Ricostruzione vascolare e trapianto di fegato

Ricostruzione vascolare e trapianto di fegato

 I – 43-312 Ricostruzione vascolare e trapianto di fegato A. Herrero, E. Joly, A. Despeyroux, F. Navarro, P. Alric, L. Canaud La tecnica originale ...

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Ricostruzione vascolare e trapianto di fegato A. Herrero, E. Joly, A. Despeyroux, F. Navarro, P. Alric, L. Canaud La tecnica originale del trapianto di fegato ortotopico è stata arricchita da varianti tecniche, come l’impianto dell’innesto con conservazione della vena cava (piggy-back), la bipartizione epatica e il trapianto di fegato da donatore vivente apparentato. Ciò implica la conoscenza dell’anatomia vascolare del donatore e del ricevente per ripristinare l’intera vascolarizzazione dell’innesto. La ricostruzione vascolare deve tenere conto delle variazioni anatomiche nel corso del prelievo e dell’impianto dell’innesto. Le complicanze vascolari insorgono in una minoranza di pazienti, ma le loro conseguenze sono gravi e possono portare a un secondo trapianto, a gesti di rivascolarizzazione complessi o, più recentemente, a procedure di radiologia interventistica. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Trapianto di fegato; Rivascolarizzazione; Innesto

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Richiami anatomici sulla vascolarizzazione epatica e sulle sue varianti Vascolarizzazione portale Vascolarizzazione venosa sovraepatica Vascolarizzazione arteriosa

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Valutazione della vascolarizzazione epatica nel donatore e nel ricevente e delle sue conseguenze per la ricostruzione vascolare Prelievo dell’innesto su donatore cadavere Conseguenze delle varianti anatomiche sul prelievo epatico Vincoli vascolari degli innesti ridotti, innesti condivisi Vincoli vascolari posti dal donatore vivente Valutazione vascolare preoperatoria del ricevente

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Tecniche di impianto dell’innesto Ricostruzione cavale Ricostruzione portale Ricostruzioni arteriose

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Complicanze vascolari Complicanze arteriose Complicanze portali Complicanze venose epatiche

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 Introduzione Il trapianto di fegato è l’intervento di riferimento per il trattamento delle cirrosi scompensate, delle epatiti fulminanti e del carcinoma epatocellulare su cirrosi. Esso ha conosciuto un EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare Volume 22 > n◦ 1 > marzo 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0801(17)82623-6

notevole sviluppo tecnico negli ultimi 20 anni, con una standardizzazione della procedura che ha consentito una riduzione della mortalità postoperatoria, attualmente inferiore all’8% [1] . Il sistema di assegnazione degli organi in Francia è basato dal 2007 sul punteggio di MELD (model for end-stage liver disease) [2] , che attribuisce gli innesti ai pazienti cirrotici più gravi. In Francia, in media, sono realizzati mille trapianti di fegato all’anno [3] . In un contesto detto di carenza di organi e per soddisfare il crescente numero di pazienti in lista d’attesa, l’uso dei cosiddetti innesti marginali (da donatori anziani o steatosici) è divenuto frequente e sono utilizzate altre alternative come la bipartizione epatica, il trapianto “domino” o, ancora, il trapianto di fegato da donatore vivente. Tuttavia, se queste innovazioni hanno permesso di aumentare il numero di trapiantati di fegato, il trapianto rimane un intervento chirurgico pesante gravato da una significativa morbilità [4] . Così, la sostituzione del fegato nativo richiede la realizzazione di un’epatectomia totale e, poi, l’impianto di un innesto che deve essere rivascolarizzato realizzando un’anastomosi arteriosa e due anastomosi venose (vena porta e vena cava), indipendentemente dall’anatomia del donatore e del ricevente. Sono, talvolta, necessarie delle ricostruzioni vascolari complesse. Il trapianto di fegato costituisce quindi, di fatto, un intervento di chirurgia vascolare. Le complicanze vascolari si verificano in una minoranza di pazienti e comprendono le complicanze cavali, portali e arteriose. La loro incidenza varia, in letteratura, tra il 7,2% e il 30,8% [5] . Le complicanze arteriose, tra cui figurano la stenosi, la trombosi e lo pseudoaneurisma, sono le più frequenti. Le loro conseguenze possono essere gravi, portando a una disfunzione del trapianto, a lesioni biliari o a una rottura emorragica, minacciando, così, la sopravvivenza del trapianto e del ricevente e potendo condurre, in alcuni casi, a un nuovo trapianto di fegato. Ricercare una riduzione massimale dell’incidenza delle complicanze arteriose è, quindi, una sfida continua per le equipe di trapianto epatico.

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Tipo 1 n = 757

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Figura 1. Classificazione delle varianti anatomiche dell’arteria epatica secondo Hiatt (A-E).

Tipo 4 n = 15

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 Richiami anatomici sulla vascolarizzazione epatica e sulle sue varianti Vascolarizzazione portale La vascolarizzazione portale contribuisce per circa il 75% del flusso sanguigno epatopeto (inflow degli anglosassoni). La vena porta proviene dalla riunione del tronco splenomesaraico con la vena mesenterica superiore e segue un decorso obliquo in alto e a destra per dividersi in rami destro e sinistro a livello dell’ilo epatico. Costituisce l’elemento più posteriore del peduncolo epatico. Esistono delle varianti anatomiche, ma esse riguardano essenzialmente i rami segmentari intraepatici.

Vascolarizzazione venosa sovraepatica Il drenaggio venoso del fegato (outflow degli anglosassoni) è realizzato dalle vene sovraepatiche destra, mediana e sinistra. Esse sono situate sulla parte superiore del fegato e si dirigono in alto e all’indietro per unirsi alla vena cava inferiore (VCI) sovraepatica. Le vene sovraepatiche media e sinistra si fondono in un tronco comune prima di sfociare nella VCI. Queste vene sovraepatiche sono soggette a una variabilità che può influenzare la tecnica di anastomosi cavale al momento del trapianto di fegato, nonché i suoi risultati.

Vascolarizzazione arteriosa L’arteria epatica propria deriva dall’arteria epatica comune (a sua volta proveniente dal tronco celiaco e dall’aorta addominale) dopo la nascita dell’arteria gastroduodenale e si dirige in alto e a destra per dividersi molto precocemente in ramo destro e sinistro. Costituisce l’elemento più a sinistra del peduncolo epatico. La circolazione arteriosa epatica permette la vascolarizzazione delle vie biliari intra- ed extraepatiche attraverso una rete pericoledocica che si anastomizza con dei rami dell’arteria pancreaticoduodenale superiore destra. La vascolarizzazione arteriosa epatica è caratte-

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rizzata da un’estrema variabilità (40-45%, secondo le serie) [6] , che è di fondamentale importanza nella ricostruzione arteriosa al momento del trapianto di fegato. Queste varianti anatomiche sono ben descritte da Hiatt et al. [7] . Il tipo I o modale è caratterizzato da una singola arteria epatica media (75,7% dei casi), il tipo II da un’arteria epatica sinistra proveniente dall’arteria gastrica sinistra oltre all’arteria epatica media (9,7% dei casi), il tipo III da un’arteria epatica destra proveniente dall’arteria mesenterica superiore (AMS) oltre all’arteria epatica media (10,6% dei casi), il tipo IV dall’assenza dell’arteria epatica media sostituita da un’arteria epatica destra e da un’arteria epatica sinistra (2,3% dei casi) e, infine, il tipo V dall’arteria epatica propria che nasce dall’AMS (1,5% dei casi) (Fig. 1).

 Valutazione della vascolarizzazione epatica nel donatore e nel ricevente e delle sue conseguenze per la ricostruzione vascolare Prelievo dell’innesto su donatore cadavere Il prelievo di fegato, realizzato principalmente in un donatore in morte cerebrale, è il primo tempo decisivo per il corretto svolgimento del trapianto e la realizzazione delle anastomosi vascolari. Esso comprende due tappe importanti: l’espianto dell’organo in vivo e la preparazione degli assi vascolari ex vivo (back table). L’obiettivo principale per il chirurgo prelevatore è l’espianto del fegato del donatore nel rispetto della sua anatomia, senza danneggiare i vasi e la capsula di Glisson. È, quindi, imperativo riconoscere le varianti anatomiche soprattutto arteriose. Esistono due tecniche di prelievo, quella comunemente chiamata “monoblocco”, che passa a distanza dal peduncolo epatico e che asporta il diaframma e la testa del pancreas con gli assi vascolari mesenterici, o la tecnica detta di dissecazione, per la quale gli elementi vascolari del peduncolo epatico sono individualizzati. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Recentemente, una TC addominopelvica con contrasto è stata introdotta nel bilancio del donatore in morte cerebrale potenziale [8] . Così, le varianti anatomiche possono essere identificate prima del prelievo dell’organo, per evitare degli errori di dissecazione che possono essere dannosi per l’utilizzo dell’innesto.

Conseguenze delle varianti anatomiche sul prelievo epatico La grandissima variabilità anatomica vascolare richiede non solo la cautela del chirurgo al momento del prelievo dell’innesto (individuazione alla TC e intraoperatoria dell’anatomia arteriosa epatica), ma anche il suo adattamento al momento delle anastomosi vascolari. Per un trapianto di fegato intero, solo le varianti anatomiche arteriose possono causare problemi. Le varianti anatomiche della distribuzione arteriosa intraepatica sono meno frequenti, ma possono essere importanti in caso di bipartizione epatica o in caso di donatore vivente [9] . Al momento del prelievo, al termine dell’intervento, gli assi arteriosi ileofemorali saranno prelevati in caso di ricostruzione arteriosa complessa o di bypass aortoepatico e potranno essere utilizzati al momento del trapianto. Anche l’asse carotideo può essere prelevato in caso di arteriosclerosi importante del donatore. Verrà associato il prelievo di un asse venoso iliaco in caso di trombosi portale nel ricevente in vista di un bypass mesentericoportale. Questi innesti omologhi vascolari devono essere conservati nel liquido di conservazione a 4 ◦ C.

paramediano dell’innesto destro [18] , i rami venosi di drenaggio dei segmenti V e VIII sezionati al momento della condivisione possono essere reimpiantati o attraverso innesti venosi autologhi o con protesi tipo politetrafluoroetilene (PTFE) (meno classico). È realizzabile anche la condivisione con conservazione della vena sovraepatica media sul lato destro. Infine, la vena sovraepatica media può essere condivisa tra i due innesti, realizzando una ricostruzione con innesti venosi (iliaci, per esempio) sui due innesti destro e sinistro [19] .

Vincoli vascolari posti dal donatore vivente Nella situazione del donatore vivente, una valutazione preoperatoria esaustiva (TC con ricostruzione [20] e risonanza magnetica [bili-RM]) permette di identificare le diverse varianti anatomiche vascolari e biliari in modo affidabile e, quindi, di anticipare i successivi vincoli al momento del reimpianto [21] .

Ricevente adulto L’innesto più adatto è un fegato destro, per motivi volumetrici. L’innesto ottenuto comprende la vena porta destra, il ramo destro dell’arteria epatica, il dotto biliare destro e la vena sovraepatica destra. In alcune circostanze, può anche essere prelevata la vena sovraepatica media [17, 19] . Le vene dei segmenti V e VIII sono ricostruite utilizzando innesti venosi o arteriosi crioconservati o utilizzando delle protesi in PTFE.

Ricevente pediatrico

Vincoli vascolari degli innesti ridotti, innesti condivisi Per i bambini, l’uso di innesti epatici ridotti ha diminuito la mortalità durante il periodo di attesa con risultati paragonabili a quelli degli innesti interi [10–13] . L’innesto epatico può essere ridotto con un’epatectomia destra più o meno estesa al segmento IV. Non si realizza alcuna dissecazione peduncolare per non devascolarizzare le vie biliari extraepatiche. Si tratta di un’epatectomia con legatura-sezione dei peduncoli glissoniani destri in sede intraparenchimale. In caso di innesto iper-ridotto ai segmenti II e III, la VCI del recevente è conservata e la vena sovraepatica sinistra è prelevata con un patch venoso cavale [14] . Lo sviluppo del trapianto di fegato bipartito e del trapianto intrafamiliare ha notevolmente diminuito l’uso delle tecniche di riduzione epatica. La condivisione di un fegato tra due riceventi a partire dal fegato di un singolo donatore è, oggi, riconosciuta come una tecnica abituale [15] . Più spesso, la condivisione è tra un ricevente adulto e un ricevente pediatrico. Questa tecnica richiede una conoscenza precisa della distribuzione arteriosa e biliare, ottenuta mediante arteriografia (se necessario) e colangiografia o l’iniezione di “blu di metilene” nel coledoco distale (sull’innesto ex vivo) [16] . L’anatomia delle vene epatiche e della vena porta è verificata durante la dissecazione. L’assenza di una biforcazione portale (incontrata nell’1% dei casi) controindica la condivisione. Le varianti delle vene sovraepatiche sono più frequenti, ma non controindicano la condivisione. Nel caso di una condivisione tra un adulto e un bambino, il tronco celiaco è solitamente integrato al lobo sinistro per ottimizzare la realizzazione dell’anastomosi nel ricevente, tenuto conto della configurazione anatomica tra il peduncolo del bambino e l’ilo dell’innesto. Se il ramo destro dell’arteria epatica dell’innesto presenta un calibro troppo sottile o se vi sono un’arteria media e un’arteria epatica sinistra, il tronco celiaco è lasciato all’innesto destro. Tra adulto e bambino, l’innesto destro conserva, quindi, la vena cava, il tronco portale, l’arteria epatica destra e la via biliare principale [17] . Viceversa, la tecnica di condivisione tra due adulti è simile alla tecnica da donatore vivente. L’innesto destro ottenuto dopo la condivisione nella scissura portale principale comprende la vena sovraepatica destra, il ramo portale destro, il ramo destro dell’arteria epatica e la via biliare principale. L’innesto sinistro conserva la vena cava, il tronco portale e il tronco celiaco. Per evitare la congestione del settore EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Il lobo sinistro è prevalentemente utilizzato. Più recentemente, la tecnica di prelievo in un donatore vivente per via laparoscopica è stata validata come una tecnica sicura e riproducibile [22] . In questo caso, l’innesto comprende la vena porta sinistra, il ramo sinistro dell’arteria epatica o l’arteria epatica sinistra, se esiste, il dotto biliare sinistro e la vena sovraepatica sinistra.

Valutazione vascolare preoperatoria del ricevente Al momento del bilancio pretrapianto, si realizza una TC toraco-addomino-pelvica con contrasto in tre tempi per eseguire una mappatura vascolare del ricevente. Sono identificate le varianti anatomiche arteriose. La regione celiaca deve essere descritta con precisione, con la ricerca sistematica di un legamento arcuato o la presenza di una stenosi del tronco celiaco, il più delle volte di origine ateromatosa. Queste anomalie possono avere una ripercussione sul flusso arterioso e, quindi, un impatto sulla qualità dell’anastomosi arteriosa durante il trapianto. Degli esami complementari, come un Doppler delle arterie digestive o un’arteriografia, possono essere richiesti per una diagnosi più accurata delle lesioni. L’individuazione preoperatoria è essenziale per intervenire prima del trapianto di fegato con metodiche endovascolari o per anticipare una ricostruzione arteriosa complessa al momento del trapianto. La presenza di un legamento arcuato (median arcuate ligament) va ricercata, in quanto responsabile, nel 10-50% dei casi, di una compressione significativa del tronco celiaco [23] con alterazione del flusso arterioso, considerata un fattore di rischio di trombosi arteriosa post-trapianto [24] . La sua incidenza varia tra l’1,6% e il 10% in letteratura. Una rete arteriosa collaterale si sviluppa a partire dal sistema mesenterico-pancreatico-duodenale. Essa può essere danneggiata dalla dissecazione durante l’epatectomia o durante la preparazione per la ricostruzione arteriosa. In queste condizioni, l’arteria gastroduodenale deve, allora, essere conservata. Se ciò non è possibile, deve essere realizzata una sezione chirurgica del legamento, che permette di ritrovare un flusso arterioso corretto nella maggior parte dei casi e non controindica un’anastomosi arteriosa convenzionale [25] . Classicamente, si procede a un accesso laterale destro al legamento arcuato del diaframma, che è sezionato sul bordo superiore del tronco celiaco. I linfonodi celiomesenterici destri devono essere legati prima di essere sezionati per ridurre al minimo il rischio di linfocele o di

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Figura 2. Classificazione di Yerdell: estensione della trombosi, parziale o totale, della vena porta verso le vene splenica e mesenterica. 1. Vena porta; 2. vena splenica; 3. vena mesenterica superiore; 4. vena mesenterica inferiore. A. Grado I. B. Grado II. C. Grado III. D. Grado IV.

ascite chilosa postoperatoria. Sul pilastro destro, occorre identificare l’arteria frenica inferiore destra la cui origine dall’aorta o dal tronco celiaco è nascosta dal legamento arcuato. Questa sezione è realizzata all’altezza dell’AMS, in direzione dell’aorta. Queste fibre sono progressivamente elettrocoagulate e sezionate, il che permette di esporre l’aorta su 1 o 2 cm. Una clamp quadrata sottile è introdotta a contatto con il piano arterioso formato dall’origine dell’AMS e dall’aorta e carica il legamento arcuato, che ha la consistenza di una corda fibrosa di 1-3 mm di spessore. Il legamento arcuato è sezionato lateralmente con le forbici, mentre la clamp quadrata protegge il tronco celiaco. Deve essere visualizzata l’origine del tronco celiaco sull’aorta [26] . Un controllo Doppler intraoperatorio è indispensabile, perché, in caso di alterazione del flusso, deve essere preferita una ricostruzione arteriosa sull’aorta. Per quanto riguarda la rete portale, le trombosi cruoriche complete o marginali devono essere ricercate in quanto frequenti in caso di cirrosi grave (tra il 5% e il 10%) [27, 28] . Un trattamento con anticoagulante può essere implementato durante il periodo di attesa in lista se la trombosi è recente (tasso di ricanalizzazione completa tra il 50% e il 75% con eparina a basso peso molecolare [EBPM]) [29] . Non vi sono, attualmente, raccomandazioni sul tipo di terapia anticoagulante. Deve essere instaurato un monitoraggio, proposto ogni tre mesi, con ecografia o TC, per valutare l’efficacia del trattamento. Altri trattamenti come il transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) o la fibrinolisi possono essere ipotizzati in caso di insuccesso. Una trombosi portale completa non trattata o antica evolve verso un cavernoma portale (rete di vene collaterali dilatate), che è stato a lungo una controindicazione assoluta al trapianto di fegato a causa del rischio emorragico intraoperatorio che può provocare il decesso del paziente o importanti difficoltà di ricostruzione vascolare con risultati poco soddisfacenti. Le diverse opzioni tecniche di ricostruzione dipendono dall’estensione della trombosi, parziale o completa, verso le vene splenica e mesenterica (classificazione di Yerdel) [30] (Fig. 2) (cfr. infra). Esse devono essere pianificate, se possibile, prima del trapianto. La dissecazione della vena cava e delle vene sovraepatiche pone raramente difficoltà, salvo in presenza di un TIPS (shunt portocavale per via radiologica) posizionato troppo lontano e che risale nell’atrio destro, che può imporre un clampaggio cavale totale e una frenotomia. L’ultimo elemento da verificare, frequente a causa del dimorfismo epatico della cirrosi, è la presenza di un segmento I completo, detto anulare, che circonda completamente la vena cava. Questa particolarità può rendere difficile l’epatectomia nel quadro di una tecnica di trapianto di fegato piggy-back con conservazione della vena cava del ricevente, poiché essa richiede una parenchimotomia epatica che può essere emorragica e allunga

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il tempo di intervento. Alcune equipe preferiscono, in questo caso, utilizzare la cosiddetta tecnica standard descritta da Starzl con resezione in blocco del fegato con la vena cava del ricevente.

 Tecniche di impianto dell’innesto Le anastomosi sono classicamente realizzate nel seguente ordine: anastomosi cavale, anastomosi portale seguita da declampaggio, anastomosi arteriosa e, infine, anastomosi biliare. Alcune equipe hanno proposto di realizzare per prima l’anastomosi arteriosa o di realizzare la rivascolarizzazione portale e arteriosa contemporaneamente allo scopo di limitare il tempo di ischemia biliare per ridurre le complicanze biliari post-trapianto o agire su lesioni di ischemia-riperfusione [31, 32] .

Ricostruzione cavale È l’anastomosi vascolare che ha conosciuto la maggiore evoluzione tecnica negli ultimi 50 anni. La modalità di ricostruzione è correlata alla possibilità o meno di conservare la VCI. Così, la sostituzione della VCI può rivelarsi necessaria per vari motivi, sia oncologici (tumore a contatto con la VCI) sia antropometrici (agenesia della VCI, innesto troppo voluminoso, segmento I circolare) o, ancora, di ordine tecnico (aderenze significative tra il fegato nativo e la VCI, fegato policistico, echinococcosi alveolare). È stata la tecnica principe [33] descritta da Starzl nel 1963. Essa consiste nell’espiantare il fegato nativo con la VCI e nell’eseguire, al momento del reimpianto dell’innesto, un’anastomosi cavocavale superiore e un’anastomosi cavocavale inferiore (Fig. 3). Tuttavia, questa strategia presenta importanti inconvenienti durante la fase di anepatia: una significativa diminuzione del ritorno venoso al cuore responsabile di un’instabilità emodinamica relativa, dei disturbi del metabolismo e un’alterazione della funzione renale per diminuzione del ritorno venoso renale [34] . Era stata, quindi, inizialmente proposta la realizzazione di uno shunt venovenoso per alleviare questi deficit. Quest’ultimo prevede l’introduzione di una cannula nella vena safena interna destra e di una cannula nella vena porta, che permettono di drenare il territorio cavale inferiore (reni e arti inferiori) nonché il territorio splancnico (intestino, stomaco, pancreas e milza), e l’introduzione di una cannula nella vena ascellare sinistra, che consente il ritorno del sangue venoso al cuore con l’aiuto di una pompa (Fig. 4). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 5.

Anastomosi cavo-sovra-epatica o piggy-back technique.

3 4 5 1 Figura 3. Schema di un trapianto di fegato secondo Starzl. Trapianto di fegato ortotopico. 1. Vena cava inferiore; 2. arteria epatica; 3. arteria gastroduodenale; 4. coledoco; 5. vena porta.

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Figura 6.

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Figura 4. Circolazione extracorporea venosa. 1. Vena porta; 2. vena cava inferiore; 3. vena iliaca interna; 4. vena ascellare sinistra; 5. pompa.

Questo tipo di procedura è stato rapidamente abbandonato davanti alla possibilità portare a termine la sostituzione della VCI senza necessità di una circolazione extracorporea non priva di morbilità (aumento del sanguinamento intraoperatorio, ipotermia e allungamento del tempo dell’intervento). Tuttavia, per preservare il ritorno venoso splancnico (diminuendo l’edema e la congestione viscerale che possono favorire la traslocazione batterica), può essere realizzato uno shunt cavale temporaneo. Nel 1968 Calne e Williams [35] hanno descritto la prima anastomosi cavale con conservazione della VCI. Questa è stata loro imposta dai limiti di ordine morfologico, poiché esisteva un’incongruenza di calibro tra la VCI del donatore e la VCI del ricevente. Questa tecnica è stata ripresa e diffusa da Tzakis nel 1989 (in [36] ) ed è conosciuta dalle equipe di trapianto epatico sotto il nome di piggy-back technique (Fig. 5). Nel 1992, Belghiti et al. [37] hanno apportato un’evoluzione supplementare parlando della tecnica chiamata “piggy-back modificata” (Fig. 6). Il punto di partenza di questa innovazione si riferisce ai vantaggi riconosciuti della conservazione del flusso cavale durante la fase anepatica nonché alla volontà di ottenere dall’innesto il miglior outflow possibile. Si tratta, in realtà, di uno EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Anastomosi cavocavale laterolaterale.

shunt cavocavale laterolaterale confezionato grazie a un clampaggio parziale e laterale della VCI del ricevente. Infine, nel 1994, Cherqui ha descritto l’ultimo metodo noto a oggi di ricostruzione cavale, vale a dire l’anastomosi terminolaterale. In alcune situazioni difficili, come la sindrome di Budd-Chiari, i ritrapianti e l’echinococcosi alveolare responsabile di una fibrosi confluente cavo-sovra-epatica, la vena cava sovraepatica può essere controllata in sede intrapericardica. Infine, è chiaro che la conservazione della VCI del ricevente è fondamentale per mantenere una stabilità emodinamica intraoperatoria, limitare le perdite ematiche e le trasfusioni intraoperatorie, ridurre i tempi di intervento e il tempo di ischemia epatica (fredda e calda) e ridurre il rischio di insufficienza renale postoperatoria. All’interno delle tecniche di ricostruzione cavale con conservazione della VCI del ricevente, la tecnica piggy-back modificata sembra fornire i risultati migliori [38] . Nella situazione di un trapianto intrafamiliare padre-figlio con prelievo del lobo sinistro, la ricostruzione sovraepatica è realizzata, nella maggior parte dei casi, tra la vena epatica sinistra dell’innesto e l’ostio riunito delle vene epatiche media e sinistra del ricevente. Nella situazione di un trapianto intrafamiliare tra adulti con prelievo del fegato destro, la ricostruzione venosa epatica è, il più delle volte, realizzata tra la vena epatica destra dell’innesto prelevato e l’ostio, idealmente ampliato del 50% con una cuff venosa (prelevata dall’espianto) della vena epatica destra del ricevente. Ogni vena epatica accessoria inferiore destra e ogni vena epatica proveniente dai segmenti V e VIII, di calibro adeguato (> 5 mm), devono essere reimpiantate nella VCI, o direttamente o tramite un innesto venoso (iliaco) [39, 40] o arterioso crioconservato interposto o una protesi in PTFE.

Ricostruzione portale Abitualmente, l’anastomosi portale è un’anastomosi terminoterminale con due emisopraggitti di filo monofilamento 5.0 non riassorbibile mantenuti in lieve tensione per evitare un effetto di raggrinzimento, permettendo di collegare l’asse venoso

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Figura 7. Confezionamento di un fattore di espansione venoso.

la vena porta ipoplasica può essere, a volte, in posizione preduodenale senza che ciò modifichi l’anastomosi portale. In caso di innesto adulto proveniente da una condivisione o da una donazione intrafamiliare, vi è spesso una disparità di calibro (piccolo → grande), senza ostacolo al flusso venoso, che richiede un’anastomosi incongruente e che giustifica l’uso di filo monofilamento riassorbibile che permette la crescita venosa. In caso di innesto proveniente da una condivisione o da una donazione intrafamiliare, può essere necessario ricostruire due rami portali settoriali. Sono stati proposti diversi artifici tecnici [9] : • divisione del tronco portale del ricevente; • anastomosi dei due rami settoriali sui due rami destri del ricevente; • addossamento dei due rami settoriali con plastica venosa; • la tecnica nota come innesto “pantalone”, con ricostruzione ex vivo di un singolo asse con la biforcazione portale dell’espianto. La realizzazione delle due anastomosi venose e il declampaggio che segue pongono fine alle fasi di anepatia e di ischemia, portando alle fasi di ricostruzione arteriosa e biliare.

Ricostruzioni arteriose

mesentericoportale del ricevente alla vena porta dell’innesto. Questa anastomosi richiede un artificio tecnico che consiste nel confezionamento del nodo del sopraggitto a distanza dall’anastomosi. Questo trucco, introdotto da Starzl et al. [33] , è noto sotto il nome di growth factor (Fig. 7) e consente l’espansione dell’anastomosi al momento del declampaggio, riducendo, così, il rischio di stenosi anastomotica. Tuttavia, nel corso dell’evoluzione della cirrosi, l’ipertensione portale spesso associata comporta un rallentamento del flusso portale che può generare una trombosi portale. Questa complicanza, un tempo considerata una controindicazione al trapianto, è attualmente aggirata da strategie chirurgiche legate al grado di estensione della trombosi [30] . Nella maggior parte dei casi, il trombo portale si arresta al confluente splenomesaraico ed è facilmente estirpabile mediante trombectomia. Se questo non è il caso o se la trombosi si estende oltre questo confluente, devono essere prese in considerazione altre tecniche di anastomosi. Per ripristinare il flusso portale, possono essere usati due tipi di anastomosi, a seconda che essi conservino un inflow fisiologico o meno [41] . È, così, possibile realizzare un’anastomosi con un’altra vena sovramesocolica o con una vena pericoledocica, un allungamento della vena porta del donatore con un innesto venoso iliaco o un bypass mesentericoportale con innesto venoso omologo. Nei casi, rari ma gravi, in cui la trombosi si estende oltre il confluente splenomesaraico e in cui queste tecniche non possono essere utilizzate, è, quindi, necessario ricorrere a un’emitrasposizione cavoportale [42] , a un’anastomosi renoportale [43] o, ancora, a un’arterializzazione della vena porta (anastomosi tra la vena porta e un ramo arterioso del peduncolo epatico o del tronco celiaco) [44] . In altri casi, lo sviluppo di shunt portosistemici, in particolare gli shunt splenorenali, legati all’ipertensione portale, genera una diminuzione del flusso nonché una diminuzione del calibro della vena porta. In questa situazione, possono essere utilizzate due tecniche, o realizzando un’anastomosi renoportale o legando lo shunt per aumentare il flusso venoso e realizzando un’anastomosi portoportale. Entrambe le tecniche hanno mostrato dei risultati equivalenti in termini di sopravvivenza, con un più alto rischio di trombosi per le anastomosi renoportali con grandi innesti [45] . Il trapianto di fegato pediatrico utilizza alcuni artifici tecnici a causa del piccolo calibro della vena porta, o a causa dell’età del bambino o a causa di un’ipoplasia della vena porta (diametro < 5 mm), frequentemente osservata nell’atresia delle vie biliari. L’impianto diretto sulla confluenza della vena mesenterica e del tronco splenomesaraico in situazione anatomica sembra fornire il miglior flusso e limitare il rischio di trombosi e stenosi [46] . Alcuni vi associano una spatola per allargare la giunzione del confluente splenomesaraico e del tronco portale ipoplasico [47] . Nelle sindromi polimalformative associate all’atresia delle vie biliari,

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È il terzo tempo anastomotico del trapianto di fegato e il più delicato, poiché dall’anastomosi arteriosa dipenderà la buona vascolarizzazione delle vie biliari. Tuttavia, è strettamente correlato alle variazioni anatomiche del peduncolo epatico, alla qualità delle arterie dell’innesto del donatore come del ricevente (tessuto fragile, ateroma, ematoma intramurale, dissecazione dell’intima, precedenti di chemioembolizzazione come il trattamento di attesa del carcinoma epatocellulare) e alla presenza o meno di un legamento arcuato. Tutte queste variabili definiranno non solo i siti di impianto, ma anche il numero di anastomosi necessarie. La vascolarizzazione del fegato cirrotico è prevalentemente arteriosa, portando allo sviluppo di arterie di grosso calibro, fragili e soggette agli scollamenti dell’intima. Per queste ragioni, le anastomosi arteriose sono, il più delle volte, realizzate secondo tecniche derivate dalla microchirurgia. L’anastomosi arteriosa ideale deve essere congruente e senza eccessi di lunghezza. Tuttavia, la congruenza prevale sull’eccesso di lunghezza. Si tratta di anastomosi terminoterminali spatolate o non spatolate, a punti staccati o a sopraggitto, di filo monofilamento non riassorbibile (il più delle ® volte, Prolene 7.0) e realizzate sotto lenti di ingrandimento (da 2,5 a 4,5). L’anatomia arteriosa del ricevente non presenta un grande interesse, ma non vale lo stesso per l’innesto. Quest’ultimo può essere sede di varianti anatomiche che portano il chirurgo trapiantista ad adattarsi durante l’intervento. Idealmente, il sito di impianto sul lato del ricevente si situa a livello delle zone di biforcazione che permettono un’ampia anastomosi, vale a dire la biforcazione ramo sinistro-ramo destro dell’arteria epatica (AE) o, ancora, la biforcazione arteria epaticaarteria gastroduodenale (AE-AGD). Tuttavia, in circa il 10% dei casi, questi siti anatomici sono inutilizzabili o per alterazione della qualità arteriosa, per un problema di incongruenza donatorericevente, o, spesso, in caso di ritrapianto. È sempre possibile collegare l’innesto o sull’arteria splenica (anastomosi lateroterminale o per inversione) o sul tronco celiaco [48] o sull’aorta addominale celiaca o in sede sottorenale, utilizzando un innesto arterioso omologo iliaco o una protesi in PTFE. Si parla allora di bypass aortoepatico. L’aorta addominale sottorenale è affrontata in sede sottomesocolica. La tunnellizzazione è realizzata, il più delle volte, in sede transmesocolica, prepancreatica e retrogastrica. Questo tipo di ricostruzione arteriosa è descritto come fattore di rischio aumentato da due a sei volte di trombosi rispetto alla ricostruzione arteriosa classica [49] . L’impianto sul tronco celiaco del ricevente, raramente descritto in letteratura [48–50] , sarebbe da preferire in queste condizioni. Sul versante del donatore, il sito di impianto preferito è o sull’arteria epatica comune o sul tronco celiaco. Lo svantaggio di un’anastomosi localizzata sul tronco celiaco del donatore è l’eccesso di lunghezza generato, che favorisce, di fatto, i fenomeni di plicatura e, secondariamente, di trombosi. Tuttavia, questo tipo di anastomosi resta necessario quando esiste un’arteria epatica sinistra sull’innesto. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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A Figura 8.

B

C

Diversi siti di impianto arterioso (lato ricevente) (A-C). 1. Arteria epatica; 2. arteria gastroduodenale; 3. arteria splenica.

B

A Figura 9.

Varie modalità di ricostruzione arteriosa tra cui la plastica secondo Gordon (A).

In altri casi (soprattutto anatomia arteriosa del donatore di tipo III o IV), il chirurgo può essere portato a realizzare delle ricostruzioni vascolari complesse con almeno due anastomosi. La più nota è la plastica di Gordon, che richiede l’anastomosi degli osti del tronco celiaco e dell’AMS, quindi l’anastomosi dell’estremità inferiore dell’AMS con il sito di impianto arterioso del ricevente più adatto. Accanto a questa ricostruzione coesistono molte altre ricostruzioni, di cui sono riportati alcuni esempi (Figg. 8, 9) e l’alternativa più frequente è la ricostruzione dell’arteria epatica destra con l’arteria gastroduodenale dell’innesto.

 Complicanze vascolari L’incidenza delle complicanze vascolari dopo trapianto di fegato varia tra il 7% e il 30% [51] secondo le diverse serie di trapianti adulti, pediatrici o da donatore vivente. Queste complicanze vascolari sono divise in tre classi: le complicanze arteriose (tra il 4% e il 16%), le complicanze portali (tra l’1,2% e il 12%) e le complicanze cavali (1,2%).

Complicanze arteriose Stenosi arteriosa La stenosi arteriosa si verifica nel 4-13% dei trapianti di fegato dell’adulto [52] (l’incidenza è più alta nei bambini) ed è localizzata, il più delle volte, a livello dell’anastomosi. I fattori di rischio noti sono i difetti tecnici, i microtraumi sia al momento dell’innesto (uso di clamp) sia al momento del prelievo (legati al liquido di conservazione), la disparità di calibro tra le arterie del donatore EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

e del ricevente, la rottura dei vasa vasorum arteriosi o, ancora, il rigetto del trapianto [53] . La modalità di rivelazione è molto variabile e va dall’assenza di sintomi alla scoperta di alterazioni dei test di funzionalità epatica (in particolare di una citolisi epatica) e può portare a complicanze biliari (stenosi biliare, colangite ischemica, ascesso epatico), a trombosi arteriose o, anche, a una disfunzione del trapianto. L’eco-Doppler è l’esame complementare di elezione per diagnosticare tali situazioni e il solo possibile in caso di insufficienza renale (IR) [54] . Una complicanza arteriosa sarà sospettata quando gli indici di resistenza sistolica arteriosa si abbassano (IR < 0,5) oppure quando esiste un allungamento del tempo di accelerazione sistolica (> 0,08 s) [55, 56] . Per confermare la diagnosi di stenosi arteriosa, si può realizzare un’angio-TC. L’arteriografia rimane, tuttavia, il gold standard in caso di complicanza arteriosa [52] . Qualunque sia l’esame utilizzato, gli autori concordano sul fatto che una diagnosi precoce migliora la sopravvivenza del trapianto e del paziente [57] . Il trattamento della stenosi arteriosa si basa o sulla radiologia interventistica [58–60] o sulla chirurgia. Il trattamento endovascolare delle stenosi arteriose comprende l’angioplastica con palloncino e l’angioplastica associata al posizionamento di uno stent. Una recente metanalisi che analizzava 26 casistiche [61] conclude per un’efficacia equivalente delle tecniche nonché per un tasso di complicanze identico a breve termine. Analogamente, i risultati a lungo termine riguardanti la funzione epatica, la vacuità arteriosa e la sopravvivenza del paziente sono simili. In questo studio, i tassi di reintervento e di ritrapianto erano identici, intorno al 25%. Gli inconvenienti, comuni a tutte le procedure angiografiche, sono simili nelle due tecniche, vale a dire la dissecazione arteriosa, la rottura dell’anastomosi e l’ematoma nel sito di puntura, e compaiono solo nel 15% dei casi. La scelta della tecnica

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sembrerebbe basata su considerazioni anatomiche (sito della stenosi, tortuosità dell’arteria) nonché sull’esperienza dell’operatore, piuttosto che su prove scientifiche. Il trattamento chirurgico comprende la ripresa dell’anastomosi o il ritrapianto. Tuttavia, tenuto conto dei buoni risultati descritti sopra, il ricorso al trattamento chirurgico dovrebbe essere limitato solo agli insuccessi del trattamento endovascolare o quando un’altra lesione associata richiede una ripresa chirurgica (per esempio, stenosi biliare) [59] . Anche il trattamento antiaggregante sistematico in caso di stenosi presenta una sua efficacia e il suo impatto sull’evoluzione a lungo termine del trapianto dovrebbe essere esaminato.

Trombosi arteriosa La trombosi arteriosa è una delle complicanze più temute del trapianto di fegato, in quanto potenzialmente letale, e la sua incidenza varia dal 3% al 9% nell’adulto [62] (l’incidenza è più elevata nel bambino). I fattori di rischio noti sono un’ischemia fredda prolungata, una stenosi a monte (legamento arcuato, ateroma), un diametro arterioso del ricevente inferiore a 3 mm, un tabagismo non svezzato, delle ricostruzioni arteriose complesse, un difetto tecnico, un ematocrito elevato, delle trasfusioni massive, un rigetto, un’infezione da citomegalovirus (CMV), la chemioembolizzazione arteriosa o, ancora, i bypass aortoepatici [63] . La modalità di rivelazione dipende dal suo ritardo di comparsa. Così, una trombosi precoce può essere scoperta in base alla comparsa di una mancata funzione dell’innesto, alla comparsa di alterazioni del bilancio epatico (citolisi e/o colestasi) o, ancora, al momento dell’eco-Doppler di screening sistematico. Una trombosi tardiva si rivela piuttosto con complicanze biliari: stenosi biliare, colangite ischemica, ascesso intraepatico o, ancora, necrosi purulenta del trapianto [62] . La definizione della trombosi arteriosa precoce varia, negli studi, da 15 a 100 giorni. È stata, tuttavia, evidenziata la presenza di una circolazione arteriosa collaterale, sviluppata a partire dall’AMS, dall’arteria splenica (AS) o dall’arteria diaframmatica destra [64, 65] fin dal 15o giorno postoperatorio [66] . Questa constatazione può, quindi, stabilire un cut-off tra trombosi precoce e trombosi tardiva in 15a giornata e determinare, così, quale strategia terapeutica utilizzare [67] . Il trattamento endovascolare comprende la fibrinolisi intrarteriosa, l’angioplastica con palloncino e l’angioplastica-stenting. Il tasso di successo immediato della trombolisi intrarteriosa si avvicina al 70%. Tuttavia, il tasso di complicanze si situa intorno al 20% (principalmente emorragiche) e una procedura endovascolare complementare a distanza è necessaria nel 62% dei pazienti inizialmente trattati con successo. L’angioplastica, associata o meno al posizionamento di uno stent, sembra dare risultati più soddisfacenti con meno complicanze [68, 69] . Il trattamento chirurgico consiste o in una trombectomia associata o meno a un riconfezionamento dell’anastomosi o in un ritrapianto. La scelta tra i due approcci dipende essenzialmente dalle ripercussioni della trombosi: così, in caso di trombosi precoce rivelata da una mancata funzione primaria dell’innesto, il ritrapianto è la soluzione più adeguata, mentre, in caso di trombosi precoce di scoperta fortuita, dovrebbe essere preferita la trombectomia. In caso di trombosi tardiva, il ritrapianto sembra essere la soluzione più adeguata, soprattutto se sono associate complicanze infettive di origine biliare. Tuttavia, la mortalità in questi casi è relativamente elevata. Infine, la trombosi arteriosa deve essere “rintracciata” precocemente e dalla rivascolarizzazione dipenderà la sopravvivenza dell’innesto [70] .

Pseudoaneurisma dell’arteria epatica e rottura arteriosa L’incidenza di comparsa di uno pseudoaneurisma in seguito a un trapianto di fegato varia tra lo 0,27% e il 3% dei casi [71] . I fattori di rischio identificati sono un’infezione peritoneale (in particolare da lieviti), delle difficoltà tecniche al momento della realizzazione dell’anastomosi arteriosa o, ancora, le fistole biliari [72] .

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La modalità di rivelazione è variabile. Lo pseudoaneurisma può essere scoperto in modo del tutto fortuito su una diagnostica per immagini. Ma può anche manifestarsi in modo clamoroso, con dolore addominale, ittero cutaneomucoso e/o emorragia digestiva. L’associazione di questi tre segni clinici e di laboratorio forma la triade di Sandblom [73] , patognomonica dell’emobilia spesso incontrata in caso di rottura dell’aneurisma nelle vie biliari. In alcuni casi, lo pseudoaneurisma può rompersi nella cavità addominale, rivelandosi, allora, con uno stato di shock emorragico che può portare alla morte del paziente. Uno pseudoaneurisma deve sempre essere trattato perché, in assenza di un trattamento efficace, rischia di evolvere verso la rottura e di causare il decesso del paziente. Possono essere adottati due approcci: il trattamento endovascolare mediante embolizzazione o il posizionamento di uno stent rivestito (82% di successo) e il trattamento chirurgico [72–74] mediante legatura dell’arteria epatica (equivalente dell’embolizzazione) o escissione dello pseudoaneurisma e bypass con vena safena invertita [75] .

Complicanze portali Le complicanze portali si riscontrano nell’1-2% dei casi [76–79] . Si tratta essenzialmente di trombosi portale e di stenosi anastomotica. La trombosi portale insorge nell’1% dei trapianti di fegato ed è sospettata in caso di insufficienza epatica acuta postoperatoria, ascite, emorragia digestiva o dolori addominali diffusi. Essa è favorita dalla trombosi portale preoperatoria, dall’ipoplasia portale del ricevente, dalla disparità di calibro, dalla plicatura dell’anastomosi per eccesso di lunghezza, dalla torsione in rotazione e dal basso flusso (flusso portale epatofugo preoperatorio a causa di shunt portosistemici spontanei voluminosi o di una derivazione postosistemica chirurgica non chiusa [80] ). Può essere proposta la trombectomia chirurgica [30, 81] . Sono state segnalate delle osservazioni di trombolisi percutanea con posizionamento di endoprotesi [82] . Le stenosi portali sono spesso dovute a un difetto tecnico, eventualmente legato a un’incongruenza. Esse sono, il più delle volte, di rivelazione tardiva, al di là del secondo mese, sotto forma di ascite, di splenomegalia o di emorragia digestiva. La riparazione chirurgica richiede, il più delle volte, una resezione-anastomosi della vena porta. Questa procedura è difficile e può richiedere lo smontaggio dell’anastomosi biliare per motivi di esposizione. L’angioplastica portale percutanea transepatica ha trasformato il trattamento di questa complicanza con eccellenti risultati ottenuti tramite semplice dilatazione e senza l’interposizione di un’endoprotesi vascolare [76, 77] .

Complicanze venose epatiche Esse sono riscontrate nello 0,5-2,2% dei trapianti di fegato. La trombosi della VCI è osservata nello 0,6-2% dei casi dopo un trapianto. Le sue manifestazioni cliniche sono un edema degli arti inferiori o un’oliguria con insufficienza renale legata a una sindrome di Budd-Chiari quando la trombosi interessa la vena cava sovraepatica o le vene sovraepatiche. Questa situazione può portare a un’indicazione di nuovo trapianto. Il suo fattore causale è un innesto di piccole dimensioni rispetto al ricevente, suscettibile di basculare e di causare una plicatura dell’anastomosi cavale sovraepatica. In caso di anastomosi cavocavale con conservazione della vena cava, sono stati identificati due fattori di rischio: degli innesti voluminosi e delle anastomosi cavocavali a piggy-back tra la vena cava sovraepatica dell’innesto e il tronco comune delle vene epatiche media e sinistra del ricevente. In caso di trapianto per una sindrome di Budd-Chiari associata a un’ipercoagulabilità, è indicato un trattamento anticoagulante o antiaggregante nel postoperatorio. Le stenosi si presentano essenzialmente sotto forma di un’ascite refrattaria o di una sindrome di Budd-Chiari. Il trattamento più adatto è l’angioplastica cavale percutanea per via giugulare o femorale. La comparsa di una stenosi iterativa dopo dilatazione può far discutere o il posizionamento di un’endoprotesi autoespansa o la realizzazione di una cavoplastica chirurgica di EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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ingrandimento. Si tratta di un intervento delicato che richiede un’esclusione vascolare totale dell’innesto con clampaggio sovraepatico intrapericardico [39, 40, 76, 83, 84] .

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“ Punti importanti • Il trapianto di fegato è un intervento di chirurgia vascolare. • La conoscenza dell’anatomia vascolare è molto importante perché la variabilità è elevata. • Valutazione della vascolarizzazione del donatore: soprattutto arteriosa – TC con ricostruzione, ricerca di un’arteria epatica destra e variabilità intraepatica in caso di donatore vivente. • Valutazione della vascolarizzazione del ricevente: soprattutto portale – Ricercare sulla TC con ricostruzione: una trombosi portale procedendo alla sua gradazione, shunt portosistemici e diametro della vena porta e una stenosi del tronco celiaco; se è presente un TIPS, valutarne le estremità, soprattutto se è intracardiaco. • Questa valutazione nel ricevente permette una pianificazione delle strategie chirurgiche di ricostruzione che possono essere complesse. • Il prelevatore deve sempre prelevare i vasi della biforcazione ileofemorale che saranno utilizzati in caso di chirurgia vascolare. • Le ricostruzioni arteriose complesse sono realizzate in caso di: – variante anatomica; – stenosi del tronco celiaco; – scarsa qualità dell’arteria del ricevente (ATCD di chemioembolizzazione); – trapianto. • I siti arteriosi utilizzati nel ricevente per l’anastomosi sono: – biforcazione AEC-AGD; – arteria splenica; – tronco celiaco; – aorta celiaca o aorta sottorenale. • Le ricostruzioni portali complesse sono realizzate in caso di: – trombosi portale completa di vecchia data, cavernoma portale; – piccolo diametro della vena porta del ricevente dovuto all’ipertensione portale e alla presenza di grandi shunt portosistemici con basso flusso portale. • In questi casi, il rischio di trombosi è elevato. Le anastomosi proposte possono essere realizzate su uno shunt portosistemico, sulla vena renale sinistra o mediante emitrasposizione portocavale.

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