Sténose de la bifurcation carotidienne : stent ou chirurgie ?

Sténose de la bifurcation carotidienne : stent ou chirurgie ?

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Actualite´ s en cardiologie

Dossier thématique

Mise au point

Presse Med. 2008; 37: 1093–1098 ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Sténose de la bifurcation carotidienne : stent ou chirurgie ? Bernard Beyssen

Radiologie cardiovasculaire, Hôpital européen Georges Pompidou, F-75908 Paris Cedex 15, France

Correspondance :

Key points Stenosis of the carotid bifurcation: Stenting or surgery? Systematic medical treatment and control of risk factors are essential in all cases. The rate of stroke or death for asymptomatic carotid artery stenosis (>60%) is 2% per year. Symptomatic carotid artery stenosis (>50%) must be treated without delay (10% risk of recurrence in the first two weeks). In 2008, carotid endarterectomy is still the gold standard for treatment of patients with severe carotid stenosis. Carotid stenting is an alternative for patients with inaccessible lesions or at high risk for surgery (French recommendations 2007). A multidisciplinary approach is recommended. Successful endovascular treatment requires careful patient selection and an operator and team with extensive experience.

E

n France, environ 15 000 sténoses de la bifurcation carotidienne sont revascularisées chaque année. Elles sont dans 80 % des cas asymptomatiques et pour une grande majorité d’origine athéromateuse. Ces sténoses sont à la fois fréquentes

tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2 doi: 10.1016/j.lpm.2008.02.007

Points essentiels Le traitement médical et le contrôle des facteurs de risque sont systématiques. En cas de sténose (>60 %) asymptomatique de la bifurcation carotidienne, le risque de survenue d’un AVC et d’un décès est de 2 % par an. La survenue d’un AVC mineur ou d’un AIT en rapport avec une sténose serrée (>50 %) de la carotide est une urgence thérapeutique (10 % de récidive à J14). En cas de revascularisation, le traitement chirurgical reste la technique de référence. En cas de contre-indication à la chirurgie ou de conditions médicochirurgicales jugées à risque, un stenting carotidien peut être discuté (HAS 2007). Cette décision doit relever d’une discussion spécialisée pluridisciplinaire. La réussite du traitement endovasculaire impose une étude minutieuse du dossier et nécessite une équipe maîtrisant la procédure.

(5 à 10 % des sujets de plus de 65 ans) et graves en raison du risque de survenue d’un infarctus cérébral. Leur prise en charge repose sur le traitement médical associé au contrôle des facteurs de risque et pour certaines à un geste de revascula-

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Disponible sur internet le : 24 avril 2008

Bernard Beyssen, Radiologie cardiovasculaire, Hôpital européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc. F-75908 Paris Cedex 15, France. Tél. : +33 1 56 09 36 78 Fax : +33 1 56 09 23 11 [email protected]

B Beyssen

risation. Le traitement de référence reste l’endartérectomie chirurgicale. À la demande de plusieurs sociétés savantes, la Haute autorité de santé (HAS) a réuni un groupe d’experts multidisciplinaire afin de préciser la place du stenting carotidien dans la stratégie de revascularisation.

Questions à se poser devant une sténose de la carotide Il aura fallu attendre 30 ans après la première endartérectomie pour que des études randomisées prouvent le bénéfice de cette technique. Ces études multicentriques [1–3], réalisées dans les années 1980 en Europe et aux États-Unis, ont comparé le traitement médical seul au traitement chirurgical associé au traitement médical. Les indications de revascularisation ont été établies en fonction du degré de sténose (mesurée en diamètre angiographique) et du caractère symptomatique [1,2] ou non [3] de la sténose. Les patients inclus étaient relativement jeunes (autour de 60 ans), à faible risque pour la chirurgie. Il faut rappeler que dans ces études le traitement médical se résumait à l’aspirine, ne comportant ni statine et ni inhibiteur de l’enzyme de conversion. Les résultats de ces études ont permis de montrer qu’il faut envisager un traitement chirurgical devant une sténose symptomatique >50 % (mesurée selon la méthode utilisée dans l’étude NASCET) [1] ou devant une sténose asymptomatique de plus de 60 % [3], sous réserve d’un taux cumulé de morbimortalité (TCMM) postopératoire <6 % en cas de sténose symptomatique et un TCMM <3 % en cas de sténose asymptomatique. La découverte d’une sténose serrée (>50 %) au décours d’un accident ischémique cérébral est une urgence thérapeutique compte tenu d’un risque majeur de récidive (plus de 10 % dans les 15 premiers jours). Il est donc indispensable d’agir très rapidement en cas de sténose symptomatique, en particulier chez un patient ayant eu la chance de ne faire qu’un accident ischémique transitoire [4]. À l’inverse, le bénéfice de l’endartérectomie n’apparaît qu’au bout de 2 ans pour les sténoses asymptomatiques.

Glossaire

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AVC AIC AIT CEC HAS TCMM

accident vasculaire cérébral Accident ischémique cérébral Accident ischémique transitoire circulation extracorporelle Haute autorité de santé taux cumulé de morbimortalité (décès + AVC mineurs et majeurs)

Bénéfices et risques du traitement endovasculaire En théorie, l’angioplastie carotidienne présente plusieurs avantages sur la chirurgie : plus confortable pour le patient, elle permet d’éviter l’anesthésie générale et l’incision au cou avec les éventuels risques de complications à type de lésion des nerfs crâniens ou d’hématome. Elle permet une perfusion continue du cerveau pendant la procédure et réduit la durée d’hospitalisation (en moyenne 48 heures). Enfin elle est la seule solution pour les patients présentant une contre-indication ou un risque chirurgical élevé pour des raisons anatomiques ou cliniques. Mais l’angioplastie carotidienne comporte également des risques: comme pour la chirurgie, le risque de migration embolique vers le cerveau est possible. Ce risque peut survenir au cours de la procédure (migration d’un fragment de plaque d’athérosclérose de la crosse de l’aorte ou de la sténose), mais également dans les suites immédiates de la procédure. Exceptionnellement, comme après la chirurgie, une hémorragie cérébrale par reperfusion peut survenir. Une sélection des patients et un contrôle strict de la pression artérielle doivent permettre de l’éviter. Il est possible d’individualiser des patients et/ou des lésions à plus haut risque de complications qu’il faut savoir reconnaître par une analyse précise et complète de leur dossier : crosse de l’aorte déroulée, sténose longue et serrée avec une quantité importante de « matériel » athéromateux à plaquer contre la paroi, sténose symptomatique, témoin d’une plaque instable. Il faut savoir récuser certains patients ou choisir une technique adaptée spécifique avec un matériel approprié. En cela, l’angioplastie carotidienne diffère de la chirurgie, dont la technique est relativement standardisée [5]. À distance, le risque de resténose après stenting carotidien apparaît à moyen terme relativement faible (autour de 10 %), en particulier en cas de sténose athéromateuse [6]. Il apparaît plus élevé en cas de traitement de resténose postchirurgicale ou de sténose d’origine radique.

Angioplastie carotidienne : une technique maîtrisée L’angioplastie a beaucoup évolué en une dizaine d’années. Les premières procédures ont été réalisées par angioplastie au ballonnet simple. Dans un deuxième temps elles ont été complétées par la pose d’un stent (auto-expansible non déformable) pour réduire les risques de dissection, stabiliser la plaque et réduire le risque de resténose. Depuis quelques années, la procédure est presque systématiquement accompagnée de la mise en place d’une protection cérébrale visant à prévenir la migration d’embolies intracérébrales. L’évolution du matériel, en particulier l’utilisation de systèmes avec un meilleur profil, a facilité le franchissement de la sténose. tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2

Sténose de la bifurcation carotidienne : Stent ou chirurgie ?

Tableau I Registre CAPTURE. Taux (%) de complications à J 30 après stenting carotidien chez des patients à « haut risque chirurgical ». Résultats en fonction du caractère symptomatique ou non de la sténose et de l’âge du patient Capture n = 3500

Symptômes S n = 3018

Symptômes + n = 482

1,8

1,3

4,8

1,3

3,4

AVC majeur

2

1,6

4,6

1,5

3,5

AVC Mineur

2,9

2,7

4,4

2,6

3,9

Décès et AVC

5,7

4,9

10,6

4,7

8,9

Décès

Âge <80 ans n = 2671

Âge >80 ans n = 829

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Actualite´ s en cardiologie

AVC : accident vasculaire cérébral.

Stent ou chirurgie : la médecine fondée sur les preuves Au cours des années 1990, les techniques endovasculaires ont connu un essor considérable au niveau coronaire et au niveau artériel périphérique. En revanche, au niveau carotidien l’angioplastie est restée confidentielle, réservée aux patients ayant un risque ou une contre-indication pour la chirurgie, en particulier en cas de sténose radique ou de resténose postendartérectomie. Afin d’évaluer l’angioplastie des sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne, de très nombreux registres [7,8] ont été réalisés chez des patients considérés à « haut risque chirurgical » [9]. Les résultats de ces études rapportent des taux de complications relativement élevés pour des patients majoritairement asymptomatiques. Les taux de décès et d’AVC (accidents vasculaires cérébraux) majeurs et mineurs se situent entre 4 et 8 % à 1 mois. Les résultats sont nettement moins bons en cas de sténose symptomatique ou lorsque le patient est âgé de plus de 80 ans (tableau I). Une seule étude randomisée, l’étude SAPPHIRE [10], a porté sur des patients considérés à risque pour la chirurgie. La majorité des patients était asymptomatique avec des comorbidités élevées. Le taux de décès, d’AVC et d’infarctus du myocarde à J30 était de 4,8 % après traitement endovasculaire et de 9,8 % pour la chirurgie (p = 0,09). Un taux plus élevé d’infarctus du myocarde dans le groupe chirurgie (6,1 versus 2,4 %) explique cette différence. La critique majeure de cette étude concerne l’indication de revascularisation chez des patients asymptomatiques, chez lesquels le traitement médical seul pouvait apparaître comme une alternative séduisante. En parallèle, 3 études prospectives randomisées concernant des sténoses symptomatiques ont été récemment publiées. Les résultats à J30 sont décrits dans le tableau II. tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2

- L’e´tude anglaise CAVATAS [11] a montre´ une e´quivalence entre la chirurgie et le traitement endoluminal, mais avec un taux de complications e´leve´ dans les 2 groupes, en particulier pour la chirurgie. Dans cette e´tude re´alise´e a` la fin des anne´es 1990, la mise en place d’un stent n’e´tait pas syste´matique (26 % d’implantation seulement). - L’e´tude allemande SPACE [12] a porte´ sur plus de 1 200 patients, dont la moyenne d’aˆge e´tait de 68 ans. Tous les patients ont be´ne´ficie´ d’un stent ; un dispositif de protection ce´re´brale a e´te´ utilise´ dans 28 % des cas. Il n’existe pas de diffe´rence significative entre les 2 traitements, mais SPACE n’est pas parvenue a` de´montrer la non-infe´riorite´ du stenting sur la chirurgie (diffe´rence en valeur absolue de 0,51 %, p = 0,09). Comme dans de nombreuses e´tudes, le taux de complications de l’angioplastie augmentait avec l’aˆge, passant de 5,9 a` 11 % chez les patients aˆge´s de moins a` plus de 75 ans. ¸ - L’e´tude francaise EVA 3S [13] a porte´ sur 527 patients dont la moyenne d’aˆge e´tait de 69 ans. Fin 2005, le comite´ scientifique de l’e´tude EVA 3S a de´cide´ l’arreˆt des inclusions sur recommandation du comite´ de surveillance, en raison d’un taux combine´ d’AVC et de de´ce`s a` J30 en de´faveur de l’angioplastie. Le taux de complications de la chirurgie est particulie`rement faible, a` moins de 4 %, le meilleur d’Europe, nettement meilleur que le taux attendu (6 %). Il n’existe pas de

Tableau II Études randomisées comparant l’endartérectomie au stenting carotidien chez des patients symptomatiques : CAVATAS - SPACE et EVA 3S. Taux (%) de complications à J 30 EVA 3S

SPACE

CAVATAS

Décès et AVC mineurs + majeurs

Chirurgie Stenting

3,9 9,6

6,51 7,7

10 10

Décès et AVC majeurs

Chirurgie Stenting

1,5 3,4

3,8 * 4,7

6 6

* AVC (accidents vasculaires cérébraux) controlatéraux exclus.

1095

Comme au niveau coronaire, l’association de 2 antiagrégants plaquettaires (aspirine 125 mg /jour et clopidogrel 75 mg/jour) est débutée 48 heures avant la procédure et doit être poursuivie sans interruption durant au moins un mois.

B Beyssen

diffe´rence en ce qui concerne les complications locales (p = 0,22). Le caractère instable de ces sténoses, à haut risque embolique, explique probablement les résultats décevants du traitement endovasculaire. Cela ne doit surtout pas conduire à bannir cette technique [14] de l’arsenal thérapeutique. Des études randomisées sont nécessaires, en particulier chez des patients asymptomatiques, afin de définir les indications précises de l’angioplastie par rapport à la chirurgie ou par rapport au traitement médical seul. Les études SPACE et EVA 3S confirment que les patients porteurs d’une sténose athéromateuse symptomatique serrée de la bifurcation carotidienne doivent bénéficier d’une revascularisation chirurgicale si ce geste est réalisable. Par contre, en cas de patient à risque pour la chirurgie, un stenting carotidien peut se discuter selon les modalités définies par la HAS.

Recommandations de la Haute autorité de santé Le nombre de patients pouvant bénéficier d’un traitement endovasculaire est estimé à environ 10 %. En France, à la demande des sociétés savantes et de l’assurance-maladie, la HAS a réuni un groupe d’experts afin de préciser les indications des techniques de revascularisation et notamment du stenting carotidien. Les conclusions de cette évaluation ont été publiées en 2007 (rapport consultable sur le site de la HAS : www.has-sante.fr). Suite à cette évaluation, la HAS a émis un avis favorable à l’inscription en vue du remboursement des actes de stenting carotidien et des stents.

La décision de traitement endovasculaire relève d’une décision multidisciplinaire avec notamment un avis spécialisé (a priori neurologique) sur la nécessité de revascularisation et l’avis d’un chirurgien vasculaire motivant le refus de l’endartérectomie. Les conclusions de cette concertation doivent être retranscrites dans le dossier médical. Un stenting peut être pratiqué dans 2 circonstances : - soit l’intervention chirurgicale est contre-indique´e pour des raisons techniques ou anatomiques : ste´nose inaccessible, trache´otomie, paralysie re´currentielle contro-late´rale, immobilite´ du cou, le´sions tissulaires se´ve`res (en particulier en cas de reste´nose postchirurgie ou de ste´nose postradiothe´rapie)(Figure 1) ; - soit les conditions « me´dicochirurgicales » du patient sont juge´es a` risque [9], conduisant a` re´cuser la chirurgie pour des raisons: clinique (insuffisance cardiaque avec fraction d’e´jection <30 %, cardiopathie ische´mique instable, valvulopathie se´ve`re, insuffisance respiratoire se´ve`re, etc.), he´modynamique (occlusion de la carotide controlate´rale, etc.) ou the´rapeutique (traitement par antiagre´gants ne pouvant pas eˆtre interrompu). Ces situations a` risque ne contre-indiquent pas formellement la chirurgie mais peuvent faire discuter un stenting carotidien.

Sténose serrée asymptomatique de la carotide et chirurgie lourde La découverte d’une sténose carotidienne asymptomatique serrée (classiquement à plus de 80 % en diamètre NASCET) avant une chirurgie lourde fait discuter un geste de revascula-

Figure 1

1096

Stenting carotidien chez un patient présentant une resténose serrée asymptomatique 2 ans après chirurgie. a. Resténose serrée de la carotide interne; b. Mise en place de la protection cérébrale (Filtre); c. Résultat final après stenting final

tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2

Sténose de la bifurcation carotidienne : Stent ou chirurgie ?

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Figure 2 Sténose serrée asymptomatique de la carotide interne. Accès chirurgical difficile. a. Sténose serrée haut située de la carotide interne; b. Résultat final après stenting

risation prophylactique (Figure 2). Cette situation est relativement fréquente, en particulier avant une chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle (CEC). Les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur la nécessité d’une revascularisation carotidienne et sur la séquence des 2 interventions. Pour le groupe de travail de la HAS, la décision est à prendre au cas par cas. En cas de revascularisation carotidienne première, le choix d’un traitement endovasculaire par rapport à une endartérectomie est peu répandu. Une méta-analyse [15] de patients traités par stenting carotidien avant pontages coronaires vient d’être publiée. Le taux de complications (décès et AVC) à J30 après la chirurgie cardiaque est de

12,3 % (décès 7,6 % et AVC majeur 3,2 %) avec des extrêmes de 4,3 à 19,2 % selon les séries. Fin 2007, un registre prospectif monocentrique [16] rapporte, sur une période de 7 ans, un total de 356 patients traités par stenting carotidien suivi d’une chirurgie cardiaque lourde. Rapporté à l’activité du centre, cela représente 2,7 % des patients opérés (13035 CEC) et 58 % des angioplasties carotidiennes. Les sténoses carotidiennes étaient asymptomatiques avec un degré de sténose >80 %. La chirurgie cardiaque (pontages 90 %, valve 27 %, et aorte 5 %) était programmée entre 14 et 30 jours après le stenting de la carotide (22 jours en moyenne). Le traitement par antiagrégants était interrompu si possible

Tableau III Registre prospectif monocentrique : stenting carotidien (sténoses serrées asymptomatiques) suivi d’une chirurgie cardiaque. Taux (%) de complications après chacun des traitements Stenting carotidien n = 356

Chirurgie cardiaque n = 354 *

Total n = 356

Décès

0,3

3,4

3,7

AVC majeur

0,3

1,4 **

1,7

AVC mineur

1,1

0,3

1,4

Infarctus myocarde

0,6

1,4

2

Décès et AVC

0,6

4,2

4,8

Décès, AVC et infarctus du myocarde

1,1

5,6

6,7

tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2

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* 2 patients non opérés : 1 décès (trouble du rythme) et 1 AVC (accident vasculaire cérébral) majeur. ** 2 AVC controlatéraux.

B Beyssen

5 jours avant la chirurgie cardiaque. Les résultats sont très intéressants (tableau III) avec un taux d’AVC et de décès à J30 après la chirurgie cardiaque de 4,8 %. Ces résultats encourageants confirment la nécessité d’une prise en charge de ces patients dans des centres ayant une expertise du stenting carotidien.

Conclusion Devant une sténose athéromateuse de la bifurcation carotidienne, le traitement de référence reste la chirurgie. Le stenting carotidien doit être réservé aux patients récusés pour la chirurgie avec une revascularisation carotidienne jugée néces-

saire. Cette décision doit relever d’une discussion spécialisée pluridisciplinaire. En parallèle, il est indispensable de mettre en place des études randomisées multicentriques prospectives internationales comparant le traitement médical à la revascularisation par chirurgie ou stenting, en particulier pour les patients asymptomatiques. Ces études doivent permettre de définir l’incidence du taux de complications (en particulier emboliques) du traitement endovasculaire en fonction de la sélection du patient, du choix du matériel et de la maîtrise du geste par une équipe entraînée. Conflits d’intérêts : aucun

Références [1]

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