Ricostruzione d’emergenza del pollice nell’adulto dopo amputazione traumatica

Ricostruzione d’emergenza del pollice nell’adulto dopo amputazione traumatica

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Ricostruzione d'emergenza del pollice nell'adulto dopo amputazione traumatica

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A. Landi

R. Busa

A. Leti Acciaro

M. Esposito Riassunto. - II trottamento in emergenza roppresenta 10 migliore opportunito per ricostruire un pol/ice completomente 0 parzialmente amputato. 1/ reimpianto del pollice, consideroto uno degli atti chirurgici pili grotificonti, dovrebbe essere tentoto tutte Ie volte che e possibile, in assenza di grovissime controindicazioni generoli e locoli. II liveI/o dell'amputazione roppresenta un punta fermo, poiche i'amputazione distale PUG non interferire con 10 normale attivito quotidiana. D'altro parte, il reimpianto distale deve essere considerato su basi individuali, poiche gli sforzi chirurgici sono senz'altro grotificonti. In passato, lesioni ovulsive e sguantamenti comportavano uno prognosi infausta ed erono affrontati per 10 pili in modo trodi.. zionale. Do aI/oro sono stote messe a punto diverse procedure microchirurgiche, che hanno modificoto questo atteggiamento "dogmatico". Quando il reimpianto non e possibile, Ie procedure ricostruttive d'emergenza spaziano do tecniche 01tamente sofisticate (tropianto parziale del/'ol/uce, tropianto del complesso ungueale) ai comuni lembi locoli, utili per preservare 10 lunghezza e un'articolozione vicino di salvataggio in previsione di procedure secondarie.ln questo copitolo si trottano Ie indicozioni degli Autori e Ie rispettive tecniche chirurgiche per uno ricostruzione post-troumatico del pol/ice. © 200 I, Editions SCientl(iques et Medlcales ElseVier SAS. Tutti I dmtti nservatl.

Parole chiave: mono, pollice, ricostruzione d'emergenza, amputazione, lesioni do sguantomento, avulsioni, ricostruzione del pollice.

Introduzione Le motivazionj per ricostruire il pol1ice e Ie aspettative sui risultati chirurgici sono molto precise [261, dati gli attributi funzionali di questa dito speciale, Questo si riflette sulle differenti espressioni basate suII' esecuzione del1e attivita quotidiane che sfruttano la resistenza e la destrezza del pollice [20. 261. Di conseguenza, ogni lesione del pollice dovrebbe essere messa in relazione con Ie necessita e i desideri del paziente, ma anche con il suo stato fisico e mentale che potrebbe di per se controindicare una ricostruzione complessa [9] e consigliare semplici revisioni [121. Di recente sono stati sol1evati diversi argomenti a dimostrazione che il reimpianto di pollice e dita non dovrebbe essere considerato un capitolo chiuso [5. 12 1. Al contrario, c'e un consenso diffuso che il reimpianto dovrebbe essere tentato se non vi sono controindicazioni generali e locali. Gli Autori di questa capitola hanno cercato di affrontare con sguardo critico questa atteggiamento Antonio Landi, MD Riccardo Buso. MD Andrea Leli Acciaro. MD Marco Esposito, M D., Un/ta OperatJVG dl Chlrurglo della Mono E' Mlcrochrrurglo, AZlenda Ospedo/rem Polle/tnlco dI Modena. Via del Pozzo 7/. 41100 Modeno.lw~

quasi dogmatico stilando e perfezionando uno specifico questionario tra 132 centri europei che eseguono di routine reimpianti degli arti superiori (dati non pubblicati). Le domande specifiche erano: "Si dovrebbe sempre reimpiantare il pol1ice?" e "Quali delle seguenti controindicazioni sono assolute? (eta> 70 anni; disturbi associati; livel10 distale; tipo di lesione)". Sulla base dei 79 questionari compilati, il reimpianto del pollice dovrebbe sempre essere tentato e nessuna delle controindicazioni sopraindicate e stata considerata assoluta. In tutti i questionari, l' eta e il tipo di lesione erano i fattori piu rilevanti per prendere una decisione. Un trattamento appropriato dell'amputazione del pollice, a qualsiasi livello, puC> essere eseguito nelle speciali Unita di clUrurgia della mano, dove ogni anna si esegue un numero significativo di trapianti della mana [331 in associazione con lesioni comuni. Si e dimostrata l'efficacia di un coordinamento tra i vari centri [23. 241. In queste circostanze, i reimpianti hanno un buon rapporto costi-benefici. In Francia (neI1994) un reimpianto di pol1ice aveva un costa complessivo di 79 600 franchi, che ben si correlava al costo di una revisione (240 700 francru) [31J. Quando gli stessi criteri per calcolare i co-

sti furono adottati dalla Berufsgen Assenschaft, compagnia assicurativa sulla salute dei lavoratori, i reimpianti apparvero giustificati da una prospettiva economica, eccetto nel caso di un unico dito lungo in un operaio di 50 anni [181. Sul1a scorta di queste considerazioni generali, si descriveranno ora Ie tecniche per la ricostruzione del pollice amputato nell' adulto, sulla base dellivello (Fig. 1) e del tipo di lesione. Le lesioni da sguantamento e da avulsione (Fig. 1D), date Ie loro peculiarita, verranno descritte separatamente. Per evitare un elenco dei vari trattamenti per la stessa lesione, sara trattata in dettaglio la tecnica piu appropriata secondo I'esperienza degli Autori e si menzioneranno Ie alternative. Tecniche tradizionali aggiornate hanno subito una completa revisione e sono di indiscutibile valore quando scelte su una base individuale.

Amputazioni distali L' area della superficie pulpare va da 1070 mm 2 per il pol1ice a 549 mm2 per il migno10. Questo dovrebbe essere tenuto a mente al momenta di scegliere una procedura ricostruttiva. II complesso ungueale fornisce

Tutu I nfenmenti b!b/iogra(lCi a questa copltola 51 ((avana In Landi A, Busa R, Lev AcCioro A, e EspOSito M Emergency reconstruction of the thumb after traumatic amputatiOns (Pons). Tum I dmttl nservot! Surg!cal Techniques in Orthopaedics and Troumawlogy. 55-390-0-10. 200 I, 7 P

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3 A, B. Reinnesto distale per mezzo di un'anastomosi arterovenosa afferente. C. Un metodo semplice per aumentare la lunghezza del moncone arterioso prossimale mediante l'arcata pulpare.

1 Classijicazione dei livelli e dei tipi di amputazione del pollice.

2 Classijicazione di Ishikawa delle zone di amputazione distale nelle dita. III

una stabilita aggiuntiva al pollice e aumenta la qualita sensitiva grazie al suo effetto di contro pressione [30]. Questo e il razionale per tentare un reimpianto digitale distale, considerato dalla maggior parte dei chirurghi europei il miglior metoda per evitare un neuroma al moncone di amputazione. CLASSIFICAZIONE DELLE AMPUTAZIONI DISTALI

La classificazione delle lesioni distali descritta da Ishikawa e stata accettata largamente [401. La zona I corrisponde all'apice del dito, la zona II va da meta alIa base delI'unghia, la zona III va dalla base dell'unghia sino a meta tra unghia e articolazione, e la zona IV giunge a livello dell'articolazione IF [401 (Fig. 2). Allo scopo di fomire linee guida per il reimpianto distale di pollice, e essenziale aggiungere informazioni sull' anatomia vascolare della polpa. La distribuzione del circolo arterioso nella polpa del pollice pare essere complessa [61; i rami che originano dalla concavita della parte prossimale sono pill numerosi di quelli destinati aIle dita lunghe e puo essere presente una doppia arcata. Di solito a livello del fascio neurovascolare radiale e presente una vena volare del diametro di circa 1 mm. All' articolazione interfalangea, Ie vene dorsali sono concentrate in un plesso convergente in una singola vena a livello articolare, con un calibro di 0.5 mrn. Le vene commissurali di solito sono presenti, rna nel complesso, spostandosi da prossimale a distale, predominano Ie vene palmari [61. II numero e Ie dimensioni delle vene a livello dell'eponichio non dovrebbero essere tenuti in considerazione per una possibile microanastomosi [6. 39J.

E necessario

conoscere tutte Ie possibili varieta di amputazione distale per pianificare il trattamento piu appropriato. I tipi di amputazione sono riassunti nella Figura 1. II tipo 1, corrispondente all'amputazione trasversale tipo ghigliottina, e stato suddiviso in ulteriori sottogruppi da Ishikawa [401. Le lesioni tipo Ia corrispondono a una perdita della polpa obliqua e completa sino alIa falange prossimale. Per il pollice, questa limitazione funzionale dovrebbe essere paragonata a un'amputazione formale del dito. II tipo Ib corrisponde a un'amputazione tangenziale obliqua dell'intero complesso ungueale, fino alIa corticale dorsale dell' osso, che potrebbe in parte essere compresa. II tipo Ic corrisponde a un'amputazione parziale obliqua suI piano frontale e il tipo Id indica la lesione da sguantamento, che sara affrontata ne! relativo paragrafo. 2

Reimpianto distale del pollice Le procedure di reimpianto sono eseguite di solito in blocco anestetico ascellare e con laccio ischemico. La fissazione ossea con un solo filo di K di 0.8 mrn e sufficiente nelle zone I e II. Nelle zone III e IV, un secondo filo di K dovrebbe essere inserito obliquamente per migliorare la stabilita. L' anastomosi arteriosa e eseguita di solito mediante tecnica terrninoterrninale con filo 10-0. La riparazione delle vene potrebbe non essere possibile nelle zone I e II. A questo livello, talvolta e possibile riparare una vena palmare; pill prossimalmente, si ottiene un drenaggio venoso con l' anastomosi delle vene dorsali. In condizioni particolari, quando non e possibile trovare alcun vasa

corrispettivo, va considerata l' anastomosi efferente arterovenosa (Fig. 3A, B) [401. Nella fase postoperatoria dovrebbero essere approntati metodi altemativi di drenaggio: un'incisione trasversale della polpa distale, seguita da spremitura leggera e applicazione di un tampone con soluzione salina eparinizzata, 0 la puntura del dito ogni 4 ore [35 1. Dallato arterioso, I'arco digitale dovrebbe essere trasposto e suturato al moncone arterioso breve distale (Fig. 3C). Una singola arteria digitale puo essere inoltre utilizzata per l' afflusso arterioso e il drenaggio venoso (Fig. 3B) [38J. In una revisione di 237 reimpianti digitali distali [35] si ottenne la sopravvivenza completa in oltre l' 80% dei casi (con risultati migliori a livelli piu prossimali). La percentuale di sopravvivenza completa nel gruppo senza riparazione venosa era superiore al 50% (con risultati migliori a livelli pill distali). I reimpianti distali non sono molto complicati dal punto di vista tecnico e I'intervento dura in media 90 minuti. SOLUZIONI ALTERNATIVE

La revisione resta la sola altemativa pratica per alcuni pazienti. I lembi locali di avanzamento, il lembo VY ("TranquilliLeali") [271 e illembo di Venkataswarni [251, nelle amputazioni oblique, permettono di preservare la lunghezza. Tra i lembi regionali, illembo a isola dorsoulnare del pollice descritto da Brunelli [25] offre il vantaggio di fomire una punta arrotondata per mezzo di una semplice e rapida dissezione, associato a una trascurabile morbilita del sito donatore.

Amputazione prossimale del pollice (dal livello 2-3 al livello 9) Nel procedere al reimpianto a questa livel10 si dovrebbe applicare il principio secondo cui quando si verifica I'amputazione attraverso Ie articolazioni metacarpofalangea e trapeziometacarpale, queste dovrebbero essere artrodesizzate in prima istanza. Nelle altre zone, si considera che un ac-

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4 A. Se il pol/ice amputato non e disponibile 0 non e utilizzabile per il reimpianto ed e presente la concomitante amputazione di un dito lungo, questa puo essere utilizzato per la ricostruzione del primo raggio. B. Jl dito medio e trapiantato sui moncone del pol/ice. I \ \

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5 Area donatrice del lembo pu/pare del/'alluce.

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mezzo di un lembo fasciale libero laterale del braccio.

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corciamento osseo di 5-10 mm faciliti la riparazione terrninotenninale. II metodo della fissazione ossea comprende un filo di K intraosseo e una fissazione con vite da osso. Le miniplacche fomiscono una stabilita sufficiente per consentire un movimento precoce [12]. La riparazione tendinea dovrebbe essere quanta pio accurata possibile. La sutura dei tendini estensori si esegue con due punti orizzontali da materassaio con filo 4o in poliestere. Se possibile, dovrebbe essere riparato anche l'estensore breve del pollice. II flessore lungo del pollice e suturata di solito con la tecnica del punto a cappio di Tsuge [42], dove i punti paralleli a doppio core sono associati a un sopraggitto epitendineo (filo 6-0 riassorbibile). A livello 3 e 4, l'arteria digitale ulnare offre un calibro molto affidabile e dovrebbe essere rispettato, se possibile, il criterio di un'arteria ogni due vene. Quando la riparazione diretta delle vene non e possibile, si puo ottenere un transfer venoso dal dito indice con la trasposizione della vena isolata, 0 con un lembo locale che porti vene se si associa la perdita di cute dorsale. Un lembo libero venoso puo essere isolato anche dalla faccia volare del polso. Per prevenire la trombosi e detenninante un'ispezione accurata dellume dei vasi. Di routine sono usati, quando necessario, degli innesti venosi per coprire un intervallo, e quando non si possa realizzare il principio di shifting, consistente nel suturare un vaso prossimale ulnare a un vasa distale radiale. SOLUZIONI ALTERNATIVE

Se il pollice residuo e stato perso durante l'incidente 0 Ie condizioni locali non permettono il reimpianto, e se anche Ie dita lunghe sono danneggiate, andrebbe considerata la possibilita della "banea delle dita" [10.37]. Questo concetto si basa sui seguenti principi:

- evitare la ricostruzione di un segmento distale del dito quando la prognosi funzionale e scadente per il tipo e il livello della lesione; - rispanniare segmenti di nessuna utilita nella sede originale rna che potrebbero essere impiegati per ricostruire un pollice (Fig. 4A, B). IMPIANTI ETEROTOPICI

In un paziente con problerni generali, lesioni complesse della mana possono trarre beneficio dal temporaneo salvataggio del pollice originario in una differente area del corpo. Questa indicazione e eccezionale e il sito ricevente dovrebbe essere selezionato sulla base dell' esperienza acquisita. E emerso [15, 37] che il sistema epigastrico profondo e la parete addorninale sono siti riceventi rnigliori del sistema toracodorsale e di qualsiasi altro sito dell'arto superiore. COMPLICANZE DEL REIMPIANTO DI POLLICE

- La trombosi arteriosa e venosa, come la congestione venosa, dovrebbero essere trattate come nei reimpianti di altri segmenti. - La paralisi da laccio e una delle complicanze pio serie dopo chirurgia ricostruttiva e la sua natura iatrogena rimane indiscutibile. Degli 8 casi riportati in seguito a procedure microchirurgiche, 3 erano in relazione con un reimpianto di pollice 0 una rivascolarizzazione. Se ne deduce che il laccio ischernico andrebbe applicato nella sola fase iniziale del reimpianto, quando bisogna identificare i vasi nutritizi [221. - In uno studio prospettico a lungo tennine (12 anni), il fallimento di un reimpianto di pollice era dovuto all'occlusione delI'innesto venoso imputabile al progressivo ispessimento della neointima [321. La rivascolarizzazione del pollice era ottenuta per

RISULTATI COMPLESSIVI

C'e un consenso generale sui fatto che l'a-

spetto di un reimpianto di pollice e rnigliore di quello di qualsiasi revisione. I rnigliori risultati funzionali in campo di reimpianti si ottengono con il pollice, la mana e Ie dita lunghe distalmente all'inserzione del tendine flessore superficiale delle dita [13J.

Transfer parziale di alluce: ricostruzione pulpare in emergenza per amputazioni di tipo la II transfer di polpa di alluce e raramente indicato nel salvataggio primario di osso e tendini flessori esposti. Bisognerebbe lasciare trascorrere un po' di tempo per dar modo al paziente di comprendere pienamente la procedura rnicrovascolare e per procedere a un' attenta valutazione con laser-Doppler dell'apporto vascolare del sito donatore. Cio e possibile ricorrendo a una copertura con innesto cutaneo sottile 0 alIa collocazione temporanea del dito in una tasca addorninale per 24-48 ore [21,3 41. Anatornicamente, i lembi rnicrovascolari di polpa sono costituiti da cute glabra e dal corrispettivo tessuto sottocutaneo prelevato dall'alluce (Fig. 5). L'apporto vascolare e di solito fomito dalla prima arteria dorsale metatarsale, rna in un numero significativo di casi (20%), e predorninante l' arteria metatarsale plantare profonda allegamento trasverso metatarsale [J9. 21]. Questo dato dovrebbe essere ottenuto preoperatoriamente con uno studio laser-Doppler sulla pervieta e sulla prevalenza dei sisterni dorsale e plantare. Le vene principali convergono sui dorso a formare la vena grande safena. Si preleva il nervo digitale plantare mediaIe dell' alluce quanta pio prossimalmente 3

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7 Area donatrice e anatomia vascolare per if trapianto di lembo ungueale dall'alluce.

6 Questo pescatore di 28 anni riporta un'amputazione obliqua tangenziale del pollice destro dominante sui lavoro. II trattamento d'emergenza fu eseguito m un altro ospedale (A). Tre giorni dopo il trauma, fu mdmzzato alia nostra unitii e, dopo asportazione delIa polpa necrotica (B), un lembo pulpare dall'alluce fu esegwto come procedura d'emergenza differita per riparare il difetto. II follow-up a 6 mesi mostra un buon ripristino del contorno della polpa del pollice (C) e un arco di movimento dell'articolazione interfalangea raglOnevole (0).

possibile. La dissezione dellembo dovrebbe iniziare nel primo spazio e procedere da distale a prossimale. Si dovrebbe preservare il tessuto sottocutaneo prossimale e laterale per migliorare il drenaggio venoso. L' arteria nutritizia predominante (dorsale o plantare) e dissecata di solito per una distanza di 8-10 cm (Fig. 6, 7). Quando il lembo si basa suI sistema plantare dominante, va aggiunto un approccio plantare (transfer di polpa a peduncolo breve). Si esegue l' anastomosi vascolare tra l' arteria digitale ulnare 0 l' arteria digitale comune fin quando i vasi puliscono l' area traumatizzata. Se questa non e il caso, e obbligatorio un transfer a peduncolo lungo. L' arteria, la vena e il nervo sono suturati alIa loro controparte nella regione della tabacchiera anatomica [17, 19].

Amputazioni a livello Ib Nelle amputazioni Ib (Fig. 1) che comportano I'asportazione dell'unghia e della cu4

te dorsale si pUO procedere a un reimpianto immediato, sebbene si tratti di una procedura tecnicamente laboriosa. Oi solito e possibile trovare una sola arteria dorsale nel moncone prossimale e una sola vena nella parte amputata. In questi casi, si puo eseguire un' anastomosi arterovenosa afferente e fomire una decongestione venosa con sanguisughe [36. 41 1. Quando non e possibile il reimpianto, bisogna guadagnare tempo prima di pianificare la ricostruzione del complesso ungueale. Conviene prelevare dall'alluce I'unghia da trasferire suI pollice (Fig. 7). La larghezza dell'unghia puo essere ridotta eliminando gli angoli prossimali della matrice dove si proiettano dalla superficie inferiore del lembo, prelevato dal piede omolaterale [341. Bisogna aggiungere una quantita limitata di polpa allembo per consentire la vascolarizzazione del letto e della matrice ungueale. L' arteria digitale, la vena dorsale, il nervo digitale sono uniti alIa loro controparte appropriata. Un transfer del complesso ungueale su misura senza alcuna polpa aggiunta puo basarsi solo sull'arteria digitale radiale dorsale come descritto da Lorea et al [281. Se una parte tangenziale della superficie ossea dorsale della falange distale e inclusa nel lembo, si ottengono buoni risultati estetici e funzionali. Perche questa tecnica sia adatta e obbligatoria una valutazione preoperatoria della pervieta dell' arteria dorsolaterale. L'unica soluzione altemativa alIa procedura microvascolare per la ricostruzione della polpa del pollice e il lembo a vela [ll], comprendente la cute dorsale della falange prossimale e dell' articolazione metacarpofalangea del dito indice. La sua vascolarizzazione si basa sulla prima arteria dorsale metacarpale, che non sara isolata rna ampiamente inclusa nella strato sottocutaneo del primo spazio interosseo. Per garantire l'indennita dell'apporto vascolare, il margine distale dellembo non dovrebbe incrociare l' articolazione interfalangea prossi-

male. Questo lembo e di facile esecuzione e determina minima morbilita dell' area donatrice. Con un primo spazio interosseo dorsale traumatizzato, un'altemativa piu sicura e rappresentata dal lembo crossfinger con innervazione sensoriale radiale [17 1. La branca sensitiva del nervo radiale e staccata e riattaccata al nervo digitale ulnare del pollice. La terza opzione in situazione d'emergenza e fomita dal lembo a isola eterodigitale, che consiste nel trasferimento di una meta polpa vascolarizzata e innervata del terzo 0 quarto dito, come descritto in origine da Moberg nel 1955 e Littler nel 1956 [291. E fondamentale includere il tessuto sottocutaneo attomo al peduncolo per migliorare il drenaggio venoso dellembo. La dissezione non e semplice, specialmente nel palmo, dove il nervo digitale donatore deve essere diviso dal nervo digitale comune genitore. II sito donatore e sicuramente meno gradevole che nella procedura del lembo a vela e gli Autori preferiscono utilizzare questa lembo come procedura secondaria quando bisogna ripristinare la sensibilita di un pollice ricostruito in precedenza con lembi tradizionali a caso. Soluzioni alternative nella perdita dorsale del complesso cute-unghia hanno come obiettivo di preservare la lunghezza del pollice rivestendo illato dorsale distale. II lembo a vela ha la sua migliore indicazione nelle perdite dorsali cutanee [II. Se controindicato a causa della lesione contemporanea nel primo spazio, un lembo distante a caso resta una procedura affidabile.

Amputazione da avulsione del pollice L' amputazione da avulsione del pollice in passato era generalmente considerata una controindicazione al reimpianto, comportando I'interruzione su una lunga distanza di differenti tessuti, vasi, nervi e tendini. II pollice "da rodeo" e un chiaro esempio di una tale lesione [161, riscontrato in squadre di "roping" agonistico. La lesione da avulsione puo essere classificata in due gruppi: - tipo I: una lesione distale con difetto cutaneo piccolo 0 assente, come capita tipicamente nella lesione del pollice "da rodeo"; - tipo II: una lesione prossimale dove un ampio difetto dorsale cutaneo si associa all' avulsione degli altri tessuti [71. La prognosi infausta di questa lesione e stata attribuita al danno vascolare che irnpedisce un' anastomosi diretta. Questo problema puo essere affrontato con uno shift dell' arteria indenne da un lato al

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lato opposto. L' anastomosi arteriosa e ora eseguita con un transfer arterioso dall' anulare 0 dal dito medio [31 0 con un' anastomosi tra l' arteria distale e il ramo superficiale dell' arteria radiale. In una revisione di 25 pazienti, la percentuale di sopravvivenza con la tecnica di riparazione diretta era del 50%, mentre con il transfer arterioso era del 90% Pl. Sorprendentemente, la riparazione diretta delle vene puo essere eseguita spesso; in altemativa, la vena puo essere trasferita dal dorso della mana e una biforcazione a Y spostata COS] da anastomizzare i due rami terrninali con Ie due vene locatio La riparazione nervosa si ottiene trasferendo il ramo terrninale del nervo collaterale ulnare 0 radiale dell' anulare, soprattutto quando si trasferisce anche I' arteria corrispondente. Gli Autori oggi ritengono che nell'avulsione del pollice bisognerebbe osservare Ie seguenti tappe: - nel tipo I, se l' avulsione e attraverso I' articolazione interfalangea prossimale, questa dovrebbe essere artrodesizzata. COS] facendo si affrontera anche il problema della ricostruzione dei tendini strappati; - nel tipo II, si esegue un minimo accorciamento osseo. Per i tendini, la reinserzione diretta nel corrispettivo ventre muscolare non e realmente effieace. Due possibilita sono percio sfruttabili: la tenodesi sull' osso 0 il trasferimento su un tendine vicino (estensore proprio dell' indice sulI'estensore lunge del pollice e flessore superficiale dell' anulare suI flessore lunge del pollice). Quando il pollice non puo essere reimpiantato, in circostanze ideali e possibile eseguire, come procedura d'emergenza, la tecnica di "copertura avvolgente" (wrap-around) (Fig. 8).

Lesione da sguantamento del pollice

8 Lesione da avulsione del po/lice destro dominante in un bambino di 8 anni. La lesione d'amputazione in avulsione, con frattura della falange dis tale, estata trattata in emergenza con un semplice riposizionamento. Otto giorni dopo il trauma sana stati eseguiti un debridement della cute necrotica della falange distale e la ricostntzione con una procedura di "copertura avvolgente" (wrap-around) (A, B). II follow-up a lungo termine a 12 anni mostra buoni risultati del pollice ricostruito (C) e nessuna morbilitil del sito donatore (0, E!.

La lesione da sguantamento del pollice rappresenta per il chirurgo una sfida significativa (Fig. 1D). La letteratura in materia e molto limitata e la causa piu frequentemente riportata e un anello 0 una macchina rotante [81. n reimpianto di un pollice sguantato rappresenta la soluzione migliore, rna purtroppo e raramente possibile [21. Quando si e di fronte a un pollice sguantato, e di fondamentale importanza il metodo di valutazione della parte sguantata. Al microscopio, una volta identificata l' arteria nutritizia, si inietta della soluzione salina al punto d'ingresso dove e stato raggiunto un lume affidabile. La diffusione di liquido dalla cute dorsale puo essere considerata un segno positive per tentare un reimpianto (test di portata complessiva descritto da 5

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9 Disegno del lembo di "mini coperta avvolgente" sull'alluce donatore e suo apporto vascolare e nervoso. Questo lembo e indicato per uno sguantamento distale dove non serva una ricostruzione dello scheletro. 1. Nervo digitale; 2. vena grande safena; 3. arteria comunicante con il sistema plantare; 4. prima arteria interossea dorsale; 5. arteria pedidia.

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11 A. Per lesioni da sguantamento dis tali e prossimali, un'interessante alternativa aile opzioni microchirurgiche pua essere offerta dal lembo a isola "bi/obato" del secondo spazio, descritto da Yao (441. Questa lembo si basa sulle arterie prima e seconda metatacarpale e pua essere considerato una versione estesa del lembo a vela. B. Al fine di includere la seconda arteria metacarpale, si retrae i/ tendine estensore dell'indice e si mobilizzano arterie e vene can la fascia del secondo muscolo interosseo dorsa Ie.

Gu [14]). In tal caso, si ripara l'arteria e in assenza di ritomo venoso si abbandona la procedura [8]. Le lesioni da sguantamento del pollice sono classificate in due gruppi: - gruppo I: lesione distale; - gruppo II: lesione prossimale. LESIONE DA SGUANTAMENTO DISTALE

Le lesioni da sguantamento distale (gruppo I), prodotte da una sorta di meccanismo tipo anello circolare, si distinguono dalle lesioni da avulsione per l'integrita dell'apparato osteotendineo. Le lesioni da sguantamento distale hanno una prognosi molto scarsa. 6

II complesso polpa-unghia ongmario sopravvivera difficilmente quando riposizionato senza microanastomosi. La procedura di mini "copertura avvolgente" (wrap-around) [l9] offre i migliori risultati clinici e cosmetici. Tuttavia, la pianificazione di questa procedura sofisticata richiede sempre del tempo. In questi casi, la lunghezza dellembo dovrebbe leggennente superare la lunghezza dei tessuti molli mancanti del pollice. Poiche Ie lesioni da sguantamento sono pressoche circolari, si scolpisce un lembo sagomato in maniera simile. Non e necessario prelevare del tessuto osseo (Fig. 9). II sito donatore e chiuso da un lembo cross-toe, poiche gli Autori in questi casi preferiscono mantenere la lunghezza originale dell' alluce.

10 Lesione da sguantamento del pol/ice dominante in un'operaia di 40 anni (A). La lesione e stata causata da una macchina industriale ruotante. II pollice estato temporaneamente alloggiato in una tasca addominale sottocutanea. Quattro giorni dopa la lesione, si e eseguita una procedura di "copertura avvolgente". II follow-up a 2 anni mostra buoni risultati (B).

LESIONE DA SGUANTAMENTO PROSSIMALE

Sulla base di esperienze limitate in questo campo, e stato possibile reimpiantare la cute originaria sguantata solo in due casi [4], con un fallimento parziale. Per 6 pazienti nei quali il reimpianto non era possibile, la ricostruzione e stata eseguita con la tecnica wrap-around. Poiche l'intero scheletro del pollice e risparmiato, la tecnica di prelievo dellembo e identica a quella descritta in precedenza. La sola differenza consiste nella maggiore lunghezza del lembo da disegnare. La chiusura del sito donatore con il lembo cross-toe va pianificata con attenzione.

Ricostruzione d'emergenza del pollice nell'adulto dopo amputazione traumatica Nelle lesioni da sguantamento prossimale, il lembo wrap-around e la tecnica ricostruttiva di scelta, che porta a risultati prevedibili e soddisfacenti (Fig. 10). Con questa tecnica, si e raggiunta un'articolarita del pollice di 93 (range 40-150 contro i 126 nei pazienti dove la cute originaria era stata reimpiantata 12 11. Questo potrebbe essere dovuto allo spessore dellembo prelevato dall'alluce e all'incongruenza tra piega fIessoria volare e la sottostante articolazione interfalangea del pollice. 0

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SOLUZIONI ALTERNATIVE

Non ci sono reali alternative per 10 sguantamento distale, eccetto regolarizzare in parte l' osso primario e coprirlo con un lembo omodigitale dorsale ulnare a isola [25] 0 con un lembo di avanzamento volare VY. Per Ie lesioni da sguantamento prossimale, un' altemativa interessante pUG essere data dal lembo "bilobato" a isola del secondo

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lare a isola, ma tutte Ie tecniche descritte dovrebbero, a questa riguardo, essere considerate un reale progresso per la ricostruzione del pollice sguantato.

spazio, descritto da Yao [44] (Fig. l1A, B). Questo lembo si basa sulle prime e seconde arterie metacarpali e pUG essere considerato una versione estesa del lembo a vela. Al fine di includere la seconda arteria metacarpale, il tendine estensore dell'indice e retratto e l' arteria e la vena sono mobilizzate con la fascia del secondo musco10 interosseo distale. Questo lembo sembra essere affidabile e nessuna complicanza e stata riportata negli 11 casi presentati. Si deve inoltre considerare un lembo radiale da avambraccio, rna la mancanza di recupero sensoriale adeguato rappresenta un significativo svantaggio, anche se l'inclusione del nervo cutaneo laterale dell'avambraccio sembra fomire rnigliori risultati funzionali [43]. In passato la sola opzione disponibile era la ricostruzione immediata con un lembo peduncolato tubolare, seguita da un trasferimento secondario dellembo neurovasco-

Bisognerebbe sjorzarsi in tutti i modi di preservare 0 ricostruire il pollice in emergenza. Se possibile, dovrebbero essere immediatamente ricostruite Ie diverse rna ugualmente rilevanti componenti del pollice (polpa, complesso ungueale e articolazioni sottostanti). Occorrerebbe inoltre prestare grande attenzione a preservare la lunghezzajunzionale del pollice e delle articolazioni metacarpojalangee e trapeziometacarpali quando si perde lajunzionalitii dell'articolazione inteifalangea. Questo rappresenta il migliore primo passo per una ricostruzione successiva.

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