Rigidità del gomito

Rigidità del gomito

Rigidità del gomito 01-03-070 01-03-070 Rigidità del gomito P. Mansat N. Bonnevialle Riassunto. – Le rigidità del gomito costituiscono un disturbo ...

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Rigidità del gomito 01-03-070

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Rigidità del gomito P. Mansat N. Bonnevialle

Riassunto. – Le rigidità del gomito costituiscono un disturbo molto frequente. L’eziologia e i meccanismi fisiopatologici ne determinano il trattamento e la prognosi. Esse rappresentano la complicanza più frequente legata ai traumi del gomito. Tali rigidità possono, tuttavia, risultare anche da un’artrosi primaria o presentarsi come fattore iniziale di un’artrite infiammatoria. Le rigidità possono comparire, inoltre, in seguito a una prolungata immobilizzazione, un’ustione o un trauma cranico. L’obiettivo terapeutico si basa sulla loro prevenzione. Appurata la presenza di questa complicanza, è essenziale una diagnosi accurata e completa, per offrire al paziente la terapia più adatta al suo specifico tipo di rigidità. A volte il trattamento non chirurgico dà buoni risultati, se la rigidità è recente; la sua efficacia è tuttavia poco prevedibile. In caso di insuccesso del trattamento non chirurgico, si può proporre un’artrolisi artroscopica o convenzionale, se la cartilagine è intatta. In presenza, invece, di danno articolare esteso, si dovrà considerare un’artroplastica d’interposizione, o l’impianto di una protesi totale del gomito. Parole chiave: gomito, rigidità, artrolisi, artroscopia, protesi del gomito.

Fisiopatologia – Eziologia Sulla particolare tendenza del gomito a irrigidirsi non è stata ancora fatta piena luce. Alcuni fattori anatomici possono tuttavia spiegare questa peculiarità [1]. Il gomito è un’articolazione fortemente vincolata fra la troclea omerale e la terminazione a uncino dell’olecrano. Esso è circondato da una capsula articolare traslucida che si ispessisce e ritrae in caso di traumi. Tale trasformazione è legata allo sviluppo di fibre di collagene ipertrofiche associato a un aumento della proporzione di miofibroblasti [2-7]. Nell’ambito delle retrazioni capsulari post-traumatiche, sono stati identificati alcuni fattori legati al genere [8, 9] e a predisposizioni genetiche [10, 11]. Questo fenomeno può comparire anche come conseguenza di un trauma del gomito complicato da un emartro in assenza di reali lesioni articolari o lesioni di parti molli [12].

P. Mansat ([email protected]). N. Bonnevialle. Service d’orthopédie-traumatologie, Hôpital universitaire de ToulousePurpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse, France.

Classificazione La classificazione del tipo e della gravità delle rigidità è fondamentale per stabilire una precisa strategia terapeutica e formulare una prognosi.

T IPO

DI RIGIDITÀ

Morrey ha descritto come segue due tipologie di rigidità del gomito [13]. – Le rigidità extrarticolari o estrinseche coinvolgono solamente i tessuti periarticolari (la capsula, i legamenti, i muscoli) e non riguardano le superfici articolari. Le ossificazioni eterotopiche possono essere considerate come una causa extrarticolare di rigidità, nel caso in cui si sviluppino nei tessuti periarticolari, rispettando la struttura del gomito. L’origine della maggior parte di queste rigidità risiede nei traumi, in particolare nelle lussazioni del gomito. È stato inoltre dimostrato che una prolungata immobilizzazione è un fattore d’irrigidimento post-traumatico. Negli adulti, le rigidità di origine non traumatica sono generalmente di origine infiammatoria. Nell’artrosi allo stato iniziale, si sviluppa una moderata sinovite associata a una fibrosi periarticolare e alla formazione di osteofiti. La superficie articolare viene

inizialmente rispettata, con uno sviluppo degli osteofiti nella punta dell’olecrano e nel processo coronoideo. – Le rigidità intrarticolari o intrinseche, al contrario, sono provocate da un’alterazione delle superfici articolari cartilaginee o da aderenze intrarticolari conseguenti a fratture articolari. Anche deformazioni intrarticolari importanti dovute a una riduzione non corretta di fratture articolari possono contribuire allo sviluppo di una rigidità di origine intrinseca. È fondamentale osservare la distribuzione delle lesioni articolari nelle diverse articolazioni del gomito e la loro gravità per proporre la terapia più corretta. È stata artificialmente stabilita una soglia di gravità di lesione articolare del 50%; si parla perciò di più del 50% o di meno del 50% di lesione della superficie articolare [13]. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, le lesioni intrarticolari sono associate a retrazioni di origine extrarticolare; la rigidità viene quindi detta “combinata” o “mista”.

A MBITO

DELLA RIGIDITÀ

Nella maggior parte delle attività quotidiane non si fa ricorso all’intero arco di mobilità. La perdita di gradi in flessione risulta maggiormente invalidante rispetto alla

I riferimenti bibliografici a questo capitolo sono: Mansat P., Bonnevialle N. Rigidità del gomito. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Trattato di tecniche chirurgiche - Chirurgia ortopedica 01-03-070, 2014, 11 p. Tutti i diritti riservati.

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perdita della stessa quantità di gradi in estensione. Morrey ha descritto un settore di mobilità utile analizzando l’arco di mobilità necessario a realizzare 15 attività tipiche della vita di tutti i giorni [14]. Egli ha così definito un ambito utile di 100° in flessione-estensione, che va da 30° di deficit a 130° di flessione (0-30°-130°), e un ambito ugualmente di 100° in rotazione, composto da 50° di pronazione e 50° di supinazione (50°-0-50°). Il settore di mobilità rimanente viene invece misurato in relazione all’ambito utile. La rigidità si divide in quattro settori: – settore funzionale, definito da un’estensione inferiore o pari a 30° e una flessione superiore o pari a 130°; – rigidità in flessione, se l’estensione supera i 30° con una flessione superiore o pari a 130°; – rigidità in estensione, con un’estensione inferiore o pari a 30° e una flessione inferiore a 130°; – rigidità combinata, con un’estensione superiore a 30° e una flessione inferiore a 130°.

G RAVITÀ

DELLA RIGIDITÀ

La conseguenza della perdita di mobilità sulla funzione deve essere allo stesso modo calcolata in relazione alla gravità della rigidità [15]. La rigidità viene detta “molto grave” quando l’arco di mobilità è inferiore a 30°, “grave” quando l’arco è compreso tra 31 e 61°, “moderata” tra 61 e 90° e “minima” quando l’arco di mobilità supera 90°.

Aspetto clinico Le rigidità post-traumatiche possono comparire a qualsiasi età, ma si manifestano spesso in soggetti giovani e attivi. Nella maggior parte dei casi si tratta di rigidità intrinseca, che può essere associata a lesioni estrinseche e costituire una rigidità mista. Al contrario, l’artrosi del gomito si manifesta in soggetti di più di 50 anni, per la maggior parte di sesso maschile. Le lesioni sono inizialmente periarticolari e portano a una rigidità che può essere considerata estrinseca. Il paziente con rigidità estrinseca lamenta una perdita di estensione, senza una reale limitazione delle proprie attività. Il paziente lamenta dolore a fine estensione, dolore che non compare generalmente nell’arco medio di mobilità e ciò conferma l’origine extrarticolare della rigidità. Talvolta possono comparire dolori in flessione minima. In presenza di una rigidità intrinseca, il dolore si presenta in tutto l’arco di mobilità del gomito con una limitazione dell’ampiezza articolare. Chiaramente, nei casi estremi può trattarsi 2

di una vera anchilosi del gomito, non dolorosa per definizione, e solo tramite esami complementari sarà possibile individuarne l’origine extrarticolare o intrarticolare.

Diagnosi La diagnosi di una rigidità del gomito si basa sulle risposte del paziente e sull’esame clinico. Si deve valutare l’aspetto cutaneo e verificare in particolare la presenza di cicatrice retraente, aderenze o perdita di tono cutaneo. Si procede quindi con la misurazione dell’arco di mobilità attivo e passivo, in flessione ed estensione, ma anche in pronazione e supinazione. Teoricamente, un arresto “morbido” fa propendere per una rigidità tissutale, mentre un arresto “duro” corrisponde a una rigidità di origine ossea. Viene naturalmente effettuato un esame neurovascolare completo del gomito, mentre il danno articolare può essere confermato mediante radiografie. La ricerca di possibili infiammazioni permette di escludere un eventuale processo reumatico [13, 16]. L’immagine radiografica frontale consente di visualizzare l’interlinea articolare, mentre quella laterale permette di evidenziare gli osteofiti del processo coronoideo o della punta dell’olecrano. In caso di rigidità severa, delle proiezioni oblique permettono di osservare meglio l’interlinea articolare. Un’incidenza obliqua laterale di 45° o incidenza della testa radiale consente di evidenziare l’interlinea condiloradiale e radioulnare prossimale. In caso di limitazione della pronosupinazione, devono essere effettuate delle radiografie dell’avambraccio e del polso per ricercare una lesione dell’apparato di pronosupinazione. L’entità del danno articolare viene stabilita tramite artroTC. Le sezioni tomodensitometriche permettono di visualizzare in modo preciso la posizione degli osteofiti, dei corpi estranei ossei intrarticolari e le eventuali modifiche della struttura ossea e dei rapporti anatomici. Esse consentono inoltre di analizzare i limiti di un’ossificazione eterotopica [17]. L’artrografia consente di delimitare il danno cartilagineo e di osservarne l’estensione. Secondo la nostra esperienza, l’imaging da risonanza magnetica (RMN) ha un valore molto limitato in questo processo di diagnosi. Si deve però ricordare la scintigrafia ossea che, in certi casi di rigidità “spontanea”, con un esito radiografico normale, assenza di sindrome infiammatoria biologica ed esame tomodensitometrico poco chiarificatore, può evidenziare, tramite una forte iperfissazione, una formazione attiva, come per esempio l’osteoma osteoide causa particolare di rigidità del gomito.

Planning e programma terapeutico Al termine dei controlli devono essere noti: l’età del paziente, il suo arto dominante, la sua attività, i suoi precedenti sanitari, la storia della sua rigidità e da quanto tempo essa sia comparsa, le terapie già eseguite, l’arco di mobilità, il tipo di dolore, i sintomi associati, l’esistenza o meno di lesioni articolari, l’articolazione danneggiata, la gravità delle lesioni articolari, la comparsa di ossificazioni periarticolari. Si può così dedurre l’eziologia della rigidità, il tipo di rigidità, la gravità della rigidità e le ripercussioni sul paziente. Questi elementi permettono poi di proporre al paziente diverse possibilità terapeutiche: l’astensione, una cura funzionale o un trattamento chirurgico. Quest’ultimo può consistere in un’artrolisi artroscopica, un’artrolisi convenzionale limitata, un’artrolisi estesa, una distrazione con o senza interposizione tissutale, un’emiartroplastica del gomito o una protesi totale [16, 18].

Strumenti terapeutici T RATTAMENTO



NON CHIRURGICO

Rieducazione

La rieducazione del gomito si basa su una fisioterapia antalgica e antiedematosa, massaggi per contrastare le contratture muscolari e movimento dell’articolazione del gomito. Gli esercizi devono essere progressivi, attivi e guidati, nel senso dell’allungamento. In combinazione sono state anche proposte delle ortesi [19].



Ortesi dinamiche

Si tratta delle ortesi più utilizzate, in cui la trazione viene effettuata tramite un sistema di elastico a tensione variabile o di molla. La forza di trazione comporta un allungamento progressivo del tessuto connettivo, ma questo processo determina reazioni infiammatorie. Inoltre, tali ortesi sono generalmente mal sopportate dai pazienti: la trazione continua può infatti dare origine a cocontrazioni e conseguenti spasmi muscolari, che costringono il paziente a rimuovere il tutore [20-22].



Ortesi statiche

Le ortesi statiche regolabili esercitano una forza costante sul gomito che si distribuisce sui tessuti periarticolari [23]. Questa forza non viene applicata in modo permanente, così da concedere dei periodi di riposo; ciò migliora la tolleranza di questi tutori e fa diminuire la conseguente infiammazione. Viene applicata una forza costante in modo da superare i limiti ela-

Rigidità del gomito stici del tessuto periarticolare, fino a consentirne l’allungamento [24, 25]. Pur permettendo una normalizzazione dell’estensione, questo tipo di ortesi risulta meno efficace in flessione, a causa del volume delle stecche e dei muscoli, e solo raramente consente di superare i 100-110° di flessione [26-32].



Altri trattamenti

Stimolazioni elettriche

Questa tecnica sembra inefficace nel trattare rigidità già consolidate [33]. Mobilità passiva continua su kinetek

Riveste principalmente il ruolo di mantenimento della mobilità articolare dopo un’operazione chirurgica di liberazione. Non ha efficacia nel recupero delle ampiezze articolari in caso di rigidità consolidata [34]. Mobilizzazione sotto anestesia

Tale tecnica può aggravare la rigidità del gomito, causando edemi e infiammazioni dovuti alla rottura dei tessuti periarticolari che causano un emartro e ulteriore fibrosi. Sono stati descritti danni al nervo ulnare in seguito a queste manipolazioni. Inoltre, una mobilizzazione forzata può portare a una lesione della cartilagine articolare, peggiorando così la prognosi della rigidità [27, 35]. Tossina botulinica (Botox®)

La tossina botulinica è stata impiegata nel trattamento della rigidità del gomito, affiancando la rieducazione e le ortesi. La terapia consiste nell’iniettare la tossina nei muscoli brachiali anteriori, per limitare la

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contrattura di risposta e favorire la motilità del gomito [36].



Esiti del trattamento non chirurgico I vantaggi sono più significativi nei casi di rigidità estrinseche che in quelli di rigidità intrinseche o miste. Gli esiti sono migliori per quanto riguarda l’estensione rispetto alla flessione, e si considerano adeguati se consentono di recuperare un arco di mobilità funzionale che permette di evitare l’intervento chirurgico [20, 21, 28]. Lindenhovius et al. [32], confrontando i risultati delle ortesi statiche e dinamiche, non hanno rilevato notevoli differenze tra i due gruppi, sulla base di una terapia della durata di 12 mesi. Nei due gruppi, il risultato in termini di mobilità appariva importante e gli autori raccomandavano di aspettare 12 mesi prima di considerare una soluzione chirurgica.

T RATTAMENTO

CHIRURGICO

Il trattamento chirurgico si basa essenzialmente sull’artrolisi limitata o estesa, a seconda della gravità delle lesioni. L’artrolisi può essere effettuata in modo convenzionale o in artroscopia. Una distrazione articolare può essere prevista nei casi di rigidità severa. In caso di grave danno alla cartilagine articolare, si prende in considerazione un’interposizione tissutale in alternativa alla protesi totale del gomito. L’obiettivo dell’artrolisi è il recupero in intraoperatorio della totalità della mobilità articolare, conservando la stabilità del gomito. Le operazioni fondamentali dell’artrolisi si basano su: una capsulotomia anteriore e posteriore, la resezione dei pro-

cessi ossei (processo coronoideo e punta dell’olecrano) e l’approfondimento delle fossette coronoidee, condilari e olecraniche.



Artrolisi artroscopica

Posizionamento

Il decubito laterale sembra essere la posizione di riferimento. La spalla deve trovarsi in anteposizione con un’abduzione di almeno 90°, con il gomito oltre il livello della spalla. I punti di riferimento ossei e le diverse vie di accesso devono essere marcati prima dell’intervento, poi la capsula articolare viene distesa con un’iniezione di 30 ml di soluzione fisiologica. Devono svolgersi quattro sequenze in ciascun compartimento [37]. Se la rigidità preoperatoria è severa, in particolare se la flessione non supera 100°, all’inizio dell’intervento si consiglia di approcciare il nervo ulnare a livello della doccia epitrocleo-olecranica su circa 3 cm, di liberarlo, ma allo stesso tempo proteggerlo tramite l’uso di un divaricatore durante gli interventi artroscopici a livello della doccia mediale. Strumenti

Per il gomito sono necessari strumenti standard: un artroscopio da 4.00 mm, dei trocar smussati, bisturi e frese da 4.5 e 4.8 mm e cannule da 5 a 6 mm. È fondamentale l’uso di divaricatori a spatola. Può essere impiegata un’artropompa che non superi i 30 mmHg. In alternativa si può procedere per irrigazione da gravità. Compartimento posteriore

Vengono solitamente usate tre vie d’accesso, ma una o due vie supplementari risultano spesso utili. Le tre vie posteriori comprendono: la via posterolaterale, la via posteriore diretta (2-3 cm sopra la punta

A 1 A. Resezione dell’osteofita olecranico.

B 1 B. Capsulotomia posteromediale con esposizione del nervo ulnare. 3

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dell’olecrano) e la via laterale a livello del punto di iniezione. Le vie accessorie si situano a 2 cm dalle vie standard, a livello sia posterolaterale sia posteriore diretto. Prima tappa: penetrare nell’articolazione e stabilire la visuale L’artroscopio viene posto a livello della via posterolaterale e lo shaver a livello della via posteriore diretta. L’ingresso nel compartimento posteriore viene confermato dalla visualizzazione dei riferimenti anatomici, come le fossette olecraniche o la punta dell’olecrano. Seconda tappa: creare uno spazio di lavoro La tappa inizia realizzando una sinoviectomia, l’asportazione dei frammenti, del tessuto cicatriziale o dei corpi estranei. In seguito, è importante creare uno spazio supplementare, disinserendo la capsula a livello della parte prossimale della sua inserzione sulla faccetta posteriore dell’omero. L’uso di un divaricatore sulla via di accesso posterolaterale prossimale o posteriore prossimale consente di creare ulteriore spazio. Terza tappa: resezione ossea È utile impiegare un divaricatore per distanziare il tricipite dalla zona di lavoro. Ricreando la fossetta olecranica, si può individuare il pavimento osseo sano. Alcuni consigliano di perforare la fossetta olecranica, ma questa operazione non è indispensabile se gli osteofiti sono stati sezionati. Anche la punta dell’olecrano è accessibile per la resezione degli osteofiti. Si deve fare attenzione a non sezionare oltre l’osteofita, conservando l’osso sano per non causare un eccesso di tensione a carico del legamento collaterale mediale (Fig. 1A). Quarta tappa: capsulotomia Una volta terminata l’escissione ossea, viene effettuata una capsulotomia con bisturi. L’utilizzo di uno shaver permette di effettuare un’escissione più agevole dei tessuti e di avere una maggiore circolazione di fluido; lo shaver può anche essere usato come divaricatore, per separare i tessuti dalle superfici ossee prima di sezionarli. Doccia mediale

Le operazioni nella doccia mediale vengono effettuate con l’artroscopio per via posterolaterale e lo shaver per via posteriore. Possono essere posizionati dei divaricatori a livello della via posteriore prossimale o a livello della via posterolaterale prossimale. Prima tappa: penetrare nell’articolazione e stabilire la visuale I punti di riferimento da individuare sono il bordo mediale dell’articolazione omeroulnare e il fascio posteriore del legamento collaterale mediale, che si presenta come un ripiegamento o delle fasce verticali nello spessore della capsula posteromediale. 4

Seconda tappa: creare uno spazio di lavoro Prima di iniziare l’escissione degli osteofiti a livello della doccia mediale o la liberazione della capsula posteromediale, è necessario procedere all’escissione del tessuto sinoviale. È importante sospendere l’uso dell’aspirazione in questa fase e girare l’estremità dello shaver all’opposto della capsula, per ridurre al minimo il rischio di lesionare il nervo ulnare. Un divaricatore intrarticolare può aiutare ad ampliare l’area di lavoro, ma anche a respingere o proteggere il nervo ulnare. Ci si può servire di un divaricatore extrarticolare anche per proteggere il nervo dallo shaver. Terza tappa: resezione ossea Devono essere prese particolari precauzioni in questa fase al momento dell’utilizzo dello shaver all’interno del bordo posteromediale dell’olecrano. Dietro questa zona, è meglio optare per l’uso di un bisturi invece di una fresa. Quarta tappa: capsulotomia La capsula posteromediale deve essere liberata per permettere il recupero della flessione del gomito. La capsula può essere liberata anche tramite un’incisione di fronte alla doccia epitrocleo-olecranica, che permette di liberare e proteggere il nervo ulnare. La capsula posteromediale può essere liberata anche per via artroscopica, se il chirurgo ha una perfetta padronanza dell’operazione e sa dove si trova il nervo (Fig. 1B). Doccia laterale

Il lavoro nella doccia laterale inizia cambiando le vie d’accesso all’artroscopio e allo shaver: il primo si sposta sulla via posteriore, il secondo sulla posterolaterale. Un divaricatore posterolaterale prossimale può essere usato per separare i tessuti e aprire questo spazio. Prima tappa: penetrare nell’articolazione e stabilire la visuale L’accesso alla doccia laterale può essere limitato dalla presenza di grandi osteofiti sulla parte posterolaterale dell’olecrano e/o sulla parte laterale della troclea o su quella posteriore del condilo dell’omero. L’artroscopio viene posizionato per via posterolaterale fino alla doccia laterale e lo shaver a livello della via laterale. Seconda tappa: creare uno spazio di lavoro Prima di lavorare sugli osteofiti, è necessario procedere a un’escissione del tessuto attorno alla parte posterolaterale dell’olecrano e a livello della doccia laterale. Una volta visualizzata la parte posteriore dell’articolazione condiloradiale, deve essere sezionato qualsiasi ispessimento del legamento anulare o accumulo sinoviale. Terza tappa: resezione ossea Gli osteofiti vengono sezionati a livello della parte posteriore del condilo dell’o-

mero, sulla parte laterale della troclea, e a livello dell’angolo laterale dell’olecrano. Deve essere visibile tutto il compartimento laterale, poiché capita frequentemente di trovare corpi mobili liberi in quest’area. Quarta tappa: capsulotomia In presenza di una limitazione della flessione del gomito, la capsula posterolaterale deve essere sezionata. L’entità di questa operazione dipende dalla severità della limitazione della flessione. Nei casi estremi, il lavoro di liberazione deve arrivare fino al legamento anulare, senza inciderlo. Nei casi meno gravi, è necessario quasi sempre incidere solo i tessuti presenti attorno alla parte posterolaterale dell’olecrano, fino alla parte prossimale della doccia laterale (Fig. 1C). Compartimento anteriore

Sono solitamente necessarie tre vie di accesso: la via anterolaterale e quella anteromediale prossimale per l’artroscopio e lo shaver; la via anterolaterale prossimale per un divaricatore. A volte, risulta necessaria anche un’altra via anteromediale per il posizionamento di un secondo divaricatore. Prima tappa: penetrare nell’articolazione e stabilire la visuale In caso di degenerazione articolare con una rigidità grave, è difficile penetrare nell’articolazione e stabilire una visuale corretta. È possibile in questi casi penetrare nella capsula spessa utilizzando un chiodo di Wissinger, prestando molta attenzione a non causare lesioni cartilaginee. Una volta posizionato il chiodo, la camicia dell’artroscopio scivola su di esso e il chiodo viene rimosso, così che l’artroscopio, nella sua camicia, si trovi a livello dell’articolazione. È fondamentale individuare l’anatomia dell’articolazione e orientarsi prima di procedere con l’intervento. Seconda tappa: creare uno spazio di lavoro Questa parte dell’intervento può richiedere molto tempo, ma è necessario eseguire tutti i passaggi in modo ordinato, per non danneggiare gli elementi vascolonervosi. Si deve quindi iniziare con una pulizia del compartimento anteriore effettuando una sinoviectomia, l’asportazione dei detriti, l’incisione dei tessuti cicatriziali e l’asportazione di eventuali corpi liberi nell’articolazione. In seguito, si deve distaccare la capsula anteriore dal suo punto di attacco sulla faccetta anteriore dell’omero. Un divaricatore a livello della via anterolaterale prossimale consente di sollevare la capsula in avanti. Il passaggio successivo consiste nell’escissione delle inserzioni capsulari lungo le creste sovracondiloidee mediale e laterale. Questa operazione permette di distanziare in avanti l’insieme dei tessuti (capsula, muscolo, tessuto cicatriziale, ele-

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C

D

1 C. Capsulotomia laterale con visualizzazione della parte posteriore dell’artico1 D. Approfondimento della fossetta radiale e coronoidea.

lazione radioulnare prossimale (frecce). 1. Condilo.

E 1 E. Resezione dell’osteofita coronoideo.

menti neurovascolari) per allontanarli dallo shaver e dalle frese (Fig. 1D). Terza tappa: resezione ossea L’obiettivo è quello di sezionare gli osteofiti e ricreare le fossette condiloidee e coronoidee. L’osteofita presente sul processo coronoideo viene facilmente sezionato con la fresa. L’escavazione delle fossette deve permettere di raggiungere l’osso originale sotto gli osteofiti (Fig. 1E).

F 1 F. Capsulotomia anteriore.

Quarta tappa: capsulotomia anteriore La capsulotomia comincia con la liberazione delle inserzioni capsulari sulla cresta sovracondiloidea mediale, con l’artroscopio per via anterolaterale e lo shaver per via anteromediale. In seguito, con la pinza basket viene creato un piano di clivaggio tra il piano capsulare e il piano del muscolo brachiale. La capsula viene sezionata con la pinza e non con lo shaver, dal me-

diale al laterale, con un effetto di trazione sulla capsula e poi di sezione (Fig. 1F). Il limite di progressione di questa capsulotomia è rappresentato dalla presenza di un rafe davanti alla testa radiale. L’artroscopio viene poi posizionato a livello dalla via anteromediale, la pinza basket o lo shaver sulla via anterolaterale. La capsulotomia viene completata lateralmente, proteggendo la zona del rafe con un divaricatore. 5

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2 A. Incisione laterale (1). B. Disinserzione del muscolo brachiale e dell’estensore lungo del carpo dalla colonna laterale, la capsula anteriore è esposta. 1. Muscolo brachioradiale. 2. Muscolo estensore radiale lungo del carpo. 3. Epicondilo. 4. Capsula. 5. Muscolo estensore radiale medio del carpo. 6. Muscolo estensore delle dita. 7. Muscolo estensore delle dita piccolo. 8. Muscolo estensore ulnare del carpo. C. Sezione della capsula anteriore.

L’incisione capsulare deve essere estesa fino ai legamenti collaterali. Esiti delle artrolisi artroscopiche

Gli esiti riportati nelle diverse serie cliniche hanno evidenziato un recupero della mobilità nella maggior parte dei casi [38-53]. L’importanza dei benefici viene stabilita in funzione della gravità della rigidità preoperatoria e del grado di integrità delle superfici articolari. Le complicanze sono rare e riguardano essenzialmente lesioni neurologiche [54, 55], in gran parte transitorie; tuttavia, sono state descritte anche lesioni definitive di tutti i nervi che circondano il gomito [54-59]. I fattori che sembrano diminuire il rischio di complicanze neurologiche sono tre: l’uso di divaricatori per allontanare le strutture vascolonervose durante le operazioni che coinvolgono shaver e fresa; la conoscenza dell’anatomia tridimensionale del gomito e in particolare della localizzazione dei nervi; la consapevolezza di questi limiti [60]. Il recupero di una mobilità completa può implicare la comparsa di segni di sofferenza nella zona del nervo ulnare. Il problema si manifesta attraverso dolori e perdita progressiva della mobilità. Talvolta può essere individuata una lesione grave del nervo ulnare, che può essere prevenuta realizzando una neurolisi “a minima” al momento dell’artrolisi [60].



Artrolisi convenzionali con accesso limitato Diverse tecniche di artrolisi limitata

Artrolisi laterale limitata o “tecnica della colonna” 6

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Questa tecnica consiste nel realizzare un’artrotomia e un’artrolisi del gomito con una via d’accesso laterale limitata [61-63]. L’incisione, lunga 10 cm, inizia sulla colonna laterale, continua a livello dell’epicondilo laterale e termina sulla parte posteriore della testa radiale (Fig. 2A). La metà prossimale dell’incisione di Kocher è 6 cm prossimale e 3 cm distale rispetto all’epicondilo laterale. L’origine delle fibre distali del muscolo brachioradiale e di quelle dell’estensore radiale lungo del carpo vengono liberate dalla superficie anteriore dell’omero, permettendo un accesso diretto alla capsula anterolaterale (Fig. 2B). La capsula viene poi aperta in avanti a livello dell’articolazione radiomerale. Viene posizionato un divaricatore tra il muscolo brachiale e la capsula per proteggere gli elementi vascolonervosi. La capsula anteriore viene sezionata per circa 2 cm di larghezza, almeno fino al processo coronoideo. La parte mediale viene poi incisa per completare la liberazione anteriore (Fig. 2C). Se l’estensione è completa o se il deficit è dell’ordine di 10°, e se le radiografie non mostrano la presenza di osteofiti nella punta dell’olecrano, l’artrolisi si conclude. Se si presenta una limitazione della flessione, o se il deficit di estensione è troppo significativo, il tricipite viene liberato dalla faccetta posteriore dell’omero, lungo la colonna laterale, la capsula posteriore viene avvicinata e poi liberata e si ripulisce la fossetta olecranica. Se il becco dell’olecrano presenta osteofiti, essi vengono rimossi. Si procede a valutare l’arco di mobilità. Se la flessione del gomito ottenuta è superiore o pari a 130°, non è necessario alcun intervento supplementare. Se la flessione è inferiore a 130°,

un intervento anteriore sulla coronoide può essere necessario, in particolare in caso di presenza di osteofiti. Una mobilizzazione passiva su kinetek inizia nella sala risveglio. Viene poi usata per tre mesi un’ortesi statica autoregolabile in flessione ed estensione. La maggior parte dei chirurghi prescrive tre settimane di terapia con indometacina. Artrolisi per via mediale Questa tecnica si basa sugli stessi principi della precedente, con artrolisi del gomito per via mediale limitata e liberazione della capsula anteriore, ma anche posteriore [64, 65]. L’incisione di 10 cm di lunghezza inizia sulla colonna mediale e continua nell’epicondilo mediale e sulla parte anteromediale dell’avambraccio (Fig. 3A). Il nervo ulnare viene individuato nella doccia epitrocleo-olecranica, ma viene generalmente lasciato in sede in assenza di sintomatologia preoperatoria. In caso di problemi preoperatori, viene liberato fino al suo ingresso sotto l’arcata del flessore ulnare del carpo che viene ampiamente aperto (Fig. 3B). Dopo l’escissione del setto intermuscolare, i flessori vengono incisi nel senso delle fibre, lasciando circa 1.5 cm di flessore ulnare del carpo inserito nell’epicondilo mediale. I flessori vengono dissociati dalla capsula soggiacente con la spatola e incisi sulla colonna mediale (Fig. 3C). Un divaricatore viene poi posizionato tra la capsula e il piano muscolare, a protezione degli elementi vascolo-nervosi. La capsula anteriore viene escissa dall’interno verso l’esterno, iniziando dalla parte distale dell’omero (Fig. 3D). Si può allora sezionare l’osteofita sull’apofisi coronoidea e la testa radiale può essere liberata da eventuali aderenze. Passando

Rigidità del gomito dietro la colonna mediale, il tricipite viene sollevato e si raggiunge la capsula posteriore (Fig. 3E). Dopo l’escissione della capsula, la fossetta olecranica può essere liberata e la punta dell’olecrano sezionata. I flessori vengono reinseriti nella colonna mediale solitamente tramite punti transossei, per ottenere un risultato di qualità. Il protocollo postoperatorio è identico a quello prescritto con la tecnica dell’artrolisi per via laterale. Artrolisi combinata È a volte necessaria un’artrolisi combinata laterale e mediale. Può essere realizzata tramite due vie d’accesso indipendenti laterale e mediale, o da una sola via cutanea posteriore [66].

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Interventi complementari Oltre agli interventi di capsulotomia e resezione dei processi ossei, a volte possono rendersi necessarie altre operazioni. Distacco dei legamenti collaterali Una lama da bisturi passata tra i fasci legamentosi e l’osso può essere sufficiente a liberare le aderenze a questo livello. In caso di importante retrazione legamentosa, i legamenti vengono distaccati a livello della loro parte prossimale sull’epicondilo, rispettando l’inserimento dei tendini epicondiloidei medi. Si procede allora al controllo della stabilità del gomito. In assenza di instabilità, il legamento non viene riparato; in presenza di instabilità, si può pensare all’impianto di un fissatore esterno articolato [67]. Asportazione di ossificazioni eterotopiche Le ossificazioni devono essere asportate per permettere il recupero di un arco di mobilità massimo. È importante rispettare le strutture soggiacenti o inguainate dall’ossifica-

zione, in particolare quelle legamentose, per non destabilizzare il gomito. Resezione della testa radiale Può essere consigliata quando la rigidità è collocata specificamente sul settore di prono-supinazione con aderenze periarticolari e un’incongruenza radioulnare prossimale. La resezione si effettua al limite del colletto del radio. La stabilità del gomito viene testata dopo la ricostruzione del piano legamentoso e tendineo laterale. In caso di instabilità, si può pensare all’impianto di una protesi di capitello radiale. Fenestrazione olecranica La perforazione della fossetta olecranica porta a sezionare l’insieme degli osteofiti presenti nel compartimento posteriore, permettendo di liberare l’olecrano ed eliminare le difficoltà posteriori in estensione. Viene di norma realizzata con una fresina. Tuttavia questa operazione è raramente necessaria nelle rigidità post-traumatiche e riguarda piuttosto le artrosi del gomito [68] (Fig. 4).

3 A. Incisione mediale. B. Esposizione del nervo ulnare e incisione del setto intermuscolare. C. Incisione dei flessori che sono spostati in avanti per mostrare la capsula anteriore. D. Capsulotomia anteriore. E. Esposizione del compartimento posteriore dietro la colonna mediale.

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Rigidità del gomito

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B 4 A. Approfondimento della fossetta olecranica con fresa. B. Risultato radiografico.

Nervo ulnare Il nervo ulnare è particolarmente vulnerabile nelle artrolisi; è quindi importante individuarlo e proteggerlo nelle artrolisi complesse. Nonostante queste precauzioni, non è raro che si evidenzino irritazioni del nervo in seguito ad artrolisi, fino al 28% dei casi secondo Antuna et al. [68]. Si raccomanda di effettuare una neurolisi, associata o meno a trasposizione, in presenza di sintomatologia preoperatoria o nel caso in cui la flessione non superi 100° e si pensi di recuperare da 30 a 40° in questo settore di mobilità. Esiti delle artrolisi Le pubblicazioni che riportano gli esiti delle artrolisi mostrano che si può sperare in un miglioramento medio in flessione/ estensione che varia tra i 30 e i 60°. Un arco di mobilità funzionale tra 30 e 130° viene ottenuto in più del 50% dei casi e un miglioramento di mobilità rispetto ai valori preoperatori si registra in oltre il 90% dei casi [67-87]. I fattori di prognosi sono essenzialmente legati alla presenza o meno di lesioni delle superfici articolari. Le complicanze più frequenti delle artrolisi sono ematomi, lesioni del nervo ulnare e perdita del miglioramento della mobilità ottenuto durante l’intervento.



Artrolisi estesa con distrazione articolare Quando l’intervento di artrolisi necessita di un distaccamento legamentoso a causa di una retrazione o del bisogno di una via 8

di accesso estesa laterale, mediale o mista, viene effettuato un reinserimento legamentoso tramite punti transossei o ancorette a livello degli epicondili. Il reinserimento è generalmente protetto dall’impianto di un fissatore esterno articolato di gomito [86, 88]. Questa stabilizzazione si associa a una distrazione articolare da 2 a 3 mm. Il gomito viene fatto muovere per assicurarsi della qualità della mobilità articolare in assenza di conflitto anteriore o posteriore. Una mobilità di almeno 50° e fino a 110° può essere ottenuta con un fissatore esterno. Il fissatore rimane in sede per circa quattro settimane e viene prescritto un programma di ortesi per un minimo di sei settimane fino a circa tre mesi [88-90].



Interposizione tissutale

Quando la lesione articolare è estesa e riguarda più del 50% della superficie articolare, con gravi lesioni cartilaginee, si può valutare un’interposizione tissutale se il paziente è giovane, o una protesi del gomito per pazienti di età più avanzata. Le controindicazioni dell’interposizione tissutale riguardano le infezioni pregresse recenti, la perdita significativa di tessuto osseo, le rigidità congenite, l’assenza di funzione muscolare o i pazienti che svolgono lavori pesanti. Tecnica

Il tessuto di interposizione può provenire dalla cute, dalla fascia lata o più recentemente dall’allograft del tendine di Achille

[91-94].

L’articolazione viene esposta per via laterale allargata a partire da un’incisione cutanea posteriore. Il legamento collaterale laterale viene disinserito dal condilo laterale, permettendo di esporre ampiamente l’articolazione. La testa radiale viene conservata in assenza di lesione radioulnare prossimale. Si effettua un recupero della superficie articolare con una resezione ossea, che deve essere molto limitata. Il tessuto viene suturato con punti transossei a filo non riassorbibile numero 5. Il tessuto può essere suturato solo sull’omero o su omero e ulna in caso di lesione delle due superfici articolari. Delle fascette tendinee omologhe possono permettere di ricostruire le strutture legamentose. Dopo la riduzione dell’articolazione, viene usato un fissatore esterno, poi il legamento collaterale laterale viene reinserito sull’epicondilo. Al fissatore esterno viene applicata una distrazione di qualche millimetro per permettere immediatamente i primi movimenti. Il fissatore viene rimosso dopo quattro settimane e il movimento viene continuato con un’ortesi articolata per conservare la cicatrizzazione legamentosa per circa tre mesi (Fig. 5).

Esiti

Le serie cliniche che riportano gli esiti di queste interposizioni hanno dimostrato un miglioramento significativo dell’arco di mobilità con risultati soddisfacenti dal 30 al 60% dei casi [89, 91, 92, 95, 96]. Tuttavia, a volte, i dolori persistono e possono richiedere l’impianto di una protesi totale del

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gomito senza alterare il risultato finale [91, Il fattore principale di prognosi è il grado d’instabilità preoperatoria. Esiti soddisfacenti sono stati ottenuti nell’80% dei gomiti stabili in preoperatorio, percentuale che scende al 60% se il gomito era instabile.

93].



Artroplastica del gomito

In presenza di danni articolari importanti su più del 50% della superficie articolare in un paziente in età avanzata, si può proporre una protesi totale del gomito. I risultati delle protesi in questi casi sono i meno prevedibili, con un tasso di successo globale inferiore e un tasso di complicanze più elevato rispetto ad altre circostanze di impianto di queste protesi [94, 97-99].



Artrodesi del gomito

L’artrodesi del gomito costituisce un’alternativa terapeutica alla protesi. Questo intervento è però raramente indicato poiché implica un deficit funzionale particolarmente importante per il paziente [100]. L’artrodesi rimane perciò un intervento estremo da effettuarsi solo in caso di postumi di infezione o in presenza di un deficit motorio serio del gomito.

Indicazioni terapeutiche 5 Interposizione tissutale con allograft di tendine di Achille, ricostruzione del si-

La rigidità viene detta “recente” se presente da meno di sei mesi, “cronica” se persiste nonostante l’applicazione di un programma conservativo di 6-12 mesi dopo la consultazione medica iniziale. È importante procedere a una valutazione delle necessità funzionali del paziente. Nel quadro di una rigidità recente, si fa spazio al trattamento non chirurgico, che si basa sulla prescrizione di ortesi associate alla rieducazione. I risultati sono migliori se la rigidità è di origine estrinseca. In caso di fallimento della terapia conservativa, in presenza di una rigidità moderata di origine estrinseca, si può considerare l’artrolisi. Quest’ultima è consigliata solo dopo averne parlato con il paziente, averne spiegato rischi e benefici e aver discusso dell’arco di mobilità potenzialmente recuperabile. L’artrolisi artroscopica è una tecnica riconosciuta nel trattamento della rigidità del gomito. I migliori risultati riguardano comunque rigidità moderate di origine estrinseca. Le complicanze sono rare, ma potenzialmente gravi. Se la rigidità è più grave o se l’esperienza del chirurgo nell’artrolisi artroscopica è limitata, si dovrà preferire un’artrolisi chirurgica convenzionale. Se le lesioni sono essenzialmente laterali e non coinvolgono il nervo ulnare, si può optare per una capsulotomia anteriore per via laterale limitata, una tecnica sicura che permette di ottenere risultati replicabili. Questa tecnica infatti non

stema legamentoso e stabilizzazione tramite fissatore esterno articolato (A, B).

compromette la stabilità del gomito e permette un rapido recupero della funzionalità in ragione della bassa morbilità chirurgica. Al contrario, se esistono osteofiti mediali o ossificazioni e/o lesioni al nervo ulnare, si deve preferire la via mediale. In caso di lesioni delle superfici articolari, un’artrolisi semplice porterà risultati insufficienti. Nei soggetti in età più avanza-

ta, può essere prevista un’artroplastica del gomito, mentre per i più giovani la terapia più adatta sembra essere una distrazioneartroplastica con interposizione tissutale. L’interposizione viene realizzata se più del 50% della superficie cartilaginea è distrutta o se l’asportazione dell’aderenza intrarticolare comporta l’eliminazione di più del 50% della superficie cartilaginea (Fig. 6).

Tipo di rigidità

Estrinseca

Intrinseca

< 1 anno

> 1 anno

< 50% della superficie

Trattamento conservativo

Trattamento chirurgico

Artrolisi estesa ± distrazione

Artrolisi artroscopica

Artrolisi limitata

> 50% della superficie

< 60 anni

> 60 anni

Artrolisi estesa + distrazione ± interposizione

Emiartroplastica o PTG

6 Diagramma decisionale. Condotta da tenere in caso di rigidità del gomito. PTG: protesi totale del gomito. 9

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