Seminoma testicular

Seminoma testicular

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Seminoma testicular A. Houlgatte, C. Chargari, X. Durand Considerado durante mucho tiempo como exclusivamente radiosensible, el seminoma se caracteriza en la actualidad por su supervivencia específica, particularmente favorable a largo plazo, gracias a los avances terapéuticos y a un mejor conocimiento de los factores de pronóstico. Hoy en día es posible proponer, en los diferentes estadios evolutivos de la enfermedad, el tratamiento adecuado que ofrezca una menor toxicidad a corto plazo, pero también a largo plazo, junto con una eficacia terapéutica comparable. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Seminoma; Radioterapia del seminoma; Quimioterapia del seminoma; Seguimiento del seminoma; Cirugía de masas residuales

Plan ■

Introducción

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Epidemiología

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Diagnóstico Marcadores tumorales Papel de las pruebas de imagen Análisis anatomopatológico Clasificación tumor-ganglios-metástasis (TNM)

1 2 2 2 3



Tratamiento Orquiectomía Tratamiento de los seminomas de estadio 1 Tratamiento de los seminomas metastásicos Cirugía de las masas residuales Recidivas tardías

3 3 3 5 5 6



Secuelas del tratamiento

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Seguimiento después del tratamiento

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Recomendaciones

7



Conclusión

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 Introducción Al igual que todos los tumores de células germinales del testículo, la incidencia del seminoma ha aumentado nos. Se trata de un tumor que se preen los últimos 20 a˜ senta en adultos jóvenes, generalmente a una edad más avanzada que los tumores de células germinales no seminomatosos, y que se caracteriza por una evolución más lenta. Constituye más del 50% de los tumores de células germinales del testículo y, en el 75% de los casos, su diagnóstico se establece en el estadio inicial. El excelente pronóstico de este tumor de células germinales en estadios precoces lleva a adaptar el enfoque terapéutico en estos pacientes, con el fin de reducir la toxicidad a corto plazo y los efectos secundarios a largo plazo. Si bien no existe EMC - Urología Volume 45 > n◦ 3 > septiembre 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(13)65465-1

realmente consenso, el tratamiento de los seminomas de estadio I tiene actualmente en cuenta algunos factores de pronóstico que han sido objeto de estudios prospectivos aleatorizados. El seguimiento activo, que puede considerarse en pacientes con bajo riesgo de recaída, permite, en la mayoría de ellos, evitar el sobretratamiento que constituirían la radioterapia o la quimioterapia. También ha evolucionado el tratamiento de los estadios metastásicos, lo que ha permitido reducir los campos de irradiación y proponer la quimioterapia en algunos casos. Las indicaciones de exéresis de masas residuales, que actualmente se basa en los datos del diagnóstico por la imagen, son más limitadas, lo que disminuye las complicaciones debidas directamente a la cirugía.

 Epidemiología El cáncer testicular constituye el 1-2% del conjunto de tumores malignos de los varones y es el tumor más frenos. Se trata del tumor sólido con cuente entre los 15-34 a˜ nos, que se estima en la mejor tasa de supervivencia a 10 a˜ más del 95% si no se diferencia el estadio. El seminoma constituye alrededor del 45% del conjunto de tumores de células germinales y se presenta en general más tarde, nos. Los seminomas de estaclásicamente entre los 30-35 a˜ dio 1 son, por su parte, potencialmente curables en todos los casos, con independencia de la opción terapéutica elegida, y constituyen el 75% del conjunto de estadios evolutivos.

 Diagnóstico El seminoma, tumor maligno del epitelio de los tubos seminíferos, puede considerarse como el precursor de los tumores de las células germinales testiculares. Representa un continuum evolutivo a partir de la neoplasia germinal intratubular pasando por el seminoma in situ.

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Figura 1.

Ecografía de un seminoma de más de 4 cm. Figura 2.

Adenopatía lateroaórtica: seminoma de estadio N3.

Se caracteriza por una evolución más lenta, lo que explica la mayor frecuencia de diagnósticos en el estadio inicial de la enfermedad.

Marcadores tumorales La presencia de células sincitiotrofoblásticas gigantes puede explicar la elevación de la gonadotropina coriónica humana (hCG), que, en aproximadamente el 30% de los seminomas, se encuentra a niveles bajos, inferiores a 100 UI/l. La elevación de este marcador no tiene el valor de pronóstico que puede atribuírsele en los tumores de células germinales no seminomatosos. Poco utilizada, la fosfatasa alcalina placentaria (PLAP) también se eleva en los seminomas puros. En cuanto a la elevación de la lactato deshidrogenasa (LDH), aparece más como reflejo del volumen del tumor y del grado de necrosis tumoral, aunque constituye un factor de pronóstico en función de su concentración en las formas metastásicas.

Papel de las pruebas de imagen Ecografía escrotal A pesar de que no tiene valor de orientación hacia un tipo de tumor en particular, puede mostrarse útil en los nos o en los que se localizan cerca del tumores peque˜ epidídimo, para confirmar la localización intraparenquimatosa del nódulo en caso de duda en la exploración física; el aspecto más característico es el de un nódulo hipoecoico, homogéneo, vascularizado en ecografía Doppler, del que debe precisarse el diámetro mayor (Fig. 1). no La interpretación es difícil para los nódulos de tama˜ infracentimétrico, que se descubren de modo fortuito en estudios de infertilidad, lo cual puede corresponder también a tumores de células de Leydig. También es necesario explorar el testículo contralateral, para descartar un tumor bilateral sincrónico no palpable, posibilidad poco común pero que se considera más frecuente en presencia de un seminoma. Esta ecografía también puede evidenciar microlitiasis, algunas de las cuales pueden justificar un seguimiento específico.

Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica Se trata, como en cualquier tumor de células germinales, de la exploración de referencia. Permite evaluar las metástasis ganglionares y viscerales de este cáncer, no. Las adenopatías precisando su localización y tama˜ retroperitoneales se definen a partir de su diámetro transversal mayor (Fig. 2). En presencia de metástasis viscerales o de una sintomatología sugestiva, se efectúa también una

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Figura 3. Tomografía por emisión de positrones- tomografía computarizada con 18-fluorodesoxiglucosa de un seminoma de estadio N3.

TC cerebral. La sensibilidad y el valor predictivo negativo de estas exploraciones están directamente relacionados con la definición de una adenopatía considerada como la presencia de un ganglio de más de 3 mm de diámetro o, incluso, para algunos, supracentimétricos. Esto explica las limitaciones de este estudio de extensión y la tasa de recaída si se efectúa el seguimiento de un seminoma de estadio I, que corresponde clásicamente a los falsos negativos de estas exploraciones.

Tomografía por emisión de positronestomografía computarizada con 18-fluorodesoxiglucosa (PET-TC con 18-FDG) Actualmente, se tienen en cuenta los datos de la PET-TC con 18-FDG en los seminomas metastásicos para evaluar la respuesta a la quimioterapia, debido a la intensa fijación inicial sistemática (Fig. 3). La evolución de esta fijación a nivel de los puntos de metástasis constituye actualmente el criterio de referencia para orientar el tratamiento de estos pacientes después de la quimioterapia.

Análisis anatomopatológico Se trata, desde un punto de vista macroscópico, de un tumor lobulado, clásicamente bien delimitado, que se EMC - Urología

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El seminoma espermatocítico se distingue por su estructura seudoglandular. Se compone de tres tipos de células dispuestas en nido o en racimos densos. El marcaje con PLAP es negativo, a veces ligeramente positivo. El diagnóstico diferencial con los demás tumores testiculares se ve facilitado actualmente por los inmunomarcajes. Cabe destacar, en presencia de un infiltrado inflamatorio importante, la posible confusión con un linfoma, así como las similitudes con algunas formas de tumores de células de Leydig.

Clasificación tumor-ganglios-metástasis (TNM) Se presenta, con los marcadores, en el Cuadro 1. Figura 4.

Seminoma: aspecto macroscópico.

muestra uniforme al corte y de color beige. Puede presentar un aspecto multinodular, así como modificaciones hemorrágicas (Fig. 4). Histológicamente, se trata de células redondeadas de no, con citoplasma claro y un núcleo volugran tama˜ minoso, irregular, con cromatina clara que contiene un nucléolo prominente. El estroma contiene con frecuencia elementos inflamatorios, principalmente linfocíticos; se asocia con frecuencia una reacción granulomatosa. Se observa la presencia de elementos sincitiotrofoblásticos en el 20-30% de los casos. no del Este análisis permite también confirmar el tama˜ tumor estimado a partir de los datos de la ecografía; se mide por su eje más largo. La presencia de un tumor con un diámetro superior a 4 cm corresponde, según Warde, a un factor de pronóstico desfavorable. También precisa la existencia de invasión tumoral en la rete testis, que se define como la red de tubos seminíferos que dan continuidad a los túbulos seminíferos. Se encuentra situada en el espesor de la albugínea. Constituye un factor de pronóstico histológico actualmente validado en el manejo terapéutico de los seminomas de estadio I. Los inmunomarcajes pueden mostrarse útiles en caso de dificultades diagnósticas. Estas células expresan generalmente la PLAP, el cKit, algunas citoqueratinas y el OCT 3/4. Clásicamente, se encuentra neoplasia intratubular de células germinales en el parénquima peritumoral. Habida cuenta de que su presencia justifica un tratamiento específico en caso de orquiectomía parcial, su búsqueda es sistemática.

 Tratamiento Orquiectomía Constituye la primera etapa indispensable en el tratamiento de estos pacientes. Se lleva a cabo por vía inguinal con ligadura inicial del cordón; en general, se coloca una prótesis testicular en la misma etapa quirúrgica. Puede tener valor terapéutico en algunos pacientes portadores de un seminoma de estadio I con bajo riesgo de recaída. Es posible considerar la cirugía parcial en pacientes monorno inferior a 20 mm, con quídeos con un tumor de tama˜ una testosteronemia normal. En este caso, se realiza una biopsia del parénquima restante en busca de una neoplasia intratubular de células germinales que justificaría un tratamiento específico.

Tratamiento de los seminomas de estadio 1 Se ha basado durante mucho tiempo en la radioterapia profiláctica lumboaórtica, tratamiento de referencia de estos tumores radiosensibles. Si bien sigue siendo la regla para algunos equipos, con reducción de la dosis y también del campo de irradiación, está actualmente dando paso a las otras dos opciones, que son el seguimiento y la quimioterapia. Estas opciones terapéuticas se proponen teniendo en cuenta la presencia o ausencia de factores de riesgo de recidiva evolutiva, determinados a partir del

Cuadro 1. Clasificación tumor-ganglios-metástasis (TNM) y marcadores. Estadio local (estadio T)

pTis: neoplasia intratubular de células germinales pT1: tumor limitado al testículo y al epidídimo sin invasión vascular ni linfática (puede invadir la albugínea pero no la vaginal) pT2: tumor limitado al testículo y al epidídimo con invasión vascular o linfática o que invade la albugínea y la vaginal pT3: tumor que invade el cordón espermático con o sin invasión vascular o linfática pT4: tumor que invade el escroto con o sin invasión vascular o linfática

Metástasis ganglionares regionales (estadio N)

N0: ausencia de metástasis ganglionares N1: metástasis ganglionar igual o inferior a 2 cm en su diámetro transversal mayor N 2 metástasis ganglionar entre 2 cm y 5 cm en su diámetro transversal mayor N 3 metástasis ganglionar mayor de 5 cm en su diámetro transversal mayor

Metástasis a distancia (estadio M)

M0: ausencia de metástasis M1a: metástasis ganglionares no regionales o pulmonares M1b: otras localizaciones metastásicas a distancia Marcadores LDH (U/l)

hCG (U/l)

AFP (ng/ml)

S1

<1,5 veces lo normal

y <5.000

y <1.000

S2

1,5 a 10 veces lo normal

o 5.000–50.000

o 1.000–10.000

S3

>10 veces lo normal

o >50.000

o >10.000

LDH: lactato deshidrogenasa; hCG: gonadotropina coriónica humana; AFP: alfa-fetoproteína. EMC - Urología

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Figura 5. Tomografía computarizada de dosimetría (sección transversal) para una irradiación lumboaórtica profiláctica conformada que administra 20 Gy en 10 fracciones, en el contexto del tratamiento de un seminoma de estadio I.

análisis de la pieza de orquiectomía. Al contrario de lo que sucede con el tratamiento de los tumores de células germinales no seminomatosos de estadio I, no existe una actitud realmente consensuada y algunos autores cuestionan estos factores de riesgo. Según las recomendaciones de diferentes sociedades científicas, el tratamiento con carboplatino adyuvante, la radioterapia paraaórtica o el seguimiento se muestran como tres opciones aceptables. Tal como muestra el estudio realizado en el Reino Unido en 2009 por Cafferty, se asiste actualmente a un claro descenso de las indicaciones de la radioterapia, que durante mucho tiempo se había practicado de forma sistemática en todos los pacientes portadores de un seminoma de estadio I [1] . El estudio, que compara las prácticas de 54 centros en 2005 y posteriormente en 2009, muestra, para los 33 que respondieron, una clara disminución de la práctica de la radioterapia, recomendada por el 31% de los centros en no, 25 centros 2005 frente al 9% en 2009; en este último a˜ (76%) proponían el carboplatino para todos los pacientes, mientras que el resto ofrecía un tratamiento adecuado para los pacientes con alto riesgo de recaída.

Radioterapia Los estudios prospectivos aleatorizados han demostrado que es posible reducir el campo de irradiación a la región paraaórtica y la dosis a 20 Gy. El estudio TE 18, realizado por la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) de 1995 a 1998, tuvo el objetivo de comparar la dosis de 30 Gy en 15 fracciones con la de 20 Gy en 10 fracciones; se evaluó a 1.094 pacientes a través de un seguimiento con una nos en ambos brazos. La tasa sin recaída a mediana de 7 a˜ nos fue del 95,1% en el grupo de 30 Gy en comparalos 5 a˜ ción con el 96,8% del grupo de 20 Gy [2] , lo que confirmó que una irradiación de 20 Gy no daba resultados inferiores y ha llevado a adoptar esta dosis sobre la base de un único campo lumboaórtico, como lo sugería el estudio previo TE 10, que comparaba el dog leg con el campo limitado lumboaórtico [3] . Este campo lumboaórtico se extiende desde el espacio intervertebral T10/T11 hasta el espacio L5/S1 (Fig. 5). El riesgo de recaída pélvica es lo suficientemente bajo, estimado en el 2%, como para limitar el campo de irradiación a la región lumboaórtica. El riesgo de segundo cáncer así como el riesgo cardiovascular se conocen ahora mejor a partir, respectivamente, de las referencias de los estudios multicéntricos de Travis y de Huddart, lo que explica la elección cada vez menos frecuente de esta opción de tratamiento [4, 5] . Algunos autores la reservan para las recaídas bajo seguimiento activo.

Seguimiento Puede considerarse en pacientes con un riesgo bajo de recaída. Si bien parece apropiado para aquellos pacientes que no presentan factores de riesgo de recaída, el peso

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respectivo de los factores actualmente más estudiados, no del tumor y la invasión de la rete testis, aún el tama˜ es objeto de estudios prospectivos aleatorizados. El más nol para el estureciente, llevado a cabo por el grupo espa˜ dio de los tumores de células germinales, evalúa el papel respectivo del seguimiento activo y la quimioterapia en 227 pacientes tratados entre 2004 y 2008 [6] ; el carboplatino se reservó, en este tercer estudio realizado por el grupo, a los pacientes con dos factores de riesgo de recaída; se comunicaron 15 recaídas en los pacientes bajo seguimiento, todas ellas diagnosticadas precozmente a partir de los datos de la TC de seguimiento o de la elevación de los niveles de hCG. La tasa fue particularmente baja, del 4,8% en 84 pacientes sin factores de riesgo de recaída, del 13,6% en los que presentaban tumores mayores de 4 cm y del 20% en los que tenían afectación de la rete testis. No se consideraron otros factores evaluados en los estudios nos anteriores, como una edad superior o inferior a 30 a˜ en el momento del diagnóstico y la presencia de embolias vasculares. Todas estas recaídas son potencialmente curables mediante radioterapia o quimioterapia, aunque esta última es la opción que se utiliza con más frecuencia, basándose en la asociación entre etopósido y cisplatino. El estudio de Cummins analiza los datos de 164 pacientes que, exclusivamente, se sometieron a seguimiento [7] . En esta experiencia de un solo centro, se constataron 22 recaídas (13%), limitadas en 18 casos a los ganglios paraaórticos. Estas recaídas fueron a veces tardías, hasta 55 meses después, con un promedio de 15,5 meses; dos pacientes fallecieron por evolución de su seminoma, lo que supone una mortalidad específica del 1,3%. Esta actitud permite detectar las recaídas con suficiente precocidad en los controles sucesivos, lo que asegura una morbilidad más limitada del tratamiento de estas recaídas. Las diferentes series retrospectivas de la literatura sobre este de actitud de seguimiento informan de una tasa media de recaída del 15%. La mayoría de estos pacientes se somete a radioterapia lumboaórtica. Algunos autores, a partir de estudios prospectivos, cuestionan los factores de riesgo y, particularmente, la invasión de la rete testis. Chung retoma, a partir de una serie prospectiva multicéntrica sobre 687 pacientes sometidos a seguimiento, el análisis de los diversos factores de riesgo [8] . A pesar de las limitaciones de este estudio, debidas a la falta de referencia para algunos de estos centros, parece que los que se habían considerado clásicamente no pueden, según el autor, validarse.

Quimioterapia En el reciente estudio del grupo espa˜ nol, Aparicio sólo informa de una recaída en 74 pacientes tratados con dos ciclos de carboplatino [6] . Powles informa sobre la toxicidad a largo plazo a partir de la experiencia del St. Bartholomew’s Hospital, con 199 pacientes tratados con carboplatino entre 1986 y 2007, los más antiguos de los cuales habían recibido dos tandas de tratamiento y los 171 más recientes, una sola [9] . nos. La mediana de seguimiento de esta cohorte fue de 9 a˜ No se constató una mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular ni por segundo cáncer no testicular. Existía, sin embargo, un mayor número de tumores testiculares contralaterales en comparación con la población general, cinco en esta serie. Mead realizó en 2011 la síntesis de los tres estudios sucesivos llevados a cabo por la EORTC (TE 10, TE 18, TE 19), que incluyó 2.466 pacientes [10] . El primero de estos estudios prospectivos compara el dog leg y el campo paraaórtico; el segundo, las dosis de 30 y 20 Gy, y el tercero, la radioterapia y el carboplatino [11] . En el último estudio EORTC, TE 19, realizado a partir de 1.447 pacientes incluidos, Oliver informa de una ventaja indirecta del carboplatino con una tasa menor de segundo cáncer testicular (dos frente a 15), manteniendo EMC - Urología

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una cierta prudencia, ya que estos tumores contralaterales puede presentarse muy tarde. Con la suficiente perspectiva temporal, es posible hoy en día admitir que no existe inferioridad del carboplatino en relación con la radioterapia profiláctica.

Tratamiento de los seminomas metastásicos El papel de la radioterapia en el tratamiento de los seminomas metastásicos también ha evolucionado debido, por una parte, a su toxicidad relacionada con la dosis requerida y, por otra parte, al papel creciente de la quimioterapia. Aunque la disminución de los campos de irradiación se ha convertido en la norma para los seminomas de estadio I, sigue recomendándose la irradiación en dog leg en los estadios N1 y N2, en ausencia de contraindicaciones, con un boost suplementario sobre la zona no de la adenopatía condiciona esta dosis tumoral. El tama˜ suplementaria y constituye un factor determinante en la evolución de estos tumores metastásicos. El campo de irradiación se extiende desde T9-T11 hasta el agujero obturador, formando el clásico campo en Y invertida o dog leg, con sobredosificación de la zona en la que se identifican las adenopatías a partir de los datos de la TC. La dosis total es de 30 Gy en los estadios N1 y de 36 Gy en los estadios N2. Esta dosis de irradiación permite una tasa de supervivencia sin recidiva que se evalúa en el 90% en los estadios N1 y el 92% en los estadios N2, en la experiencia del Princess Margaret, con 95 pacientes, comunicada por Chung [8] . Algunos centros expertos proponen reducir la dosis administrada en la región hiliar renal usando los campos anteroposterior y posteroanterior, con base en una radioterapia conformada en tres dimensiones. Aunque la quimioterapia ha demostrado actualmente su eficacia en los estadios metastásicos avanzados N3, su utilización en los estadios N1 y N2 no constituye aún una referencia pero podría suponer una alternativa a la radioterapia, tal como proponen algunos equipos. Puede mostrarse particularmente útil en algunos pacientes, sobre todo en aquéllos con antecedentes de radioterapia, nón «en herradura» o una enfermedad que presentan un ri˜ inflamatoria digestiva. Si bien las primeras experiencias se refieren al uso del carboplatino, el análisis de dos estudios aleatorizados con 361 pacientes, comunicado por Bokemeyer, muestra una tasa de supervivencia más baja con el carboplatino solo en comparación con los tratamientos combinados a base de cisplatino [12] . Esto ha llevado a abandonar su uso en los seminomas metastásicos. Kollmansberger et al analizan su experiencia, a lo largo nos, sobre 104 seminomas metasde un período de 10 a˜ tásicos, con el recurso a la quimioterapia en el 75% de los 87 estadios II, cuyo uso se acentúa ampliamente con el transcurso del tiempo [13] . La tasa de supervivencia sin nos fue del 95,5% en los pacientes tratarecidiva a los 5 a˜ dos con quimioterapia y del 91,7% para los tratados con radioterapia. Garcia-del-Muro confirma el interés de esta alternativa en un estudio multicéntrico sobre 72 pacientes [14] . La quimioterapia propuesta preferentemente corresponde a cuatro ciclos de etopósido y cisplatino (EP) con la alternativa de tres ciclos bleomicina, etopósido y cisplatino nos se estima en (BEP). La tasa de supervivencia a los 5 a˜ esta serie en el 100% para los estadios N1 y en el 87% para los estadios N2. No obstante, hay que tener en cuenta la toxicidad hematológica aguda, que fue grave en nueve de estos pacientes. Este equipo no ha observado toxicidad a largo plazo con una mediana de tiempo transcurrida de nos. 6 a˜ Las recomendaciones de algunas sociedades científicas, como la European Society for Medical Oncology, EMC - Urología

consideran actualmente la quimioterapia como una opción para el tratamiento de los seminomas de estadios IIA y IIB [15] . Esta opción ha sido también objeto de consenso en 2009, comunicado por Schmoll [16] .

Cirugía de las masas residuales Considerada durante mucho tiempo de alto riesgo en los seminomas metastásicos debido a los efectos de la radioterapia y, más recientemente, de la quimioterapia sobre el tejido tumoral, al provocar una reacción desmoplásica causante de dificultades quirúrgicas, se encuentra actualmente mejor reglada. La reacción fibrosa extensa asociada a estos tratamientos explica las dificultades de disección, especialmente en contacto con los grandes vasos, que provoca una mayor tasa de complicaciones, tales como lesiones vasculares que pueden requerir la sustitución protésica y también una tasa más elevada de nefrectomía asociada. Estas dificultades han llevado a algunos autores a evaluar, a partir de su experiencia, la pertinencia de este tipo de cirugía. Las dificultades que comporta llevan a menudo a realizar sólo una cirugía incompleta, tal como informa la experiencia del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), donde el 41,8% de las 55 intervenciones quirúrgicas de las masas residuales se limitó a una biopsia [17] . El análisis retrospectivo realizado por Flechon de 78 pacientes portadores de un seminoma metastásico, tratados mediante diferentes protocolos de quimioterapia, permite diferenciar dos grupos de pacientes en función del tama˜ no de la masa residual [18] . Todas las masas residuales de menos de 3 cm sometidas a resección quirúrgica presentaron necrosis; en cambio, se encontró la persistencia de seminoma en el 13% (2/15) de las masas residuanalan les de más de 3 cm. Algunos autores también se˜ la frecuente regresión espontánea de las masas residuales objeto de seguimiento, que se produce en el 50% de éstas en un tiempo medio de 12 meses tras la quimioterapia. Aunque, ya por sí solo, este estudio, que concuerda con otras series publicadas, alienta a limitar las indicaciones de este tipo de cirugía, la aportación más reciente de la prueba de imagen funcional con la PET-TC con 18-FDG confirma la validez de tal actitud. El primer estudio que mencionó el valor predictivo de la desaparición de la fijación de este trazador después de la quimioterapia, publicado por De Santis, ha sido objeto de una actualización, a partir de 56 pacientes, que confirma los datos iniciales [19] . La correlación entre los datos de las pruebas de imagen y la evolución de las masas residuales se basaba en el análisis histológico en 11 pacientes y en el seguimiento evolutivo en los demás casos. Se constató la persistencia de tejido activo en tres de siete casos con masas residuales de más de 3 cm, lo que corresponde a la persistencia de la fijación del FDG, en contraste con las masas residuales de menos de 3 cm, que no mostraron tejido viable. Los ocho pacientes con fijación persistente del trazador después del tratamiento presentaban tejido viable confirmado a partir de los datos de seguimiento en cinco casos. La especificidad y el valor predictivo positivo de este diagnóstico por la imagen se evaluaron en el 100% en este nalar, sin embargo, que el seguimiento estudio. Cabe se˜ clínico y/o radiológico se tuvo en cuenta para los restantes pacientes como definición de una posible progresión. En el seguimiento evolutivo, se observa regresión de la masa tumoral en 18 meses como media, con desaparición completa en 26 pacientes, lo que confirma la evolución natural mencionada en los estudios anteriores y justifica la limitación de las indicaciones de este tipo de cirugía. Hinz, en un estudio más reciente sobre 20 pacientes sometidos a linfadenectomía después de la quimioterapia, comunica una tasa no despreciable de falsos positivos

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que obliga a una cierta cautela en la interpretación de estas pruebas de imagen [20] . Seis de los 12 pacientes con una masa residual de más de 3 cm que fijaba el FDG presentaban de hecho falsos positivos que corresponden a la presencia de tejido inflamatorio, sarcoidosis o carcinoma indiferenciado. Esto puede llevar a dejar pasar más tiempo entre el final de la quimioterapia y su realización, tiempo requerido para disminuir la reacción desmoplásica o a repetirla después de 3 meses, lo que permite eliminar algunos falsos positivos.

Recidivas tardías Existen pocas referencias sobre su tratamiento debido a su escasa frecuencia. Se definen como una recaída que nos posteriores al tratamiento aparece después de los 2 a˜ inicial. De las 122 recaídas tardías comunicadas por Dieckmann, 50 corresponden a un seminoma [21] . Se trata de estadios I en el 80% de los casos (40/50) y pueden apanos después del tratamiento inicial. El recer hasta 10 a˜ pronóstico de estas recaídas es más favorable que el de los tumores de células germinales no seminomatosos, con una tasa de supervivencia del 88% si no se diferencia el estadio. Ello se debe sin duda al hecho de que la mayoría de estos pacientes no había recibido quimioterapia de primera línea. De estas 40 recaídas, 12 pacientes estaban en seguimiento y el resto había sido objeto de radioterapia lumboaórtica. A partir de un metaanálisis de 6.000 tumores de células germinales, Oldenburg informa de 150 recaídas tardías, el 20,6% de las cuales (31/150) correspondía a seminomas [22] . La localización de estas recaídas se situó preferentemente en el retroperitoneo. En la experiencia del Princess Margaret sobre los seminomas de estadio N1 nos, y N2, Chung no informa de recaída después de los 3 a˜ nos [8] . con un seguimiento medio de 8,5 a˜

 Secuelas del tratamiento El papel preponderante desempe˜ nado durante mucho tiempo por la radioterapia, la extensión de los campos y la intensidad de las dosis de irradiación explican la importancia de los estudios realizados sobre las secuelas de la radioterapia. El uso más frecuente de la quimioterapia, ya sea en los estadios metastásicos o en los estadios iniciales, lleva también a tener en cuenta las secuelas debidas a este tipo de tratamiento. La irradiación mediastínica y/o supraclavicular, utilizada hasta el inicio de la década de 1980, explica gran parte de las secuelas comunicadas en la literatura, que pueden afectar directamente a los órganos irradiados, pero también, en algunos casos, a otros situados a distancia. La optimización de estos tratamientos con reducción del campo a la región lumboaórtica, por una parte, y con la reducción de las dosis administradas, por otra parte, ha contribuido a limitar sus efectos tardíos. Paralelamente, la optimización de los volúmenes diana a partir de los datos de las pruebas de imagen permite respetar mejor los órganos vecinos sanos. No obstante, la remisión frecuente de los seminomas testiculares lleva actualmente a intervenir sobre las secuelas a largo plazo, lo que justifica el seguimiento prolongado de estos pacientes. El análisis multicéntrico de Fossa sobre 38.907 pacientes tratados entre 1943 y 2004 es, desde luego, el mejor reflejo de la evolución en el tiempo de estas secuelas en función de los cambios de la radioterapia [23] . El riesgo de aparición de enfermedades digestivas, infecciosas y cardiovasculares se muestra más alto que en la población general. La mortalidad debida a enfermedades cardiovasculares se muestra significativamente más elevada en los varones tratados nos. La irradiación mediastínica, antes de la edad de 35 a˜ que se mantuvo hasta la década de 1990 para los estadios

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N1 y N2, es ciertamente la causa de la mayoría de estas consecuencias cardiovasculares, aunque realizar sólo una irradiación lumboaórtica no las descarta por completo, tal como lo demuestra el estudio de Huddart [5] . El estudio de Zagars realizado a partir de la experiencia del MD Anderson confirma esta idea, con un tiempo de observación de nos que muestra también una mayor mortalimás de 15 a˜ dad cardíaca con un campo lumboaórtico [24] . La presencia no volumen cardíaco en este campo probade un peque˜ blemente cause esta toxicidad, lo que ha llevado a algunos autores a proponer reducir el límite superior si es posible. En las experiencias más recientes con irradiación conformada, la dosis media administrada en el área cardíaca se estima en 0,7 Gy [5] . En el estudio de la Fossa, se observa también el aumento de la incidencia de úlceras gástricas y duodenales, probablemente relacionadas con la atrofia crónica de la mucosa gástrica inducida por la irradiación [23] . Del mismo modo, las consecuencias sobre la microvascularización del intestino delgado y el colon también pueden explicar algunas perforaciones digestivas. El riesgo de segundo cáncer, por su parte, está directamente relacionado con la dosis administrada, tal como se muestra en el estudio de Zwahlen, que informa de una reducción del 45% de este riesgo cuando la dosis se limita a 20 Gy en comparación con dosis más altas [25] . El análisis realizado por Travis, a partir de datos multicéntricos referidos a una cohorte de 40.756 pacientes, subraya el aumento del riesgo de segundo cáncer en pacientes tratados después de 1975 y, especialmente, a nivel de los órganos situados dentro del campo de irradiación, pero también a mayor distancia, a nivel del recto, por ejemplo [4] . Se ha informado de tumores de la vía excretora nón cerca de la zona irradiada; las dosis o, incluso, del ri˜ nones pueden llegar hasta 10 Gy en administradas a los ri˜ las irradiaciones lumboaórticas. Globalmente, el riesgo acumulado de desarrollar un segundo cáncer durante los nos que siguen al tratamiento de un seminoma es 40 a˜ del 36% frente al 23% en la población general. Entre los tumores situados fuera del campo de irradiación, se han comunicado cánceres de pulmón, recto y vejiga y sarcomas pélvicos.

 Seguimiento después del tratamiento Depende del estadio inicial, pero también de la actitud terapéutica adoptada. El excelente pronóstico de estos tumores, independientemente de su estadio, ha llevado a proponer la simplificación de este seguimiento en el ámbito de las pruebas de imagen. En el seguimiento de los 2.466 pacientes de los estudios de la EORTC, Mead informa de una tasa de recaída especialmente baja después nos, que afectó sólo a cuatro pacientes (0,2%) [10] . de 3 a˜ nos Sugiere dejar de realizar TC de control después de 3 a˜ en los pacientes sometidos a radioterapia profiláctica. En cambio, los controles deben mantenerse más tiempo en los pacientes que sólo hayan sido objeto de seguimiento, habida cuenta de las recaídas tardías, que se presentan en nos. el 6,6% de los casos a partir de los 5 a˜ Un estudio prospectivo aleatorizado llevado a cabo por la Medical Research Council Clinical Trials Unit con el objetivo de reducir el número de TC compara la realización de tres o siete exploraciones durante el seguimiento, paralelamente al estudio de Rustin sobre los controles de los tumores de células germinales no seminomatosos de estadio I objeto de seguimiento [26] . Muestra que efectuar tres TC a los 6, 12 y 36 meses no da peores resultados. En este sentido, hay que tener en cuenta la dosis recibida durante una adquisición TC estándar, estimada en 15 mSv. Ello explicaría, para algunos autores como Tarin, el riesgo de segundo cáncer inducido por la realización de EMC - Urología

Seminoma testicular  E – 18-650-A-30

múltiples TC de control [27] . No obstante, es necesario ser prudente; ningún estudio epidemiológico prospectivo ha confirmado hasta el momento este riesgo. En las formas metastásicas, se recomienda la TC abdominopélvica y la radiografía de tórax en 1 mes. Si son normales, el seguimiento es equivalente al de los estadios I; en caso contrario, es necesario un seguimiento semestral hasta confirmar la estabilización o, incluso, la desaparición de las lesiones residuales.

 Conclusión El tratamiento de los seminomas se ha beneficiado con los avances terapéuticos, tanto en el campo de la radioterapia como en el de la quimioterapia, lo que permite adaptar el tratamiento a cada estadio con el fin de obtener la mejor eficacia disminuyendo la toxicidad aguda y a largo plazo. Es necesario un seguimiento prolongado de estos pacientes, ya que las recaídas tardías, aunque infrecuentes, siempre son posibles.

 Recomendaciones Cualesquiera que sean las sociedades científicas, todas ellas tienen como objetivo proponer el tratamiento más adecuado para mantener en cada estadio la mejor tasa de supervivencia, teniendo en cuenta la toxicidad a corto y a largo plazo de las diversas opciones terapéuticas. En los seminomas de estadio I, estudios recientes han demostrado que la zona de irradiación (Fig. 6) podría limitarse a las cadenas linfáticas paraaórticas con una dosis de 20 Gy. Ya no se recomienda como tratamiento adyuvante sistemático. Los estudios prospectivos de la EORTC han demostrado que la quimioterapia basada en un solo ciclo de carboplatino AUC7 ofrece una tasa de supervivencia comparable. Es posible considerar el seguimiento en los pacientes cumplidores sin factores de riesgo de recaída. nos; alguEste seguimiento se debe mantener durante 5 a˜ nos autores proponen un seguimiento más prolongado nos, los mardebido a las recaídas tardías. Los primeros 2 a˜ cadores y el seguimiento clínico se realizan tres veces al a˜ no y la TC abdominopélvica asociada a la radiografía no. Después y hasta los 5 a˜ nos, de tórax, dos veces al a˜ se recomienda un único seguimiento anual. Cualquiera sea la opción que se elija, la tasa de supervivencia de los estadios I es actualmente del 99%. En los estadios N1 y N2, la radioterapia en las dosis respectivas de 30 Gy y 36 Gy, incluido un boost sobre la zona tumoral con un campo extendido a la región ilíaca homolateral (en «palo de hockey»), constituye el estándar. La quimioterapia basada en cuatro ciclos de EP o tres ciclos de BEP puede proponerse para los estadios N1; algunos autores la consideran un estándar para los estadios N2 [15] . Si bien la toxicidad aguda de la quimioterapia parece más importante, el riesgo de segundo cáncer es en cambio menor que tras la radioterapia. En los estadios avanzados N3 o M1a y M1b, está indicada la quimioterapia con tres ciclos de BEP en los pacientes con buen pronóstico y cuatro ciclos en los casos de pronóstico intermedio. En presencia de masas residuales de más de 3 cm después de la quimioterapia, la indicación de la cirugía de exéresis depende de los datos de la PET-TC. Si persiste la fijación, se propone la cirugía.

Figura 6.

 Bibliografía [1]

Orquiectomía

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Anatomía patológica: seminoma

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Estadio N1, N2 Radioterapia N1 : 30 Gy N2 : 36 Gy

[5] Estadio N3, M1a o 1b Quimioterapia (3 BEP)

Árbol de decisiones. Tratamiento de un seminoma.

EMC - Urología

• El seminoma, tumor de células germinales de los adultos jóvenes, aparece más tarde que los tumores de células germinales no seminomatosos. Se caracteriza por una evolución más lenta, lo que explica la frecuencia de los estadios I. • La orquiectomía constituye la primera etapa, tanto diagnóstica como terapéutica. • El estudio de extensión, que incluye la TC y la PET-TC con 18-FDG, permite determinar el estadio de la clasificación TNM, del cual depende el tratamiento. • El seminoma de estadio I con bajo riesgo de recaída es objeto de seguimiento; en los pacientes con alto riesgo de recaída, se recomienda la quimioterapia con carboplatino (una tanda AUC7). La radioterapia constituye una alternativa si no es posible utilizar las otras dos opciones. • La radioterapia en «palo de hockey» se administra en dosis de 30 Gy en los estadios N1 y de 36 Gy en los estadios N2. • En los estadios metastásicos avanzados (N3 o más), está indicada una quimioterapia que incluya tres tandas de BEP. • Las indicaciones para la cirugía después de la quimioterapia dependen, en las masas residuales de más de 3 cm, de los datos de la PET-TC con 18-FDG.

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Tumor testicular

Estadio I Seguimiento Quimioterapia Carboplatino AUC7 Radioterapia 20 Gy paraaórtica

“ Puntos esenciales

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A. Houlgatte, Professeur agrégé ([email protected]). Service d’urologie, Hôpital d’instruction des Armées du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France. C. Chargari, Radiothérapeute. Service de radiothérapie-oncologie, Hôpital d’instruction des Armées du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France. X. Durand, Chirurgien urologue. Service d’urologie, Hôpital d’instruction des Armées du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Houlgatte A, Chargari C, Durand X. Seminoma testicular. EMC Urología 2013;45(3):1-8 [Artículo E – 18-650-A-30].

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