Sífilis latente tardía: manifestaciones cutáneas

Sífilis latente tardía: manifestaciones cutáneas

Correo de los lectores ha descrito una mortalidad del 20-30%, fundamentalmente por fallo respiratorio o neumonía3. Una vez que el paciente se recuper...

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Correo de los lectores

ha descrito una mortalidad del 20-30%, fundamentalmente por fallo respiratorio o neumonía3. Una vez que el paciente se recupera, si el tratamiento con neurolépticos es indispensable, es aconsejable que éste se inicie con dosis bajas, preferentemente con un neuroléptico que no tenga implicaciones químicas en el SNM y que sea de baja potencia, evitando formas depot, y que se lleve a cabo un control estricto de la temperatura y la CK, así como después de 2 o más semanas del episodio de SNM6. Debido al aumento del uso de neurolépticos en la práctica clínica diaria, con este caso queremos llamar la atención sobre una complicación potencialmente letal, sobre la que es preciso tener un alto índice de sospecha en atención primaria.

Purificación Álvarez Péreza, Eduardo Rubio Nazábalb y Ángel Núñez Vázquezc aMédico

de Familia. Ambulatorio La Torre. La Coruña. bMédico de Familia. Neurólogo. Servicio de Neurología. Hospital Juan Canalejo. La Coruña. cMédico de Familia. CS San José. La Coruña. España.

Bibliografía

Figura 1. Inspección visual de miembros inferiores en que se aprecian lesiones purpuronecróticas.

1. Pelonero AL, Levenson JL, Pandurangi AK. Neuroleptic malignant síndrome: a review. Psychiatr Serv. 1998;49:1163-72. 2. Ananth J, Parameswaran S, Gunatilake S, et al. Neuroleptic malignant syndrome and atypical antipsychotic drugs. J Clin Psychiatry. 2004; 65:145-52. 3. Bhanushali MJ, Tuite PJ. The evaluation and management of patients with neuroleptic malignant síndrome. Neurol Clin North Am. 2004; 22:389-411. 4. American Psychiatry Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington, DC: American Psychiatry Association; 1994. 5. Gupta S, Nihalani ND. Neuroleptic malignant síndrome: a primary care perspectiva. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004;6:191-4. 6. Rosebush PI, Stewart TD, Gelenberg AJ. Twenty neuroleptic rechallenges after neuroleptic malignant syndrome in 15 patients. J Clin Psychiatry. 1989;50:295-8.

Sífilis latente tardía: manifestaciones cutáneas

Figura 2. Lesiones purpúricas en miembro superior izquierdo.

Sr. Director: La sífilis es una enfermedad sistémica crónica causada por Treponema pallidum1, su curso es variable con períodos de clínica florida que alterna con largos períodos de latencia. Después de un período de incubación de unas 3 semanas, el chancro característico de la sífilis primaria aparece en el punto de inoculación y cura por completo en 4-6 semanas, incluso sin tratamiento. Alrededor del 50% de los casos de sífilis primaria no tratada progresa a la fase secundaria, cuya característica es la afección cutánea, mientras el otro 50% progresa directamente a la fase de latencia2. El 33% de los pacientes no tratados desarrollan, entre 1 y 30 años tras el contagio, una sífilis terciaria con afección de cualquier órgano, sobre todo el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular. El uso de la penicilina ha reducido la incidencia de sífilis terciaria; por tanto, todos los casos deben ser tratados. Presentamos el caso de un varón de 62 años de edad, que acude al servicio de urgencias por dolor en el dorso del pie y aparición de lesiones cutáneas en los miembros superiores e inferiores (figs. 1 y 2), sin antecedente traumático ni otra clínica acompañante. En sus antecedentes destacan un hábito tabáquico importante, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica con bypass aortobifemoral y amputación traumática del segundo dedo del pie izquierdo. Presenta una presión arterial 130/80 mmHg y una frecuencia cardíaca de 80

lat/min; está afebril y en la exploración presenta lesiones violáceopurpúricas en las extremidades superiores y la región distal de extremidades inferiores, así como lesiones vesiculosas de contenido hemorrágico, algunas con necrosis y otras con material purulento. La analítica presenta hemograma, bioquímica general y coagulación dentro de los límites normales, y la radiografía de tórax revela un patrón compatible con bronquitis crónica. Se realiza una biopsia-punch de las lesiones, que muestra una vasculitis leucocitoclástica con necrosis fibrinoide. Se trata de forma empírica con ciprofloxacino para cubrir pseudomonas y gramnegativos, se cultiva el material purulento y se solicita serología de hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis, siendo esta última positiva (FTA abs +, RPR + suero puro). El proteinograma y las pruebas reumáticas son normales y presenta un anticuerpo antinuclear nucleolar de 1/160. Las lesiones de los miembros superiores se resolvieron espontáneamente. Tras rehacer su historia clínica, el paciente refiere que en su juventud presentó una lesión ulcerada no dolorosa en el pene, que fue tratada con inyecciones cuya composición desconoce y que no presentó episodios posteriores de lesiones cutáneas en ninguna localización. Se llega al diagnóstico definitivo de sífilis latente tardía y, dados los antecedentes de cardiopatía isquémica en trata-

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Correo de los lectores

miento con clopidogrel, se decide no realizar punción lumbar y hacer tratamiento de neurosífilis, con 24 millones U/día de penicilina G sódica intravenosa durante 10 días, con buena tolerancia por parte del paciente3. En la radiográfia de tórax se descarta la calcificación de aorta ascendente que indique la presencia de una enfermedad cardiovascular. Posteriormente, para el control de tratamiento se solicita una nueva serología, que fue RPR negativa y FTA abs positivo débil. La sífilis latente presenta pruebas treponémicas positivas en ausencia de clínica, suele tener líquido cefalorraquídeo normal. Se diferencia en precoz (menos de 2 años) y tardía (más de 2 años). La sífilis tardía es fundamentalmente una enfermedad vascular, y las lesiones son secundarias a una endarteritis obliterante de las arteriolas terminales y de las pequeñas arterias, así como a las alteraciones inflamatorias y necróticas consiguientes. La vasculitis leucocitoclástica4 es una reacción de hipersensibilidad aberrante frente a un antígeno que puede ser un agente infeccioso, un fármaco o alguna otra sustancia exógena o endógena; es un proceso inflamatorio de la pared vascular mediado por inmunocomplejos con histología específica, clínicamente se manifiesta como púrpura palpable, de predominio en las extremidades inferiores, aunque pueden observarse lesiones pustulosas, urticariformes, nodulares, etc. Puede afectar exclusivamente a la piel o formar parte de una enfermedad sistémica (gastrointestinal, renal, neurológica). En la mayoría de los casos es idiopática. Se debe hacer tratamiento etiológico; si el cuadro es únicamente cutáneo, es correcta la abstención terapéutica por tratarse de un proceso autolimitado. La vasculitis leucocitoclástica en el contexto de infecciones por treponema es una entidad muy rara, en la revisión de la literatura médica sólo hemos encontrado un caso de sífilis congénita5 que presentó vasculitis leucocitoclástica con necrosis fibrinoide y células inflamatorias, así como infiltrado predominante neutrófilo, leucocitoclasia y eritrocitos extravasados alrededor de los vasos sanguíneos.

Patricia Lado Lemaa, María Otero Palleirob y Cristina Barbagelata Lópezc aResidente

de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Elviña-Mesoiro. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. bServicio de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. cEspecialista en Medicina Interna. cServicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España.

Bibliografía 1. Dave S, Gopinath DV, Thappa DM. Nodular secondary syphilis. Dermatol Online J. 2003;9:9. 2. Goens JL, Janniger CK, De Wolf K. Dermatologic and systemic manifestations of syphilis. Am Fam Physician. 1994;50:1013-20. 3. Baughn RE, Musher DM. Secondary syphilit lesions. Clin Microbiol Rev. 2005;18:205-16. 4. Koutkia P, Mylonakis E, Rounds S, Erickson A. Leucocytoclastic vasculitis: an update for the clinician. Scand J Rheumatol. 2001;30:315-22. 5. Cam H, Taytan Y, Aji DY, Bilgi Z, Aydemir E, Demirkesen C. Congenital syphilis presenting with nephrotic syndrome and leucocytoclastic vasculitis. J Eur Dermatol Venereol. 2004;18:484-6.

Pericarditis constrictiva tuberculosa Sr. Director: Paciente de 35 años de edad, que consultó por disnea de esfuerzos moderados y edemas maleolares. Hace meses fue diagnostica-

Figura 1. Radiografía de tórax en la que se aprecia una calcificación pericárdica.

do de tuberculosis pulmonar y pericárdica que fue tratada con tuberculostáticos. En la exploración se observaron: presión arterial de 130/80 mmHg, ingurgitación yugular positiva; auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos sin soplos, golpe pericárdico protodiastólico en punta, murmullo vesicular normal, y el resto sin hallazgos. La analítica y el electrocardiograma eran normales. En la radiografía de tórax se apreció una calcificación pericárdica (fig. 1). Se realizó una ecocardiografía, que reveló una cavidad de ventrículo no dilatada con buena función sistólica. El grosor parietal era normal. Se observaban: aplanamiento diastólico de la pared posterior, nock pericárdico, aurícula izquierda dilatada y sin trombos, contractilidad segmentaria normal, ventrículo derecho normal y con buena función, con dilatación del cono pulmonar, aurícula derecha normal, patrón de llenado de tipo II con variación respiratoria amplia, válvula mitral, aórtica y aparato subvalvular normales, pericardio calcificado y sin derrame. En resumen, datos de engrosamiento pericárdico con signos de constricción y congestión sistémica. Se practicó una resonancia magnética (RM), donde se observa en la zona anterior y lateral derecha del pericardio una imagen lineal que puede corresponder con la calcificación visualizada por otras técnicas de imagen (fig. 2). Se diagnosticó una pericarditis constrictiva tuberculosa. La pericarditis constrictiva es una enfermedad poco frecuente que puede ser clínicamente muy espectacular cuando se acompaña de calcificación pericárdica extensa. Su interés práctico radica en que, reconocida a tiempo, tiene un tratamiento quirúrgico curativo o muy favorable en la mayoría de los casos. La incidencia de pericarditis tuberculosa en los pacientes con tuberculosis pulmonar es del 1-8%. En la radiografía de tórax, en el 50% de las formas crónicas se aprecia una extensa calcificación pericárdica que se aprecia mejor FMC. 2006;13(5):628-32

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