Rôle de la cœliochirurgie dans la prise en charge des cancers du col utérin

Rôle de la cœliochirurgie dans la prise en charge des cancers du col utérin

Cancer/Radiother 0 2000 6ditions 2000 ; 4 : I 13-21 scientifiques et m&dicales Elsevier R61e de la cmliochirurgie SAS. Tous droits r&xv& Mise au ...

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Cancer/Radiother 0 2000 6ditions

2000 ; 4 : I 13-21 scientifiques et m&dicales

Elsevier

R61e de la cmliochirurgie

SAS. Tous droits r&xv&

Mise au point

dans la prise en charge des cancers du co1 u&in

E. Leblanc l, D. Querleu’, B. Castelain l, B. Occelli*, M.P. Chauvet I, A. Chevalier 1, A. Lesoin 1, M.O. Vilain 1, S. Taieb l

RiSUMi Deux progres auront marque cette fin de siecle dans la prise en charge des cancers du col uterin : la demonstration de I’efficacite de la chimioradiotherapie concomitante dans les formes avancees et le developpement de la chirurgie a invasion minimale (laparoscopie et chirurgie vaginale). A partir d’une experience de 304 cas de cancer du coi uterin, les performances des differentes techniques cceliochirurgicales actuellement utilisees (lymphadenectomies pelviennes, para-aortiques, paracervicales, transposition ovarienne, hysterectomies cceliopreparees) sont exposees et discutees. Les resultats a long terrne dans les differentes indications protocolaires, sont rapport& et illustres. II ressort de cette serie et de la litterature que : 1) la cceliochirurgie peut eviter une laparotomie dans les cancers de bas stades de faible volume tumoral sans envahissement ganglionnaire ; 2) elle evite, en cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne, ou de stade localement evolu6, une irradiation &endue systematique para-aortique si I’exploration est negative a ce niveau ; 3) elle limite le nombre de chirurgies C( inutiles D pour les iormes relevant d’une exenteration pelvienne qui presen~terait une diffusion metastatique intra- ou retroperitoneale inft-aclinique. L’utilisation de plus en plus large de la chimioradiotherapie concomitante dans les formes avancees relance encore I’interet de cette technique a invasion minimale afin d’en preciser les indications actuelles et futures. Ces drverses methodes nouvelles de classification et de traitemelnt peuvent et doivent done s’integrer dans de nouveaux schemas d’un traitement devenu de plus en plus multidisciplinaire et de plus en plus specialise. 0 2000 iditions scientifiques et medicales Elsevier SAS cancer du col utbrin / laparoscopie / lymphadbnectomie hystkrectomie radicale / transposition ovarienne

!

SUMMARY Roles of laparoscopy in surgical approach of uterine cervix carcinoma. At the turn of this century, the eviderrce of the benefits of a concurrent chemo-radiotherapy in locally advanced tumors and the developement of mini-invasive surgery (laparoscopic and radical vaginal surgery) are the two main advances in the management of cervical carcinomas. From a personal experience of 304 cervical carcinomas, the different techniques of laparoscopy used in cervical carcinomas are addressed and discussed. Their long-term results when involved in the management protocols of cervical carcinomas at different stages are reported. From this series, some conclusions are drawn: 1) laparoscopy can spare a laparotomy in early-stage node-negative patients with low tumoral volume; 2) it can spare a systematic extended-field radiation therapy in high-risk patients with node-negative para-aortic exploration; 3) it can spare surgery in patients with a centropelvic advanced stage or recurrence, possibly candidates for an exenterative procedure, if occult spread is found in the intra- or retroperitoneal areas. The more and more frequent combination of the mini-invasive surgery for staging and treatment and radiotherapy or chemotherapy explains the need for new protocols of a more and more complex and specialized management. 0 2000 iditions scientifiques et medicales Elsevier SAS uterine radical

cervix carcinoma / laparoscopy / lymphadenectomy hysterectomy / ovarian transposition

/

Les cancers cervicaux sent des l&ions B Cvolution longtemps confinke au pelvis dont le traitement repose sur l’utilisation, souvent en association, de la chirurgie, de la radiothkrapie et de la chimiothkrapie. Or les

indications de ces traitements. encore essentiellement basks sur la classification clinique de la Figo (FCdCration internationale de gynkcolofie oncologique). sent souvent 5 I’origine d’effets secondaires indkirables. L’objectif premier de Is chirurgie laparoacopique dans cette localiaation tumorale est done de limiter Ia morbiditt des traitements propok saris nuire h leur yualitk. en offrant ;LLIX pationtes un protocole de prise en charge le pluq :!just6 possible h l‘extcnsion rkelle de la maladie. Propoke depuis la fin des ann&es 1980 pour al‘finer le bilan prkthkapeutique des cancers du col utkin. la cccliochirurgie a ensuite 6t6 developpke pour leur traitement. Seront envisa&, h partir d’une strie personnellc. les rksultats des differentcs technques laparowopiques utiliskes clans le cancer du co1 et leur utilisation dans Ies protocolcs de prise en charge. LES TECHNIQUES UTILISl?ES DANS LES CARCINOMES UTkRINS CERVICAUX La coeliochirurgie

diagnostique

L’exploration abdominalc ect \vstCmatique chaque fois qu’une laparoscopie cst effectuke. Mais compte tenu de l’C\,olution naturelle de cette I&ion, I’indicstion Clective d‘une laparoscopie diagnostiquc ne se pose rCellement que pour des tumeurs localement CvoluCes [ 1I. En effct, il est ainsi possible dans ces cas de visualiser et de pratiquer la biopsie d’une carcinose pCritonCale pelvienne d&utante. non detectable par I’imagerie actuelle ou de mettre en Cvidcnce une atteinte ganglionnaire massive qui n’aurait pas t% dCpistCe avant I’intervention et dont la dtkou\erte modifierait l‘attitude ultkrieure. Une cytologic du liquide pCriton&l peut &tre effectu6c Ti cette occasion, bien que sa valeur pronostique wit contrwersee 1351. L’exploration

ganglionnaire

Les performances de I’imagerie. basCes sur des modifications de taille (scanographie. imagerie par rksonance magn6tique) OLD de structure (lymphogruphie). restent modestes pour le diagnostic d’atteinte ganglionnaire 142. 441. L’imagerie par PET-scan (tomographic par emission de positons) semblerait un peu plus prometteuse pour la detection de mCtastase4 ~ILI moins au ni\:eau para-aortique [ 391. mais cette technologie est encore peu dkvelopp6e. Aussi, actuellement. en dehors d’une atteintc massive Cvidente, pour laquelle une simple ponction guidkc pal I’imagerie suffirait h ohtenir le diagnostic. seule la chiru-gie permet, par la rkalisation des IymphadCnectomies, de connaitre de fac;on prkise Ic statut ganglionnaire de la patiente et d’adapter en conkquencc le traitemcnt ultC’rieur. Toutefois. la chirurgie cqclassique N par laparotomie - que l’approche ganglionnaire soit effectuke par

I:oie trans- ou cxtrapCritonCale - n’est pas indemne de complications. surtout lorsqu’elle est suivie d’une irradiation cxterne [4Y]. C’cst dans le but de rCduire cettc morbidit ~LIC Ies IynlI’hadCnectolnies laparowopiques ont 2tC mises ;LLI point. Elles ant d’aborcl PtP propokes dks lY86 danx lc pelvis par \oie extrap~riton~ale [ IO] puis tralispCritonCale [35]. La dissection s’est Clargie ensuite vet-< la rt;gion para-aortiquc par voie tranxp&itonCale d’abord 15. 371 puis eutlap~ritoiidale [ 131. I.es techniques des 1~mphadCnectsttties laparoscopiques, quelle que soit la voie d‘abord. writ maintenant bien codifikes [.3X]. SchCmatiquement. la IymphadCnectomie pelvienne pr6lkve lcs ganglions paridtaux dits interiliaques, c’est&dire les ganglions ilitcrart~rioveiiieux iliaqucs externcs et Its ganglions \ituGs cntre le paquct \2sculaire iliaque cxterne ct le nerf obturateur. Cette dissection \‘Ctend du trou obturateur en ba\. 5 la bifurcation iliaque primiti\t’ incluse en haut. Lc choix dc cettc aire de dissection dans icy cancer5 du co1 utkrin cst IiC h la notion de ganglion sentinelle. En effet. Its ganglions interiliaques constituetil Ie premier relais pariktal pelvien ct. s’ils sent indemncs, le risque d‘atteinte des ganglions plus :i distance (ou G saut jl gan~lionnaii-e). iliaques primitifs ou para-aortiques. est tr?s faible. de I‘ordre de I ‘;I 3 % 17 1. La lymphad6nectomie para-nortique. que l’on de\,rait pluti,t appelcr iliopara-Ltorticlue. aw~cie l’ablation dea ganglions iliaques primitif\ et lomboaortiques (IatCrocavcs. prC et intel-;lorticncnves et IatCroaortiques) des bifurcations iliaques primitives jusqu’h la veinc r&tale gauche. Si I’approche transpkitonkle <‘et’fectue sur la ligne mediane au traver\ du Ikritoine par&al postkrieur. I’abord cxtrap&itonPal. qui s‘effectue au travers d’incisions iliaques et clu flaw. impost de choisir utt c8tk. Aussi. cn l’absence d’anomalies visibles h droite sur I’imagerie prt?op&atoire qui imposeraient de \Crifier cette r&ion, c’cst un abord iliaqut ’ gauche svstCmatiyue qui est choisi en raison de la densite des ganglion4 2 ce niveau [27]. Une exploration droite est possiblepar cette voie. quoiquc la rkection de\ ganglions latkroaortiques et interaorticoca\,cswit techniquementplusdClicateque pai wie transp&iton&lc Les rksultats des lymphadCncctomicslaparoscopiques sont apprCciC5en termcs de sCcuritC et de fiabilitk. L’cxpCricnce lilloise. de 198X h 1998. comporte 3X8 patientcs ayant eu une lymphadCnectomielaparoscopique d’indication gynCcologiquedont 30-l pour un caiicer du co1 uttkin (rkpartis en 245 de stadcsI h IIB proximal et 5Y de stadesIB 2. IIB distal. III. IV). Dans cette indication. il a 6tCeffectk : 115 dissectionspelxienncs dont six par \,oie extrapCriton&k ct 85 une dissections patwaortiyucs dent 4 I par \.oie e*trap&itonCale (51 exploration\ 6taient [email protected] 3-l associkes:I 1:1 dissection pelviennc).

Cceliochirurgie

Tableau I. DonnCes et resultats de la serie de 245 carcinomes du co1 uterin de stade IA2 a IIBp trait& de 1988 a 1998. repartis selon le ,tatut ganglionnaire pelvien a la laparoscopie.

Nombre Age < 35 ans > 35 am Taille tumorale <4cm >4cm Histologic Epidermolde Glandulaire Adenosquameux Indifferencie Stade IA2 Stade IB Stade IIA Stade IIB Curage iliopara-aortique NCgatif Positif Rkidivea Locales isolees Locales + metastases a distance Metastases a distance D&s Survie a 5 ans Survie a 10 ans

194

51 (20,X)

245

20 174

19 32

39 206

,I ‘: 0,001

170 24

36 15

206 39

p .c 0,Ol

172 18 3 1 36 124 11 23

42 4 2

214 22

NS

Ok

34 (21,5) 6 (35) I I (32)

4 36 I 58

52

20 176

16 11

6 9

2;

135

80 6X

4: 20 6 59

p .c 0,Ol NS

:i IO 39

115

et cancers du col uterin

,’ < 0,05 ,’ := 0,002

NS : non significatif.

Une revue recente de la litterature a montre que, au niveau pelvien, l’approche laparoscopique transperitoneale Ctait tres sure et entrainait moins de lymphoceles que la voie extraperitoneale. En revanche, au niveau para-aortique, les complications hemorragiques bien que rares dominent la morbidite [25]. Plus genante est la survenue possible de dissemination tumorale abdominale [7] ou de recidives sur les trajets de trocart de laparoscopie apres lymphadenectomie [2 I, 2.3]. Nous avons observe aussi une metastase sur un trajet de trocart ombilical (qui n’avait pas servi a l’extraction des pieces operatoires), un an aprbs la fin du traitement initial chez une patiente atteinte de cancer de stade IB2, pN0. Cette metastase entrait dans le cadre d’une recidive massive sous forme de carcinose peritoneale. Les mecanismes qui president a la survenue de cette complication specifique sont multiples, lies au chirurgien et a la biologie tumorale, et encore imparfaitement connus. Quoi qu’il en soit, la pratique de la laparoscopie en oncologic necessite des precautions particulieres. La manipulation deuce des ganglions, qui Cvite de rompre les capsules ganglionnaires, l’extraction protegee des pieces operatoires, le lavage abondant de la cavite abdominale et des orifices de trocart en fin d”interven-

tion et leur fermeture soigneuse sont des elements qui contribuent a minimiser au maximum ces risques. Pour ce qui concerne la fiabilite de la technique, le nombre de ganglions recoltes - dix par tote en moyenne pour une lymphadenectomie pelvienne (un a 22) et 22 pour une dissection para-aortique (un a 46), le nombre de ganglions atteints par stade (tableau I) et de ganglions residuels a la laparotomie de controle (pas de ganglion atteint dans 90 laparotomies pour une intervention de Wertheim apres une curietherapie). sont conformes aux donnees habituelles de la litterature par laparotomie [ 161. Ces bons resultats, obtenus apres une courbe d’apprentissage [26], sont confirm& par plusieurs etudes experimentales recentes qui revelent en outrie que la laparoscopie trans ou, mieux, extraperitoneale diminue significativement le risque d’adherences pontoperatoires [4, 221, avantage important si une radiotherapie postoperatoire est indiquee. Pour terminer, la faisabilite des lymphadenectomies laparoscopiques est Clevee. Seules l’obesite morbide (index de masse corporelle superieur a 30) ou des adherences majeures peuvent faire abandonner le procede [5]. En revanche, la decouverte peroperatoire de volumineuses masses ganglionnaires fixees aux vaisseaux conduit a modifier la strategic operatoire. En Icas d’atteinte &endue, il sera effect& une cytoponction ii l’aiguille fine et un rep&age par clips afin de focaliser la radiotherapie ulterieure. Mais, en cas d’atteinte limitee, une exe&e parait preferable pour allonger la survie ou, a defaut, pour ameliorer son confort [8]. En effet, ces masses, en raison de leur volume et de la n&rose qui les constitue en partie, sont difficilement curables par la radio et/au la chimiotherapie. Afin d’eviter une effraction capsulaire, source de dissemination Cventuelle, la laparoscopie est convertie en laparotomie de <
ovarienne

Elle a pour objectif d’eviter les effets secondaires d’une menopause precoce chez des femmes jeunes traitees par irradiation pelvienne ou par une technique de curietherapie cervicale. La transposition ladrocolique des annexes

(ou des ovaires quand se pose la question de la prCservation de ia fertilitC) est la technique de choix. car elle est plus efficace que la simple suspension. Son efficacit6 est IiCe B la hauteur de la transposition et surtout 2 I’Qe de la patiente. Bien que nous restions partisans d’un geste Mat&-al, !a transposition unilat&ale a. pour Clough la mZme efficacitC [61. Nous awns observe 72 % de succ~s (mCnopauce &it&) :t quatre an4 dans une serie de 35 patientes de mains de 10 ans dc\,ant bMficicr d’une curiethkrapic pr&opCratoire dans Ie cadre du traitement d’un carcinome du co1 utPrin. Ce rCsultat correspond ;I Ia moyenne observCe dans la littCrature [ 241. Les complications ant CtC rarcs : en dehors de I’Cchcc t’onctionnel, nous avons observe trois kystes s~,mptolnutiqiles. dent un. compliqud de torsion, a n&zessitC une annexectomie en urgence. Dans la litt&ature. lc taux de kyste symptomatiquc aprts une transposition c\t de I’ordre de 7 c/,. A cet @al-d. la coexistence d’une maladie annexielle inflammatoire doit faire rcconsidCrer I‘indication de transposition 1atCrocolique avec win car la sur\‘enue d’unc pathologic fonctionnelle secondaire est plus ClcvCe. Enfin, bien que la survenue d’une rGcidi\c sur l’ovaire transpos6 wit exceptionnelle. surtout dans la t’ortne Cpidermoiide [ 321. ce risque ne semble augment6 qu’en cas de I&ion volumineuse ou localemcnt ktendue. L’indication iddale d’un tel geste est done uric tumeur 6pidernioidc dc moins de 4 cm. de has stade. saris envahissement ganglionnaire. dCveloppCe the/. une paticnte de mains de 40 an\, et qui ret&e d’une curieth6rapie ut&ro\,aginale.

L’hystCrectomie klargie En 1991. Canis et al. ont d&l-it I’hystCrcctomie Clargie de Wertheim laparoscopique [ 31. Et presque simultanCment sent apparues Its techniques des hystCrectomies Clargiea par voic vaginale cc-elioassist&s ou c( cwlio-Schauta H 11 1, 3hl. Le cqccelio-Wcrtheim N reprend, jusqu’b la collerette vaginale, tous Its temps de son homologue par laparotomie. Dana le cXctrlio-Schauta N. si la section de I‘art?re ut&ine et de la partie craniale du paruccrvix eat eft’ectuke par laparoscopie. la dissection dc l’uretere terminal est report&e ici au temp’; vaginal de I’opGration. Quelle quc soit la variante choisie, souvent affaire d’6cole. la radicalit6 de I’intervention dCpend esscntiellement de I’importance de la r&c&on du paramt’tre (distale ou proximale) par; rapport j I’uretkre. A ce .iour, nous abons pratique cette op&tion dans 63 cancers du col uterin de stadc I 3 IIB proximal dc moins de 1 cm dc diametre clinique et saris onvahisaemerit ganglionnaire pelvicn ;I I’exatnen extemporan6. I1 ;I 6t6 pratiquk quatre <( cwlio-Wertheim )), technique actuellement abandonnke. et 59 G ccelio-Schnuta )). Parmi ces 59 q), dcux Ctaient d’embl6e distaux, 30 6taient proximaux mais ont PtC associ& h uric paracer-

vicectomie distale laparoscopiquc (cf. plus loin). Enfin, 37 &Gent des variantes prouimalc\ pures de I’intervention vaginale 6largie. La niorbidit6 de cettc chirurgie cst plus ClevCe que pour les lyniphad~ncctomic~ Iai);ir”scopicIuc~. ct cat souvent Ii& au\ dissection\ urMro\ dsicalcs [ 25]. En effct, cette technique est plus d6licate et nPcessite done un apprentissage plu\ Ion?. Dan\ notre sCric. nou\ ii\0174 relcvt une scule complication Ii& II l‘utilisation dc la laparoscopie. II 5;‘afisGt d’une t‘istule iscliCmique urCtCralc Ii& 2 une diswction laparo\copiquc qui a\ ait trop d&ascularisC Ie b:ta urrtPre. Elle a 36 trait& par endoproth&e. En Fait. la nia,joritt: de nos complications wit wi-\enucs au tcmps \ [email protected] de I’op&ation (une h6morragie paracervicale. une wction de I’ut-et&e terminal. une I‘istulc sccondaire ur&i-ovaginalc) ct ont toutc\ Pt6 rt5solues par cette \oie saris 4quelle. Au plan canctTrologique. pour Ic\ tumcurs de mains ck 2 cm. x2ult2 iille rdcidi\ t’ (3 G ) a t36 obser\,Ce chw 35 patiente\ a\anl &us ans. Cr r&ultat conl‘irmc I‘ctTicacit6 dc la chirurgic prcmit:re dans les petites I&ions. En re\,anchr. pour les I&ions de pluh dc 2 cm dc diamPtre. sept rticidivex (29 (4 I writ apparucs chw 24 patientes durant cette nicnic pcriode. Au vu de ces r6suIIats. nous sommes re\ enus. pour ccs formes, Li une aswciation curicth6rapic cervico\ asinale pr&p&atoire suicie d’une chirurgie Clargic. L’n autre probleme spCcit‘ique des hyst&ectomics t?largic\ cst lc ri\ciue de complications fonctionnelles urinaircs (troubles dc \,idanse ou incontinence d‘cll’ort). parfois trC=sin\ alidantcs. Elleh writ dircctcmcnt Ii&s 2 la radicalit6 de I’optZration et sont observ6es dans 15 2 20 % des e-&r&es distales et clans mains de 3 ‘ic pour les tormcs proximales. quel yue wit l’abord. abdominal ou vaginal. choisi pour I’hystCrectomie Clargie 191. En effet, pout )) Iz tissu ccll~ilofanflioiiiiaire disctilwcr ccradicalemcnt tal. on traumatisc n&wsairement le\ filets vasculoner\‘eux hypogastriques distaux 5 destinCc ur6trwCsicale. inclus dan\ Its paramPtrc~. D’oti I’idCe. pour des I&ions qui rel&eraient d’une cliirurgie t?largie distalc. de rt%isei une chirurgie \,aginale proximale cwliopr6parCe associee ;I uric ccllulol!mphadCncct~)~~li~ laparoscopique du paracer\,iu distal. La luparo’4copie permet cn cffet d’enlew 2lecti\cmcnt ce tissu cellulofanglionnail-e du paracer\ ix distal. saris interrolnpre Ic4 6lCments \‘asculonerveux hypogastriques profonds. Ainsi. tout en wtant exhaustif sur I’ex&t:se tissulaire. IO risques de complications urinaiTc\ sont th&wiquement minimis& [Ml. A ce jour. 25 paticntcs attointeh de cancc’r de \tade IB 1 ont fait I’objrt de ce nou\ eau geste. Aucune complication n‘cst sur\cnue. l
Cceliochirurgie

et cancers

117

du col utkrin

Stade

14 n = 36. Prcbalilitk

da SUN ie

suwie a 5 ans : 81% ; 810 ans : 76 % Stade 182, n = 21. Prcbabilitk da wvie B 5 ans : 58% ; B 10 ans : 58 % -- Stade 114 n = 17. ProbabiliO da swie B 5 ans : 57 % ; A 10 ans : 57 % Stade IIB, n = 34. Probabilitk de surAa B 5 ans : 51 % ; B 10 ans : 33 % 0

20

40

60 Temps

Figure 1. ProbabilitC de survie en fonction de stades IA2 g IIB proximal.

100

a0

120

(mois)

du stade Figo (mCthode

de Kaplan-Meier)

a souffert d’une retention d’urines postoperatoire qui s’est resolue completement en trois mois. Ce resultat est peu different de celui de la chirurgie Clargie proximale seule. Deux patientes (8 %) ont souffert d’une recidive pelvienne au huitieme et au 13”mois. Une serie et un recul plus importants sent done necessairespour ;apprCtier l’efficacid carcinologique de ce geste. LES INDICATIONS Toutes les techniquesci-dessusont CtCintegreesdts leur mise au point dans des schemasde prise en charge des carcinomescervicaux en fonction de leur stadeFigo. Les l&ions de bas stade (IA2, IBl, IIA, IIB proximal), et de faible taille tumorale (moins de 4 cm de diamGtre maximal) En cas de lesionsde tres petite taille (moins de 2 cm de plus grand diametre) sans atteinte ganglionnaire, une chirurgie vaginale Clargie de type ccelio-Schauta proximal peut etre proposeed’emblee sanstraitement complementaire. Une serie commune lilloise et lyonnaise de 134 cas de ce type a CtCCtudiee.Cinq recidives (3,7 %), dont une a CtCresponsabledu decks, sont survenues a cinq ans [ 121. Les lesionsde plus de 2 cm sarisatteinte ganglionnaire interiliaque sont traitees par associationde curietherapie preoperatoire et de chirurgie Clargie. Une paracervicectomie distale est effectuee au temps de la lymphadenectomie ainsi qu’une transposition ovarienne si la patiente est LgCede moins de 40 ans. En l’absence d’atteinte ganglionnaire, confirmee par l’examen histologique definitif, une curietherapie cervicovaginale est realisee. Elle est suivie d’une chirurgie Clargie proximale, effectuee, en fonction despossibiliteslocales, soit par voie basse,juste

d’une s&k

de 245 patientes

atteintes

d’un carcinome

cervical

au d&ours de la curietherapie. soit par voie haute, six semainesplus tard. En cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne a l’examen extemporanedesganglions,un curagepara-aortiqueet iliaque primitif laparoscopiquebilateral mene jusque sousla veine r&ale gauche est effectue. Si les ganglions sont negatifsa ce niveau, il Cvite lesrisques,faibles maisdefinitifs, de complicationsradiquesIiCes21l’irradiation Ctenduea la region lombo-aortiqueproposeenagdre systematiquement en casd’envahissementpelvien et dont l’efficacite est controverde 118.411.En effet, 25 % despatientesqui ont un envahissementganglionnaire pelvien presententaussi un envahissementpara-aortique[29]. Dans notre serielilloise, parmi les 51 patientesatteintes d’une metastaseganglionnaire pelvienne classeepN1 (dont sept Ctaient des faux negatifsa l’extemporad, soit 14 % despNl), 26 ont eu une exploration para-aortique,et six d’entre elles(23 %) sesont r&&lees positives.Dansce cas,un traitementpar irradiation exclusive &endue a la region para-aortiquea ete propose (associeedepuis un an a une chimiotherapieconcomitante par le platine). En cas d’atteinte ganglionnairepelvienne (en dehorsde trois cas ou l’atteinte #etaitunique et microscopique), aucunechirurgie Clargien’a CtCeffectuee : cette abstentionne semblepas aggraver le pronostic, au moins pour les petits volumes tumoraux cervicaux [34]. Ce protocole a Cte utilise de 1988 a 1998 chez 245 patientes atteintes d’un cancer du co1 uterin de stadesIA2 a LIB proximal. 11a inclus destumeursde plus de 4 cm de diametre. Les donneeset les resultatsde cette seriesont reunis dansle tab/em I. Les resultatsen termes de probabilite de survie a cinq ans (figure I) Ctaient cornparables, a stade equivalent. aux moyennes des serieschirurgicales ou radiochirurg.icalesde la litterature [14, 431. Une etude multifactorielle a confirm& comme dans la litterature [2, 431, le role defavorable du volume tumoral superieur a 4 cm let de l’envahissement

pN0. n =I94 pNl,n

“:i,, ,, 0

20

40

=51

,/ TEps

80 (mols)

120

100

Is u ,8rv I e .6

T <= 4 cm, n = 206 T>4cm.n=39

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20

40

60 Temps

80 (ma?.)

100

120

ganglionnaire (figures 2 et 3). Cent quatre-vingt-quatorze patientes atteikes d’un cancer saris envahissement ganglionnaire ont souffert de 32 rkidives (16,4 %). survenues en moyenne dans les deux ans : 23.2 mois (cinq ?I 69 mois). Elles se prksentaient sous la forme de mktastases ?I distance dans I6 cas, dont I I assocks 5 une rkcidive locale, et 16 kidives locales, dont six Ctaient purement latkopelviennes (3,3 (1). Ces kidives, qui peuvent mettre en doute la qualitC de I’Cvidement (bien que I’absence d’atteinte ganglionnaire ait CtC vCrifiCe lors des 90 laparotomies pour hystkectomie Clargie), ont aussi ktC observkes entre 2 et 5.1 % des ca\ op&Cs par laparotomie [3 I. 481. Par ailleurs, I’absence totale de laparotomie en cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne classke pN 1 a rCduit le risque de radiokions likes au traitement par irradiation lombopelvienne, systkmatique comme I‘ont montrC les rksultats d’une sCrie cas+tCmoins apparike men& au centre Oscar-Lambret. Cette Ctude a comparC rktrospectivement les suites de 52 patientes atteintes de mCtastases ganglionnaires pelviennes classkes N l : 26 d’entre elles

avaient ktC diagnostiqukes lors dc la laparotomie pour colpohyst~rectotnie Clargie et traitkex par irradiation adjuvante postopkratoire ; 26 awes ont Ptt! diagnostiqukes lors de la laparoscopie et trait&es par irradiation exclu\i\e. Lea patientes ont bt& appariPe5. selon I’&. le htade. le type histologique et la taille tumorale. II a&k releck six complications graves (de grade 3-3 selon Ic glossaire franco-iUlicn) dan5 It: froupe laparotomie contre une seule dans le groupe laparoscopie. Par aillcurs, la survie des patientes du groupe laparoscopie n’a pas CtC aIt&& par l’absence d’hystkrectomie. Au total. dans ces cancers de petits stades de faible volume. en l’absence d’envaliis\emerit ganglionnaire. la laparoscopie kite une laparotoniie pour lea ~ILIS petites I&ions qui peuvent ?trt - g&&s par uric chirurgie vaginale Clargie cozlioassistCe (si l’on sait la pratiquer). Elle I’&ite uuLIS ont done conduits 5 propose1 une &aluation para-aortique systCmaticlue. sauf pour les patientes @@es de plus de 70 ans. car en raison de la fragilitk vasculaire et tissulaire 5 cet dge. il n’y a pas d’irradiation para-aorticluc. La survenuc d’unc rkcidive

Cceliochirurgie

ganglionnaire au-dessus de l’origine de l’artkre m&en& rique infkrieure, en zone non dissCquCe, chez une patiente dont le cancer atteint les ganglions pelviens mais non les lomboaortiques bas, nous a incitks a prendre dksormais la veine &ale gauche comme limite supkrieure du prklkvement. Dix-huit explorations pour cancer de stade IB2 ont ainsi CtC effectukes. Si aucune carcinose n’a CtC dttectke, cinq patientes (28 %) avaient un envahissement ganglionnaire para-aortique qui a justifik une irradiation &endue B la rCgion para-aortique. Elles n’ont pas eu de chirurgie d’exC&se utbine. Aucune complication (chirurgicale ou radique) n’a CmaillC l’kvolution de ces cinq patientes. Les stades avan&

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et cancers du co1 utCrin

(IIB distal 5 IV)

L’extension intrapkritodale n’est pas rare dans ces stades CvoluCs et justifie la laparoscopie diagnostique transpkritontale premikre. L’atteinte directe du pkritoine pelvien est observCe dans 27 % des cas de cancer de stades II g IV alors que la carcinose pCritonCale extrapelvienne est beaucoup plus rare et ne s’observe que dans 2 B 4 % des cas [I, 471. Dans notre shie de 41 cancers de stades II B IV, un seul (3,5 %) prksentait une extension directe au pkritoine du cul-de-sac de Douglas et extrapelvien. Dans ce cas, l’exploration para-aortique n’a pas CtC rkaliske car elle a CtC jugCe superflue. En l’absence de carcinose, la 1ymphadCnectomie paraaortique est effectuke klectivement par voie extrapbritonCale dans le but, ici encore, de dtfinir les volumes-cibles de la radiothkrapie, associke ou non B la chimiothkrapie. Comme pour les autres stades, les rksultats de l’exploration laparoscopique conditionnent la dkision multidisciplinaire radiochirurgicale [ 151. Quarante et une pat ientes atteintes de cancer de stades IIB, III et IV ont CtC Cva1uCes. Onze d’entre elles (27 %) avaient un envahissement para-aortique. Ces rksultats justifient l’investissement diagnostique car la laparoscopie a ainsi CvitC une irradiation Ctendue systkmatique B plus de deux patientes sur trois. Ce protocole est Cgalement propok en cas de stade IVA ou de rkcidive centropelvienne susceptible de btnkficier d’une exentkration pelvienne 2 vi&e curative. Une carcinose pCritonCale ou un envahissement ganglionnaire massif constituent classiquement une contre-indication B un tel geste. Cette dkcouverte Cviterait ainsi p&s d’un tiers de laparotomies purement exploratrices [28]. 11 serait [email protected] possible d’kvaluer par laparoscopie l’extirpabilitC des l&ions [33]. Le traitement de ces formes de pronostic dkfavorable est difficile. Un grand espoir est nC des rCsultats kernment pub& de plusieurs essais de ChimioradiothCrapie concomitante dans les stades IIB 2 IV [30, 401 ou les stades IB ou IIA de gros volume tumoral [20]. saris atteinte para-aortique clinique. 11s ont tous rCvClC une

amklioration significative des taux de contr8le local et de survie au prix d’une morbiditem acceptable, pour les associations concomitantes de radiothkrapie et de chimiothkrapie par le cisplatine par rapport ?I la radiothkrapie seule. Depuis fkvrier 1999, toutes les patientes atteintes de ces l&ions avanckes classkes IB2 B IV re$oivent d&ormais une association concomitante de radiothkrapie et de chimiothkapie par le cisplatine en remplacement de la radiothkrapie seule. Dans les stades IB2 & IIA de plus de 4 cm saris atteinte para-aortique, l’lhyskkectomie n’intervient toujours qu’en rattrapage d’une riponse insuffisante (apprCciCe cliniquement) et surtout par imagerie par rksonance magnktique (IRM) en wars d’irradiation [ 171. Elle est autant que possible, mais l’extension ne le permet pas toujours, de type proximal. Dans les stades plus avan& IIB B IVA, le traitement repose sur la chimioradiothkrapie concomitante pelvienne exclusive saris chirurgie d’exkrkse. Le volume d’irradiation n’est Ctendu & la r&ion paraaortique qu’en cas d’atteinte ganglionnaire prouvCe. Une Ctude de phase II du GOG (Gynecoly Oncology Group) de chimioradiothkrapie concomitante &endue en cas d’atteinte para-aortique classke pN1 a montrC que ce protocole est efficace et ne prksente pas de toxicitk excessive [46]. Bien que l’effet sur la survie ne puisse encore &tre apprCciC dans notre sCrie, nous n’avons pas observk pour le moment de complication spkcifique, like B cette modification de stratkgie, qui ait nCcessitC d’interrompre le traitement pour les six patientes qui avaient une atteinte para-aortique classke pN1 et qui ont re$u cette association. L’absence de laparotomie et l’utilisation d’une voie extrapkritonkale pour la laparoscopie rCduisent au maximum, au moins thkoriquement, les risques de ce traitement. CONCLUSION La cceliochirurgie, en particulier par l’usage des lymphadknectomies, a conquis en dix ans une place de choix dans la prise en charge des tumeurs du co1 u&in en Cvitant autant d’insuffisances que d’excks thkrapeutiques, toujours inutiles et souvent dangereux. Sa prkision dans le bilan prkthkrapeutique s’est rkemment accrue par la rkalisation systkmatique d’explorations iliopara-aortiques extrapkritonkales dans les formes avanckes et par les Cvidements celluloganglionnaires paracervicaux distaux dans les formes plus prkcoces. L’intkgration de ces gestes dans les nouveaux protocoles actuels, comprenant en particulier une chimioradiothkrapie concomitante, doit Etre CtudiCe quant g leur morbiditil et leur contribution thkrapeutique. Au plan thkrapeutique, la rkalisation d’hystkrectomies Clargies ccelioscopiques ou vaginales ccelioprkparkes est possible et sOre et peut constituer dksormais, pour les

Esions de petite taille, h un htade pikoce. une alternative thCrapeutique avantageuse h la chirurgie classique. Toutefois, I’utilisation de la cceliochirurgie dans la prise en charge des cancers &I col utkrin n’est Egitimc quc 4 les techniques opkatoira de ba>e sent porfaitcment maitrisdes ct intQ&s dans dea protocoles pr&zi\. Leur apprentixxage est un investissement qui n’est .juatifiC que si un recrutement (et done une pratique) suffiaant permet de les rcntahiliser.

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