consiste nella perdita progressiva di sostanza ossea periprotesica, seguita da dolore e inabilita fisica in pazienti per altri aspetti sani. L'intervento deve essere preso in considerazione ancor prima della comparsa di sintorni clinici. Spesso, i segni radiologici della mobilizzazione precedono i sintomi clinici del fallimento. Nel Dipartimento in cui operano gli Autori, per prevenire una perdita estesa di sostanza ossea, nel protocollo standard postoperatorio dopo artroprotesi totale primaria d' anca e stato inserito un regolare follow-up (Fig. 2). Nella programmazione di un'artroprotesi di revisione, occorre porre attenzione alia verifica della diagnosi di mobilizzazione e delle cause del fallimento. E indispensabiIe un approfondito esame obiettivo, seguito da esami di laboratorio e da radiografie di buona qualita in tre proiezioni: anteroposteriore, assiale ed estema in abduzione. Queste radiografie servono a valutare la gravita della deforrnita anatornica, la localizzazione e l'estensione della osteolisi, la distribuzione del cementa e tutte Ie alterazioni acetabolari e femorali. Occorre tenere presente che i deficit ossei e Ie deformazioni acetabolari in realta sono molto piu gravi di quanta non evidenzino Ie radiografie preoperatorie. Sono indispensabili radiografie seriate per monitorare i cam-

2 Algoritmo del followup regolare compreso nel protocollo postoperatorio standard dopo un'artroprotesi totale primaria d'anca, atto a prevenire un'eccessiva perdita di osso. (per gentile concessione da The Adult Hip, eds Callaghan, Rosenberg and Rubash, Lippincott, Williams & Wilkins

Follow-up regolare Clinica Anamnesi Esame obiettivo Lunghezza degli arti , - - - - - - - - - - 1 Esami di laboratorio: Conta leucocitaria VES A PCR

Reimpianto cementato

biamenti della posizione delle componenti, del cementa e del bone stock nel corso del tempo. Quando si sospetta una mobilizzazione, gli esarni prerevisione devono comprendere un' artrografia nucleare e un' agobiopsia intrarticolare, nonche una scintigrafia con gammaglobuline per escludere un'infezione come causa della mobilizzazione.

Tecnica chirurgica Di routine, per la revisione cementata delI'artroprotesi totale d'anca con innesto osseo impattato gli Autori usano I' approccio posterolaterale. Questo approccio permette un'esposizione ampia di tutte Ie parti dell' acetabolo e del fernore prossimale. Per guadagnare accesso alia parte anteriore dell'anca, il supporto abituale sulla spina iliaca anterosuperiore non e utilizzabiIe. Pertanto, si consiglia di usare un supporto sulla sinfisi pubica vicino al supporto posteriore. L' arto inferiore controlateraIe viene flesso a 40° nelle articolazioni

.--------.

Si

Acetabolo

Femore

+

+

Ricostruzione con Rete metallica Innesto impattato Impianto cementato

dell'anca e del ginocchio. 11 campo operatorio deve essere preparato in modo tale da rendere possibile un' estensione dell' incisione alia regione della spina iliaca anterosuperiore, se necessario. Solo raramente e indicata un' osteotornia trocanterica. E utile identificare i principali punti di repere e il nervo sciatico, per orientarsi nell'anatornia che puC> risultare distorta dalla cicatrizzazione. Questi punti di repere sono: I' apice del grande trocantere, il piccolo trocantere, la parte tendinea del grande gluteo e il bordo inferiore dei glutei medio e piccolo. A questa punto si deve eseguire un'aspirazione del liquido articolare per allestire un vetrino con colorazione di Gram. Si espone ampiamente la parte prossimale del femore e la si mobilizza prima della lussazione dell'anca. E essenziale un'esposizione molto ampia di tutta la cavita, con rimozione di tutto il tessuto cicatriziale. Si esegue una capsulotornia circonferenziale e si seziona il tendine del muscolo ileopsoas. Dopo rimozione della componente e del cemento, l'interfaccia fibrosa viene interamente asportata dalla pa-

Ricostruzione dell'acetabolo con innesto osseo impattato e cementa

01-07-320

Estata messa a punto una speciale mola per osso, in grado di produrre sia frammenti ossei larghi (1 1 em) per la ricostruzione acetabolare, sia frammenti pili piccoli per l'innesto femorale impattato. B. Sul/a sinistra i frammenti pili grandi e sul/a destra i frammenti pitl piccoli.

6 A.

X 1X

3 Particolare attenzione eriservata all'identificazione del legamento trasverso sui lato inferiore dell'acetabolo, per facilitare la ricostruzione dell'originale centro di rotazione. Le frecce indicano il margine superiore del difetto segmentale.

7 A. lnizialmente, si possono usare impattori pili piccoli per impattare l'innesto sotto la rete. B. Si usano impattori pili grandi per dare stabilita impattando gli innesti con un martel/o metal/ico.

4 Sistemando la coppa di prova sui legamento trasverso, si pUG dimostrare l'entitii della perdita segmentale dell'osso periferico. Si prepara e si adatta una rete di acciaio inossidabile flessibile.

5 Dopo chiusura del difetto segmentale, I'acetabolo e contenuto ed ediventato un difetto cavitario.

rete acetabolare irregolare con cucchiai e curette affilati. Si prelevano almeno tre campioni bioptici da questa membrana fibrosa per colture batteriologiche e per sezioni al congelatore. Dopo la raccolta di questi campioni, si inizia con la terapia antibiotica sistemica. II pavimento e la parete delI'acetabolo devono essere esaminati in modo accurato per verificare tutte Ie alterazioni presenti. Una speciale attenzione e rivolta all'identificazione del legamento

trasverso nella parte inferiore dell' acetabolo (Fig. 3). A partire da qui, la ricostruzione sara realizzata in modo da recuperare la meccanica delI'anca. Sara utile sistemare un divaricatore a questo livello. Si procede alIa valutazione dei deficit mediali, periferiche, segmentali e cavitarie. Si preparano reti metalliche di acciaio inossidabile (Fig. 4) e si adattano sui difetti utilizzando speciali forbici e morsetti. AlIa periferia si fissa questa rete con viti autofilettanti in almeno tre punti, per assicurarne la rigidita. Anche il difetto segmentale mediale viene ricoperto con una rete metallica. Dopo la chiusura dei difetti segmentali, I'acetabolo e contenuto e diventa un difetto cavitario (Fig. 5). La parete acetabolare sclerotica viene in seguito "rivitalizzata" con numerosi piccoli fori di trapanatura, superficiaIi, per incrementare e migliorare il contatto di superficie e per favorire I'invasione vascolare verso l'intemo dell'innesto.

sioni di circa I em' (Fig. 6A. B). In alternativa, questi innesti possono anche essere preparati manualmente con una pinza ossivora. Per l' acetabolo si raccomandano frammenti di maggiori dimensioni rispetto a quelle (di 0.4 cm3 ciascuna) da utilizzare per la ricostruzione femorale. Non e consigliabile usare poltiglia ossea perche la consistenza non e stabile neanche dopo impattazione. Per la ricostruzione, occorre la disponibilita di almeno due innesti di testa femorale. Nel gruppo eterogeneo degli innesti, sono preferibili quelli spongiosi, congelati da poco, frammentati. Queste schegge si incorporano rapidamente e completamente senza indebolimento meccanico. Per aumentare la stabilita tra i frammenti, i prerequisiti per un risultato ottimale sono: il contenimento del difetto, l'impatto serrato dei frarnmenti e l'uso di cemento. L'importanza di queste misure viene conferrnata dal follow-up clinico dei pazienti [II] e da esperimenti sull' animale [9].

Preparazione dell'innesto

Ricostruzione acetabolare

Si consiglia l'uso di innesti omologhi da teste femorali congelate fresche (banca ossea ospedaliera). Se il chirurgo 10 desidera, possono essere frammiste all' alloinnesto dei frammenti ossei spongiosi autologhi. L' alloinnesto viene ripulito dei tessuti molIi e diviso in quattro parti, che saranno passate in una speciale mola per ossa dando origine a frammenti ciascuno delle dimen-

Dopo irrigazione, I' acetabolo viene riempito completamente con frammenti ossei. AlI'inizio si riempiono Ie piccole cavita, poi I'intera cavita strato per strato. E indispensabile usare piccoli e grandi impattori per raggiungere la stabilita alI'intemo delI'innesto (Fig. 7A, B). L'ultimo impattore e di 4 mm, di misura superiore al diarnetro della coppa prevista, per ottenere un suffi3

01-07-320

Ricostruzione dell'acetabolo can innesto osseo impattato e cementa

Prevenzione e trattamento delle complicanze

EMe

8 La cavita viene portata in basso fino al livello del legamento trasverso.

9 Dopo aver completato l'innesto, il diametro acetabolare precedentemente allargato e stato ridoUo alia normale grandezza (schema).

ciente strato di cemento. Si pone molta attenzione nella ricostruzione dell' anatomia dell' anca inserendo tanto materiale d' innesto in frarnmenti quanta e necessario percM la cavita sia portata in basso fino allivello del legamento trasverso (Fig. 8). Dopo riempimento, il diametro allargato preesistente della cavita acetabolare e ridotto aIle dimensioni normali (Fig. 9). Durante la preparazione del cemento con antibiotico, si continua a esercitare pressione sull'innesto, utilizzando la coppa di prova 0 l'impattore. Dopo l'inserimento e la pressurizzazione del cemento, la coppa viene sistemata e tenuta in posizione finche il cementa non si e polimerizzato. Immediatarnente dopo l'intervento e a intervalli regolari si eseguono radiografie della ricostruzione (Fig. 10).

Trattamento postoperatorio II trattamento postoperatorio comprende una terapia anticoagulante orale per 3 mesi e antibiotici sistemici per 24 ore. Immediatamente dopo l'intervento, si somministra indometacina per 7 giomi per prevenire l' ossificazione eterotopica. La 4

10 A. Radiografia preoperatoria di un impianto mobilizzato. B. Stesso caso dopo ricostruzione acetabolare con una rete periferica (follow-up 3 anni dopo l'intervento).

mobilizzazione del paziente viene stabilita caso per caso in base aIle circostanze in cui viene eseguita la protesi di revisione e ai controlli radiografici. E richiesto un periodo di riposo a letto di 2-6 settimane nei casi di ricostruzione acetabolare complessa. Per 3 mesi viene mantenuto un carico parziale, dopodiche il carico viene incrementato gradualmente, passando a una singola stampella, poi a due bastoni e infine a un singolo bastone, se Ie circostanze 10 permettono.

Risultati L' applicazione di alloinnesti frammentati impattati nei casi di perdita del bone stock e allettante. Tuttavia, solo studi di followup a lungo termine possono stabilire il reaIe valore di questa tecnica. Pertanto, recentemente gli Autori hanno rivalutato 56 pazienti (interventi su 60 anche) con artroprotesi di revisione cementata con innesti ossei acetabolari impattati, con un followup da 10 a 15 anni (media 11.8 anni) [1IJ. Cinque ricostruzioni acetabolari erano state nuovamente revisionate a causa di mobilizzazione, settica in due casi e asettica in tre. Escludendo i due casi con infezione, il risultato e stato un tasso di sopravvivenza del 94% con una media di circa 12 anni.

Generalmente, Ie artroprotesi di revisione presentano una maggiore incidenza di complicanze rispetto aIle artroprotesi primarie totali d'anca. Questo avviene perche 1'intervento e pill complesso e lungo ed e associato a perdite ematiche maggiori. I pazienti sono spesso pill anziani e molti presentano patologie collegate all' eta. Quando un chirurgo prende in considerazione un'artroprotesi di revisione 0 di seconda revisione, la selezione dei pazienti e un fattore molto importante per la prevenzione delle complicanze. Anche altri fattori, oltre alle patologie collegate all' eta, richiedono un esame approfondito prima dell'intervento. Questi fattori sono: infezioni preesistenti, valutazione preoperatoria delle alterazioni esistenti e della perdita ossea, disponibilita di una sufficiente quantita di osso di buona qualita e di tutti gli strumenti necessari e degli impianti, in modo tale da garantire l'iniziale stabilita della ricostruzione, noncM un' equipe qualificata eben preparata. Nella serie degli Autori, 5 pazienti sono stati sottoposti a seconda revisione. Uno di essi e stato operato di nuovo per recidiva di infezione e uno ha presentato infezione nonostante l'impiego routinario di cementa osseo medicato con antibiotici e trattamento antibiotico sistemico. Tre pazienti sono stati operati per la seconda volta a causa di mobilizzazione meccanica asettica. La valutazione radiografica delle ricostruzioni acetabolari ha evidenziato la possibile responsabilita del fallimento di uno strato troppo sottile di frammenti ossei per l'innesto. Dall'esperienza clinica e noto che uno strato sottile di innesto, di spessore inferiore a 0.5 cm, verra espulso dall'acetabo10 durante la pressurizzazione del cementa sull'innesto. In effetti, l'innesto residuo verra mescolato con il cemento e successivamente diverra necrotico. Secondo gli Autori, per essere stabile, 10 strato di innesto deve avere uno spessore sostanziale di almena 5 mm. Cia costituisce un aspetto essenziale per assicurare il successo di questa tecnica chirurgica. Pertanto e importante avere a disposizione, durante l'intervento, una sufficiente quantita di osso per 1'innesto. In esperimenti di laboratorio si e potuto osservare una maggiore tendenza alIa migrazione dell' acetabolo in caso di minori dimensioni dei frammenti. I frammenti pill piccoli (meno di 0.4 x 0.4 x 0.4 cm ciascuna) si comportano come sabbia mobile e, particolarmente sullato acetabolare, danno instabilita della ricostruzione [14J. In altri esperimenti, e stato possibile dimostrare che il comportamento meccanico di materiali friabili come i sostituti ossei e significativamente diverso da

Ricostruzione dell'acetabolo con innesto osseo impattato e cementa quello dell'innesto osseo frammentato impattato. Secondo gli Autori, questi materiali non possono sostituire gli innesti morcellizzati e a tutt' oggi il lora impiego per questa specifica applicazione clinica deve essere evitato. Si ribadisce che si devono impiegare solo gli alloinnesti di osso spongioso congelato fresco. Si ritiene inoltre che il fattore pili importante, tra tutti quelli che determinano il successo 0 il fallimento della procedura di revisione, sia I' esperienza e I' abilita del chirurgo. E essenziale raggiungere un'iniziale stabilita della ricostruzione per garantire I'incorporazione dell'innesto omologo frammentato e per prevenire il riassorbimento dell' innesto e la conseguente mobilizzazione meccanica della componente. II chirurgo deve essere a conoscenza degli eventi fondamentali dell' incorporazione di innesti, della necessita di una corretta preparazione dell' osso ospite e dell'importanza dell'uso di un cementa osseo a viscosita media. Sulla base di una solida esperienza clinica e di dati scientifici, il chirurgo selezionera Ie componenti standard che si adatteranno a questa procedura chirurgica standardizzata, sapendo che la geometria di queste componenti in-

01-07-320

fluenza la distribuzione delle forze nel cemento e nell'innesto. La lussazione delle componenti dell' artroprotesi totale si osserva con maggiore frequenza nelle artroprotesi di revisione. Cio e principalmente dovuto alia maggiore lassita muscolare, a malposizione delle componenti, a ostacolo articolare dovuto a ossificazione eterotopica e a deficit neurologici. Nella maggior parte dei pazienti candidati alia revisione, esiste un' atrofia dei muscoli glutei imputabile alia ridotta ampiezza di movimento, a sua volta dovuta al processo di mobilizzazione doloroso e invalidante. Durante la ricostruzione, se la meccanica dell'anca non viene anatomicamente ripristinata, il rischio di lussazione aumentera. La tecnica degli Autori mira a recuperare la meccanica dell' anca posizionando la componente acetabolare a livello del legamento trasverso. II centro della componente della testa femorale deve pertanto trovarsi a livello dell' apice del grande trocantere. Prima di procedere alia cementazione della componente, si consiglia una riduzione di prova per controllare la tensione muscolare. Gli Autori sono molto prudenti nell'esporre e nell'incidere la capsula

durante la procedura di revisione. Con i residui dei rotatori e della capsula, si allestisce un lembo tendineo che stabilizzera I' articolazione dopo reinserimento alia cresta trocanterica del femore durante la chiusura della ferita. Questa e una misura adeguata per prevenire la lussazione delle componenti dell' artroprotesi totale d' anca. Un'altra complicanza che puo influenzare I' esi to dell' artroprotesi di revisione e la comparsa di ossificazione eterotopica. L' esperienza clinica e di ricerca [7) suggerisce che I'indometacina e in grado di prevenire la comparsa e Ie recidive di ossificazione eterotopica. Immediatamente dopo I'intervento, si inizia il trattamento preventivo con indometacina che viene continuato per i 7 giomi postoperatori. La dose efficace di 50 mg/3 volte al dl non esercita un effetto negativo sull'incorporazione dell'alloinnesto impiegato. Sin dall'introduzione della tecnica di ricostruzione degli Autori, i pazienti sono stati seguiti regolarmente, e sottoposti a una valutazione critica delle radiografie seriate. Con tutte queste rnisure, si cerca di prevenire e di gestire in maniera adeguata Ie complicanze dell'artroprotesi di revisione.

[6] Hastings DE. Parker SM. Protrusio acetabuli in rheumatoid arthr~is. ClIn Orthop 1975; 108: 76-83

cancellous bone graft and cementA 10 to IS year followup of 60 revIsion arthroplasties. J Bone JOint Surg Br 1998; 80: 391-395

Indice bibliografico [I] Buma R Lamerigts N, Schreurs BW, Gardeniers jW, Versleyen D. SlooffTJ. Impacted graft Incorporation after cemented acetabular revision: histological evaluation in 8 patients. Acta Orthop Scand 1996; 67: S36-S40 [2] Enneking WF. Mindell ER. Observations on massive retrieved human allografts.) Bone )Olnt Surg Am 1991; 73: I 1231142 [3] Gie GA. Linder L, Ling RS. Simon WSlooffTJ, Timperley Aj. Impacted cancellous allograft and cement for revision total hip arthroplasty.) Bone )Olnt Surg Br 1993; 75: 14-21 [4] Gross AE. Lavoie MV, McDermott R Marks PThe use of allograft bone in revision of total hip arthroplasty. Clin Orthop 1985; 197: I I 5- , 23 [5] Harris WHo Allograft in total hip arthroplasty: In adults w~h severe acetabular deficiency including a surgical technique for bolting the graft to the ilium. Clin Orthop 1982; 162: 150-164

[7] Hu HR SlooffTj. van Hom JR. Heterotopic ossifications following total hip arthroplasty: a review. Acta Orthop Belg 1991; 57: 2-12 [8] McCollum DE. Nunley JA. Bone grafting in acetabular protrusio: A biologic buttress. In: Nelson CL ed. The Hip: Proceedings of the Sixth Open Scientific Meeting of the Hip Society. St Louis: CV Mosby. 1978: 124-146 [9] Schimmel JYv: Buma R Huiskes R. SlooffTj. Acetabular reconstruction w~h impacted morsellized cancellous allografts In cemented hip arthroplasty. a histological and biomechanical study on the goat) Arthroplasty 1998; I 3: 438-448

[12J SlooffTj, Huiskes R. van Horn jR. Lemmens AJ. Bone grafting in total hip replacement for acetabular protrusion. Acta Orthop Scand 1984; 55: 593-596 [I 3J Stevenson S, XiaoQing LI. Martin B.The fate of cancellous and cortical bone after transplantation of fresh and fl'Ozen tissue-antigen-matched and mismatched osteochondral allografts in dogs.) Bone )Olnt Surg Am 199 I ; 73: I 1431156

[I OJ Schreurs BYv: Buma R Huiskes R. SlooffTJ. A technique for using impacted trabecular allografts in revision surgery w~h cemented stems. Acta Orthop Scand 1994; 65: 267-273

[14J Van Unen jM. Verdonschot N, Schreurs BYv: HUlskes R. The effect of morsellised bone graft size and operative technique on the initial stability of acetabular cups In revision surgery. 8th Meeting EORS. Amsterdam. May 4-7 1998

[I I J Schreurs BW. SlooffTj. Buma RGardeniers jW, Huiskes R. Acetabular reconstruction with impacted morsellized

[I 5J Wilson PO Experience with the use of refrigerated homogenous bone.) Bone JOint Surg Br 19S I; 33: 301-31 S

5