Síndrome de POEMS

Síndrome de POEMS

piel (barc). 2012;27(8):453–455 PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel La piel en el contexto de la medicina y sus especial...

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piel (barc).

2012;27(8):453–455

PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel

La piel en el contexto de la medicina y sus especialidades

Sı´ndrome de POEMS POEMS syndrome Fernando Valenzuela a,*, Marı´a Francisca Gajardo b, Dina M. Gutie´rrez b y Pablo A. Herrera b a

Servicio de Dermatologı´a, Hospital Barros Luco Trudeau, Departamento de Dermatologı´a, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Servicio de Dermatologı´a, Clı´nica Davila, Santiago, Chile b Internos de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

Introduccio´n El sı´ndrome de POEMS (polineuropatı´a, organomegalia, endocrinopatı´a, gammapatı´a monoclonal/proteı´na M, cambios cuta´neos) es un trastorno paraneopla´sico asociado a una discrasia de ce´lulas plasma´ticas1. La gran mayorı´a de los pacientes con esta enfermedad padecen ya sea mieloma osteosclero´tico o enfermedad de Castleman; en efecto, la ausencia de estos deberı´a hacer replantear el diagno´stico de POEMS. La enfermedad de Castleman es un trastorno linfoproliferativo atı´pico, generalmente asociado a sı´ndrome de POEMS (11-30%); sin embargo, esta cifra podrı´a ser mayor, ya que no se realiza biopsia de ganglios linfa´ticos a todos los pacientes1,2. Se presenta un caso de sı´ndrome de POEMS asociado a enfermedad de Castleman.

Caso clı´nico Varo´n de 38 an˜os, con enfermedad de Castleman, diagnosticada por clı´nica y biopsia en septiembre de 2008, cuando recibı´a el segundo ciclo de quimioterapia (ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina). Adema´s, tenı´a antecedentes de gota tratada con alopurinol 300 mg dı´a, suspendido hacı´a 7 meses, y vitı´ligo desde la infancia sin tratamiento (fig. 1). El cuadro se inicia 1 an˜o antes, caracterizado por parestesias, inicialmente en la regio´n distal de las extremidades inferiores (EEII), que progreso´ hacia proximal y que luego afecto´ a las extremidades superiores (EESS). A los

7 meses de evolucio´n presenta disminucio´n de fuerza de EEII y posteriormente de EESS, ambas de predominio distal, con deterioro progresivo hasta que al an˜o de las primeras manifestaciones el paciente ya no logra mantener la marcha. El paciente es ingresado para estudio y tratamiento del cuadro en curso, ocasio´n en la cual fue evaluado por dermatologı´a. En la exploracio´n fı´sica, se observan placas acro´micas distribuidas difusamente por el cuerpo, con zonas de repigmentacio´n perifolicular marcada, adema´s de hipertricosis sobre estas lesiones (figs. 2 y 3). En la regio´n tora´cica, se observa ginecomastia y mu´ltiples angiomas rubı´. Presenta tono muscular y fuerza disminuidos en extremidades (M3), reflejos abolidos y sensibilidad superficial disminuida a derecha, manteniendo el control esfinteriano. Se observa, tambie´n, edema leve de extremidades. Los exa´menes endocrinolo´gicos muestran disminucio´n de las concentraciones de testosterona, con un valor de 1,18 ng/dl (valores normales, 2,41-8,27) y una leve alteracio´n de lutropina con valor de 9,5 mU/ml (valores normales, 1,5-9,3). Se realizan estudio con pruebas para VIH y HTLV-1 que resultan negativos. El estudio de electroforesis de proteı´nas muestra una banda muy pequen˜a en gamma 3, por lo cual se realizo´ inmunofijacio´n que demostro´ un pico de IgGl. La electromiografı´a (EMG) muestra signos de deterioro generalizado polineuropa´tico sensitivomotor de las 4 extremidades, con claros rangos desmielinizantes en extremidades superiores (4 nervios con disminucio´n de velocidad, prolongacio´n de onda F, latencia motora distal prolongada y dispersio´n temporal en 1 nervio). En extremidades inferiores

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (F. Valenzuela). 0213-9251/$ – see front matter # 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2011.01.002

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Figura 1 – Aspecto del paciente antes del cuadro actual. No´tese el vitı´ligo peribucal marcado, y el compromiso de glabela y cervical anterior que datan desde la infancia.

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Figura 3 – Repigmentacio´n de vitı´ligo, patro´n perifolicular, e hipertricosis en el antebrazo derecho.

Figura 2 – Aspecto del paciente en la actualidad. Ve´ase la franca disminucio´n de las a´reas de vitı´ligo por repigmentacio´n.

hay denervacio´n completa, probablemente secundaria a proceso inflamatorio desmielinizante severo. En la imagenologı´a, la tomografı´a computarizada mostro´ hepatoesplenomegalia, asociada a mu´ltiples linfonodos aumentados en cuantı´a en retroperitoneo y mesenterio (fig. 4). Con todos estos antecedentes, se diagnostico´ sı´ndrome de POEMS asociado a enfermedad de Castleman.

Discusio´n El sı´ndrome de POEMS o sı´ndrome de Crow-Fukase se ha definido por la asociacio´n de neuropatı´a perife´rica del tipo polineuritis sensitivomotoras, organomegalia, endocrinopatı´as, gammapatı´a monoclonal, signos cuta´neos, edema y lesiones o´seas1. Es una enfermedad poco frecuente, con algo ma´s de cien casos comunicados en todo el mundo. Se ha descrito principalmente en asia´ticos, y es ma´s rara en cauca´sicos. Afecta predominantemente a hombres (2,5:1) entre la quinta y la sexta de´cada3. La fisiopatologı´a au´n no esta´ completamente aclarada. Un desorden de las ce´lulas plasma´ticas llevarı´a al desarrollo del sı´ndrome; sin embargo, el mecanismo por el cual esto ocurre es desconocido. Hay elevacio´n de las interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral (TNF) y aumento del factor de crecimiento endotelial vascular, lo que aumentarı´a la permeabilidad tisular4, traducie´ndose en angiomas cuta´neos mu´ltiples. Este sı´ndrome se ha asociado con la enfermedad de Castleman, por lo que se le ha dado importancia al papel del virus herpes humano 8 (HHV-8) y el VIH5. Respecto al diagno´stico de este sı´ndrome, se han postulado mu´ltiples criterios; sin embargo, nos parecen adecuados los que se describen en la tabla 11.

Figura 4 – TC de abdomen y pelvis, con hepatomegalia y adenopatı´as retroperitoneales.

La polineuropatı´a es el signo ma´s comu´n, que se presenta pra´cticamente en todos los casos1,3. La mayorı´a de los pacientes presentan deficiencia sime´trica motora y sensitiva que comienza en las extremidades inferiores y luego asciende. Hay disminucio´n o ausencia de reflejos osteotendinosos, manifestaciones que en nuestro paciente se encontraban presentes, lo que se refleja en la EMG, que muestra signos de deterioro generalizado polineuropa´tico sensitivomotor de las 4 extremidades, destacando en las extremidades inferiores denervacio´n completa. Existe un aumento monoclonal de proteı´nas se´ricas y distintos tipos de discrasia de ce´lulas plasma´ticas. La mayorı´a de los pacientes tiene un mieloma osteosclero´tico o una gammapatı´a monoclonal de significancia incierta1,3,5. Los subtipos de inmunoglobulinas pueden ser IgA o IgG de cadenas livianas. Las lesiones o´seas son osteosclero´ticas, aunque pueden ser mixtas con lesiones osteolı´ticas e incluso no existir6, como lo que ocurrio´ en nuestro paciente. El paciente en cuestio´n no mostro´ alteracio´n significativa en la electroforesis de proteı´nas, por lo que requirio´ complementar con inmunofijacio´n, la cual arrojo´ IgGl; este hallazgo se podrı´a explicar por los ciclos de quimioterapia, los cuales podrı´an haber disminuido los valores de IgG. La organomegalia involucra generalmente al hı´gado y ocurre sin caracterı´sticas patolo´gicas. En nuestro caso, adema´s existı´a esplenomegalia y linfonodos, que representan las caracterı´sticas de la enfermedad de Castleman (hiperplasia

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Tabla 1 – Criterios diagno´sticos de sı´ndrome de POEMS Criterios mayores Polineuropatı´a Alteraciones proliferativas monoclonales de ce´lulas plasma´ticas (generalmente, gamma) Lesiones osteosclero´ticas Enfermedad de Castleman Elevacio´n del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) Criterios menores Organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia o linfoadenopatı´as) Sobrecarga de volumen extravascular (edema, derrame pleural, ascitis) Endocrinopatı´a (suprarrenal, tiroidesa, hipo´fisis, go´nadas, paratiroides, pa´ncreasa) Cambios en la piel (hiperpigmentacio´n, hipertricosis, hemangiomas glomerulares, ple´tora, acrocianosis, flushing, un˜as blancas) Edema de papila Trombocitosis/policitemiab Otros sı´ntomas y signos Dedos en palillo de tambor, descenso de peso, hiperhidrosis, hipertensio´n pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva, dia´tesis trombo´ticas, diarrea, bajos valores de vitamina B12 Asociaciones posibles Artralgias, cardiomiopatı´a (disfuncio´n sisto´lica) y fiebre Se requiere de polineuropatı´a y alteracio´n monoclonal de ce´lulas plasma´ticas en todos los pacientes y adema´s, por lo menos, un criterio mayor y uno menor. a Debido a la alta prevalencia de diabetes mellitus y alteraciones tiroideas, su presencia por sı´ sola no basta para considerarse criterio menor. b La anemia y/o trombocitopenia son inusuales en este sı´ndrome, salvo que este´ presente la enfermedad de Castleman.

gigante angiofolicular, variante celular multice´ntrica plasma´tica)7. Dentro de las manifestaciones endocrinolo´gicas, usualmente, es posible observar impotencia sexual, ginecomastia y amenorrea, que se deberı´an a una elevacio´n en los valores de estro´genos1,3; en nuestro caso, los exa´menes hormonales presentaban concentraciones bajas de testosterona, que se manifestaba clı´nicamente con ginecomastia (aumento de volumen doloroso del tejido mamario). Tambie´n pueden encontrarse diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa, hiperprolactinemia, hipotiroidismo e hipoparatiroidismo3. Mu´ltiples cambios dermatolo´gicos se han asociado con el sı´ndrome de POEMS. Los ma´s comunes incluyen hiperpigmentacio´n, engrosamiento de la piel, cambios esclerode´rmicos e hipertricosis2,3. Ma´s del 90% de los pacientes presentan hiperpigmentacio´n y edema de extremidades3, como ocurrio´ en nuestro paciente. Es curioso que en nuestro paciente esta melanoge´nesis se haya manifestado principalmente como repigmentacio´n perifolicular de su vitı´ligo antiguo. Tambie´n se describen ocasionalmente dedos en palillo de tambor y un˜as de Terry, hiperhidrosis, feno´meno de Raynaud y angiomas2,3. Nuestro paciente tenı´a enfermedad de Castleman, causaba polineuropatı´a sensitivomotora mixta que (desmielinizante-axonal). El diagno´stico del sı´ndrome de POEMS se apoya, en este caso, en la presencia de polineuropatı´a, gammapatı´a monoclonal, ginecomastia, hepatoesplenomegalia y manifestaciones cuta´neas, como hiperpigmentacio´n, hipertricosis y angioma tora´cico. La terapia me´dica combina altas dosis de corticosteroides y quimioterapia (melfala´n)1,3. El a´cido transretinoico puede usarse cuando esta´n asociadas la gammapatı´a monoclonal IgG con la IgA1. La lesio´n osteosclero´tica solitaria requiere

radioterapia local. La radiacio´n y la quimioterapia han mostrado ser las terapias ma´s u´tiles en este sı´ndrome1,3. ´ ltimamente se ha estudiado en torno a la manipulacio´n de U citocinas, las cuales podrı´an llegar a ser el tratamiento de eleccio´n1. El prono´stico de los pacientes con sı´ndrome de POEMS, segu´n la literatura, es pobre, con una sobrevida media estimada de 12 a 33 meses1. A pesar de ello, se encontraron series con experiencias de sobrevida de 165 meses.

b i b l i o g r a f i´ a

1. Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Reviews. 2007;21:285– 99. 2. Misri R, Kharkar V, Dandale A, Patel V, Mahajan S, Khopkar U. Multiple capillary hemangiomas: A distinctive lesion of multicentric Castleman’s disease and POEMS syndrome. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74:364–6. 3. Dispenzieri A, Kyle R, Lacy M, Rajkumar S, Therneau T. POEMS syndrome definitions and long term outcome. Blood. 2003;101:2496–506. 4. Soubrier M, Dubost J, Serre A. Growth factors in POEMS syndrome: evidence for marked increase in circulating vascular endothelial growth factor. Arthritis Rheum. 1997;40:786–7. 5. Gherardi R, Malapert D, Degos J. Castleman disease POEMS syndrome over lap. Ann Intern Med. 1991;114:520–1. 6. Lacy M, Gertz M, Hanson C. Multiple myeloma associated with diffuse osteosclerotic bone lesions: a clinical entity distinct from osteosclerotic myeloma (POEMS syndrome). Am J Hematol. 1997;56:288–93. 7. Menke D, Tiemann M, Camoriano J. Diagnosis of Castleman’s disease by identification of an immunophenotypically aberrant population of mantle zone B lymphocytes in paraffin embedded lymph node biopsies. Am J Clin Pathol. 1996;105:268–76.