Sin tropiezos en el tratamiento de las fracturas pélvicas

Sin tropiezos en el tratamiento de las fracturas pélvicas

Sin tropiezos en el tratamiento de las fracturas pélvicas La rica vascularización sanguínea de los huesos de la pelvis puede causar problemas en los c...

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Sin tropiezos en el tratamiento de las fracturas pélvicas La rica vascularización sanguínea de los huesos de la pelvis puede causar problemas en los casos de fracturas de los mismos. Veamos cómo puede usted intervenir adecuadamente. Mary M. Bailey, RN, CEN, BSN

L

as fracturas de la pelvis son infrecuentes y potencialmente mortales (especialmente las inestables), y se incluyen entre los cuadros que plantean dificultades importantes incluso a los profesionales de enfermería de urgencias más veteranos. En este artículo se describe el abordaje terapéutico de las fracturas pélvicas en el servicio de urgencias (SU). Muchas de las intervenciones que se exponen se realizan simultáneamente por el personal del SU.

Valoración del paciente Es posible que el paciente llegue al SU en una camilla dura. Primero hay que valorar la vía respiratoria, la respiración y el estado cardiovascular, e inmovilizar la pelvis. Al paciente se le debe colocar un monitor cardíaco y administrarle oxígeno suplementario; además, hay que establecer una vía intravenosa (i.v.) si no se le ha colocado previamente. Puesto que el nivel de conciencia del paciente es un indicador importante de la perfusión cerebral, y teniendo en cuenta que sus modificaciones pueden ser secundarias a un incremento de la presión intracraneal, es necesario obtener la puntuación de la Escala del coma de Glasgow. Además, también hay que determinar una puntuación de gravedad del traumatismo. Cuando usted llega a la pelvis en la valoración secundaria del paciente, debe parar, mirar y escuchar. Realice una compresión manual suave en la zona de los huesos ilíacos y del trocánter mayor. Debe comprobar si las rodillas se mantienen en flexión y si hay eritema, signos y síntomas de dolor, asimetría de la pelvis o acortamiento de una pierna con respecto a la otra. Si palpa o escucha una crepitación o inestabilidad debido a la fractura, hay que detener el examen y después realizar una palpación suave en la parte anterior del pubis para descartar la presencia de estos mismos signos. A pesar de que usted puede considerar idóneo que algún compañero confirme este hallazgo, no debe hacerlo; cualquier forma de manipulación adicional puede causar más lesiones y hemorragia. No coloque una sonda vesical permanente hasta que no se haya descartado la lesión de la uretra. La inspección del perineo del paciente permite detectar la presencia de sangre

en el meato urinario (en los varones), indicativa de una lesión uretral; edema, equimosis del perineo y del escroto o los labios vulvares (signo de Coopernail), o bien una laceración en la proximidad de la vagina, el recto o las nalgas. En las mujeres es necesario descartar la presencia de sangre en la vagina y la normalidad de la cúpula vaginal. En todos los pacientes debe usted determinar la sensibilidad y el tono rectales, que pueden estar alterados si el paciente muestra además una lesión de la médula espinal. Además, es necesario descartar la existencia de una hemorragia rectal. El médico puede realizar una sigmoidoscopia si sospecha una herida por punción en la pared rectal secundaria a una fractura pélvica abierta. En los varones con fractura pélvica, el examen rectal también puede poner en evidencia una próstata de localización alta o de consistencia pastosa, lo que representa otro signo de lesión uretral. Si se está formando un hematoma en el escroto, se debe utilizar una toalla enrollada en forma de cilindro para elevar esta estructura y reducir así el edema y las molestias del paciente. Al girar al paciente para efectuar la valoración de la parte posterior, inspeccione y palpe los flancos renales para descartar la presencia de equimosis (signo de Grey Turner). La positividad de este signo puede indicar un traumatismo renal o la formación de un hematoma por la hemorragia pélvica. Pruebas diagnósticas El paciente con inestabilidad hemodinámica puede requerir una laparotomía exploratoria de urgencia antes de efectuar otras pruebas diagnósticas. En los pacientes estables, varios profesionales de enfermería pueden realizar las pruebas diagnósticas al mismo tiempo que otro lleva a cabo la valoración del paciente. Las pruebas analíticas son el hemograma completo con el panel bioquímico, el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada, el cociente normalizado internacional y la determinación del tipo de sangre con la compatibilidad cruzada. Una de las muestras de sangre se Nursing. 2007, Febrero 31

debe utilizar para la gasometría en sangre arterial. Además, hay que remitir una muestra de orina al laboratorio para realizar una prueba de embarazo (en las mujeres) y para descartar la existencia de rabdomiólisis (demostrada por la presencia de mioglobina en la orina), así como para determinar la necesidad de una reanimación activa con sueroterapia para prevenir la insuficiencia renal. Además, se puede realizar una prueba de detección de sustancias y alcohol. La valoración inicial también puede incluir determinaciones del lactato, del déficit de bases y de la glucemia. Otras pruebas diagnósticas son las radiografías anteroposterior de la pelvis y el tórax, y lateral de la columna cervical. Para descartar la existencia de lesiones en los órganos sólidos abdominales, se debe efectuar una ecografía abdominal en los pacientes traumatológicos, o bien un lavado peritoneal diagnóstico supraumbilical en el caso de los pacientes con inestabilidad hemodinámica. En los pacientes estables se puede efectuar una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis (con medios de contraste, a menos que estén contraindicados). Si el paciente sigue manteniendo la estabilidad hemodinámica después de la TC, se pueden realizar radiografías adicionales para descartar lesiones menos aparentes. En algunos casos pueden ser necesarias la arteriografía y la embolización arterial terapéutica (taponamiento de la arteria con esponjas quirúrgicas blandas y estériles, con una espiral de pequeño tamaño o con un coágulo autólogo) si el paciente presenta una fractura importante de la pelvis con signos y síntomas de hemorragia progresiva (tras descartar un origen extrapélvico de la hemorragia) o bien una fractura pélvica importante con hemorragia en la pelvis que no se puede controlar mediante laparotomía. La extravasación arterial del material de contraste hacia la pelvis, que se detecta en la TC, también indica la necesidad de una embolización arterial terapéutica. Si el paciente presenta hemorragia en el meato urinario, el radiólogo puede realizar una uretrografía y cistografía retrógradas. En los pacientes con lesiones de la uretra es necesario colocar un catéter urinario suprapúbico. Cuando se determina que el paciente requiere un lavado peritoneal diagnóstico, se debe colocar una sonda orogástrica, a menos que esté contraindicada. También hay que evaluar el aspirado gástrico para descartar la presencia de sangre oculta. Inmovilización de la pelvis La suavidad en la manipulación es muy importante, pues los movimientos excesivos o innecesarios pueden agravar la hemorragia, desplazar la fractura o romper la pared de un hematoma pélvico. Las herramientas y los métodos de inmovilización van desde el uso de una sábana fuertemente enrollada alrededor de la pelvis, hasta el uso de sistemas de sujeción más sofisticados. En la fase prehospitalaria se pueden aplicar dispositivos antishock neumáticos, aunque pueden interferir con la valoración inicial y su uso es controvertido. Otras opciones son el sistema de sujeción pélvico de una pieza y el Trauma Pelvic Orthotic Device, de 2 piezas, 32 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 2

fabricado con un material radiotransparente y cuyo cierre se realiza mediante un sistema de polea de cuerdas para fijar la pelvis. El traumatólogo puede aplicar a ambos lados de la pelvis una abrazadera pélvica en C. Este dispositivo de estabilización, que se utiliza con mayor frecuencia en los centros traumatológicos europeos, no se puede aplicar en las fracturas del íleon ni en los cuadros de fractura-luxación transilíaca, y puede dar lugar a lesiones nerviosas secundarias. Los dispositivos externos de fijación pueden ser colocados por un cirujano ortopédico en la unidad de reanimación. Estos dispositivos externos de fijación pueden constituir un tratamiento temporal o definitivo, según el tipo de fractura. El tratamiento último y definitivo en algunos pacientes es la reducción abierta con fijación interna, que generalmente se lleva a cabo a los pocos días del traumatismo, cuando el paciente ha sido estabilizado hemodinámicamente y se han tratado las demás lesiones. Tratamiento del dolor y otras intervenciones Las fracturas pélvicas son dolorosas y, por tanto, se deben administrar opiáceos por vía i.v. lo antes posible. La morfina es el medicamento de elección. El fentanilo es una alternativa en los pacientes alérgicos a la morfina y en los que presentan inestabilidad hemodinámica, en los que se debe evitar la liberación de histamina asociada a morfina. Valore con frecuencia el estado clínico y hemodinámico del paciente, así como el dolor que presenta, con ajuste de los analgésicos según sea necesario. Una vez estabilizado, puede pasar a utilizar una bomba de analgesia controlada por él mismo, si es apropiado. Las demás intervenciones dependerán del estado clínico y hemodinámico del paciente, pero generalmente se precisa la reanimación con sueroterapia y el tratamiento para la prevención de la hipotermia. La sueroterapia de reanimación se debe iniciar mediante la colocación de 2 catéteres i.v. de calibre grande en las venas basílica o cefálica del espacio antecubital. Se realiza la perfusión de 2 l o más de una solución cristaloide caliente (solución de cloruro sódico al 0,9% o solución de lactato sódico compuesta). En los pacientes inestables también puede ser necesaria la perfusión caliente de hematíes concentrados. En el protocolo de reanimación rápida mediante sueroterapia también se puede incluir la administración de grandes cantidades de sangre y de hemoderivados. La regla habitual consiste en administrar 3 unidades de solución cristaloide por cada unidad de sangre. Usted debe adoptar las medidas necesarias para impedir la hipotermia, que se puede asociar a acidosis y a coagulopatía. En algunos casos debe quitar la ropa al paciente para valorarle y efectuar las pruebas diagnósticas, pero esta medida también incrementa el riesgo de hipotermia. Para prevenir la hipotermia, en nuestra unidad utilizamos líquidos calientes siempre que sea posible; cubrimos al paciente en la mayor medida de lo posible con mantas, gorros y calcetines

calientes, y utilizamos luces de calentamiento. Según cuál sea la situación del paciente, también se pueden utilizar otros dispositivos de calentamiento, como las mantas con regulación de la temperatura. Control y complicaciones Valore y documente al menos una vez cada hora el nivel de conciencia del paciente, la situación de las vías respiratorias, la respiración y el estado cardiovascular, los signos vitales, la oxigenación, el estado de hidratación y la temperatura. También tiene que comprobar la temperatura, la humedad y el llenado del lecho capilar de la piel para prevenir las úlceras por decúbito. La valoración neurovascular debe incluir la determinación de las funciones motoras y sensitivas de las extremidades y la comprobación de los pulsos, especialmente en las zonas distales a la lesión. Las complicaciones se pueden iniciar en el momento del traumatismo o bien en cualquier fase de su tratamiento. Permanezca alerta por la posible aparición de signos y síntomas de lesiones asociadas, tal como rotura del diafragma y lesión neurovascular. También debe descartar el síndrome de dificultad respiratoria, las coagulopatías, la acidosis, la hipotermia y la sobrecarga de líquidos secundaria a una fluidoterapia de reanimación excesiva. La inmovilidad hace que el paciente presente un riesgo mayor de neumonía, trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar y úlceras por decúbito. Las medidas preventivas son el cambio de postura del paciente en la cama, las maniobras de tos y de respiración profunda, la espirometría de incentivo, los ejercicios con las piernas, la administración de heparina de bajo peso molecular, el uso de dispositivos neumáticos de compresión intermitente o de calcetines de compresión gradual para impedir la TVP,

y los dispositivos que disminuyen la presión con objeto de prevenir las úlceras por decúbito. Debido a las fracturas óseas, el paciente muestra riesgo de síndrome de la embolia grasa secundaria a la entrada de glóbulos de material adiposo en la circulación que se desplazan hasta los pulmones y causan problemas respiratorios e hipoxemia. Los pacientes con fracturas abiertas también presentan riesgo de infección. La afectación del sistema gastrointestinal incrementa el riesgo de malnutrición. Si el paciente presenta una fractura pélvica inestable u otras lesiones graves, posiblemente haya que trasladarlo a un centro traumatológico para recibir asistencia especializada, después de que quede estabilizado. En el traslado le pueden acompañar profesionales sanitarios especializados en soporte vital avanzado. Prepare copias de su historia clínica y de las pruebas radiológicas diagnósticas, avise a su familia, obtenga los permisos necesarios y disponga de todo lo necesario para informar al médico que va a recibir al paciente. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA American Academy of Orthopaedic Surgeons. Fracture of the pelvis. August 2001. http://orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report.cfm?Thread_ ID=305&topcategory=Hip. Accessed May 24, 2005. Managing pelvic fractures. Nursing2003. 33(12):43, December 2003. Mary M. Bailey es educadora clínica medicoquirúrgica en el Albert Einstein Medical Center de Philadelphia, Pensilvania.

WEB SELECCIONADA Eastern Association for the Surgery of Trauma: Practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fractures http://www.east.org/tpg/pelvis.pdf

Nursing. 2007, Febrero 33