Rieducazione e ortesi del polso e della mano reumatoidi dallo stadio medico allo stadio chirurgico

Rieducazione e ortesi del polso e della mano reumatoidi dallo stadio medico allo stadio chirurgico

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Rieducazione e ortesi del polso e della mano reumatoidi dallo stadio medico allo stadio chirurgico S. Celerier, M. Isel, M. Merle Basate sulla conoscenza della complessità delle deformazioni del polso e delle dita, la rieducazione e la riabilitazione fanno parte integrante della presa in carico multidisciplinare dell’artrite reumatoide in ogni stadio evolutivo, a complemento delle terapie mediche e chirurgiche. L’obiettivo è quello di limitare le numerose ripercussioni della malattia sulle attività quotidiane affinchè il paziente possa condurre una vita normale sia sociale sia lavorativa. Il comfort e l’autonomia debbono essere preservate quanto più a lungo possibile. Anche del pregiudizio estetico deve essere tenuto conto, soprattutto nella donna. L’importanza e le tecniche di rieducazione variano a seconda degli stadi della malattia: la fase di inizio comporta soprattutto delle poussées infiammatorie, ed è seguita dalla comparsa di deformazioni che beneficiano di un trattamento medico e precedono lo stadio chirurgico. Le ultime innovazioni in tema di artroplastiche digitali consentono al chirurgo e al suo paziente di obbedire al dogma del «tutto in un tempo con mobilizzazione precoce» e contribuiscono a limitare l’affaticabilità di questi pazienti operati più volte; ortesi specifiche e protocolli di rieducazione rimangono indissociabili da questa strategia. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Artrite reumatoide; Ortesi; Mano; Polso; Autorieducazione; Artroplastiche digitali

Struttura dell’articolo ¶ Rieducazione e ortesi nello stadio medico Fase iniziale dello stadio medico Fase evolutiva nello stadio medico ¶ Rieducazione e ortesi nello stadio chirurgico Principi generali Sostegno psicologico Chirurgia del polso Chirurgia delle dita lunghe e del pollice Conclusioni

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■ Rieducazione e ortesi nello stadio medico Fase iniziale dello stadio medico Nelle fasi iniziali di un’artrite reumatoide (AR) il fisioterapista agisce in complemento al trattamento medico. La sua azione deve mirare a uno scopo antalgico, è fondata sulla prevenzione e orientata sull’economia articolare. Il dolore domina il quadro clinico perchè compare al minimo gesto nelle attività della vita quotidiana più elementari. L’obiettivo della rieducazione è dunque quello di lottare contro questo dolore e di ritardare quanto più è possibile la comparsa delle deformazioni che interessano in un primo tempo il polso e poi le dita lunghe e il pollice [1, 2] (Fig. 1). Il principio si basa sull’informazione al paziente e al suo ambiente nei confronti della malattia [3] da parte di operatori esperti nel trattamento dell’AR, organizzati di preferenza in equipe multidisciplinare: medico generico referente, reumatologo, medici specialisti nelle terapie del dolore e in medicina Medicina Riabilitativa

fisica e rieducazione, chirurgo, psichiatra, medico del lavoro, assistente sociale, dietologo, terapista occupazionale, ortesista, infermiere, fisioterapista, pedicure, podologo, psicologo. Le associazioni di pazienti, così come le reti sanitarie presenti, sono strutture adeguate quanto alla presa in carico e all’informazione del paziente [4-6]. Bisogna sdrammatizzare il vissuto di questa situazione dimostrando al paziente che gli è possibile gestire in parte la sua malattia. Deve imparare a «economizzare le sue articolazioni» grazie a un’educazione dei gesti personalizzata, all’utilizzazione di ausili raccomandati dal terapeuta e all’uso di ortesi adeguate. Questa economia articolare ha lo scopo di ridurre le sollecitazioni nefaste nelle attività della vita quotidiana su articolazioni già fragilizzate e di ritardare così la comparsa dei dolori e delle deformazioni [7].

Educazione dei gesti L’educazione dei gesti consente al paziente l’apprendimento dei gesti sconsigliati o raccomandati. Il paziente deve conoscere i gesti nocivi che determinano atteggiamenti viziati che provocano a lungo termine delle deformazioni articolari. Gesti sconsigliati, da evitare quanto è possibile (elenco non esaustivo) • Prese terminolaterali pollice-indice, o appoggi diretti sul bordo radiale dell’indice (girare una chiave), così come avvitare-svitare di forza, che determina una deviazione ulnare delle dita; • movimenti in torsione della mano, che favoriscono la lussazione dei tendini estensori sul versante ulnare delle dita negli spazi metacarpali; • prese digitali fini di oggetti di piccolo volume, che aumentano la sublussazione palmare di F1 (prima falange) delle dita lunghe sotto l’azione dei flessori;

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Figura 1. Meccanismi di deformazione dell’artrite reumatoide. 1. Lussazione laterale e palmare dell’ulnare posteriore; 2. lussazione posteriore della testa dell’ulna; 3. traslazione ulnare del carpo; 4. inclinazione radiale del carpo e dei metacarpi sotto l’azione del primo e secondo radiale (5); 6. supinazione della colonna interna del carpo; 7. rottura del legamento scafo-ulnare, bascula in VISI (volarflexed intercalated segment instability) del semilunare (8); 9, 10. estensione del secondo e terzo metacarpo; 11, 12. flessione del quarto e quinto metacarpo; 13. deformazione ad «asola» del mignolo: le benderelle laterali si lussano sul versante palmare e diventano flessori dell’articolazione interfalangea prossimale; dopo rottura della benderelle mediana del tendine estensore (14); 15. deformazione a «collo di cigno» del medio sotto l’azione dell’interosseo, che è messo sotto tensione del collasso del carpo (16) e la detensione dei flessori (17) e estensori (18) estrinseci; 19. colpo di vento ulnare delle dita lunghe per l’azione degli interossei e dell’abduttore del mignolo; 20. pollice ad «asola» consecutivo all’azione dell’estensore lungo del pollice lussato sul versante palmare; 21. lussazione palmare di F1 sotto la testa del metacarpo che favorisce la deformazione a collo di cigno per la dorsalizzazione delle benderelle laterali (22). Con l’autorizzazione delle edizioni Masson, schemi tratti dal libro: Chirurgia della mano, Michel Merle, vol. 3. Affezioni reumatiche degenerative, sindromi canalicolari.

• appoggi con il polpastrello del pollice, che provocano la deformazione a Z; • prese in inclinazione del polso, che provocano la deviazione ulnare delle dita; • prese di forza e con le dita a uncino che aggravano, in caso di sinovite, l’infiammazione dei tendini flessori, che può portare alla loro rottura. Gesti raccomandati (elenco non esaustivo) • Utilizzare le due mani per portare un oggetto, servendosi del palmo e dell’avambraccio piuttosto che di un solo dito o della pinza pollice-indice; • strizzare la biancheria o una spugna per asciugare (non torcere); • aumentare il braccio di leva per aprire un barattolo, un rubinetto ecc.; • preferire l’utilizzazione di oggetti di grande diametro; • afferrare a piene mani piuttosto che con la punta delle dita. Questo apprendimento dei «buoni gesti» ha lo scopo di renderli automatici affinchè siano realizzati quotidianamente in modo regolare per tutta la durata della malattia (soprattutto dopo l’insorgere delle deformazioni) [7].

Ausili Bisogna consigliare alcuni ausili per facilitare o anche compensare le prese, sempre allo scopo di evitare il sopraccarico articolare. Vengono chiaramente esposti e spiegati fin dall’inizio della malattia affinchè il paziente prenda coscienza del fatto che

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questi ausili sono indispensabili e si educhi alla loro utilizzazione quotidiana, soprattutto dopo la comparsa delle prime deformità [8, 9]. Questi ausili sono basati sulla realizzazione di prese digitali globali a scapito delle prese fini. Vengono elencati ausili realizzati in modo artigianale (ingegnosità del paziente o del suo ambiente); altri sono venduti dalla grande distribuzione (GD) e alcuni sono disponibili presso rivenditori specializzati a costo variabile. È meglio provarli in negozio prima di acquistarli. Presentazioni di questi ausili si trovano nelle riviste a uso dei pazienti diffuse dalle associazioni. Riguardano tutti i settori della vita. Igiene del corpo L’utilizzazione di tubi di ingrandimento in gommapiuma (GD) o in plastilina (GD) consente di aumentare il diametro dei manici di pettine, spazzola, rasoio, spazzolino da denti ecc. Sono commercializzate delle impugnature (costo elevato), ma, se fabbricate in serie, sono troppo spesso inadeguate al potenziale esatto di chiusura delle dita lunghe. Esistono comunque degli artifici: preferire l’impiego di un tubo di dentifricio a serbatoio verticale (GD) piuttosto che schiacciare un tubo ordinario; infine, vengono raccomandati gli utensili a grande braccio di leva, come una spazzola a manico lungo. L’utilizzazione di una doccia è di gran lunga preferibile a una vasca da bagno, che bisogna scavalcare e dalla quale è difficile uscire. Deve essere equipaggiata con barre d’appoggio, sedile da doccia e rivestimento antisdrucciolo sul suolo [10]. Medicina Riabilitativa

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Abbigliamento Vanno privilegiati i vestiti leggeri, facili da infilare, provvisti di elastici alla vita o di chiusure con Velcro ® . Si consiglia l’acquisizione di infilabottoni, di pinze lunghe (GD) per recuperare un oggetto in un luogo difficile, come per togliere un vestito, di infilacalze, di calzascarpe a manico lungo e di stringhe elastiche [11]. Preparazione dei pasti Viene favorito l’impiego di utensili alleggeriti, ergonomici e moderni: spremiagrumi e apribottiglie elettrici, rasoio per legumi, cavatappi fissato sul muro o pinza Boa® per l’apertura monomanuale di un barattolo (GD), rotolo in plastica Multi Grip®, antiscivolo per assicurare gli oggetti (GD), pinza classica a multipresa (GD). Le pentole ad apertura automatica vanno preferite alle pentole in ghisa, molto pesanti. Si trovano in commercio coltelli ergonomici a gomito con impugnatura larga e perpendicolare alla lamina, così come diverse impugnature adattabili. Ausili per il tempo libero e la vita lavorativa Vengono ripresi i principi di allungamento del braccio di leva e di aumento del diametro degli oggetti utilizzati. Così, viene preconizzato l’impiego di stilografiche di grande diametro, ma anche la sistemazione del posto di lavoro, leggio di lettura, supporto per l’avambraccio, tastiera informatica ergonomica ecc. Negli spostamenti si consiglia di portare il carico a livello della piega di flessione del gomito piuttosto che con una nociva presa ad uncino delle dita. È apprezzabile il confort di una valigia con rotelle. Infine, nella vita quotidiana i puntali a stella antiscivolo per grucce canadesi (produzione DL® in Francia) migliorano la sicurezza e facilitano la deambulazione. Miglioramento della guida dell’automobile Al momento dell’acquisto di una vettura sono altamente raccomandabili, per un miglior comfort, il servosterzo, la frizione automatica, la chiusura elettrica centralizzata delle porte e dei finestrini. L’utilizzazione di un cuscino è auspicabile per ridurre le sollecitazioni a livello delle spalle. Sistemazione dell’habitat La scelta raccomandabile per un habitat riguarda la sua funzionalità. Sono raccomandati i regolatori per la rubinetteria, gli accessi facili e liberi (porta leggera, anche elettrica, appartamento senza scale, mobili sopraelevati, piano di lavoro all’altezza giusta ecc.) e l’acquisizione di apparecchi elettrodomestici più ergonomici (oblò frontale della lavatrice ecc.) Possono essere utilizzate tavole rotanti, variatori di intensità luminosa, impugnature a leva, girachiavi e altre sistemazioni benefiche (Fig. 2).

Programma di esercizi fisici Nel quadro della Giornata mondiale dell’artrite del 2006 è stato presentato un opuscolo che descrive degli esercizi fisici, con il titolo Take Action. Raggruppa un insieme di esercizi semplici che interessano l’insieme dell’arto superiore, inferiore e del tronco. Questa presentazione combatte l’idea, ampiamente diffusa, che l’attività fisica peggiori lo stato delle articolazioni. Dimostra che un’attività fisica leggera e regolare, che comprenda esercizi dinamici semplici, appropriati allo stato generale del paziente, contribuisce alla protezione articolare grazie a una tonificazione dei muscoli. Il principio si basa su una informazione chiara e precisa del paziente, accompagnata da una scheda che descrive gli esercizi (Exercise for people with rheumatoid arthritis). Questa informazione viene data dal medico curante, dal reumatologo o dal fisiatra. Viene ripresa dal terapista nel corso di due sedute, nelle quali gli esercizi vengono spiegati e effettuati personalizzandoli. È importante che questo lavoro venga adeguato allo stato generale del paziente, alle sue possibilità e all’evoluzione della patologia. Il paziente deve essere convinto che questa attività regolare gli consentirà di preservare una migliore qualità della vita. Medicina Riabilitativa

Figura 2. Ausili. A. Ausilio commerciale. B. Ausilio artigianale: esempio per l’utilizzazione di una chiave.

Ortesi di riposo e di funzione Le ortesi sono indispensabili, soprattutto nei periodi dolorosi e infiammatori. Sono sia globali sia parziali. Vengono realizzate su misura, con materiali plastici termoformabili (a bassa temperatura) o in cuoio, sistemati rispettando la sagoma fisiologica e la migliore posizione articolare prevista per una immobilizzazione o una correzione adeguate. Debbono essere confortevoli (rischio di insuccesso terapeutico e di rigetto da parte del paziente per il futuro), leggere, facili da mantenere, da mettere in sede e da togliere: Estetiche e leggere, saranno accettate meglio e di conseguenza portate regolarmente [12, 13]. Nello stadio precoce della malattia sono efficaci solo le ortesi statiche. Su prescrizione medica, vengono consegnate nel minor tempo possibile. Le ortesi di serie possono essere solo una soluzione transitoria in caso di distanze geografiche. Prima di ogni prescrizione di ortesi viene stabilito un bilancio preciso (soprattutto stato infiammatorio, dolore, articolazioni interessate e funzione) [14-16]. Ortesi statica di riposo polso-mano-dita lunghe-pollice, da portare di notte È l’ortesi di base indispensabile nel trattamento dell’AR: è lunga, statica, utile per il riposo antalgico delle articolazioni del polso, della mano, delle dita lunghe e del pollice, nei periodi infiammatori acuti (panno sinoviale); la sua azione preventiva sulle deformazioni non è provata. Questa ortesi immobilizza temporaneamente la mano e il polso in posizione di protezione dell’articolazione corretta. Consente un rilasciamento muscolare che limita le sollecitazioni articolari, riducendo così il dolore e l’infiammazione a breve termine. Descrizione dell’ortesi. Si tratta di un’ortesi lunga palmare che si estende dai due terzi dell’avambraccio in alto sino all’estremità delle dita in basso. L’ortesi si può fermare sotto F2 (seconda falange), liberando così il polpastrello delle dita per consentire al paziente un minimo di prensione (se ortesi

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Figura 4.

Figura 3. Ortesi statica globale di riposo polso-mano-dita. A. Vista laterale. B. Ortesi bilaterali, vista posteriore.

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bilaterale da portare di notte, per esempio per tirare su le coperte). Il polso viene stabilizzato in flessione dorsale a 20°, in inclinazione neutra (se possibile), le dita in leggera flessione delle metacarpofalangee (MCF) a 50°, interfalangee prossimali (IFP) da 30° a 40°, interfalangee distali (IFD) a 10° o libere. La supinazione del carpo deve essere evitata con un buon appoggio sotto il pisiforme, e con la precisione del modellamento degli archi della mano. La deviazione ulnare delle dita viene prevenuta con un arresto sul bordo ulnare del mignolo. Vi è un rialzo minimo o nullo dal lato radiale dell’indice, per lasciar posto a un eventuale edema. Bisogna in compenso osservare un risvolto di materiale sul bordo radiale del II metacarpo per contrastare l’inclinazione radiale del polso. La colonna del pollice viene posta in opposizione e antepulsione per evitare la retrazione della I commessura. La chiusura dorsale dell’ortesi viene assicurata con del Velcro®, a volte associato ad anelli per facilitare l’applicazione e l’ablazione dell’ortesi. La loro localizzazione e la loro direzione contribuiscono a prevenire e a correggere la deviazione ulnare delle dita lunghe, così come la deviazione radiale del polso. Devono sempre essere situate a monte o a valle delle articolazioni, mai posti sopra, per non comprimerle in caso di poussée infiammatoria. In periodo di poussée infiammatoria questa ortesi va portata sistematicamente durante la notte (alternativamente o simultaneamente dai due lati) ed eventualmente qualche ora al giorno nei momenti di riposo [17]. Esistono varianti a questa ortesi di base che svilupperemo più avanti nello stadio evolutivo (Fig. 3). Ortesi statica di stabilizzazione del polso da portare di giorno L’AR è una patologia degenerativa evolutiva che inizia con un interessamento del polso, vettore delle deformazioni secondarie delle catene digitali. Di conseguenza, è importante apparecchiare

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Ortesi statica del polso (vista radiale).

precocemente il polso e la mano per contrastare la lussazione posteriore della testa dell’ulna, la traslazione ulnare del carpo, l’inclinazione radiale del blocco carpometacarpale [1, 18]. L’ortesi statica del polso è un’ortesi rigida palmare che si prolunga sul bordo radiale e ulnare, con un’apertura dorsale tra le due ossa dell’avambraccio poste nell’asse di M3 (perfetta stabilità palmare): Si estende dai due terzi dell’avambraccio fino al palmo della mano, lasciando libera così la piega palmare distale e la piega di opposizione del pollice, il che consente la funzione completa delle dita. Il polso è stabilizzato tra 20° e 30° di estensione, senza inclinazione laterale. Viene realizzata in materiale leggero o in cuoio (più resistente e più duraturo). Da portare di giorno, viene definita come un’ortesi antalgica di protezione articolare contro il disassamento del polso. Contribuisce a una funzione migliore della mano e dell’arto superiore. Viene spesso indicata nella deambulazione con grucce canadesi. È associata a un’ortesi di riposo globale da portare di notte. Nelle visite pluridisciplinari si constata che alcuni pazienti hanno tratto beneficio dalla applicazione di docce di serie di stabilizzazione del polso: sono state studiate delle ortesi con rinforzo metallico interno, posto sulla faccia palmare del polso nella maggior parte dei casi. Questo sistema è inadeguato per un paziente con AR, perchè il processo di deformazione va nel senso di una deviazione radiale di questa articolazione, ed è importante stabilizzare perfettamente il polso con dei sostegni laterali. Si raccomanda pertanto sistematicamente la realizzazione su misura di queste ortesi allo scopo di offrire al paziente un posizionamento adeguato e un miglior comfort [16] (Fig. 4). Ortesi parziale di riposo polso-pollice

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È un’ortesi lunga, statica, antalgica, specifica per il polso e la colonna del pollice: stabilizza il polso, l’articolazione trapeziometacarpale e la metacarpofalangea. L’articolazione interfalangea resta libera, con un limite distale alla metà di F1 sulla faccia palmare. Ha un’azione preventiva sulle ulteriori deformazioni proprie del pollice, come il pollice addotto. È importante durante il modellamento stabilizzare la MCF in flessione a 30° (senza ipercorreggere) con la retropulsione del primo metacarpo. Il paziente ottiene una migliore utilizzazione della pinza polliceindice perché questa messa a riposo notturna migliora la funzione diurna. Ortesi parziali di funzione Sono ortesi statiche indossate durante le attività e che hanno come scopo: • stabilizzare l’articolazione dolente limitando la corsa articolare; Medicina Riabilitativa

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Figura 5. A. Deformazione della colonna del pollice nella scrittura. B. Stabilizzazione dell’articolazione MCF con ortesi breve di funzione.

• attenuare così il dolore; • supplire e migliorare le prestazioni gestuali. Limitano le sollecitazioni articolari in forza e in ampiezza durante le prese. La durata in cui queste ortesi di funzione vanno indossate è determinata dallo stato infiammatorio, dal dolore, dalla natura e il grado di impegno delle attività [12]. Ortesi di stabilizzazione della colonna del pollice. Viene prescritta in caso di infiammazione e di dolore della colonna del pollice. Questa ortesi stabilizza l’articolazione TM, così come la MCF del pollice: Si estende dalla piega di flessione del polso prossimalmente alla metà di F1 del pollice distalmente. Il I metacarpo viene posto in opposizione-antepulsione, la MCF è stabilizzata in flessione a 30°, il che consente la pinza pollice-indice e previene la retrazione della prima commessura e l’iperestensione della MCF in caso di pollice addotto (Fig. 5). Ortesi breve di polso, tipo «polso di forza». Stabilizza l’articolazione radio-ulnare inferiore, limitando le ampiezze estreme in flessione e estensione, così come quelle in inclinazione radiale e ulnare. Meno ingombrante perchè meno lunga dell’ortesi di stabilizzazione classica, lascia libero parzialmente il palmo della mano per un miglior reclutamento dei flessori durante i gesti dolorosi. Ha meno azione preventiva sulle deformazioni del polso. Può essere realizzata in cuoio (miglior resistenza per le attività di bricolage, giardinaggio) o in materiale termoformabile. Sorveglianza delle ortesi Per la fragilità della cute, le poussées infiammatorie e l’evoluzione delle deformazioni, è indispensabile valutare costantemente le ortesi durante le visite pluridisciplinari. La nozione di comfort rimane essenziale. La sorveglianza deve essere regolare (almeno due volte all’anno) per poterle correggere o anche sostituire, se necessario. Al paziente viene rimesso sistematicamente un foglio di istruzioni: menziona lo scopo, l’utilizzazione, il modo di indossarle, la vigilanza dell’ortesi, così come le coordinate dell’ortesista in caso di problemi.

Conclusione Nello stadio precoce della malattia, l’adesione e la collaborazione del paziente al trattamento proposto sono spesso delicati da ottenere, perchè gli è difficile proiettarsi nel futuro e comprendere la necessità di modificare le sue abitudini. È la fase di rifiuto della malattia. Per arrivare a una collaborazione efficace, è necessaria un’ampia informazione, facilitata dalla diffusione di libretti e di guide pratiche, dall’orientamento del paziente verso le associazioni di malattia (in Francia: ANDAR, AFP), le reti di sanità competenti e altri organismi (Maisons Medicina Riabilitativa



Da ricordare

Che materiale termoformabile utilizzare? Per realizzare ortesi su misura la competenza e l’abilità dell’ortesista sono essenziali. Un’ortesi deve compiere la sua funzione, il prodotto deve corrispondere alla prescrizione medica, alla patologie e alle esigenze del paziente. La scelta del materiale termoformabile deve essere giudiziosa, in funzione degli obiettivi ricercati e della pratica dell’ortesista. Tuttavia, è bene tener conto del parere del paziente, cliente abituale delle ortesi. Per tutte queste ragioni,si raccomandano solo due famiglie di materiali termoformabili: i termoformabili in piastre Orfit ® e Orfit Light ® (spessori diversi) e i termoformabili in rotoli su trama di cotone X-Lite® e X-Lite Premium® (diversa larghezza delle bende). Sono associate alle ortesi di riposo le nozioni di comfort, leggerezza e aerazione, e alle ortesi di funzione le nozioni di stabilità, di tenuta, di precisione e di rigidità. Nel postoperatorio debbono associare aerazione tissutale, leggerezza e immobilizzazione. Le ortesi non devono provocare dolore o fastidio. In assenza di un materiale ideale, la loro scelta va ponderata: conoscendo i materiali, il paziente aderisce allora alla strategia di utilizzazione dei termoformabili. In grandissima maggioranza, i prodotti X-Lite® sono i materiali privilegiati per tutte le ortesi di riposo notturne e postchirurgiche. Spesso discusso, X-Lite ® resta molto apprezzato dai pazienti per il suo comfort. Meno rigido dell’Orfit®, è meglio tollerato dalla pelle, soprattutto a livello delle deformazioni, dei rilievi ossei e in caso di infiammazione. Meglio aereato, non provoca sudorazione sotto ortesi: Al contrario, Orfit® viene preconizzato per la sua rigidità che assicura una migliore tenuta della correzione delle deformazioni per le ortesi diurne, come l’anello di Beasley, la Malick o l’ortesi statica del polso. Il controllo del paziente, la sorveglianza e l’adattamento dell’ortesi sono obbligatorie in funzione dell’evoluzione dell’artrite e dell’usura dei prodotti. L’ortesista deve essere disponibile per migliorare, correggere o sostituire l’ortesi.

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départementales du handicap in Francia). Il paziente tende a minimizzare la prova rappresentata dalla malattia. Vuole preservare la sua autonomia, non dipendere da altri. Gli operatori sanitari possono a loro volta orientarsi verso le raccomandazioni della Haute autorité de santé (HAS) in Francia (cfr. Per saperne di più) e verso quelle della European League against Rheumatism (EULAR). L’accesso a un servizio di terapia occupazionale è necessario per confortare questo programma di educazione al gesto, elaborare alcuni ausili e prendere in considerazione un adattamento dell’habitat quando la disabilità diventa troppo importante [19]. In questo stadio la cinesiterapia non è indispensabile: la vita sociale e lavorativa è sufficiente per tenere in esercizio le articolazioni, associate all’attuazione di un programma di attività fisiche personalizzate: Il suo ruolo è soprattutto quello di far comprendere al paziente l’importanza dei «buoni gesti» per il futuro e la necessità di ortesi stabilizzatrici di riposo e di funzione.



Da ricordare

Fase iniziale medica Informazione al paziente e al suo ambiente. Introduzione alle nozioni di educazione del gesto e degli ausili. Programma personalizzato di attività fisica (al di fuori delle fasi infiammatorie). Bilancio sistematico prima dell’ortesizzazione. Ortesi su misura personalizzata al meglio: miglioramento del posizionamento articolare. Ortesi preconizzate: • ortesi statica di riposo polso-mano-dita lunghe-pollice da portare di notte; • ortesi statica di stabilizzazione del polso, da portare di giorno. Sorveglianza e controllo regolare del paziente e delle ortesi.

Fase evolutiva nello stadio medico

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stato del trofismo (stato infiammatorio); stato delle deformazioni del polso e delle dita; stato della mobilità (deformazione riducibile o fissata); bilancio muscolare (fragilità dei tendini, amiotrofia); bilancio funzionale della mano e dell’arto superiore, stabilito con uno o più test pratici validati o con autoquestionari, tra i quali si trovano il Health Assessment Questionnaire [HAQ] (misura della disabilità), l’indice funzionale di Steinbrocker (capacità funzionale), l’indice funzionale di Lee (questionario), il test di Sollerman (misura delle prestazioni delle prese) e molti altri [20, 21]. Gli obiettivi del trattamento vengono definiti nel bilancio dell’esame cinesiterapico, che propone tecniche specifiche adeguate. Benefici antalgici e decontratturanti del massaggio Il massaggio viene praticato a scopo sedativo, decontratturante, circolatorio e trofico: massaggio dell’avambraccio con sfioramenti, pressioni scivolate superficiali a ritmo lento, massaggio specifico della mano, degli spazi interdigitali, delle eminenze tenar e ipotenar con impastamenti profondi. È un complemento efficace a breve termine delle tecniche di rieducazione, ma è controindicato in fase di poussée infiammatoria (eventualmente a distanza dall’articolazione, per la sua azione di drenaggio sulle turbe trofiche) [14]. Prevenire o trattare le rigidità e deformazioni articolari con le mobilizzazioni La mobilizzazione articolare è attiva o attiva assistita, allo scopo di conservare tre funzioni essenziali: l’estensione del polso, la realizzazione delle pinze pollicidigitali, l’apertura e l’allontanamento delle dita. Si può ricorrere alla mobilizzazione passiva a condizione di rispettare la regola del non dolore e di non forzare, con il rischio di facilitare il processo infiammatorio locale. La mobilizzazione deve essere praticata in senso inverso alle deformazioni. È più analitica, per lottare contro le limitazioni di ampiezza e ritrovare una maggiore mobilità senza forzare sulle articolazioni. In caso di tenosinovite dei flessori o degli estensori il rieducatore deve rimanere molto prudente nella mobilizzazione, per prevenire ogni rischio di rottura tendinea. A livello del gomito si ricerca la supinazione, che è spesso limitata. Per la spalla, la mobilizzazione va fatta per tutte le ampiezze, insistendo sulla rotazione esterna.

Cinesiterapia

Preservare le capacità dei muscoli: rieducazione muscolare Le contrazioni isometriche sono le più adatte alla conservazione e al rinforzo dei muscoli, tenendo conto dello stato dei tendini e del dolore (come prevenzione di un’eventuale rottura). Si privilegiano le tecniche analitiche mirate come la sollecitazione contro resistenza manuale del I interosseo dorsale per l’abduzione radiale dell’indice, per lottare contro la deviazione ulnare. Infine, si possono preconizzare tecniche di rinforzo globale dell’arto superiore, come l’isocinetica. La meccanoterapia ripetitiva è controindicata tenuto conto del bilancio lesionale dell’AR e del rischio di infiammazione secondaria dovuto ai gesti ripetuti contro resistenza, così come l’utilizzo di palle morbide e di altri apparecchi di tipo Digiflex®.

La rieducazione deve essere dolce, al di sotto della soglia del dolore, attenta, organizzata in sedute brevi a causa dell’affaticabilità del paziente. La mobilizzazione riguarda l’arto superiore nell’insieme, perchè l’obiettivo finale è la funzione di prensione della mano [3]. La cinesiterapia ha lo scopo di ridurre i dolori, prevenire o ritardare le rigidità e le deformazioni, conservare le capacità muscolari per preservare un capitale di mobilità in settori utili. È un complemento dell’ortesi e della terapia occupazionale. Il bilancio diagnostico cinesiterapico deve obiettivare dopo l’anamnesi del paziente un certo numero di elementi: • bilancio del dolore; • stato della copertura cutanea (la fragilità della cute può essere una controindicazione per certe tecniche);

Autorieducazione Viene incoraggiata l’autorieducazione a domicilio (home training) con esercizi specifici della mano [22-24]. Le attività aerobiche che sollecitano l’arto superiore nel suo insieme (nuoto, Tai Chi Chuan [25] ecc.) sono raccomandate per tonificare la muscolatura e lottare contro le rigidità mattutine (in funzione dello stato generale del paziente). In più, questi esercizi sollecitano la resistenza cardiorespiratoria [26] (eventi cardiovascolari più frequenti nell’AR) e migliorano lo stato di fatica [27]. Queste tecniche devono sempre essere adattate al paziente e insegnate con cura, affinchè possa da solo realizzare quotidianamente esercizi semplici di ammorbidimento e di sollecitazione muscolare.

È questo il momento del trattamento delle rigidità e delle deformazioni articolari. Nella fase evolutiva trovano il loro posto l’educazione al gesto e gli ausili, associati a una rieducazione adeguata che si integrano nella presa in carico globale del paziente al di fuori dei periodi di poussées infiammatorie. Si propone al paziente una rieducazione personalizzata a seconda del suo profilo patologico e dell’evoluzione della malattia. L’handicap nella vita quotidiana è molto variabile e spesso non è in rapporto con l’importanza del dolore e il grado delle deformazioni. I pazienti mostrano capacità sorprendenti di adattamento di fronte a questa patologia cronica invalidante.

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Medicina Riabilitativa

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Figura 6. A. Deviazione delle dita lunghe a «colpo di vento» ulnare. B. Ortesi statica anti- «colpo di vento» ulnare detta ortesi di Malick.

Essendo la regolarità dell’attività essenziale, il paziente deve essere sensibilizzato sull’importanza di questo trattamento. È a questo stadio che le lesioni della mano costituiscono un trauma psichico per il paziente: Ne consegue una ferita narcisistica che implica un lavoro di ascolto da parte del terapeuta per aiutarlo nella sua disabilità, funzionale e soprattutto estetica. Un sostegno psicologico può essere utile per migliorare la collaborazione della persona malata al suo trattamento. Fisioterapia L’arsenale delle fisioterapie è solo un complemento alle tecniche manuali del fisioterapista: i pochi effetti sul dolore sono molto limitati e di breve durata. Si può ricorrere ad atti di termoterapia sotto forma di freddo in periodo infiammatorio (borsa di ghiaccio, crioterapia gassosa) o di caldo prima delle mobilizzazione, sempre rispettando le controindicazioni infiammatorie, dolorose e di fragilità cutanea [28, 29]. Vengono così praticati i bagni di contrasto (a domicilio, alternanza di bagni caldi e freddi a scopo trofico e antalgico), gli ultrasuoni (a scopo antalgico), l’elettroterapia eccitomotoria (a scopo muscolare), la pressoterapia (a scopo trofico), l’impiego della stimolazione elettrica transcutanea (TENS) (a domicilio, a scopo antalgico). Le ionoforesi sono obsolete (rischio importante di ustioni cutanee, risultati controversi). È importante sottolineare che i pazienti sono sempre più perplessi davanti a un ricorso sistematico e isolato alla fisioterapia di fronte ai magri risultati che se ne ottengono. Un eventuale effetto placebo può contribuire a lottare contro le ripercussioni psicologiche di questa patologia che mette a dura prova.

Ortesi di riposo e di correzione Le ortesi di correzione vengono utilizzate per correggere una deformazione articolare o posizionare una rigidità. Sono per lo più statiche perché sono meglio tollerate delle ortesi dinamiche, anche se queste sono sistemate bene. In genere vanno portate di giorno durante le attività della vita quotidiana (AVQ) e di notte per le ortesi di riposo [14, 16, 30]. Ortesi di correzione del «colpo di vento» ulnare, o ortesi di Malick È formata da un braccialetto metacarpale in materiale termoformabile, associata a un bordo rigido sul bordo radiale di F1 dell’indice, con l’articolazione MCF in posizione 0: su questo bordo radiale viene fissato un Velcro® diviso in quattro strisce, ognuna delle quali circonda il bordo ulnare di un dito lungo, riducendo la deviazione ulnare a livello delle MCF con una trazione dolce di F1 verso il versante radiale. Leggera e funzionale, questa ortesi non limita la flessione delle dita, tuttavia Medicina Riabilitativa

Figura 7.

Ortesi statica anti-«collo di cigno» detta anello di Beasley.

non corregge la lussazione palmare delle MCF. Offre un «miglioramento estetico» su questa deformazione specifica dell’AR, che agisce sull’impatto psicologico di questa patologia [31] (Fig. 6). Ortesi di correzione del «collo di cigno» IFP, o anello di Beasley La deformazione a «collo di cigno» IFP è mal tollerata dal paziente perchè induce un danno funzionale importante nelle prese digitali, pollicidigitali e nella chiusura della mano. L’ortesi deve essere realizzata precocemente prima della fase irriducibile della deformazione. Lo scopo è quello di limitare a -20° l’ampiezza dell’estensione dell’IFP nell’apertura della mano, senza danneggiare la flessione IFP nella flessione globale del dito ortesizzato: l’ortesi è un anello in materiale termoformato F1 e F2, che si arrotola a otto da una parte e dall’altra dell’IFP, tenuta in flessione a 60° durante il modellamento (da cui la denominazione di ortesi a otto) (Fig. 7). L’ortesi viene indossata durante le attività quotidiane per limitare l’aggravamento del «collo di cigno». Esistono in commercio delle varianti, più estetiche, realizzate in metalli preziosi (principio di un anello).

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Figura 8. A. Mallet finger IFD o dita a «martello». B. Ortesi statica di correzione di un dito a «martello» detta tegola di Michon.

Ortesi di correzione del dito a «martello», o tegola di Michon È una tegola modellata sulla faccia dorsale di F2 e F3 che immobilizza l’IFD in massima estensione. Viene fissata al dito con due benderelle di Elastoplast® e portata in permanenza per 6-8 settimane. Questa correzione consente di evitare la deformazione secondaria a «collo di cigno» grazie al riequilibrio del sistema tendineo delle benderelle dell’estensore (Fig. 8). Ortesi globale di riposo A livello del polso si può adattare l’ortesi statica polso-manodita-pollice di riposo in funzione dell’evoluzione del quadro clinico. Se i flessori sono colpiti, il polso sarà in posizione 0 o in leggera flessione con estensione delle catene digitali per evitare la retrazione dei flessori. Se gli estensori sono colpiti, bisogna preferire un’estensione del polso superiore a 20 [32]. A livello delle catene digitali si correggono le deformazioni a «collo di cigno», ad «asola» e a «colpo di vento» ulnare con appoggi più marcati. Tuttavia, occorre fare attenzione a che l’ortesi resti una ortesi di riposo e non si trasformi in un apparecchio doloroso che vorrebbe correggere una deformazione installata. È preferibile una correzione parziale, purchè l’ortesi sia tollerata e quindi venga portata. Ortesi dinamica di correzione di un’asola Il suo ruolo è quello di prevenire l’aggravamento della deformazione correggendo la rigidità articolare, che deve essere parzialmente riducibile. Queste deformazioni ad «asola» (flessione di IFP associata a una iperestensione di IFD) disturbano meno il paziente, perchè non impediscono la chiusura delle dita e le prese digitali e pollicidigitali sono ancora possibili. Lo scopo dell’ortesi è quello di assicurare un’estensione dell’IFP per proteggere la banderella mediana dell’estensore dalla distensione

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Figura 9. Ortesi dinamica anti-«asola» con lamina di Levame. A. Vista globale laterale. B. Trazione di F2 su F1 con lamina di Levame.

infiammatoria e dalla rottura: questo posizionamento in estensione, inoltre, riposiziona lateralmente le benderelle laterali dell’estensore, che si lussano progressivamente verso il palmo, portando a una iperestensione dell’IFD. Con l’IFP passivamente in estensione, si consiglia di mobilizzare passivamente e attivamente l’IFD in flessione per fare scivolare le benderelle terminali e laterali ed evitare la loro retrazione. L’ortesi è composta da una manopola metacarpale che risale palmarmente e dorsalmente fino all’IFP del dito interessato. La MCF resta stabilizzata in flessione a 40°. L’estensione di F2 su F1 è assicurata da una lamina di Levame fissata prossimamente alla manopola. La fissazione delle dita sulla lamina, distalmente, è assicurata da un Velcro® all’altezza di F2 [33]. Questa ortesi deve essere portata di notte e richiede una sorveglianza regolare in funzione dei punti di appoggio su F1 (Fig. 9).

Conclusione Nello stadio evolutivo il paziente comprende l’importanza dell’indossare questa ortesi, perchè le ripercussioni estetiche e funzionali delle deformazioni costituiscono per lui un vero Medicina Riabilitativa

Rieducazione e ortesi del polso e della mano reumatoidi dallo stadio medico allo stadio chirurgico ¶ I – 26-220-B-30

trauma psichico. Si può praticare la cinesiterapia anche in ambulatorio privato, tuttavia deve essere pertinente, personalizzata, effettuata in maniera dolce, progressiva, con l’ascolto del paziente [34] . Bisogna saper interrompere un trattamento (finestra terapeutica) se l’astenia del paziente è notevole, incoraggiarlo privilegiando l’autorieducazione a domicilio (dopo apprendimento in ambulatorio) e le attività aerobiche.



Da ricordare

Fase evolutiva medica Stadio delle deformazioni delle dita: ripercussioni sulla funzione, l’autonomia e l’estetica. Presa di coscienza dell’importanza degli ausili e dell’economia dei gesti. Incoraggiare le attività fisiche aerobiche (all’inizio sotto controllo del terapista). Cinesiterapia individuale: trattamento del dolore e dell’infiammazione. Ortesi su misura di riposo. Ortesi su misura di correzione orientate verso la funzione (deformazioni riducibili).

• una sinoviectomia dei tendini flessori; • una sinoviectomia articolare intracarpale e radio-ulnare inferiore; • un riassamento del polso con una trasposizione di tendini; • un’artrodesi parziale.

Sostegno psicologico Tutti questi elementi debbono necessariamente tener conto dei fattori socioprofessionali e psicologici del paziente. Anche se il consenso attuale va verso una strategia chirurgica del «tutto in un tempo», non bisogna mai dimenticare che il paziente artritico resta un multioperato a causa delle lesioni a vari livelli. Ha bisogno di un sostegno morale forte e di una complicità amichevole da parte dell’equipe di rieducazione. Bisogna comprendere la stanchezza dell’individuo di fronte al cumulo degli interventi. Ottenere la sua adesione al trattamento rieducativo e soprattutto ortesico condiziona favorevolmente il risultato funzionale della chirurgia. Il rieducatore ha per il suo paziente un ruolo di mediatore e di guida. Bisogna sapere essere incoraggianti, pur restando cauti sui risultati ottenuti, ascoltare la persona che soffre, capire la sua richiesta di fronte alla complessità di questa patologia. È spesso necessario indirizzarlo a uno psicologo (equipe pluridisciplinare) fin dalla diagnosi e per tutta l’evoluzione della malattia.

Chirurgia del polso [1,

■ Rieducazione e ortesi nello stadio chirurgico Principi generali Rieducazione e ortesi in fase postchirurgica sono ancora parte integrante del programma chirurgico. Come nelle lesioni traumatiche della mano, è il livello di conoscenza delle tecniche di rieducazione precoce, associata alla qualità delle ortesi fatte su misura, che porta il paziente al miglior risultato funzionale [35]. A seconda del gesto chirurgico effettuato si discute un protocollo adeguato specificamente a ogni paziente e perfettamente codificato. Il suo scopo è: • recuperare le ampiezze articolari; • assicurare l’escursione dei tendini; • ricreare gli schemi motori perturbati dalla patologia; • proteggere e favorire la cicatrizzazione di tendini e articolazioni. Questo programma si integra nel quadro di una presa in carico personalizzata e pluridisciplinare nella quale il paziente rimane l’attore principale del suo trattamento. La lettura del resoconto dell’operazione è un stadio fondamentale per la comprensione del gesto chirurgico e per la scelta del protocollo di cinesiterapia. La rieducazione postoperatoria deve essere sistematicamente: • al di sotto della soglia del dolore; • articolata in sedute brevi per limitare le reazioni infiammatorie; • moderata nella ricerca delle ampiezze articolari. È associata a dei tempi di riposo per rispettare l’affaticabilità del paziente, favorendo per quanto è possibile l’autorieducazione a domicilio, associata a un regolare controllo da parte del fisioterapista. In questo stadio chirurgico le ortesi realizzate precocemente hanno lo scopo: • di mantenere la correzione chirurgica; • di stabilizzare e immobilizzare i segmenti necessari, • di far riposare le articolazioni e i tessuti operati; • di mobilizzare precocemente le eventuali artroplastiche delle dita; • di supplire alle funzioni motorie temporaneamente deficienti. Grazie al principio chirurgico di «tutto in un tempo con mobilizzazione precoce», il chirurgo può effettuare nello stesso tempo operatorio: Medicina Riabilitativa

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Sinoviectomia dei tendini e dell’articolazione radiocarpica La presa in carico ha inizio il secondo giorno postoperatorio, sempre nello spirito della precocità dei trattamenti di cinesiterapia e di ortesizzazione. Gli obiettivi allora sono: • assicurare l’escursione dei tendini per evitare la formazione di aderenze; • evitare la rigidità articolare del polso per assenza di superfici di scorrimento; • favorire la scomparsa del dolore. Ortesi statica postoperatoria di riposo del polso È modellata a caldo direttamente sulla medicazione (del minor calibro possibile), assicurando una buona stabilizzazione del polso in posizione di funzione con un’estensione di 15° associata a un’inclinazione ulnare di 10°. È un’ortesi di stabilizzazione, di riposo, quasi circolare, che il paziente porta in permanenza al di fuori delle sedute di cinesiterapia per tre o quattro settimane, dietro parere medico. Gli offre sostegno, assenza di dolore e sicurezza, consente la cicatrizzazione delle capsule, dei legamenti e dei tendini pur consentendo la mobilità delle catene digitali. Viene privilegiato l’impiego di materiale aereato (migliore ventilazione dei tessuti cicatriziali), leggero e confortevole. Rieducazione immediata sotto ortesi Al letto del paziente vengono praticate sedute quotidiane di mobilizzazione attiva e passiva delle dita lunghe, nell’ortesi. L’avambraccio è posto verticalmente, in posizione declive, se possibile con la mano in aria, l’ortesi viene lasciata in situ. Si richiede una sollecitazione attiva libera e attiva assistita in flessione-estensione delle dita lunghe e del pollice, dapprima analitica, poi globale. Sollecitazione degli estensori. Viene effettuato un lavoro analitico con estensione delle MCF, con le IFP e le IFD poste in posizione di detensione (flesse): il paziente effettua delle prese a uncino delle dita lunghe (estensione di F1). Poi, in un secondo tempo, viene praticato un lavoro globale delle catene digitali in estensione delle MCF associato all’estensione delle IFP e delle IFD che sollecitano il doppio sistema estrinseco e intrinseco; la vigilanza è importante al fine di non provocare una messa in posizione «intrinseca più» della mano, che contrasta con il lavoro di estensione globale: Bisogna cominciare con il reclutare una estensione analitica di F1 con l’esercitazione dell’estensore comune estrinseco, poi reclutare

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l’estensione analitica dell’IFP e dell’IFD per mezzo del sistema estensore intrinseco. Il movimento di estensione globale deve essere perfettamente scomposto. Infine, la flessione globale delle dita lunghe viene fatto in maniera progressiva, favorendo lo stiramento muscolotendineo degli estrinseci. Sollecitazione dei flessori. È opportuno dissociare l’azione dei tendini flessori estrinseci con un lavoro attivo analitico del flessore comune superficiale, con la flessione di F2 su F1, poi un lavoro attivo analitico del flessore comune profondo con flessione di F3 su F2, e, infine, di favorire lo scorrimento dei diversi elementi anatomici. Allo stesso modo vengono sollecitate la flessione globale delle catene digitali come l’estensione globale. Tutti questi esercizi vengono effettuati quotidianamente in sedute con il terapista, poi ripetute dallo stesso paziente in serie di dieci movimenti, da quattro a sei volte al giorno. I movimenti debbono essere effettuati in posizione declive e le serie spaziate di parecchie ore. Il paziente deve essere educato a rispettare il principio fondamentale del non dolore, a prevenire e sorvegliare le eventuali manifestazioni infiammatorie che potrebbero portare alla limitazione o anche alla soppressione degli esercizi attivi. Il lavoro contro resistenza in questo stadio non viene evidentemente consentito. L’utilizzo di palline va bandito da qualsiasi concetto di rieducazione perchè scatena reazioni infiammatorie.

Figura 10. Ortesi statica di immobilizzazione polso-mano-dita lunghe, in detenzione delle suture tendinee dopo riparazione dei tendini estensori anulare e mignolo.

medico, dopo la consolidazione dell’osso si dà inizio alle mobilizzazioni dolci e progressive del polso, senza cercare di recuperare troppo rapidamente le ampiezze articolari a detrimento dell’assenza di dolore e della stabilità. Si preferisce un’articolazione meno mobile, ma non dolente e stabile. Un risultato goniometrico 30/0/30 assicura un settore di mobilità utile per un paziente artritico.

Rieducazione quotidiana al di fuori dell’ortesi La mobilità delle catene digitali e le ampiezze del polso vengono lavorate nello stesso tempo, alla ricerca di effetti tenodesi, durante la mobilizzazione attiva dei tendini estensori e flessori. La flessione delle dita lunghe provoca un’estensione fisiologica del polso di circa 30°; l’estensione delle catene digitali si accompagna invece alla flessione del polso di 30°. Questa mobilizzazione del polso deve essere molto progressiva, sempre in attivo assistito, poi in attivo libero per un’ampiezza articolare di 30/0/30. Non viene effettuato alcun lavoro passivo. Per la fragilità del tendine e i dolori postoperatori deve essere trovato un compromesso tra stabilità e mobilità. In caso di grande fragilità dei tendini viene applicato un protocollo identico a quello indicato dopo suture tendinee.

Chirurgia delle dita lunghe e del pollice Affrontare questo campo delle deformazioni delle catene digitali implica una perfetta comprensione, da un lato dell’anatomia della mano con i suoi sistemi muscolotendinei intrinseci e estrinseci e dall’altro della loro fisiopatogenesi (M.Merle [2]). Questa citazione prepara il rieducatore alla particolarità della rieducazione postoperatoria e alla specificità delle ortesi nelle sequele del trattamento chirurgico delle deformazioni delle dita.

Riparazione dei tendini estensori delle dita lunghe e del pollice

È spesso associata alla sinoviectomia dei tendini. Alle tecniche precedentemente esposte bisogna associare mobilizzazioni in pronosupinazione al II giorno postoperatorio. Questi movimenti vengono recuperati progressivamente a seconda delle possibilità articolari durante il I mese.

Nell’AR l’effetto cavalletto della testa dell’ulna sui tendini estensori dell’anulare e del mignolo, è un fattore che favorisce le rotture tendinee. Si ha un fenomeno analogo tra il tubercolo di Lister e il tendine dell’estensore lungo del pollice. Gli obiettivi della rieducazione sono: • assicurare la cicatrizzazione dei tendini; • evitare la formazione di aderenze, consentendo così la prevenzione delle rigidità; • assicurare una mobilizzazione attiva in flessione.

Trasposizioni tendinee

Ortesi dinamica di basso profilo di supplenza degli estensori IV e V, con richiamo elastico in estensione, dal II giorno

Sinoviectomia dell’articolazione radio-ulnare inferiore

Per le prime quattro settimane viene portata in permanenza un’ortesi statica di immobilizzazione, che deve mettere in detensione la trasposizione tendinea con un’appropriata angolazione del polso. Nel caso di una trasposizione del I radiale sull’ulna posteriormente, si pone il polso a 20° di estensione per riassarlo. Si raccomanda la mobilizzazione delle catene digitali in flessione e in estensione libere, in autorieducazione quotidiana e in sequenze di breve durata (da 10 a 15 movimenti ogni ora). Alla IV settimana postoperatoria vengono ricercate progressivamente e delicatamente le ampiezze in estensione del polso. Alla V settimana inizia il lavoro articolare in flessione del polso. I movimenti in pronosupinazione non devono provocare dolore e devono essere lentamente progressive per il primo mese.

Artrodesi parziale del polso Un’ortesi statica rigida di immobilizzazione del polso viene applicata in posizione neutra e tenuta giorno e notte per 6 settimane. Se la lesione è unilaterale e riguarda la mano dominante, l’ortesi sistema il polso in leggera flessione palmare (posizione funzionale): Se l’artrodesi è bilaterale, si rispettano 15° di dorsiflessione con una inclinazione ulnare di 5-10° del polso (in funzione delle direttive date dal chirurgo). Su parere

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Si realizza una doccia termoformabile dorsale da portare in permanenza per le prime 4 settimane. Distalmente arriva fino alla testa di F1. Un elastico, collegato un’amaca posta sulla faccia palmare dell’IFD, mantiene il IV e il V in flessione a 20° a livello della MCF, con il polso stabilizzato nell’apparecchio a 20° di estensione, È la stessa ortesi che viene utilizzata in caso di lesione traumatica dei tendini estensori [19]. Tuttavia, in certi casi, sempre in unzione del paziente, si preferisce l’applicazione di un’ortesi lunga di immobilizzazione polso-mano-dita lunghe in posizione di detensione delle suture tendinee (Fig. 10). Infine, in caso di rottura del tendine dell’estensore lungo del pollice il chirurgo di solito procede a una trasposizione dell’estensore proprio dell’indice per restaurare l’estensione dell’IF del pollice: Questo tipo di trasposizione è compatibile con una mobilizzazione precoce protetta sotto ortesi dinamica di basso profilo polso-pollice in estensione dell’IF per 4 settimane. L’amaca viene in questo caso posta sotto l’IF, l’articolazione MCF viene stabilizzata in posizione 0 dall’appoggio termoformato: Bisogna stare attenti a non accentuare una deformazione della MCF verso l’iperestensione (per una lassità preesistente) con una stabilizzazione perfetta della MCF a 0° (Fig. 11). Medicina Riabilitativa

Rieducazione e ortesi del polso e della mano reumatoidi dallo stadio medico allo stadio chirurgico ¶ I – 26-220-B-30

Riparazione dei tendini flessori delle dita lunghe e del pollice Riguarda di preferenza i tendini del flessore lungo del pollice e i tendini flessori dell’indice. Gli obiettivi della rieducazione sono: • assicurare la cicatrizzazione dei tendini; • evitare la formazione di aderenze, per prevenire le rigidità, • consentire una mobilizzazione precoce senza tensione sulle suture. Ortesi dinamica di basso profilo in flessione delle dita lunghe, dalla II giornata

Figura 11. Ortesi dinamica di basso profilo, di supplenza al tendine dell’estensore lungo del pollice.

Rieducazione precoce con mobilizzazione in flessione sotto copertura dell’ortesi dal giorno 2 al giorno 30 Il paziente effettua movimenti in flessione analitica delle MCF, mentre le articolazioni IFP e IFD restano tese. Il ritorno alla posizione 0 è assicurata dal sistema elastico, che consente l’escursione dei tendini senza tensione sulle suture. L’estensione è puramente passiva. Il recupero delle ampiezze articolari avviene progressivamente durante i primi mesi, con obiettivi di 30° di flessione la I settimana, 45° la II, poi 60° la III settimana. Nello stesso tempo, il paziente effettua dei movimenti in flessione analitica delle articolazioni interfalangee, con le MCF tenute nell’ortesi da un Velcro® sulla faccia palmare. Queste mobilizzazioni vengono effettuate in serie di 30 movimenti, lenti, ripetuti da 4 a 6 volte al giorno a seconda dei principi della tolleranza al dolore e dell’assenza di segni infiammatori. Noi preferiamo dei movimenti ripetuti diverse volte al giorno in brevi sequenze di lavoro. Questa educazione viene effettuata sotto il controllo del terapista nella camera del paziente, fin dalla confezione dell’ortesi. Al suo ritorno a domicilio, lavorerà da solo con un controllo ogni 15 giorni della buona esecuzione degli esercizi. Rieducazione attiva dei tendini estensori al trentesimo giorno Si effettua un divezzamento progressivo dell’ortesi dinamica con l’applicazione solo di notte per 15 giorni. Poi inizia il lavoro delle ampiezze attive in estensione delle articolazioni MCF delle dita lunghe e, più specificamente, dell’anulare e del mignolo. La sollecitazione è analitica e globale, con contrazioni muscolari all’inizio isometriche. La flessione globale delle dita lunghe avviene progressivamente, passando per la ricerca degli effetti tenodesi del polso. Seguito del protocollo di rieducazione e di ortesizzazione al giorno 45 La ricerca del recupero delle ampiezze attive di flessione globale può essere sostituita dalla confezione di un’ortesi dinamica in flessione delle catene digitali deficitarie. Questa ortesi va portata parzialmente di giorno, da 4 a 6 volte al giorno per 10-15 minuti. Il lavoro muscolare attivo in estensione è concentrico, dissociando nettamente il lavoro degli intrinseci e degli estrinseci. Se persiste un deficit di estensione, si preconizza l’applicazione di un’ortesi dinamica di estensione notturna con lamina di Levame, che esercita una trazione sulla MCF. Medicina Riabilitativa

Si utilizza la tecnica descritta da Kleinert per le lesioni traumatiche dei flessori. Tuttavia, la mano reumatoide rimane piuttosto difficile da apparecchiare, il che richiede di saper riconoscere i limiti tollerabili dal paziente. Viene mantenuto un atteggiamento in flessione passiva delle dita lunghe tramite richiamo elastico, con possibilità di estensione attiva contro la resistenza degli elastici. L’ortesi viene confezionata direttamente sulla medicazione, in materiale aereato per favorire la ventilazione e non perturbare la cicatrizzazione. Si mette sulla faccia dorsale e ricopre l’avambraccio fino alla faccia dorsale delle estremità delle dita. Il polso viene stabilizzato a 30° di flessione, le articolazioni MCF a 60°. Le articolazioni IFP e IFD vengono poste passivamente in flessione globale dal sistema elastico (elastico collegato a un filo di nylon fissato all’estremità di un dito lungo tramite una benda adesiva). Rieducazione precoce immediata sotto ortesi tramite mobilizzazione dei tendini senza tensione sulla sutura, dal giorno 2 al giorno 30 Il paziente effettua più volte al giorno mobilizzazioni delle dita in estensione contro la resistenza degli elastici. Il ritorno in posizione di flessione è passivo, per cui i tendini scorrono senza tensione. La tolleranza all’ortesi deve essere perfetta, perchè la posizione in flessione del polso può diventare molto rapidamente insopportabile. I punti di appoggio ossei vanno sorvegliati, così come devono essere perfettamente compresi gli esercizi di mobilizzazione precoce. A seconda del dolore e della comparsa di segni infiammatori, il paziente effettua 3 serie di 10 movimenti da 4 a 6 volte al giorno. Conviene mobilizzare spesso, ma per sequenze brevi, per evitare i rischi di infiammazione. Bisogna tenere a mente e insistere sul periodo di fragilità del tendine in questo contesto di AR, e moderare gli esercizi di autorieducazione fino al X giorno postoperatorio, riducendo il numero e le sequenze di movimenti sotto ortesi dinamica. Rieducazione attiva analitica del FCS e del FCP dal giorno 30 al giorno 45 Il divezzamento progressivo dall’ortesi avviene in un periodo di 15 giorni, con l’applicazione solo di notte. Il terapista dà inizio a delle mobilizzazioni manuali in flessione analitica assistita per il FCS, riportando così progressivamente il polso in posizione 0; continua poi con mobilizzazioni manuali analitiche in flessione assistita per il FCP. È possibile anche lavorare progressivamente con esercizi di tenuta in posizione statica in flessione, poi con contrazioni attive libere progressive, senza omettere il lavoro di mobilizzazione del polso, di estensione globale delle dita lunghe e di massaggio delle cicatrici. Seguito del protocollo di rieducazione e di ortesizzazione dal giorno 45 Si ricercano le ampiezze attive di flessione del dito, con polso in estensione. Il lavoro contro resistenza non è concesso prima della fine della VI settimana. Si può prendere in considerazione la fisioterapia con ultrasuoni per la sua azione fibrolitica. Se le ampiezze articolari sono incomplete, in particolare per la presenza di un flesso di IFP, si realizza un’ortesi dinamica di estensione IFP da portare di notte con una trazione selettiva di F2 su F1 per mezzo di una lamina di Levame.

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Riassamento delle articolazioni MCF per mezzo della trasposizione degli interossei: intervento di Straub-Flatt L’intervento di Straub-Flatt è frequente e richiesto dal paziente, perchè offre un miglioramento estetico certo delle loro «mani sciupate». Ortesi dinamica di basso profilo in estensione delle MCF per mezzo di un richiamo elastico dal II giorno

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Ha lo scopo di supplire i tendini estensori, di consentire l’escursione dei tendini e la flessione progressiva attiva delle articolazioni MCF contro la resistenza degli elastici collegati a delle amache poste sulla faccia palmare di F1. È importante mantenere la correzione del «colpo di vento» ulnare lateralizzando verso il versante radiale la carrucola di riflessione del sistema amaca/elastico. La trazione dell’elastico deve essere di intensità debole per consentire la flessione delle MCF senza indurre una loro iperestensione nel ritorno. Non bisogna mai ipercorreggere, per non provocare delle deformazioni inverse. È necessario rivedere i pazienti in controllo per sorvegliare e modificare se necessario l’ortesi dinamica. Mobilizzazione precoce in flessione attiva dal giorno 2 al giorno 30 Sotto la copertura della sua ortesi il paziente effettua 3 serie di 10 movimenti di flessione attiva progressiva, da 4 a 6 volte al giorno, restando sempre sotto la soglia del dolore. Seguito della rieducazione e dell’ortesizzazione al giorno 30 All’ablazione dell’ortesi di basso profilo, la mobilizzazione delle dita sarà protetta da un’ortesi statica di prevenzione del «colpo di vento» ulnare, del tipo ortesi di Malick, da portare di giorno nelle attività della vita quotidiana. Si continua il lavoro di mobilizzazione fuori dell’ortesi, in flessione e in estensione, isometrica e poi concentrica, per finire con sollecitazioni attive globali degli estensori.

Trattamento di una deformazione a «collo di cigno» • • • •

La rieducazione ha come obiettivo: eliminare il dolore; assicurare la cicatrizzazione della trasposizione tendinea in posizione di flessione dell’IFP; prevenire la rigidità articolare dell’IFP; prevenire le aderenze tendinee a livello dei flessori.

Ortesi statica di limitazione delle ampiezze in estensione dell’IFP dal II giorno Detta anche IFP Stop in extension, questa ortesi è confezionata sulla medicazione delle dita fine al II o III giorno postoperatorio (a seconda della tolleranza e del dolore). È composta da una manopola metacarpale associata a una sporgenza dorsale digitale che stabilizza l’articolazione MCF in flessione a 40°, le IFP in flessione a 50° e le IFD in posizione 0. Resta perfettamente libera alla faccia palmare di F2 e di F3, consentendo così la mobilità in flessione delle IFP e delle IFD. Solo le MCF sono tenute da un contrappoggio palmare che va fino alla metà di F1. Mobilizzazioni articolari analitiche immediate attive in flessione dell’IFP nell’ortesi Sono dolci, sotto copertura dell’ortesi, effettuate dal paziente stesso dal III giorno, mobilizzando progressivamente in flessione l’articolazione IFP secondo la regola del non dolore. Il ritorno in estensione è attivo, ma limitato dalla sporgenza dorsale. Le articolazioni MCF sono stabilizzate in flessione, per cui il paziente si può rimettere in iperestensione con la contrazione degli interossei. È indispensabile sorvegliare l’adeguatezza e l’integrità dell’ortesi nel corso del primo mese, per essere sicuri della posizione in flessione dell’IFP in questo periodo di cicatrizzazione.

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Mobilizzazioni articolari analitiche attive in flessione dell’IFD Hanno lo scopo di evitare la retrazione delle benderelle terminali di F3 e di favorire il gioco delle benderelle laterali e terminali, sotto copertura dell’ortesi. Applicazione eventuale di un anello di Basley alla XXX giornata L’utilizzazione di questo anello non è sistematica. Viene raccomandato se la stabilità articolare dell’IFP non è del tutto preservata. Viene allora indossato di giorno nelle attività della vita quotidiana, in modo da consentire le prese digitali con la flessione globale delle dita lunghe e limitare, con un arresto posto a 40°, l’estensione delle IFD.

Trattamento di una deformazione ad «asola» La rieducazione ha come obiettivo: • assicurare l’assenza di dolore; • assicurare la protezione della banderella mediana del tendine estensore fragilizzata dalla distensione della sinovia; • ottenere l’estensione passiva dell’articolazione IFP; • evitare la rigidità articolare dell’IFD in estensione dovuta alla sinoviectomia articolare; • evitare la comparsa di aderenze tendinee del sistema estensore. Ortesi dinamica di supplenza dell’estensore per mezzo di un richiamo elastico passivo dell’IFP dal II giorno L’ortesi viene confezionata nel II giorno postoperatorio in materiale termoformabile. È formato da una manopola lunga antebrachiopalmare che va dal terzo inferiore dell’avambraccio fino alla faccia dorsale delle IFP e alla metà di F1 dal lato palmare. Il polso è stabilizzato a 20° di estensione, le MCF sono flesse a 40°. Il richiamo in estensione passiva viene assicurato da un sistema di amaca sotto F2 e un elastico di modesta intensità per non indurre lesioni della placca palmare con una posizione in iperestensione dell’IFP già fragilizzata dalla patologia. Mobilizzazione attiva progressiva in flessione dell’IFP dal giorno 2 al giorno 30 Questa flessione dell’IFP è analitica e progressiva nelle ampiezze ricercate, con aumento nei settori di mobilità da 30° a 45° e 60° nelle prime 4 settimane postoperatorie, sorvegliando la comparsa di qualsiasi segno infiammatorio o di dolore. Bisogna stare attenti a effettuare una mobilizzazione regolare delle IFD in flessione, per favorire lo scorrimento delle benderelle laterali e terminali e evitare ogni aderenza e rigidità delle articolazioni. Seguito del protocollo di rieducazione e di ortesizzazione Nel I mese questo lavoro di mobilizzazione sotto copertura dell’ortesi dinamica è sufficiente per assicurare una buona mobilità delle dita lunghe e per recuperare un’estensione attiva e passiva utile. Tuttavia, se si osserva un deficit di estensione delle IFP oltre il trentesimo giorno viene raccomandato l’impiego notturno di un’ortesi dinamica in estensione IFP con lamina di Levame con trazione di F2 su F1. In più, se il paziente presenta un deficit di flessione delle IFP o IFD si possono confezionare un’ortesi di trazione diretta dell’IFP in flessione o un semplice anello di flessione globale digitale.

Artroplastiche digitali MCF di tipo Neuflex® La prima sostituzione protesica è stata realizzata nel 1940 (lavori di Burman). Nel 1962 ha inizio l’uso dello spacer in silicone elaborato da Swanson e destinato a molti pazienti colpiti da AR. Nel 1991 è Peter Weiss che mette a punto un nuovo impianto, l’artroplastica Neuflex-Depuy® MCF [36], che integra un flesso di 30° che simula la posizione di riposo della mano. Questo impianto consente di recuperare un’estensione quasi completa con una flessione attiva di soli 60°, ma sufficiente per ottenere la flessione globale di 90°. Le sollecitazioni Medicina Riabilitativa

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fissata sulla faccia dorsale del modulo di base. La sua estremità distale di riflessione è posta in corrispondenza della testa di F1 ed è leggermente lateralizzata sul versante radiale del dito operato. Aggiunta di un’amaca collegata al sistema elastico di richiamo. L’amaca, o culla, è sia in cuoio sia in Ercoflex®; è adattata alla forma del dito ed è posta in corrispondenza della faccia palmare di F1. Deve essere aperta sulla faccia dorsale del dito per evitare un fenomeno di garrotta, soprattutto in presenza di un edema postoperatorio. La posizione in estensione passiva dell’articolazione MCF è assicurata con la fissazione a questa amaca di un filo da pesca collegato anch’esso a un elastico, sistema dinamico che consente la mobilizzazione: Gli elastici vengono fissati alla parte superiore dell’ortesi. È indispensabile che questa trazione sotto F1 sia perpendicolare alla leva ossea, il che richiederà degli aggiustamenti frequenti in funzione dell’evoluzione. Ruolo dell’ortesi

Figura 12. Ortesi dinamica di basso profilo in estensione del MCF dopo artroplastica Neuflex® MCF delle dita lunghe al II giorno.

sull’impianto sono ridotte del 30-35%, l’effetto pistone è ridotto (asse di rotazione sul versante palmare del dito) [37]. Queste caratteristiche fanno sì che l’impianto Neuflex-Depuy® abbia una durata di vita superiore a quella delle altre artroplastiche e offra migliori risultati funzionali. L’applicazione delle protesi Neuflex® è seguita da un protocollo di rieducazione precoce, specifico e adattato al singolo paziente; in nessun caso è stereotipato. Questa rieducazione si inserisce sempre nel quadro della presa in carico globale pluridisciplinare del paziente poliartritico. Gli obiettivi di questa rieducazione sono: • restaurare la funzione di presa. con la mobilizzazione in flessione dell’articolazione protesica; • consentire la cicatrizzazione dei tendini estensori, che sono stati ricentrati e suturati; • assicurare la stabilità laterale articolare in posizione corretta: • infine, assicurare l’escursione dei tendini estensori per impedire la formazione di aderenze. Per rispondere a questi obiettivi, ortesi su misura e rieducazione specifica sono indiscutibilmente e strettamente implicati: La mobilizzazione dell’impianto ortesico si effettua sotto copertura di un’ortesi specifica su misura. .

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Ortesi specifiche postoperatorie Nei primi 2 giorni la mano e il polso sono immobilizzati da una medicazione compressiva applicata in postoperatorio immediato, associata all’applicazione di una doccia in gesso palmare con MCF in estensione. Al II giorno la medicazione compressiva viene sostituita da una medicazione più leggera, che consente l’applicazione di un’ortesi su misura del tipo di basso profilo dinamico in estensione (Fig. 12). Descrizione dell’ortesi: ortesi dinamica di basso profilo in estensione delle MCF Modulo di base: ortesi lunga dorsopalmare. Viene confezionata direttamente dopo la seconda medicazione postoperatoria con un materiale termoformabile dalle caratteristiche di aerazione e di leggerezza ottimali, di buona rigidità, con una precisione indispensabile di modellamento e autoaderente. Si estende ai due terzi superiori dell’avambraccio prossimalmente fino alle facce dorsali e palmari delle teste dei metacarpi distalmente. Il polso è posto sia in posizione 0, se il chirurgo nello stesso tempo pratica un’artrodesi, sia in flessione dorsale di 20°. Aggiunta di una carrucola. Questa carrucola viene confezionata su misura per uno o più dita con una barra di ottone. Viene Medicina Riabilitativa

Estensione delle MCF. Questa posizione in estensione passiva consente ai tendini estensori suturati e centrati sulla MCF di cicatrizzare in posizione di accorciamento, posizione importante perchè di solito sono distesi e lussati negli spazi intermetacarpali e pertanto non funzionali. La mobilizzazione avviene senza tensione sulla sutura secondo i principi di mobilizzazione tendinea precoce protetta, evitando la formazione di aderenze. L’elastico assicura la supplenza dei tendini estensori. Infine, essendo la protesi Neuflex® elaborata con un flesso di 30°, bisogna stare attenti a sistemare perfettamente il sistema dinamico in un’ampiezza vicina alla posizione 0. Rilasciamento delle dita e correzione del «colpo di vento» ulnare. La carrucola è lateralizzata sul versante radiale delle dita per mantenere la protesi in posizione di correzione del «colpo di vento» ulnare. Mobilizzazione attiva in flessione delle dita. La protesi è mobilizzabile in flessione attiva e in estensione passiva a opera del sistema elastico, al fine di recuperare le ampiezze articolari funzionali nella preoccupazione di mantenere delle mobilità attive nelle prese. Cinesiterapia dopo artroplastiche MCF Autorieducazione dal giorno 2 al giorno 30 (Fig. 13). La rieducazione viene effettuata sotto copertura dell’ortesi: viene insegnata al paziente fin dal II giorno, per assicurare un’autorieducazione fin dal suo ritorno al domicilio. Il paziente viene così responsabilizzato rispetto alla sua patologia in quanto attore di questo trattamento quotidiano: la sua cooperazione consente di ottenere risultati migliori. È indispensabile tener presente che il paziente poliartritico deve imparare a «economizzarsi» nella vita quotidiana, il che corrisponde al concetto di «autorieducazione al domicilio», che gli evita gli spostamenti regolari allo studio del fisioterapista. Resta in contatto permanente con l’equipe medicochirurgica, disponibile in caso di difficoltà. Principi di rieducazione dal giorno 2 al giorno 30: la mobilizzazione analitica. Il paziente effettua una mobilizzazione attiva in flessione delle MCF di tutte le dita lunghe, con le IF in posizione zero in un piano sagittale stretto: Questa mobilizzazione analitica viene effettuata progressivamente, per non stirare il sistema estensorio ricentrato. Il ritorno passivo in estensione è assicurato dall’elastico di Jokari®. All’inizio della rieducazione il paziente viene autorizzato a ridurre la tensione degli elastici. L’evoluzione della mobilità articolare segue lo schema di progressione seguente: la I settimana viene ricercata una flessione attiva da 0 a 30° (detendendo gli elastici); nella II settimana si progredisce verso una flessione attiva da 0 a 45°, infine, idealmente a partire dalla III settimana, il paziente dovrebbe raggiungere una flessione attiva da 0 a 60°. Queste misure angolari sono un ordine di grandezza, sapendo che il grado di flessione delle MCF deve essere crescente dall’indice al mignolo.

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Rieducazione dal giorno 30 al giorno 45. L’ortesi viene tolta durante il giorno e portata ormai soltanto di notte. La rieducazione viene effettuata in ambulatorio. Mobilizzazione in flessione La flessione è spesso molto soddisfacente all’ablazione dell’ortesi. Il suo recupero fino a 90° deve avvenire in modo progressivo, per non effettuarlo a detrimento delle ampiezze in estensione. Si passa dalla flessione analitica alla flessione globale, sorvegliando che le dita non partano in «colpo di vento» ulnare. È importante tener conto delle articolazioni distali per la funzione di prensione. Nelle prese digitali si consiglia di utilizzare una pinza tridigitale per non indurre la deviazione ulnare dell’indice. Mobilizzazione in estensione È importante sollecitare gli estensori perchè la propriocezione è modificata, tenendo conto dell’assenza di recettori sensitivi articolari. La mobilizzazione deve essere analitica, con un lavoro in griffe (estensione analitica di F1 con interfalangee detese in flessione) e poi globale con lavoro isometrico. Bisogna stare attenti a non sollecitare gli intrinseci al posto dei muscoli estensori estrinseci. Il lavoro degli estensori si farà per effetto tenodesi del polso. Il lavoro attivo del primo interosseo dorsale è indispensabile per rinforzare la presa pollice/indice ed evitare anche in questo caso il «colpo di vento» ulnare. Attività della vita quotidiana Si consiglia ai pazienti di utilizzare le mani nelle attività della vita quotidiana, come la toilette, l’abbigliamento. Tuttavia, in questo periodo è importante evitare ogni gesto di forza o anche contro resistenza.

Figura 13. A. Rieducazione precoce immediata in II giornata sotto ortesi di basso profilo: flessione attiva progressiva delle articolazioni MCF delle dita lunghe contro resistenza dell’elastico. B. Rieducazione precoce immediata in II giornata sotto ortesi di basso profilo: ritorno passivo in estensione MCF per richiamo elastico.

Le mobilizzazioni non devono mai provocare dolore e devono essere effettuate fino alla sensazione di stiramento del tendine. Assicurano l’escursione del tendine senza tensione sulla sutura degli estensori. Queste mobilizzazioni devono essere realizzate in brevi serie di 10 movimenti, da 4 a 6 volte al giorno. Lo scopo è quello di mobilizzare spesso le articolazioni protesiche ma per una durata breve, allo scopo di evitare ogni fenomeno doloroso e infiammatorio. La mobilizzazione avviene a livello delle MCF e non a livello delle IFP. Se si flettono solo le IFP, si possono immobilizzare in estensione con l’aggiunta di tegole statiche termoformabili. Quando le MCF sono in estensione, si raccomanda di mobilizzare attivamente le IFP e IFD in flessione/estensione. È vietata la flessione globale. Non viene autorizzato nessun movimento di lateralità o di rotazione sia passivo sia attivo, per non perturbare la cicatrizzazione periprotesica. Il paziente si serve della mano senza resistenze nelle attività della vita quotidiana, utilizzando una pinza tridigitale polliciterminale, ed evita tutte le pinze pollicidigitali laterali I/II, che provocherebbero una deviazione ulnare delle dita. Al paziente viene dato sistematicamente un foglio esplicativo, perchè vi possa ritrovare i consigli impartiti durante la ospedalizzazione. Controlli postoperatori sistematici dal giorno 2 al giorno 30. Uno o più controlli postoperatori sono indispensabili nel corso del I mese per assicurarsi della esecuzione corretta degli esercizi, dell’adattamento dell’ortesi (eventuali modificazioni dello spessore delle medicazioni e riduzione dell’edema), della buona posizione della carrucola dorsale e della tensione degli elastici.

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Coadiuvanti (massaggio e fisioterapia) Il massaggio consente la liberazione delle aderenze cutanee. La fisioterapia viene utilizzata sotto forma di ultrasuoni (assenza di pezzi metallici, protesi al silicone), vacuumterapia, pressoterapia e bagni di contrasto a domicilio. Ortesi dal giorno 30 al giorno 45

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Se sussiste un deficit di estensione o di flessione, si possono prescrivere delle ortesi dinamiche di complemento di ampiezza. Per supplire a un deficit di estensione delle MCF è necessaria una ortesi dinamica in estensione delle MCF per mezzo di una lamina di Levame da portare di notte. In caso di deficit passivo della flessione si utilizza sia una ortesi dinamica di flessione delle MCF per trazione diretta, rispettando l’asse di flessione delle dita che convergono verso lo scafoide, sia un’ortesi di flessione globale. Le ortesi di flessione vengono portate in sequenza da 3 a 5 volte al giorno per 15-20 minuti. Dopo artroplastica delle MCF è spesso necessario ricreare dei nuovi schemi motori, perchè i vecchi sono stati perturbati dalla patologia. In effetti, il paziente ha acquisito una funzione che si può definire utile nonostante le gravi deformazioni Diventa allora necessario insegnargli a servirsi in modo diverso delle sue mani per ottimizzare il potenziale funzionale di queste articolazioni nuove.

Artroplastiche digitali IFP di tipo Neuflex® Le indicazioni di artroplastiche delle IFP sono rare nell’AR. Ortesizzazione specifica postoperatoria in funzione della via di accesso L’artroplastica Neuflex® IFP implica un flesso di 15° a livello della sua cerniera (concetto Neuflex® MCF). La sistemazione dell’impianto avviene principalmente con una via di accesso dorsale arciforme. Quando l’apparato estensore è intatto, il chirurgo preferisce una via di accesso laterale. In funzione della Medicina Riabilitativa

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via di accesso (dorsale o laterale) l’ortesista concepisce l’ortesi, complemento della tecnica chirurgica, in modo da consentire una mobilizzazione precoce dell’impianto. Nel caso di una via di accesso dorsale (con sutura dell’apparato estensore) si sceglie un’ortesi dinamica di basso profilo in estensione delle IFP con richiamo elastico. Nel caso di una via d’accesso laterale (apparato estensore intatto) si utilizza una ortesi statica IFP-IFD Stop con sindattilia delle dita operate. Via dorsale e ortesi dinamica di basso profilo in estensione dell’IFP

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Il modulo di base è un’ortesi antebrachiodigitale che si estende dalla metà dell’avambraccio prossimalmente alle facce dorsali e palmari dell’IFP protesica distalmente. Il polso è in posizione 0 o in estensione a 20° (a seconda che vi sia o meno un gesto chirurgico associato a livello del polso) e l’articolazione MCF a 30° di flessione. Viene posta una carrucola dorsale con precisione nell’asse del dito in corrispondenza della testa di F2: Un’amaca semicircolare in Ercoflex® fissata sulla faccia palmare di F2 viene collegata a un filo da pesca accoppiato all’elastico, che assicura un richiamo in estensione di F2 su F1. L’ortesi ha lo scopo di proteggere la sutura dell’apparato estensore su F2, pur consentendo una flessione attiva progressiva protetta della nuova articolazione IFP.

Figura 14. Ortesi statica IFP e IFD Stop con sindattilizzazione delle catene digitali dopo artroplastiche Neuflex® IFP. A. Flessione attiva immediata progressiva delle artroplastiche IFP, indice, anulare sotto ortesi. B. Ritorno attivo delle dita lunghe nell’ortesi con limitazione delle ampiezze con sporgenza dorsale.

Cinesiterapia di tipo artroplastica per via dorsale Rieducazione dal giorno 2 al giorno 30. La flessione attiva analitica dell’IFP segue lo stesso schema di progressione articolare delle artroplastiche MCF, ossia 30°, 45° e 60° di ampiezza articolare dopo la III settimana. Questi movimenti vengono effettuati in un piano sagittale stretto, e riguardano l’insieme delle dita lunghe. La flessione attiva dell’ortesi IFP è indispensabile per fare scorrere le benderelle laterali. In caso di una protesi IFP dell’indice bisogna proibire le pinze pollicilaterali per non esercitare delle sollecitazioni laterali. Discussione in funzione delle deformazioni della IFP iniziali e della scelta decisionale operatoria. Se il paziente presenta una deformazione ad «asola» dell’IFP, il ritorno passivo può essere ottenuto in estensione completa con il reinserimento della banderella mediana dell’estensore. Se il paziente presenta una deformazione a «collo di cigno» dell’IFP, il ritorno passivo in estensione viene invece limitato, rispettando un deficit articolare di -20°, in ragione della distensione della placca palmare. Importanza del controllo sistematico del paziente. È indispensabile sorvegliare tutte le settimane la buona evoluzione del protocollo di autorieducazione, così come l’adattamento e la tolleranza all’ortesi di basso profilo. In effetti, il paziente può presentare: • punti di appoggio dolorosi in corrispondenza dell’IFP dovuti a delle modificazioni fisiologiche; • atteggiamenti a «collo di cigno» per iperestensione articolare dovuta al deterioramento fisiopatologico della placca palmare; • limitazioni articolari in flessione nonostante le mobilizzazioni quotidiane. In funzione delle constatazioni e dell’evoluzione dei recuperi articolari, noi adattiamo specificamente il seguito del protocollo. Così, la seconda fase di rieducazione e ortesizzazione dal giorno 30 al giorno 45 può a volte aver inizio fin dalla III settimana. Via laterale e ortesi statica lunga IFP-IFD Stop La medicazione compressiva lascia il posto a una medicazione leggera tubulare morbida. Si confeziona un’ortesi statica polsomano-dita. Una manopola digitopalmare viene munita di una sporgenza dorsale che ricopre le IFP e le IFD e il polso è in leggera estensione a 20°. Le articolazioni MCF sono flesse a 45°, liberando la metà di F1 sulla faccia palmare; le IFP e le IFD sono limitate in estensione (principio di una ortesi-stop). Il dito operato viene tenuto in sindattilia con il dito vicino per mezzo di un anello su misura in Velcro®. Questa ortesi viene portata in permanenza per 4 settimane. Medicina Riabilitativa

Cinesiterapia dopo artroplastica IFP per via laterale

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Rieducazione dal giorno 2 al giorno 30. Viene orientata sulla mobilizzazione attiva immediata delle IFP in flessione e in estensione (non è stato toccato l’apparato estensore) sotto copertura dell’ortesi: Le mobilizzazioni sono progressive, quotidiane e ripetute in sequenza per serie di 10 a 15 movimenti di flessione-estensione 8 volte al giorno in funzione del dolore. Le sollecitazioni laterali vengono neutralizzate dalla sindattilia (Fig. 14). Controllo postoperatorio. È sistematico, garanzia del buon risultato funzionale del protocollo di mobilizzazione precoce dell’artroplastica sotto ortesi. Bisogna adeguarlo, se necessario, soprattutto stando attenti alla perfetta stabilizzazione del polso e delle MCF, perché il paziente effettui delle mobilizzazioni qualitative delle sole articolazioni IFP e IFD. Al giorno 15, quando la cicatrizzazione è acquisita, si confeziona un ditale compressivo su misura in tessuto Lycra® fine per il dito operato. Consente di far riassorbire le turbe trofiche a opera della contenzione elastica e del micromassaggio dei tessuti e delle cicatrici e apporta un comfort supplementare al paziente. Viene portato sotto l’ortesi e non impedisce gli esercizi quotidiani di autorieducazione in flessione-estensione, perchè è elastico. Il paziente lo tiene in permanenza di giorno e di notte (da togliere per la toilette) (Fig. 15). Rieducazione e ortesizzazione dal giorno 30 al giorno 45 Quale che sia la via di accesso, il protocollo di cinesiterapia e l’albero decisionale per le eventuali ortesi sono identiche in questa fase. L’ortesi viene tolta durante il giorno, ma ancora portata di notte. Mobilizzazione in flessione. Si prosegue con la mobilizzazione protesica in modo analitico, se la mobilità è deficitaria. Viene aiutata dalla sistemazione di una sindattilia con il dito vicino, che facilita la mobilizzazione del dito operato per un fenomeno di trascinamento. Il dito operato viene integrato nelle prese digitali globali e pollicidigitali. Il guadagno in flessione non avviene a scapito dell’estensione. Il lavoro viene fatto senza resistenza. Mobilizzazione in estensione. Il lavoro attivo sull’estensione delle IFP è indispensabile per sollecitare la banderella mediana dell’estensore che deve compensare la perdita di ampiezza neutra di 15° della protesi.

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Come per le artroplastiche delle MCF, è indispensabile sorvegliare ogni settimana l’evoluzione del recupero delle ampiezze, per ottimizzare il risultato. Bisogna tener conto delle prese delle lesioni articolari distali e soprattutto del pollice

Chirurgia del pollice reumatoide A parte le chirurgie riparative specifiche delle rotture dei tendini del flessore lungo e dell’estensore lungo (già descritte), si distingue la chirurgia delle deformazioni proprie della colonna del pollice, che sono il pollice addotto (o deformazione a «collo di cigno», pollice a M) e il pollice a «asola» (pollice a Z). In tutti i casi, la chirurgia ha come obiettivo la riabilitazione di una pinza pollicidigitale stabile e non dolente. Un’ortesi preoperatoria può essere indicata per facilitare il reclutamento della pinza pollice-indice. Si preconizza un’ortesi statica di stabilizzazione delle MCF di tipo Alpine per riposizionare l’articolazione MCF in flessione. Verrà riutilizzata nelle sequele postoperatorie descritte sotto (Fig. 16). Trattamento chirurgico di una deformazione ad «asola» del pollice

Figura 15.

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Ortesi compressive digitali D2 e D4 in tessuto fine Lycra®.

L’estensione delle IFP viene sollecitata in maniera analitica per effetto tenodesi, poi in modo globale. Ortesizzazione dal giorno 30 al giorno 45. L’ortesi compressiva viene adattata su misura in tessuto Lycra ® al dito operato. Se sussiste un deficit di estensione o di flessione, si possono prescrivere delle ortesi dinamiche di complemento di ampiezza. Per rimediare a un deficit attivo di estensione è necessaria un’ortesi dinamica di estensione con lamina di Levame. Per rimediare a un deficit passivo di flessione vengono utilizzate sia un’ortesi dinamica di flessione selettiva dell’IFP per trazione diretta, rispettando l’asse del dito, sia un’ortesi selettiva IFP e IFD (anello di flessione globale) sia un’ortesi di flessione globale. Le ortesi di flessione vengono portate in sequenza da 3 a 5 volte al giorno per 15-20 minuti. Dal giorno 45 a 3 mesi il lavoro può essere effettuato contro resistenza progressiva. Dopo artroplastica delle IFP il risultato in flessione/estensione può essere deficitario, in rapporto al normale, ma l’obiettivo è l’integrazione del dito nelle prese globali.

La chirurgia è in funzione del grado di deformazione definito in quattro stadi secondo la classificazione di Alnot [38]. Il gesto è naturalmente diverso a seconda che il flesso di MCF sia riducibile o meno e se l’IF sia lesa o meno. Allo stadio I il chirurgo effettua una tenotomia dell’estensore lungo (reinserito alla base di F1), associata a un’artrodesi temporanea della MCF per 4 settimane. All’ablazione del chiodo, la rieducazione ha come obiettivo un recupero dolce e progressivo della mobilità della MCF, orientato sulla funzione e sulle pinze pollicidigitali. È importante sorvegliare l’apertura della prima commessura e conservare la funzione di opposizione. Allo stadio II il chirurgo artrodesizza definitivamente l’IF dopo trasposizione dell’estensore lungo del pollice alla base d F1. Il seguito è identico dal giorno 0 al giorno 45. In questi stadi l’apparecchiatura postoperatoria immediata consiste nella confezione su misura di una ortesi statica di stabilizzazione MCF descritta da Thomas (ortesi Alpine). Protegge l’articolazione MCF e la tenotomia dell’apparato estensore per 30-45 giorni, lasciando libera l’IF, che nello stadio I è mobile precocemente. I gesti in forza e controresistenza debbono essere vietati per 8 settimane. Allo stadio III il chirurgo pratica un’artrodesi definitiva della MCF (l’articolazione è distrutta). In funzione dell’osteosintesi, sarà consentita una mobilizzazione precoce del pollice evitando

Figura 16. Deformazione del pollice detta a Z (A) sistemata con ortesi Alpine MCF (B): possibile associazione con una ortesi di Beasley per ottimizzare la pinza pollice-indice (se deformazione associata a «collo di cigno» IFP dell’indice) (C).

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Medicina Riabilitativa

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i gesti di forza per 8 settimane. La rieducazione è un’autorieducazione quotidiana, con consigli specifici di igiene di vita. Nello stadio IV, stadio della distruzione della MCF e dell’IF, si può associare un’artrodesi dell’IF a una artroplastica Neuflex® della MCF. Viene consentita la mobilizzazione precoce, protetta da una ortesi dinamica di basso profilo di estensione della MCF del pollice, con l’applicazione di una tegola d’immobilizzazione dell’IF e amaca sotto la tegola a livello dell’IF. Il paziente effettua una autorieducazione a domicilio, a partire dal II giorno, con sequenze in flessione attiva della MCF e un ritorno passivo per mezzo di un sistema elastico. È indispensabile un’attenta sorveglianza, come per le artroplastiche della MCF delle dita lunghe. Trattamento chirurgico del pollice addotto La deformazione in pollice addotto è una deformazione a «collo di cigno», con sublussazione della TM, deformazione in iperestensione della MCF e in flessione dell’IF. La chirurgia si basa su un’artroplastica dell’articolazione trapeziometacarpale con sistemazione temporanea di un chiodo M1-M2 per 4 settimane. All’ablazione del chiodo si confeziona un’ortesi lunga di stabilizzazione polso pollice che lascia libera l’IF e la flessione della MCF. La rieducazione può allora avere inizio con mobilizzazioni attivopassive dolci e progressive, un massaggio delle cicatrici e un riequilibrio muscolare con il lavoro dei muscoli del tenar e del primo interosseo dorsale. Bisogna stare attenti a limitare l’eventuale retrazione della prima commessura con mobilizzazioni manuali.

Conclusioni La presa in carico di questi pazienti sul piano delle ortesi e della rieducazione richiede una collaborazione perfetta con i membri dell’equipe medicochirurgica e un importante sforzo pedagogico nei confronti del paziente operato. La sua comprensione dei protocolli e la sua partecipazione attiva agli esercizi sotto ortesi sono garanzia di un buon risultato funzionale. L’autorieducazione è di un’importanza considerevole per tutta l’evoluzione di questa patologia, preservando questi pazienti moralmente e fisicamente della stanchezza, che aumenta di fronte ai numerosi trattamenti di rieducazione che debbono affrontare senza posa. L’educazione ai gesti garantisce la perennità del risultato con la riserva di un buon equilibrio dell’AR grazie alle bioterapie [39, 40]. L’autonomia funzionale e il comfort quotidiano del paziente sono i due obiettivi prioritari della presa in carico rieducativa.



Da ricordare

Fase chirurgica Cinesiterapia e ortesi su misura specifica della tecnica chirurgica. Privilegiare un’autorieducazione postoperatoria immediata. Rispetto dell’affaticabilità del paziente multioperato. Sorveglianza obbligatoria delle ortesi, controllo dell’evoluzione dei protocolli, modificazione, evoluzione.

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Ringraziamenti : Ai dottori Sylvie Merle Michon e Christophe Camps per le loro preziose riletture.

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■ Riferimenti bibliografici [1] [2]

Merle M. Poignet rhumatoïde. In: Merle M, editor. Chirurgie de la main, affections rhumatismales, dégénératives. Syndromes canalaires. Paris: Masson; 2007. p. 118-70. Merle M. Déformations digitales dans la polyarthrite rhumatoïde. In: Merle M, editor. Chirurgie de la main, affections rhumatismales, dégénératives. Syndromes canalaires. Paris: Masson; 2007. p. 172-217.

Medicina Riabilitativa

[29] [30] [31]

Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. Rev Prat 2006;56:553-62. Martiny N, Stunault P. Place de l’infirmière dans l’information et l’éducation des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Soins 2004;688: 39-40. Roux F. Polyarthrite rhumatoïde, à l’école de la pluridisciplinarité. Kiné Actual 2000;755:8-10. Brocq H. Polyarthrite rhumatoïde, quelle prise en charge psychologique. Rhumatos 2007;27:173-6. Simon L, Brun M, Izard MH. Protection et économie articulaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde. In: Tubiana R, editor. Traité de chirurgie de la main : affections rhumatismales, affections vasculaires, unguéales et tumorales. Paris: Masson; 1995. p. 460-9. Demauge S, Guillemin C. Les aides techniques de la polyarthrite rhumatoïde. J Ergother 1992;14:34-6. Lefumeux J. À l’aide! Des objets à la rescousse. Polyarthrite Infos 2006;62:44-5. Betille L. Choisir des aides techniques pour la salle de bains. Polyarthrite Infos 2006;64:44-5. Betille L. Trucs et astuces pour faciliter l’habillage. Polyarthrite Infos 2006;65:44-5. André JM, Gable C, Xenard J, Bernard J, Petry D. Atlas pratique des orthèses de la main. Paris: Springer Verlag; 1994 (260p). Baba Aissa M, Mardini A, Lambert F. Les orthèses de la main rhumatoïde (en dehors de la chirurgie). Lettre Rhumatol 2002;281: 16-23. Mayoux-Benhamou MA, Revel M. Kinésithérapie et orthèses. In: Tubiana R, Menkés CJ, editors. Polyarthrite rhumatoïde du membre supérieur : approche médico-chirurgicale. Paris: Masson; 1999. p. 75-83. Egan M, Brosseau L, Farmer M, Ouimet MA, Rees S, Wells G, et al. Splints/orthoses in the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003(1) (CD004018). Paysant J, Foisneau-Lottin A, Gable C, Bas C, Galas JM, Hullar M, et al. Orthèses de la main. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie - Médecine physique - Réadaptation, 26-220-C-10, 2006. Fischer R, Kpadey L, Osakar-Arrazia MR. Les orthèses de repos de main dans la polyarthrite rhumatoïde et dans la rhizarthrose du pouce, étude rétrospective de l’observance et de l’efficacité. In: Orthèse de repos de main. Paris: Masson; 1990. p. 237-44. Chammas M. Le poignet rhumatoïde. Chir Main 2005;24:275-98. Giroud M, Savary S. Ergothérapie et polyarthrite rhumatoïde dans un service de chirurgie de la main. In: Izard MH, Nespoulous R, editors. Expériences en ergothérapie. Montpellier: Sauramps Médical; 1997. p. 81-3. Sevezan A, Wachter C. Évaluation de la main dans la polyarthrite rhumatoïde. Soins 2006(n°Hors Série) (20p). Meenan RF, Mason JH, Anderson JJ, Guccione AA, Karis LE. The content and properties of a revised and expensed arthritis impact. Measurement scales health status questionnaire. Arthritis Rheum 1992; 35:1-0. Schaufler J, Sverdlick SS, Baker A, Krewer SE. Hand gym for patients with arthritis hand distabilities. Preliminary report. Arch Phys Med Rehabil 1978;59:221-6. Brighton SW, Lubbe JE, Van der Merrwe CA. The effect of a long term exercise program on the rheumatoid hand. Br J Rheumatol 1993;32: 392-5. Buljina AI, Taljanovic MS, Avdic DM, Hunter TB. Physical and exercise therapy for treatment of the rheumatoid hand. Arthritis Rheum 2001;45:392-7. HanA, Robinson V, Judd M, Taixiang W, Wells G, Tugwell P. Tai chi for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2004(3) (CD004849). Allanore Y. Risque cardiovasculaire des rhumatismes inflammatoires. Rhumatos 2005;13:391-7. Mayoux-Benhamou MA. Fatigue et polyarthrite rhumatoïde. Ann Readapt Med Phys 2006;49:301-4. Roques CF. Agents physiques antalgiques. Ann Readapt Med Phys 2003;46:565-77. Casimiro L, Brousseau L, Judd MG, Milne S, Robinson VA, Shea BJ, et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002(3) (CD003787). Malick MH. Manual on static hand splinting. New materials and techniques. Pittsburg: Hamarville; 1980. Coldditz JC. Arthritis (splinting). In: Malick MH, Kasch MC, editors. Manual on management of specific hand problems: nerve injuries, tendon injuries, modalities, stiff hand, arthritis (series 1). Pittsburg: Aren Publications; 1984. p. 112-36.

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I – 26-220-B-30 ¶ Rieducazione e ortesi del polso e della mano reumatoidi dallo stadio medico allo stadio chirurgico

[32] Baron D. Les orthèses dans la polyarthrite rhumatoïde, protéger et soulager les articulations. Rhumatos 2006;14:24-7. [33] Levame JH. Attelles de Levame et orthèses dynamiques d’extension des doigts. Document Adhésia Laboratoire. 2002. [34] Romain M, Thaury MN, Laurent J, Paidassi L, Rouzaud JC, Durand PA, et al. Réadaptation de la main rhumatoïde. In: Sassoon D, Romain M, editors. Réadaptation de la main. Paris: Expansion Scientifique Publications; 1999. p. 295-301. [35] Gavillot C, Martinet N, Isel M, Petry D. Rééducation précoce des traumatismes de la main. In: Merle M, Dautel G, editors. La main traumatique. vol 1. L’urgence. Paris: Masson; 1997. p. 349-60. [36] Erdogan A, Weiss AP. Neuflex silastic implant in metacarpophalangeal joint arthroplasty. Orthopade 2003;32:108-23. [37] An KN, Cooney WP. Metacarpophalangeal joint mechanics after 3 different silicone arthroplasties. J Hand Surg [Am] 2005;30:627-9. [38] Alnot JY. Le pouce rhumatoïde. Ann Chir Main 1987;6:67-8. [39] Tamisier JN. Polyarthrite rhumatoïde. In: Merle M, editor. Chirurgie de la main, affections rhumatismales, dégénératives. Syndromes canalaires. Paris: Masson; 2007. p. 80-115.

[40] Clerc D. Biothérapies, Points forts de l’American College of Rheumatology 2005. Rhumatos 2005;13:399-401.

Per saperne di più Site Internet de la Haute Autorité de santé, Recommandations professionnelles « Polyarthrite rhumatoïde : aspects thérapeutiques hors médicaments et chirurgie. Aspects médico-sociaux et organisationnels » mise en ligne 21/05/2007 : www.has-sante.fr. Site Internet de la Société française de rééducation de la main, du Groupe d’étude de la main et du membre supérieur en orthèses et rééducation : www.reeducation-main.com. Revue Polyarthrite Infos (trimestrielle), site Internet de l’Association française des polyarthritques : www.polyarthrite.org. Association de patients, Association nationale de défense contre l’arthrite rhumatoïde : www.polyarthrite-andar.com. Site Internet de la journée mondiale de l’arthrite : www.worldarthritisday.org.

S. Celerier, Masseur kinésithérapeute, orthésiste agréé, membre associé du GEMMSOR ([email protected]). Institut européen de la Main, Médipôle Gentilly Saint Jacques, 13, rue Blaise-Pascal, 54320 Maxeville-Nancy, France. M. Isel, Masseur kinésithérapeute, orthopédiste bandagiste agréée. Institut européen de la Main, Hôpital Kirchberg, 9, rue Edward-Steichen, L2540 Luxembourg, Luxembourg. M. Merle, Professeur des Universités, ancien chef de service de chirurgie plastique et reconstructrice de l’appareil locomoteur au centre hospitalouniversitaire de Nancy, directeur de l’Institut européen de la Main. Institut européen de la Main, Médipôle Gentilly Saint Jacques, 13, rue Blaise-Pascal, 54320 Maxeville-Nancy, France. Institut européen de la Main, Hôpital Kirchberg, 9, rue Edward-Steichen, L2540 Luxembourg, Luxembourg. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Celerier S., Isel M., Merle M. Rieducazione e ortesi del polso e della mano reumatoidi dallo stadio medico allo stadio chirurgico. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Medicina Riabilitativa, 26-220-B-30, 2008.

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