Ricostruzione secondaria del tendine flessore

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Riassunto. - Trottamento e prognosi delle lesioni a carico del tendine ~essore sana stati semplificati dalla divisione di questa apparoto tendineo in due zone. La zona II e consideroto do tutti i chirurghi della mono I'area piG difficile in cui ripristinare uno valida funzione di scivolamento. Le procedure secondarie solitomente adottate in questa zona comprendono I'innesto del tendine ~essore in uno a due tempi. Se entrombi i tendini risultono lacerati e non e possibile eseguire 10 riparozione primaria, si PUG ricorrere all'innesto in un tempo. In mani grovemente mutilate, can un donna notevole a carico delle guaine dei tendini ~essori, e indicota 10 ricostruzione del tendine ~essore in due tempi mediante bastoncini di silicone. L'intervento consente il ripristino del meccanismo di scivolamento del tendine dentro il canale osteofibroso e 10 ricostruzione delle pulegge, can buoni risultati. La modifica apportata do Paneva 0110 ricostruzione del tendine ~essore in due tempi descritta do Hunter consiste nella formazione di un occhiello tro i ressori profondo e superficiale delle dita, in modo do creare un innesto a peduncolo che viene fatto passare attroverso 10 guaina di un tendine.

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Parole chiave: mono, tendine ressore, tenodesi, riparozione secondaria del tendine ressore, innesto del tendine ressore in un tempo, innesto del tendine ressore in due tempi, bastoncino di silicone.

lnfroduzione La ricostruzione di lesioni e deformita della mana richiede un' approfondita conoscenza della complessa anatomia funzionale di ossa, articolazioni, muscoli, tendini, legamenti, nervi e vasi. I progressi compiuti nel campo dell' anatomia funzionale e della biomeccanica della mana hanno contribuito in notevole misura ai recenti sviluppi della riparazione e ricostruzione dei tendini flessori. L' apparato del tendine flessore fa parte della rete fibrosa formata da strutture legamentose, aponeurosi e guaine fibrose attaccate alle ossa e al derma. n sistema fibroso, che completa 10 scheletro osseo, ha la funzione di rinforzare, fomire flessibilita e mantenere I'integrita funzionale della mano. n chirurgo deve altresi essere consapevole dell'importanza di una ferita chirurgica pulita, della stabilita scheletrica, della sensibilita e di una buona circolazione. Per ottenere risultati soddisfacenti, il chirurgo della mana deve tenere presenti i vantaggi di una ferita matura ai fini della ricostruzione del tendine e la necessita di uno scrupoloso intervento di riparazione delle strutture circostanti. n metodo di fissazione ossea prescelto dovrebbe permettere il movimento immediato. La riparazione della guaina del tendine flessore e del si-

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Panoyotis N. Soucocos. MD.. FACS. Professor and Chorrman. Depanmem of OrthopaedIC Surgery, Unlversny JoonnlnG,

Greece

or Joannlno. School of MediCIne, 54/ 10

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sterna di pulegge dovrebbe consentire un naturale scivolamento del tendine. La riparazione a livello vascolare eimportante per evitare la necrosi e la riparazione del nervo dovrebbe garantire una sensibilita adeguata, fondamentale per la riabilitazione. Nel complesso, il chirurgo della mana puo sperare di recuperare l'integrita funzionale dell' apparato flessore della mana solo con un tempestivo intervento di riparazione dei tendini flessori che eviti una contrattura miostatica, affiancato da un'adeguata riparazione delle strutture circostanti e da un piano di riabilitazione attentamente programmato.

Programmazione dell'infervenfo di riparazione La programmazione dell'intervento di riparazione del tendine flessore e strettamente connessa al tipo di lesione. Se il tendine e stato interrotto con un taglio netto, tipo "ghigliottina", potrebbe essere necessario intervenire dapprima su alcuni tendini della mano. La riparazione primaria del tendine ha luogo immediatamente, una volta pulita e sbrigliata la ferita, vale a dire da 6 a 24 ore (al massimo) dopo la lesione. Si parla di riparazione primaria ritardata quando la ferita iniziale e stata irrigata e sbrigliata, rna i tendini non vengono

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riparati prima che siano trascorsi da un minimo di 24 ore a un massimo di 10-14 giomi dalla lesione. Alia riparazione primaria si ricorre per Ie sole lesioni di tendini dovute a taglio netto oppure associate a danneggiamento del fascio neurovascolareo In presenza di frattura ossea, e possibiIe procedere alia riparazione primaria del tendine flessore soltanto dopo aver stabilizzato I' osso. Le riparazioni secondarie sono procedure che si eseguono dopo circa 14 giomi. Tra i 14 giomi e Ie 4 settimane la riparazione viene definita secondaria precoce, mentre dopo Ie 4 settimane viene considerata secondaria tardiva. La riparazione secondaria, nella quale si impiegano suture dirette nel sito del taglio, degli innesti e dei trasferimenti tendinei, e indicata per lesioni tendinee a taglio netto con fratture ossee nei casi in cui I' osso non possa essere fissato e stabilizzato in maniera adeguata. Una riparazione secondaria e altresi indicata per Ie lesioni ampie dovute a schiacciamento con comminuzione delle ossa nei pressi del danno tendineo, Ie lesioni associate a danno neurovascolare esteso, Ie lesioni gravi a carico dell'articolazione e Ie lesioni con notevole perdita tissutale che richiedano innesto cutaneo 0 copertura con lembo Iibero. Dopo 4 settimane la riparazione del tendine flessore risulta difficile, a causa delle cicatrici e della distruzione della guaina tendinea, che impedisce il movimento di ritrazione del tendine attra-

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1 Zone anatomiche dei tendini fIessori. A causa del-

le differenze anatomiche, questa suddivisione risulta utile nella scelta delle modalitii di trattamento e nella valutazione della prognosi.

verso la guaina osteofibrosa e Ie pulegge. A questa punta e possibile intervenire con un innesto di tendine in un unico tempo. Quando la lesione della guaina e del sistema di pulegge e ampia e sono presenti contratture articolari e lesioni ai nervi, si dovrebbe prendere in considerazione l'innesto di tendine in due tempi.

sore profondo delle dita (FDP, Flexor Digitorum Profundus), lesioni a questa Iivello interessano solo il flessore profondo, mentre il superficiale rimane intatto. Nella zona I il sistema del retinacolo flessorio e rinforzato dalla puleggia AS e dallegamento crociato C3. Di solito Ie lesioni in questa zona vengono trattate principalmente con suture terminoterminali del flessore profondo, prima che il tendine si ritragga nel palma e si verifichi l'avulsione dei frenuli. Qualora la lesione del tendine sia vicina al suo punta di inserzione, il tendine puo essere fatto avanzare verso il suo punto di inserzione nell' osso. L'innesto del tendine flessore puo essere indicato dopo alcuni giomi, se la lesione non e stata riparata con l'intervento primario, e di solito viene preso in considerazione solo nei pazienti piu giovani (con meno di 20 anni). In questa tipo di lesioni e stata adottata con esito positivo anche la ricostruzione del tendine flessore in due tempi. PROCEDURE SECONDARIE IN CASO DI LESIONE DEL TENDINE FLESSORE NELLA ZONA I

Per poter eseguire la riparazione secondaria dei tendini flessori, indipendentemente dalla zona della lesione, e necessario che siano rispettati i seguenti requisiti: scarso gonfiore della parte, sufficiente copertura cutanea, poche cicatrici a carico del meccanismo di scivolamento, buona stabilizzazione delle ossa, adeguato movimento passivo delle articolazioni e soddisfacente sensibilita del dito. Se Ie dita risultano gravemente danneggiate, la ricostruzione delle pulegge fondamentali, A2 e A4, puo precedere la ricostruzione secondaria in due tempi del tendine flessore. II trattamento e la prognosi delle lesioni al tendine flessore sono resi piu semplici dalla divisione del sistema del tendine flessore in due zone con caratteristiche anatomiche peculiari (Fig. 1). La zona II e considerata da tutti i chirurghi della mana l' area piu difficile in cui ripristinare una funzione di scivolamento valida, in quanta a questo livello entrambi i tendini decorrono l'uno vicino all' altro nel retinacolo fibroso.

Le procedure secondarie nella zona I sono indicate quando la lesione risale a oltre 4 settimane prima e non e possibile eseguire la riparazione primaria. Le procedure secondarie nella zona I sono particolarrnente indicate quando i frenuli, sia lunghi che corti, non sono intatti e il flessore profondo si e ritratto dentro il palmo. Tra Ie diverse procedure secondarie impiegate nella riparazione del tendine flessore, per il trattamento delle lesioni della zona I si puo ricorrere alia tenodesi, all' artrodesi e all'innesto di tendine in uno 0 due tempi. Con il terrnine "tenodesi" si intende l'inserzione di quanto resta del flessore profondo in un punto della falange intermedia. L'intervento viene effettuato con l' articolazione interfalangea distale (DIP, Distal InterPhalangeal) in leggera flessione. La tenodesi puo essere eseguita soltanto se l' estremita distale del tendine profondo e abbastanza lunga da poter essere inserita in un punto prossimale all'articolazione DIP. L' artrodesi dell' articolazione interfalangea distale come procedura secondaria nelle lesioni della zona I e indicata soprattutto in presenza di instabilita dell' articolazione dovuta a un tendine profondo troppo breve per poter essere sottoposto a tenodesi. La tecnica chirurgica per Ie procedure di innesto del tendine in uno 0 due tempi nella zona I e simile a quella descritta per la zona II.

Zona I

Zona II

La zona I si estende dalla meta della falange intermedia alla base della falange distaIe. Poiche in essa e presente soltanto il fles-

La zona II si estende dal margine prossimale della zona I (meta della falange interrnedia) al collo dell' osso metacarpale.

CRITERI DI SELEZIONE: CONSIDERAZIONI GENERALI

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2 Anatomia della guaina del tendine fIessore con Ie pulegge anulari AI-AS e Ie pulegge crociate interposte.

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In quest' area sono presenti sia il flessore profondo sia il flessore superficiale delle dita, che di solito risultano entrambi interessati dalle lesioni della zona II. II sistema del retinacolo flessorio nella zona II viene rinforzato dalle pulegge AI, A2, A3 e A4, dai legamenti crociati CI e C2 e dai frenuIi lunghi e brevi (Fig. 2). Quando a essere lacerato e solo il tendine superficiale non si procede alia riparazione secondaria, in quanta la corretta funzionalita dipende dal tendine profondo. Tuttavia, in questa caso un'eventuale deforrnita dovuta a iperestensione dell'articolazione interfalangea prossimale (PIP, Proximal InterPhalangeal) puo essere trattata mediante tenodesi. In presenza di un tendine superficiale intatto, e possibile sottoporre il tendine profondo a riparazione primaria ritardata, con risultati soddisfacenti. Tuttavia, dopo 4 settimane si dovrebbero prendere in esame la tenodesi 0 I' artrodesi per il medio 0 l'indice, come descritto per Ie lesioni della zona I. Qualora entrambi i tendini risultino lacerati e la riparazione primaria non sia eseguibile, si puo ricorrere a un innesto secondario in un tempo. In mani gravemente mutilate, con un danno notevole delle guaine dei tendini flessori nella zona II caratterizzato da presenza eccessiva di cicatrici e fibrosi, la sutura primaria del tendine flessore 0 un innesto in un tempo del tendine tra il palmo e la falange distale non sono indicati come metodi di trattamento. Infatti, la distruzione della guaina del tendine flessore porta alia comparsa di aderenze che impediscono la flessione attiva del dito, annullando il meccanismo di scivolamento libero dei tendini flessori all'intemo della guaina tendinea. Nei casi in cui sono presenti cicatrici estese dentro la guaina tendinea, e indicata la ricostruzione del tendine flessore in due tempi mediante bastoncini di silicone. Tale tecnica consente il ripristino del meccanismo di scivolamento del tendine dentro il canale osteofi-

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3 Per la riparazione dei tendini flessori si puo fare ricorso a varie incisioni, modificate a partire dalla tecnica di Bruner. La posizione della lesione del flessore efondamentale nella scelta della variante piu indicata.

broso e la ricostruzione delle pulegge, con esiti positivi. Nel complesso, i risultati indicano con certezza che la ricostruzione in due tempi del tendine flessore e il sistema di trattamento preferibile, in quanta crea un ottimo piano di scivolamento nel canale osteofibroso gravemente danneggiato. E fondamentale che il chirurgo della mana che si appresta all'intervento di riparazione abbia una buona conoscenza dell'anatomia funzionale della zona II. Durante la flessione dell'articolazione PIP, il margine prossimale della placca volare e i legamenti collaterali accessori si ripiegano su se stessi, in conseguenza sia della loro flessibilita sia dell'anatomia della guaina del tendine flessore. Le pulegge anulari A2 e A4, collegate alia falange prossimale e intennedia, sono fisse, mentre il legamento C lela puleggia A3 sono inseriti nel legamento capsulare volare mobile. Soltanto Ie fibre prossimali dellegamento CI si inseriscono nella falange prossimale insieme all'inserzione dei legamenti di arresto. Le fibre distali dellegamento CI, d'altro canto, si inseriscono su entrambi i lati della placca volare. A causa di questa disposizione, durante la flessione dell'articolazione PIP la parte distale dellegamento C1 e tutta la puleggia A3 si spostano in senso volare: si crea cosl uno spazio a livello del collo della falange prossimale, che viene riempito piegando la parte prossimale del legamento volare. Pertanto i legamenti C I e C3 si rompono e Ie pulegge A2, A3 e A4 si avvicinano. PROCEDURE SECONDARIE IN CASO DI LESIONE DEL TENDINE FLESSORE NELLA ZONA II

Le procedure secondarie solitamente adottate nelle lesioni della zona II comprendo-

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no I' innesto del tendine flessore in un tempo e l'innesto del tendine flessore in due tempi con inserimento di bastoncini di silicone. RICOSTRUZIONE DEL TENDINE FLESSORE IN UN TEMPO MEDIANTE INNESTI TENDINEI

Grazie ai progressi compiuti nel campo della riparazione primaria dei tendini, gli innesti liberi del tendine flessore sono praticati con minore frequenza. In passato, si preferiva I'innesto di tendine in un tempo in tutti i casi in cui entrambi i tendini flessori avevano subito lesioni nella zona II. Oggi questa procedura e indicata per Ie lesioni del tendine nelle zone I e II quando non e possibile eseguire la riparazione primaria 0 primaria ritardata e quando la matrice tendinea ha subito lesioni di minima entita e viene adottata unicamente per la ricostruzione del tendine profondo. Al fine di ottenere esiti migliori, la ferita dovrebbe essere guarita e Ie dita dovrebbero essere flessibili, senza cicatrici estese e con movimento passivo completo. L'innesto, disposto trasversalmente alla zona II, viene inserito prossimalmente nella zona III e distalmente nella zona I. E importante fare attenzione a non sacrificare un flessore superficiale intatto eventualmente presente. L'inserimento di un innesto tendineo libero attraverso un tendine superficiale intatto non e consigliato in pazienti di eta superiore ai 20 anni [6. 11. 131.



Tecnica chirurgica

Si pratica un'incisione a zigzag sulla superficie volare del dito per esporre la guaina del tendine flessore fino alla piega palmare (Fig. 3). In altemativa, e possibile ricorrere a un'incisione mediolaterale. E importante fare attenzione a evitare i fasci neurovascolari e mantenere i lembi spessi, in modo da prevenire la necrosi. Le parti della guaina del flessore e del sistema di pulegge che presentano cicatrici devono essere escisse con attenzione e i tendini profondo e superficiale devono essere liberatio E importante evitare un' eccessiva escissione e mantenere intatte Ie placche volari. I tendini dovrebbero essere incisi nel loro punto di inserzione e fatti passare attraverso un'incisione palmare sopra i muscoli lombricali. Per sollevare un frammento osseo sulla superficie volare della falange distale vicina all' articolazione DIP, si puC> utilizzare un piccolo scalpello. Sotto il lembo si dovd praticare un piccolo foro con filo di K in cui introdurre suture di monofilamento 4.0. II palmare lungo e il tendine donatore impiegato pili spesso, in quanta ha la lunghezza e il diametro giusti e non provoca deformita del sito donatore. L'innesto viene esposto attraverso due incisioni trasversali, praticate vicino al punto di inserzione

4 Ancoraggio dis tale di un innesto tendineo .

L'innesto puo essere collegato alia falange distale mediante una sutura di Bunnell di tipo pull-through con un tampone sopra l'unghia. La SlltUrII dis tale dell'innesto viene rinforzata con suture attraverso il moncone del tendine profondo.

nel polso distalmente e nell'avambraccio prossimalmente. II tendine viene tirato attraverso l'incisione prossimale dopo essere stato attentamente dissecato nel punto di giunzione e inserzione muscolotendinea. Prima di dividere il tendine palmare lungo prossimalmente, si dovrebbe applicare una sutura in monofilamento 4.0 di tipo pullout sull' estremita distale e poi farla passare attraverso il foro praticato nella falange distale. In altemativa, si puC> adottare con buoni risultati una modifica alia tecnica di pull-out da tendine a osso presentata da Bunnell. Si solleva il moncone del tendine profondo per liberare una zona da cui poter praticare un foro sulla superficie volare della falange distale. Si comincia a praticare il foro con una lesina per ossa e poi 10 si allarga con una piccola curette fino a raggiungere il canale midollare. Un ago a punta triangolare (ago di Keith) viene quindi inserito attraverso il foro con un trapano a mana fino al terzo centrale dell'unghia. Ai fili viene quindi legato un tampone sopra I'unghia e tra il tampone e l'unghia viene interposta della garza affinehe combacino meglio (Fig. 4). Inumidendo il tendine e spingendolo con una sonda, e possibile farlo passare prossimalmente attraverso la guaina del tendine intatto fino al palmo. E importante collegare I'innesto al tendine con la giusta tensione, facendo combaciare il tendine e l'innesto con il polso in posizione neutra e il dito in piena estensione. Successivamente si puC> suturare I'estremita prossimale mediante un monofilamento e una sutura di Bunnell 0 un inserimento a imbuto di tipo Pulvertaft. Dopo aver applicato Ie suture sottocutanee, si inserisce un drenaggio nella ferita palmare prossimale. II polso deve essere posto a 40° di flessione, con Ie articolazioni metacarpofalangee a 60° di flessione e quelle interfalangee in estensione totale. La zona puC> essere coperta con materiale non adesivo e un bendaggio umido modellato. Per tenere il polso in flessione si puC> applicare una stecca antibrachio-MTC posteriore. La mana deve rimanere sOllevata per Ie prime 24-48 ore. L'estremita puC> essere immobilizzata per 3 settimane, trascorse Ie quali si comincia il movimento attivo. In alternativa, 3

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5 A. Lacerazione a taglio netto di entrambi i tendini flessori (superficiale e profondoi dell'anulare delIa mano destra: il trattamento con suture fill dato esito negativo a causa di infezione. Una volta eliminata /'infezione con /'antibioticoterapia, la ricostruzione dei tendini flessori e stata possibile mediante una procedura di innesto tendineo in due tempi. B. L' anulare presen tava una lievissima perdita di flessione completa a causa di una contrattura in flessione di 5°. C. L' estensione era invece normale.

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alcuni Autori preferiscono adottare un programma di mobilizzazione protetto. FONTI DI PRELIEVO PER INNESTI TENDINEI

II palmare lungo e il tendine donatore impiegato pili spesso, in quanta ha la lunghezza (circa 16 cm) e il diametro adeguati, non provoca morbilita del sito donatore e consente un innesto tendineo da palmo a punta del dito. Benche il palmare lungo sia preferito per gli innesti tendinei, la sua presenza dovrebbe prima essere verificata, in quanto il 15-25% della popolazione ne e privo. Inoltre, il tendine plantare gracile e gli estensori lunghi delle estremita inferiori sono indicati qualora il palmare lungo risultasse assente 0 di lunghezza inadeguata. II tendine plantare gracile decorre in direzione anteromediale verso il calcagno ed e circa il doppio della lunghezza del palmare lungo, sebbene la sua dissezione risulti pili difficoltosa. Gli estensori lunghi delle dita del piede, presentando vari punti di inserzione, sono difficili da isolare e di conseguenza sono meno indicati del tendine palmare lungo 0 plantare gracile. RICOSTRUZIONE DEL TENDINE FLESSORE IN DUE TEMPI MEDIANTE BASTONCINI DI SILICONE

La possibilita di ricostruire Ie pulegge sopra I' impianto tendineo rappresenta un vantaggio importante della ricostruzione di tendine in due tempi rispetto all'innesto libero di tendine in uno tempo e ne costituisce una delle maggiori indicazioni. Nel 1965 James Hunter presento la sua ricerca dimostrando che l'impianto di una protesi tendinea in silicone e Dacron® provocava la formazione di una pseudoguaina tendinea con una superficie di scivolamento in cui era possibile inserire un innesto tendineo secondario, ripristinando in tal modo una flessione attiva del dito. In seguito Hunter compi altri studi clinici in cui, ricostruendo il canale osteofibroso e il mec4

canismo delle pulegge nella zona II, fu possibile stabilire una biomeccanica di scivolamento valida e un sistema di alimentazione liquida che nutriva I'innesto tendineo senza formare aderenze. Questa tecnica fu definita procedura di Hunter 0 ricostruzione del tendine flessore in due tempi mediante bastoncini di silicone. Da allora, la sua applicazione e andata via via affermandosi nel trattamento di pazienti con grave danno della guaina del tendine flessore e del sistema di pulegge in cui la sutura primaria 0 primaria ritardata 0 I'innesto di tendine non sono indicati [2. .1.81 (Fig. 5). E noto che un danno notevole della guaina del tendine flessore da adito alIa formazione di aderenze. Questa e una delle cause principali che impediscono la flessione attiva del dito, attribuibile al fatto che Ie aderenze annullano il meccanismo di scivolamento libero dei tendini flessori all'interno della guaina del tendine. Questo ha rappresentato un problema serio nella riparazione dei tendini flessori della zona II fino a quando il lavoro pionieristico di James Hunter dimostro che l'impianto di una protesi tendinea in silicone e Dacron® provocava la formazione di una pseudoguaina tendinea. La nuova guaina presentava una superficie liscia e scivolosa, che favoriva l'inserimento di un innesto tendineo secondario e quindi il ripristino della flessione attiva del dito [8, 9J. Mentre la riparazione primaria 0 primaria ritardata del tendine puo essere eseguita con risultati eccellenti in lesioni nette della zona II, la riparazione primaria del tendine e controindicata in dita gravemente schiacciate con rottura del tendine flessore nella stessa zona. In questi casi l'unica soluzione consiste nel ricorrere a un innesto tendineo oppure a una ricostruzione del tendine in due tempi mediante bastoncini di silicone 0 con Ie protesi tendinee proposte da Hunter [5, 91. L'innesto di tendine flessore e una procedura ben documentata, rna non priva di complicanze: tra queste la principale e la formazione di aderenze, che

puo portare a una riduzione del meccanismo di scivolamento e quindi a un potenziale fallimento. II fallimento totale e certo se la tenolisi, che segue quasi sempre la procedura di innesto tendineo, non risolve il problema 15. II. 121. Da questi casi emerge I'importanza della ricostruzione in due tempi dei tendini flessori mediante bastoncini di silicone e impianti di Hunter, al fine di salvaguardare la funzione di flessione del dito.



Indicazioni

Le indicazioni per il metodo di ricostruzione in due tempi del tendine flessore sono Ie seguenti: 1. pazienti con cicatrici estese della matrice tendinea (categorie II-V di Boye) in cui sono controindicati suture e innesto immediato del tendine;

2. pazienti che hanno subito un reimpianto con amputazioni digitali multiple e danno esteso del canale osteofibroso; 3. casi in cui la sutura prirnaria e Ie tecniche di innesto hanno avuto esito negativo. Un prerequisito standard di cui tenere conto nei criteri di selezione consiste nel fatto che tutte Ie dita abbiano un movimento passivo totale non inferiore a 220 0 , rispetto ai 260 0 raggiunti nel movimento normaIe, oppure che la punta del dito possa essere piegata in modo passivo fino a meno di 2 cm dalla piega palmare distale.



Tecnica chirurgica

II primo tempo chirurgico consiste nell' escissione dei residui tendinei cicatrizzati, nella liberazione delle contratture articolari, nella riparazione dei nervi e nell'inserimento di un impianto tendineo flessibile rinforzato di silicone e Dacron® unitamente a ricostruzione della puleggia. Nel corso del secondo tempo chirurgico, un innesto tendineo consente di sostituire l'impianto andando a toccare il meno possibile la guaina venutasi a formare. L'innesto viene

Ricostruzione secondaria del tendine flessore un ago atraumatico affusolato. Si puo ottenere un' ulteriore fissazione usando suture mediali e laterali di multifilamenti che vengono fatti passare attraverso il tendine, il bastoncino e il periostio. La trazione va applicata sull'estremita prossimale del bastoncino per assicurare che l'inserzione distale sia distale all'articolazione interfalangea distale e alia placca volare e che il tendine non venga vincolato 0 deformato durante i movimenti di flessione ed estensione, rna scivoli dolcemente. L' estremita prossimale viene lasciata libera nel quarto distale dell' avambraccio. L' estremita prossimale puo essere posizionata superficialmente 0 in profondita rispetto alia fascia antebrachiale in una sarta di impronta, preparata separando la fascia con un dito. Una volta suturata la cute, si avvolge la mana in una grossa fasciatura. Alia fine della seconda settimana si rimuovono Ie suture e si puo cominciare immediatamente I' esercizio passivo.

6 Ricostruzione convenzionale della puleggia in un solo dito. La puleggia estata riparata utilizzando una base residua di un legamento anulare e una striscia di tendine.

quindi inserito distalmente alia base della falange distale e prossimalmente al ramo motorio profondo. Primo tempo: ricostruzione della puleggia e inserimento del bastoncino II dito viene esposto mediante un'incisione a zigzag sulla superficie volare dalla punta fino al polso. Per quanto possibile, si dovrebbe evitare l'esposizione del palmo. I tendini cicatrizzati, la guaina e il retinacolo vengono quindi escissi e Ie parti non danneggiate del retinacolo dei flessori vengono trattenute. Un moncone del tendine profondo lungo circa 1 em viene lasciato attaccato alia falange distale. La ricostruzione del sistema di pulegge costituisee un fattore fondamentale nel ripristino del meccanismo di scivolamento del tendine, in cui di solito e possibile recuperare tre 0 quattro pulegge (una prossimale aiI' asse di ciascuna articolazione del dito e una alia base della falange prossimale) utilizzando porzioni non danneggiate della guaina del retinacolo oppure segmenti del tendine superficiale. Di recente l' Autore di questa capitolo ha introdotto una modifica che comporta l'uso di tutto il tendine superficiale a zigzag, consentendo quindi il ripristino di tutte e cinque Ie pulegge della guaina del retinacolo. In tal caso il bastoncino di silicone va inserito prima. La parte distale del bastoncino di silicone viene legata al residuo del flessore profondo e al periostio; l' estremita distale viene suturata mediante una sutura 3-0 a forma di 8 di monofilamento in acciaio inossidabile su

Ricostruzione della guaina e della pulcggia nel primo tempo chirurgico 11 primo tempo chirurgico e il momenta indicato per la ricostruzione della guaina e della puleggia, fattore determinante per il ripristino del normale meccanismo di scivolamento del tendine. Per quanta possibiIe, si dovrebbe conservare 0 ricostruire il sistema di pulegge originale, con particolare attenzione alia presenza delle pulegge A2 e A4 (Fig. 6). La necessita di ricostruire Ie pulegge risulta evidente allorche l'impianto, fissato distalmente, viene tirato prossimalmente e si verifica una tensione ad arco sullato palmare della Falange sottostante. I residui 0 Ie pulegge danneggiate dovrebbero essere utilizzati per la ricostruzione del sistema di pulegge, in quanta queste non aderiscono subito ai bastoncini di silicone. La guaina deve essere riparata con nylon 6-0. Uno spazio vuoto all'interno della guaina potrebbe provocare una piegatura del margine quando il tendine vi passa attraverso, rimanendo intrappolato nel punto in cui il diametro della guaina si restringe. La guaina puo essere riparata mediante una sutura da materassaio semplice oppure orizzontale. Per riempire i vuoti si puo posizionare la fascia antebrachiale sopra la guaina. La ricostruzione della puleggia, di solito indispensabile nella procedura in due tempi, puo rendersi necessaria anche durante la riparazione nella fase acuta, l'innesto in un unico tempo e la tenolisi. Per riparare una puleggia si puo utilizzare la base residua dellegamento anulare insieme al sottostante periostio e a una lunga striscia di tendine, oppure una striscia sagittale del tendine superficiale (circa un ottavo della larghezza e diversi centimetri di lunghezza). Una lama Beaver n. 64 0 11 puo servire per creare una fessura attraverso il re-

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siduo del legamento anulare su uno dei lati dell' impianto a bastoncino. Attraverso la fessura si puo inserire la punta di un clampaggio vascolare che regga il tendine e sollevi la striscia di tendine al di sopra del bastoncino, per farla poi passare attraverso la fessura opposta come nell'allacciatura delle scarpe. I "lacci" di tendine 0 Ie pulegge ricostruite dovrebbero essere abbastanza tirati da evitare la tensione ad arco, rna non al punto da impedire un movimento fluido del bastoncino durante il movimento passivo. Le estremita delle strisce di tendine possono essere fatte passare tra di esse e suturate. E possibile impiegare un lembo del tendine superficiale a livello della A3, facendolo decorrere attraverso l'irnpianto e suturandolo alla rima fibrosa dellato opposto. Anche i tendini escissi costituiscono ottime fonti di materiale per la ricostruzione delle pulegge. Se queste sono molto danneggiate, il palmare lungo e gli estensori delle dita dei piedi possono fomire materiale per la riparazione. Per ricostruire la puleggia e possibile utilizzare parte del tendine eliminato, intrecciato con i residui della rima fibrosa della puleggia, oppure ricorrere a innesti a doppio 0 triplo occhiello avvolti intorno aile falangi. La riparazione della puleggia A2 e fondamentale e puo essere eseguita mediante due 0 tre occhielli intorno all' impianto e al di sotto del sistema del tendine estensore. Bisognerebbe ripristinare tre 0 quattro pulegge (una prossimale all'asse di ciascuna articolazione del dito e una alIa base della Falange prossimale) utilizzando porzioni non danneggiate della guaina del retinaco10 oppure segmenti del tendine superficiaIe. La ricostruzione prossimale all' a se di movimento di ciascuna articolazione puo consentire il ripristino del normale scivolamento del tendine. Di recente l' Autore ha introdotto una modifica che comporta l'uso a zigzag di tutto il tendine superficiale, consentendo quindi il ripristino di tutte e cinque Ie pulegge della guaina del retinacolo. II vantaggio di questa modifica consiste nel fatto che permette di riprodurre tanto Ie pulegge quanta i legamenti crociati. La ricostruzione delle pulegge con il metodo a zigzag ricmede innanzitutto il posizionamento del bastoncino di silicone (Fig. 7). Quest'ultimo puo essere fissato soltanto alI'estremita distale durante la riparazione a zigzag della puleggia. Tenendo il bastoncino in posizione, il cmrurgo verifica che il diametro delle pulegge ricostruite sia idoneo a sostenerlo senza ostruzioni. E necessaria una lunghezza adeguata del tendine superficiale. L' estremita distale del tendine superficiale e ancorata a una semplice sutura doppia eseguita con 3-0 Ethibond® sui margine distaIe del residua di puleggia AS. La lunghezza prossimale del tendine superficiale viene fatta passare sui lato opposto, sopra il bastoncino di silicone, per ricostruire la

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Ricostruzione secondaria del tendine flessore

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8 A. Una xeroradiografia dell'estremitii distaLe dell'impianto del bastoncino di siLicone durante La flessione conferma l'inserzione soLida deL bastoncino, che non emigrato prossimaLmente. B. Nell'estremitii prossimaLe, La xeroradiografia conferma Lo scivoLamento dolce deL bastoncino di siLicone senza deformitii. 7 A. Visione intraoperatoria della tecnica di ricostruzione della puLeggia a zigzag con un tendine superficiaLe. B. Rappresentazione della tecnica a zigzag, da cui si deduce La posizione dell'incrocio tendineo che imita sia Le puLegge sia i Legamenti crociati.

9 Si pub fissare l'estremitii dis taLe delrinnesto dividendo iL moncone deL tendine profondo e quindi suturando rinnesto.

puleggia A5. Una volta suturato il tendine superficiale con due suture interrotte, ma non tagliate, 10 si fa di nuovo passare suI sito del residuo della puleggia A4 e 10 si sutura. AIlO stesso modo, il tendine superficiale viene intersecato 0 fatto passare a zigzag sopra il bastoncino di silicone e suturato ai lati dei residui delle pulegge fino alia puleggia AI. Una volta ricostruita la puleggia AI, si taglia cio che rimane della lunghezza del tendine superficiale. Secondo tempo chirurgico II secondo tempo chirurgico viene eseguito a distanza di 3-5 mesi. Prima dell'intervento una xeroradiografia puo essere utile per determinare I'esatta posizione dell'estremita distale del bastoncino. L' Autore ne raccomanda i'utilizzo, in quanta la xerografia consente di verificare se I'estremita distale del bastoncino eben collegata alla falange e di accertarsi che il bastoncino non si sia rotto e sia migrato prossimalmente. Una xeroradiografia dell'estremita prossimale del bastoncino inoltre permette al chirurgo di valutare se il bastoncino scorre in modo uniforme e non si deforma (Fig. 8). Soltanto una piccola parte dell'incisione prossimale e distale viene esposta in modo che sia possibile identificare Ie estremita del bastoncino di silicone. Dopo aver suturato I'innesto tendineo all' estremita prossimale del bastoncino di silicone, si infila I'innesto nella nuova guaina tendinea deviando il bastoncino attraverso I'incisione distale. La protesi viene quindi rimossa e la parte distale dell'innesto tendineo viene fissata alla falange distale mediante una sutura di tipo pull-out e altre suture al periostio e ai tessuti circostanti. In 6

10 Giuntura a intreccio di PuLvertaft per rinserzione prossimaLe degLi innesti tendinei. L'estremitii deL tendine motore viene divisa con tecnica a imbuto e suturata intorno all'innesto.

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altemativa, si potrebbe dividere il moncone profondo in senso longitudinale, con un foro obliquo praticato attraverso la corteccia palmare, per poi inserire e suturare i' estremita distale dell'innesto (Fig. 9). Una volta suddivisa la cute, si fissa la parte prossimale al relativo muscolo motore intrecciando il tendine mediante la tecnica a imbuto descritta da Pulvertaft (Fig. 10). Occorre fare attenzione che I' anastomosi non leda la parte prossimale della nuova guaina. Una volta chiusa I'incisione prossimale, si avvolge la mana in una grossa fasciatura, con una stecca dorsale che tiene il polso in posizione neutra e Ie articolazioni metacarpofalangee in flessione a 90°. II movimento attivo comincia il giorno successivo all'intervento chirurgico, seguendo la tecnica di Kleinert.



Gestione postoperatoria

Primo tempo chirurgico: dopo la chiusura, si applica alia mana una fasciatura postoperatoria standard. II polso e Ie articolazioni metacarpofalangee devono essere poste in flessione moderata (40-50°) con Ie articolazioni interfalangee in leggera fles-

sione (20-30°). II movimento passivo deve essere iniziato a distanza di circa 3 settimane. Per prevenire la contrattura dell' articolazione puo essere necessaria un tutore dinarnico. Secondo tempo chirurgico: il trattamento postoperatorio, simile a quello previsto per il primo tempo, va iniziato il giomo successivo all'intervento. La piena attivita e consentita verso l' ottava settimana e alia dodicesima settimana il paziente recupera totalmente la presa. RICOSTRUZIONE DEL TENDINE FLESSORE IN DUE TEMPI CON BASTONCINI DI SILICONE NELLA TECNICA DI PANEVA

La modifica apportata da Paneva alia ricostruzione del tendine flessore in due tempi descritta da Hunter consiste nella formazione di un occhiello tra il tendine FDP e il tendine FDS, in modo da creare un innesto a peduncolo che viene fatto passare attraverso la guaina di un tendine [1,4]. Questa semplice modifica presenta molti vantaggi: non solo si ha un'unica area di sutura, ma il tendine FDS usato come innesto a peduncolo e piu resistente e presenta un migliore diametro rispetto ad altri innesti, oltre a non comportare morbilita del sito donatore. Per contro, con la tecni-

Ricostruzione secondaria del tendine flessore ca di Paneva e difficile calcolare la giusta tensione per l'innesto. I'innesto.



Tecnica chirurgica

Nel primo tempo della procedura di Paneva, l'accesso I'accesso al canale osteofibroso del dito avviene attraverso un'incisione a zigzag e tutta la cicatrice e i residui dei tendini flessori vengono rimossi insieme alle loro aderenze. Per ricostruire Ie pulegge II e IV si utilizzano frarnmenti frammenti prelevati dai residui dei tendini flessori, dopo essersi accertati che il diametro delle pulegge ricostruite sia adeguato al diametro dell'innesto tendineo. Una seconda incisione rettangolare viene praticata nel centro del palmo vicino all'eminenza tenar per 1'indice l'indice e il medio, oppure vicino al1'eminenza l'eminenza ipotenar per 1'anulare l'anulare e il mignolo. Si sollevano entrambi i tendini (FDS e FDP) e si forma un occhiello con una sutura assorbibile resistente. Si introduce COS1 preparato un bastoncino quindi nel dito COS! di silicone ellittico e 10 si fa passare attraverso Ie pulegge ricostruite verso la falange distale. II bastoncino viene poi fissato sia con una sutura di nylon di tipo pull-through prossimale alletto ungueale con un tampone, sia con una sutura al residuo dell' inserzione del tendine FDP. Dopo aver controllato il movimento del bastoncino di silicone durante i movimenti passivi di flessione ed Iibera nel palestensione del dito, si lascia libera mo la parte prossimale del bastoncino. Le dimensioni del bastoncino di silicone vengono stabilite in base a quelle del tendine FDS che sara utilizzato come innesto a peduncolo. Nel secondo tempo chirurgico si pratica un'incisione rettangolare mediopalmare sulla linea di sutura gia guarita in modo da sollevare l' I' occhiello tendineo. Qualunque aderenza all' occhiello viene liberata. Si esegue quindi una seconda incisione longitudinale suI terzo distale dell'avambraccio in modo da identificare e isolare i tendini flessori del dito. II tendine FDS viene tagliato nel punto pill pili prossimale possibile e recuperato mediante 1'incisione l'incisione mediopalmare. L'estremita prossimale del bastoncino di silicone viene tirata e suturata all' estremita distale del tendine FDS. Una picl' articolazione DIP cola incisione sopra I' rende pill pili facile il prelievo del bastoncino, che a sua volta tira e posiziona 1'innesto l'innesto a peduncolo nella pseudoguaina. l' estremita distale del tendiPer mantenere I' ne FDP in tensione normale, si sutura il tendine dopo averlo posizionato nella pseudoguaina. Successivamente 1'innesto l'innesto tendineo viene ancorato con una sutura di nylon di tipo pull-through fissata con un tampone prossimale all'unghia. Un seconne! punto di do ancoraggio viene cscguito nel inserzione del tendine FDP mediante una sutura assorbibile.

COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO IN DUE TEMPI DELLE ROTTURE DEL TENDINE TEN DINE FLESSORE

Le complicanze che si possono verificare durante la ricostruzione del tendine flessore in due tempi utilizzando bastoncini di silicone 0 di Hunter sono gravi e possono mettere a repentaglio 1'esito l'esito funzionale dei tendini riparati. Le complicanze vengono classificate in base al tempo di ricostruzione in cui si verificano. Nel corso del tempo I si possono riscontrare necrosi cutanea, deformazione del bastoncino, rottura dell'estremita distale del bastoncino di silicone 0 dell'impianto di Hunter, migrazione del bastoncino, sinovite e infezione, mentre durante il secondo tempo si osservano distruzione distale 0 prossimale della giuntura dell'innesto, innesti lassi 0 troppo stretti, tensione ad arco, impatto della sutura prossimale nella guaina a livello del polso, defonnita in flessione dell'articolazione PIP e/o DIP [7,8. 10J. e infezione [7,8, La complicanza pill pili diffusa e la deformita in flessione dell'articolazione dell'at1icolazione PIP e/o DIP, connessa alla alia procedura chirurgica.

• Complicanze del primo tempo chirurgico Necrosi cutanea Sebbene sia considerata una probabile complicanza, la necrosi cutanea nel primo pub essere evitata programmando tempo puo con cura 1'incisione l'incisione della ferita e adottando I' approccio di Brunner, in cui gli angoIi dell'incisione a zigzag sono tenuti allargati a non menD di 45°. Deformazione del bastoncino La deformazione del bastoncino di solito dipende da pulegge troppo strette e ostruipili importanti, la te, in particolare Ie due pill A2 e la A4. La deformazione crea un ostacolo impedendo un agevole scivolamento dell'impianto all'intemo della guaina tendinea. Rottura dell'estremita distale del bastoncino di silicone o dell'impianto tendineo di Hunter La rottura distale della giuntura dell'innesto tendineo tende a verificarsi con maggiore frequenza e a essere pill pili grave rispetto alla rottura prossimale della giuntura. Nella rottura prossimale della giuntura dell'innesto, entrambe Ie estremita dell'innesto tendono a rimanere alloro posto. Al contrario, quando 1'estremita l'estremita distale ha subito una rottura, 1'estremita l'estremita distale del1'indell'innesto tende a migrare prossimalmente. In generale la rottura dell'estremita distale e collegata a una fissazione non saldata al1'estremita l'estremita distale dell'impianto. II problema di solito pub puo essere risolto aprendo la faccia volare della falange distale e ritirando con cautela l'impianto I'impianto mediante una

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speciale pinza per tendini. II paziente dovrebbe attendere un altro mese prima di sottoporsi alla seconda procedura. Migrazione del bastoncino La migrazione del bastoncino e connessa alia rottura dell'estremita distale dell'imalla pianto in cui, a causa del movimento delle dita, I'impianto si sposta prossimalmente. Si tratta di un complicanza molto grave, poiche se il bastoncino si sposta troppo in direzione prossimale risulta poi difficile estrarlo. Inoltre, tale complicanza impedisce la formazione della guaina di silicone che deve ricevere 1'innesto l'innesto tendineo nel secondo tempo della procedura. Una xeroradiografia prima del secondo tempo chirurgico consente di determinare se 1'estremita l'estremita distale dell'impianto e rimasta al suo posta oppure e migrata prossimalmente. Se il bastoncino e migrato in direzione leggermente prossimale verso l'articolazione I' articolazione DIP, risulta relativamente semplice riprenderlo e fissarlo. Se invece e migrato verso il palmo, quest' ultimo deve essere aperto per trovare il bastoncino e reinserirlo nella guaina. Sinovite La sinovite, che sia 0 menD correlata a inpuo costituire una complicanza fezione, pub pub mettere a regrave. Se non trattata, puo esito della ricostruzione. Di sopentaglio l' I'esito lito a orientare la diagnosi sono il gonfiore del dito, la perdita di movimento passivo e il relativo dolore. Spesso non e chiaro se la sinovite sia attribuibile all'impianto in se oppure a materiale estraneo, come polvere o altri detriti presenti in sala operatoria. La sinovite di soli to viene trattata con antibiotici, steccatura del dito in posizione di riposo e astensione da qualunque movimento passivo. lnfezione Infezione pub rappresentare la compliL'infezione puo canza pill pili grave del primo tempo chirurgico. Tuttavia I' l' Autore ha riscontrato che puo essere trattata con successo mediante antibiotici sistemici, inigazione della guaina con antibiotici e steccatura. Quando 1'infel'infezione non regredisce, e inevitabile la rimozione del bastoncino e la ripetizione del primo tempo chirurgico [7-9].

• Complicanze del secondo tempo chirurgico Rottura distale della giuntura dell'innesto La rottura distale della giuntura dell'innepub verificarsi in caso di movimento sto puo attivo non controllato delle dita immediatamente dopo l'intervento I'intervento chirurgico, con la mana non protetta da una stecca dorsaIe. Di solito 1'innesto l'innesto puo pub essere fis ato nuovamente con esito positivo. 7

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Rottura prossimale della giuntura dell'innesto Se si esegue una fissazione stabile dell' estremita prossimale dell'innesto tendineo all'estremita distale del tendine motore mediante la tecnica a imbuto [5], la rottura dell'innesto a livello della giuntura prossimale e molto rara.

do tempo, 0 al massimo durante il primo tempo. In caso contrario, comprometteranno tutta la gamma di movimenti del dito. 0' altro canto, Ie contratture in flessione dovute alia proeedura chirurgica sono facilmente trattabili e possono essere corrette con esito soddisfacente mediante l' applicazione di tutori dinarnici nottumi.

Innesto lasso 0 troppo stretto II grado di tensione va stabilito con cura per evitare che I'innesto sia lasso 0 troppo stretto. La tensione dell'innesto deve essere regolata in modo che quando il polso si trova in posizione neutra il dito assuma una posizione di riposo leggermente pili flessa rispetto al dito adiacente; quando invece il polso e in flessione, il dito dovrebbe estendersi quasi del tutto. In genere, e preferibile che sia pili stretto che lasso, in quanta tendera comunque ad allentarsi con il tempo. Se l'innesto risulta tanto lasso che la punta del dito rimane a 2-4 em di distanza dalla piega palmare distale, si puo intervenire piegando il tendine a livello del polso. Un innesto stretto, che comporta un'eccessiva contrazione in flessione nelle articolazioni PIP e DIP, di solito e attribuibile a un innesto troppo corto 0 troppo spesso.

Infezione In entrambi i tempi chirurgici I' infezione rimane una seria minaccia per I'esito finale. Tuttavia, questa eomplicanza ha menD probabilita di verificarsi durante il secondo tempo, per via dell'esposizione relativamente limitata ehe esso eomporta. Infatti, se durante primo tempo vengono esposti tutta la faccia volare del dito, il palmo e il polso, nel secondo risultano esposti soltanto una piccola parte della faccia volare della falange distale e una piccola parte della faccia volare del polso per la rimozione del bastoncino di silicone 0 dell'impianto di tendine di Hunter e I'inserimento dell'innesto tendineo [6,9, IOJ.

Tensione ad area La tensione ad areo dipende da una fissazione inadeguata in termini sia di numero sia di sicurezza della ricostruzione del sistema di pulegge, in particolare delle pulegge A2 e A4. Sia il numero di pulegge ricostruite sia il modo in cui sono fissate sono fattori importantissimi. La tensione ad areo puo costituire una complicanza catastrofica, poicM priva il tendine del suo sistema di leve anatomico; si rende percio necessario ripetere entrambi i tempi dell'.intervento chirurgico. Irnpatto della sutura prossimale nella guaina L'impatto della sutura prossimale nella guaina si verifiea di frequente, specialmente se non si esegue con molta attenzione I'apertura della guaina venutasi a formare a livello del polso, in modo che la sutura ehe congiunge l'innesto all'estrernita distale del tendine motore possa scorrere facilmente durante il movimento di flessione ed estensione del dito. Deformita in flessione delle artieolazioni PIP e/o DIP La deformita dovuta alia eontrattura in flessione delle articolazioni PIP e/o DIP prevale rispetto a tutte Ie altre complicanze. Le contratture in flessione sono collegate a fattori preesistenti all'intervento chirurgico, come pure ad altri fattori che si presentano durante i due tempi della procedura. Le eontratture in flessione preesistenti all'intervento chirurgico devono essere corrette prima del primo 0 del secon8

Zona III La zona III si estende dal eollo delle ossa metaearpali distalmente (piega palmare distale) al margine distale dellegamento trasverso del carpo. Uno 0 entrambi i tendini possono essere lesi in questo punto prossimale al retinacolo dei flessori delle dita e distale allegamento del carpo. PoicM non vi sono strutture retinacolari, la riparazione diretta di solito e efficace. PROCEDURE SECONDARIE IN CASO DI LESIONE DEL TENDINE FLESSORE NELLA ZONA III

Sebbene la sutura diretta dei tendini flessori di solito dia risultati soddisfacenti, I' adattamento terrninoterrninale non pUO essere eseguito in modo efficace a distanza di pili di 4 settimane dalla lesione, quando e spesso presente uno spazio di 2-6 em tra i tendini a causa della ritrazione del tendine. La sutura diretta creerebbe in questa caso un'inaccettabile contrattura in flessione del dito. Oltre ai tendini flessori, nelle lesioni della zona III sono interessati anche i nervi digitali comuni, I' arco superficiale, il ramo motore del nervo mediano e i muscoli lombricali. Come di regola avviene per il pollice, soltanto il flessore profondo delle dita viene ricostruito nella zona III, in quanta la rieostruzione di entrambi i tendini dopo un periodo di 4-6 settimane comporta un alto rischio di eccessiva aderenza e formazione di cicatrici. In questa situazione, i risultati funzionali sono notevolmente inferiori a quelli ottenibili con la ricostruzione del solo tendine profondo. Tra Ie procedure secondarie pili adatte per Ie lesioni della zona III, quella preferita e il trasferimento del vi-

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11 Tecnica di sutura di Kessler modificata da Tajima.

eino tendine flessore superficiale delle dita al tendine profondo danneggiato. Si puo inoltre colmare 10 spazio vuoto utilizzando un innesto con interposizione del tendine oppure procedere a una ricostruzione terrninolaterale del flessore profondo delle dita mediante una tecnica a intreccio. La ricostruzione terrninolaterale del tendine profondo mediante la tecnica a intreeeio di Pulvertaft e il metoda menD indicato per Ie lesioni della zona III, in quanta la sutura rischia di irnpigliarsi nella puleggia Al e rimanervi attaccata. TRASFERIMENTO DEL VICINO FLESSORE SUPERFICIALE DELLE DITA

Per gli spazi superiori a 2-6 em non e possibile eseguire la trazione dei due margini del tendine flessore al fine di colmare il vuoto, in quanta si avrebbero elevate probabilita di provocare una contrattura in flessione. In tale situazione si puo ricorrere alia sutura terrninoterrninale di un flessore superficiale delle dita adiacente al flessore profondo lacerato. L'accesso alia zona del tendine profondo danneggiato avviene attraverso un'incisione a zigzag delIa cute del palma oppure attraverso incisioni parallele aile pieghe palmari. In quest' ultimo caso si dovrebbero evitare Ie pieghe in se, in quanta il tessuto sottocutaneo e insufficiente. II tendine superficiale del dito adiaeente viene quindi loealizzato e tagliato distalmente. L' estrernita distale del tendine superficiale viene incrociata e suturata al moneone del tendine profondo distale. Le tecniche di sutura preferite neil' adattamento terminoterminale di tendine superficiale e profondo comprendono la tecnica di Kessler modificata da Tajima (Fig. 11) e la tecnica a intreecio di Pulvertaft. Due fattori sono ritenuti fondamentali per la riuscita di questa procedura. Innanzitutto, durante la sutura bisogna assicurare il giusto grado di tensione sulla struttura del tendine trasferito. In secondo luogo, e fondamentale che la linea di sutura non urti la puleggia AI, a cui potrebbe rimanere attaccata durante la flessione. In tal caso e possibile aprire i margini della puleggia Al per liberarla dalla linea di sutura oppure, se necessario, sacrificarli.

Ricostruzione secondaria del tendine flessore COLMARE LO SPAZIO VUOTO CON UN INNESTO TENDINEO INTERPOSTO

La copertura delIo spazio vuoto con un innesto tendineo interposto trova impiego anche per le lesioni della zona III, ma questa tecnica e meno utilizzata rispetto al trasferimento dei fłessore superficiale delIe dita adiacente. L' approccio ał palmo avviene tramite un'incisione a zigzag o mediante incisioni paralIele alIa piega palmare. Si preleva un adeguato innesto tendineo dal residuo dei tendine superficiale danneggiato oppure dał palmare lungo. Dopo aveme suturato l'estremita prossimale alI'estremita motoria dei tendine con una sutura di Kessler modificata usando nylon 3-0, si infila l' innesto con agru diritti e si sutura l' estremita distale al moncone distale con una sutura di Kessler modificata usando nylon 3-0. Si integrano entrambe le giunture con una sutura epitendinea usando un punto di nylon 6-0. E importante che la linea di sutura distałe non urti contro la puleggia Al. Se si verifica un impatto, l' apertura prossimałe delIa puleggia Al pub essere rilasciata. Si ricruude la cute e si applica al braccio una stecca volare con il polso in fłessione. Le suture vengono rimosse verso la fine delIa seconda settimana e si pub cominciare il movimento attivo alIa fine delIa terza settimana. RICOSTRUZIONE TERMINOLATERALE DEL FLESSORE PROFONDO DELLE DITA

La ricostruzione terminolaterale dei fłes­ sore profondo delle dita e preferibile nelIe zone IV e V, in cui non vi e il riscruo di impatto sulIa puleggia Al. La ricostruzione terminolaterale viene eseguita con la tecnica a intreccio di Pulvertaft.

timento sotto il legarnento trasverso dei carpo. I punti di demarcazione delIa zona sono il pisiforme e il trapezio distalmente, il processo unciforme dell'uncinato e la tuberosita delIo scafoide prossimalmente. Come nelle lesioni della zona III, il nervo mediano e vulnerabile. Le procedure secondarie piu indicate per le lesioni della zona IV sono simili a quelIe descritte per le lesioni delIa zona III e comprendono: l. trasferimento dei vicino fłessore superficiale delIe dita al fłessore profondo lacerato; 2. copertura delIo spazio vuoto con un innesto tendineo interposto; 3. ricostruzione terminolaterale dei fłesso­ re profondo delIe dita mediante tecnica a intreccio, come descritto sopra.

Zona V La zona V si estende distalmente al margine prossimale dei legamento trasverso dei carpo e prossimalmente alIa giunzione muscolotendinea dei tendini fłessori. In questa regione i tendini, circondati da tessuto aureolare lasso, sono meno vincolati. Le lesioni della zona V, che interessano i fłessori di dita, polIice e polso, sono spesso associate a lesione dei nervi principali, mediano e ulnare, oltre che dei vasi principali, le arterie radiale e ulnare. Le procedure secondarie piu indicate a questo livello sono simili a quelle descritte per le lesioni delIa zona III e comprendono: l. trasferimento dei vicino fłessore superficiale delle dita al fłessore profondo lacerato; 2. ricostruzione terrninolaterale dei tendine FDP mediante tecnica a intreccio.

Zona IV La zona IV e delimitata dal tunnel carpale e dai margini distale e prossimale dei legamento trasverso dei carpo. In questa zona i tendini fłessori sono raccruusi nelIe guaine sinoviali e contenuti in un rigido compar-

Conclusione Il trattamento e la prognosi delle lesioni al tendine flessore sono resi piu semplici dalla divisione del sistema del tendine

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flessore in zone eon earatteristiehe anatomiehe peeuliari. La zona II e eonsiderata da tutti i ehirurghi della mano I'area piu diffieile in eui ripristinare una valida funzione di seivolamento. L'innesto del tendine flessore nella zona l pub essere indieato dopo aleuni giomi, se la lesione non e stata riparata eon I'intervento primario. Le proeedure seeondarie generalmente adottate per la zona II eomprendono l'innesto del tendine flessore in uno o due tempi. Se entrambi i tendini sono laeerati e non e possibile proeedere alla riparazione primaria, si pub rieorrere all'innesto in un solo tempo. In mani gravemente mutilate, eon un danno notevole a earieo delle guaine dei tendini flessori, e indieata la rieostruzione dei tendine flessore in due tempi mediante bastoncini di silieone. L'intervento permette di ripristinare il meeeanismo di scivolamento del tendine dentro il eanale osteofibroso e rieostruire le pulegge, eon buoni risultati. La modifiea apportata da Paneva alla rieostruzione dei tendine flessore in due tempi deseritta da Hunter eonsiste nella formazione di un oeehiello tra i tendini FDP e FDS, in modo da ereare un innesto a peduneolo che viene fatto passare attraverso la guaina di un tendine. Questa sempliee modifiea presenta molti vantaggi: non solo si ha un 'uniea area di sutura, ma il tendine FDS usato come innesto a peduneolo e piu resistente e presenta un diametro piu adeguato rispetto ad altri innesti, oltre a non eomportare morbilita del sito donatore. Le proeedure seeondarie adatte alle lesioni della zona III eomprendono il trasferimento dei tendine superfieiale adiacente al tendine profondo lacerato, la eopertura dello spazio vuoto mediante un innesto eon interposizione del tendine e la rieOSI ruzione terminoterminale dei flessore profondo mediante una teeniea a intreeeio. Le proeedure seeondarie piu indieate per le lesioni della zona IV e V sono simili a quelle deseritte per le lesioni della zona III.

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