Síndrome de reconstitución inmunitaria en un caso de sarcoma de Kaposi asociado a sida con desenlace mortal

Síndrome de reconstitución inmunitaria en un caso de sarcoma de Kaposi asociado a sida con desenlace mortal

G Model MEDCLI-3265; No. of Pages 2 Med Clin (Barc). 2015;xx(x):xxx–xxx www.elsevier.es/medicinaclinica Carta al Editor Sı´ndrome de reconstitucio´...

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MEDCLI-3265; No. of Pages 2 Med Clin (Barc). 2015;xx(x):xxx–xxx

www.elsevier.es/medicinaclinica

Carta al Editor Sı´ndrome de reconstitucio´n inmunitaria en un caso de sarcoma de Kaposi asociado a sida con desenlace mortal AIDS-associated Kaposi sarcoma as an immune reconstitution inflammatory syndrome: A fatal case Sr. Editor: La incidencia del sarcoma de Kaposi (SK) asociado a sida (SK˜ os como sida) ha disminuido dra´sticamente en los u´ltimos an consecuencia de la generalizacio´n del uso del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Existe la posibilidad del empeoramiento o aparicio´n del SK-sida con el inicio del TARGA a pesar de la parado´jica mejorı´a de la funcio´n inmunolo´gica. Dicho proceso recibe el nombre de sı´ndrome de reconstitucio´n inmunitaria en el sarcoma de Kaposi (SRI-SK), de los que hay unos 50 casos publicados en la literatura me´dica1. Presentamos un caso de SK-sida con to´rpida evolucio´n debido al SRI-SK. ˜ os diagnosticado de la infeccio´n Se trata de un varo´n de 22 an por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), clasificado segu´n la CDC en una categorı´a A3 y con lesiones de SK-sida. Un mes despue´s de iniciar el TARGA con emtricitabina, tenofovir y efavirenz presento´ una mejorı´a ra´pida de la funcio´n inmunolo´gica y un parado´jico empeoramiento del SK-sida, aumentando de ˜ o las lesiones previas y apareciendo otras nuevas a nivel taman cuta´neo (fig. 1 A y B), orofarı´ngeo y digestivo, por lo que fue diagnosticado de SRI-SK. Debido a una trombocitopenia multifactorial refractaria no se pudo iniciar doxorrubicina para el tratamiento del SK-sida. El paciente presento´ una neumonı´a nosocomial que preciso´ su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, durante el cual las lesiones del SK-sida aumentaban ˜ o, ahora acompan ˜ adas de pu´rpura progresivamente en taman

perilesional (fig. 1C), y el edema facial era cada vez ma´s pronunciado. Posteriormente se produjo un fallo multiorga´nico que causo´ el fallecimiento del paciente. El SK-sida es definitorio de la enfermedad de sida y puede ser la primera manifestacio´n en estos pacientes en el 15% de los casos2. En 1994 Chang et al. identificaron el VHH8 como agente causal, aunque recientemente se cree que la infeccio´n del VIH puede tener un papel en el desarrollo del SK a trave´s de la accio´n de la proteı´na transactivadora de la transcripcio´n3. El AIDS Clinical Trials Group Oncology Committee4 publico´ los criterios para la evaluacio´n del SKsida, considerando como factores de alto riesgo cualquiera de los siguientes: edema o ulceracio´n asociados a tumor, enfermedad oral extensa, SK gastrointestinal u en otra vı´scera no ganglionar, CD4 < 150/mm3, antecedente de infeccio´n oportunista, aftas, sı´ntomas B o un ı´ndice de la escala de Karnofsky < 70. El paciente que presentamos tenı´a 4 factores de alto riesgo: edema u ulceracio´n asociados al tumor, enfermedad oral extensa, afectacio´n visceral y CD4 < 150/ml. Los pacientes tratados con TARGA en los que aparece un SK tienen un curso menos agresivo que aquellos que no realizaban TARGA5, como el presente caso. La gran mayorı´a de los pacientes presentan u´nicamente lesiones cuta´neas y si existe afectacio´n visceral habitualmente es gastrointestinal y pulmonar. El tratamiento de primera lı´nea es el TARGA (tendrı´a que incluir un inhibidor de la proteasa) y puede combinarse con diferentes terapias locales5. Esta´ indicado el uso de quimioterapia en la afectacio´n mucocuta´nea difusa, la afectacio´n visceral, la gran extensio´n (> 25 lesiones) o la ra´pida progresio´n5. La quimioterapia de primera lı´nea es la doxorrubicina liposomal pegilada 20 mg/m2 intravenosa cada 2 semanas o el citrato de daunorrubicina en liposomas 40 mg/m2 intravenoso cada 2 semanas. El paclitaxel esta´ reservado para pacientes con recurrencias o refractarios a la quimioterapia de primera lı´nea5. El TARGA produce una resolucio´n

˜ o de las Figura 1. A y B. Ima´genes del empeoramiento del sarcoma de Kaposi al mes de iniciar el tratamiento antirretroviral de gran actividad. Aumento del nu´mero y taman lesiones de sarcoma de Kaposi asociado a sida. C. Ima´genes durante el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos del continuo empeoramiento del sarcoma de Kaposi. Aumento del volumen de las lesiones de sarcoma de Kaposi asociado a sida y aparicio´n de pu´rpura perilesional debido a la trombocitopenia. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.02.018 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan

Co´mo citar este artı´culo: Mele´-Ninot G, et al. Sı´ndrome de reconstitucio´n inmunitaria en un caso de sarcoma de Kaposi asociado a sida con desenlace mortal. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.02.018

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parcial o completa de las lesiones del SK-sida en el 55-60%6, pero existe el riesgo de producirse un SRI-SK. El SRI-SK es un proceso inflamatorio en el que parado´jicamente existe una relacio´n temporal entre el inicio del TARGA, la aparicio´n o progresio´n del SK-sida y una mejorı´a del estado inmunolo´gico evidenciado por una disminucio´n de la carga viral y un incremento del recuento de CD47. Parece haber mayor riesgo de SRI-SK en los pacientes con SK con un bajo recuento basal de CD48,9, un ra´pido aumento del recuento de CD4 durante el inicio del TARGA10, una alta carga viral de VIH9, edema asociado10, SK presente clı´nicamente previo al TARGA, VHH8 detectable en plasma y un hematocrito > 30%7. Los corticoides no esta´n recomendados porque promoverı´an la replicacio´n del VHH8 y de factores de crecimiento que empeorarı´an el SK7. Una identificacio´n precoz del SK y el uso previo o conjunto de la quimioterapia con el TARGA parece ser el procedimiento ma´s efectivo para evitar las consecuencias del SRI-SK7 y disminuir la mortalidad1. En conclusio´n, es importante conocer esta entidad para no confundirla con un fallo del TARGA y saber que no implica un cambio de terape´utica antirretroviral, ˜ o potencial irreversible7. excepto en casos con dan

3. Daly ML, Fogo A, McDonald C, Morris-Jones R. Kaposi sarcoma: No longer an AIDS-defining illness? A retrospective study of Kaposi sarcoma cases with CD4 counts above 300/mm3 at presentation. Clin Exp Dermatol. 2014;39:7–12. 4. Krown SE, Testa MA, Huang J. AIDS-related Kaposi’s sarcoma: Prospective validation of the AIDS Clinical Trials Group staging classification. AIDS Clinical Trials Group Oncology Committee. J Clin Oncol. 1997;15:3085–92. 5. La Ferla L, Pinzone MR, Nunnari G, Martellotta F, Lleshi A, Tirelli U, et al. Kaposi’s sarcoma in HIV-positive patients: The state of art in the HAART-era. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17:2354–65. 6. Connick E, Kane MA, White IE, Ryder J, Campbell TB. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with Kaposi sarcoma during potent antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2004;39:1852–5. 7. Stover KR, Molitorisz S, Swiatlo E, Muzny CA. A fatal case of kaposi sarcoma due to immune reconstitution inflammatory syndrome. Am J Med Sci. 2012;343:421–5. 8. Lacombe JM, Boue F, Grabar S, Viget N, Gazaignes S, Lascaux-Cametz AS, et al. Risk of Kaposi sarcoma during the first months on combination antiretroviral therapy. AIDS. 2013;27:635–43. 9. Feller L, Anagnostopoulos C, Wood NH, Bouckaert M, Raubenheimer EJ, Lemmer J. Human immunodeficiency virus-associated Kaposi sarcoma as an immune reconstitution inflammatory syndrome: A literature review and case report. J Periodontol. 2008;79:362–8. 10. Bower M, Nelson M, Young AM, Thirlwell C, Newsom-Davis T, Mandalia S, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with Kaposi’s sarcoma. J Clin Oncol. 2005;23:5224–8.

Conflicto de intereses Los autores expresan que no hay conflictos de intereses al redactar el manuscrito.

Gemma Mele´-Ninota,*, Joaquim Sola-Ortigosaa, Maribel Iglesias-Sanchoa y Jordi Dela´s-Amatb a

Bibliografı´a 1. Letang E, Lewis JJ, Bower M, Mosam A, Borok M, Campbell TB, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with Kaposi sarcoma: Higher incidence and mortality in Africa than in the UK. AIDS. 2013;27:1603–13. 2. Avile´s Izquierdo JA, Garcı´a-Andrade CR, Go´mez-Cornejo LP, Lazaro Ochaı´ta P, de Portugal Alvarez J. Characteristics of Kaposi’s sarcoma. A retrospective study in a reference hospital. An Med Interna. 2003;20:170–4 [Spanish].

Servicio de Dermatologı´a, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, Espan˜a b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (G. Mele´-Ninot).

Co´mo citar este artı´culo: Mele´-Ninot G, et al. Sı´ndrome de reconstitucio´n inmunitaria en un caso de sarcoma de Kaposi asociado a sida con desenlace mortal. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.02.018