Tecniche di trapianto bipolmonare

Tecniche di trapianto bipolmonare

¶ I – 42-440-C Tecniche di trapianto bipolmonare X.-B. D’Journo, V. Gariboldi, D. Trousse, D. Grisoli, F. Gaillat, C. Doddoli, F. Collart, F. Kerbaul...

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Tecniche di trapianto bipolmonare X.-B. D’Journo, V. Gariboldi, D. Trousse, D. Grisoli, F. Gaillat, C. Doddoli, F. Collart, F. Kerbaul, M. Reynaud-Gaubert, P. Thomas Il trapianto bipolmonare rappresenta il trattamento curativo dei pazienti che presentano un’insufficienza respiratoria allo stadio terminale. I progressi realizzati in questi ultimi anni nella selezione e nella gestione dei donatori, nella conservazione dei trapianti e nel miglioramento dei trattamenti immunosoppressivi e delle complicanze infettive hanno permesso di ottenere un miglioramento costante dei risultati a breve e a lungo termine dei pazienti trapiantati. Le tecniche chirurgiche si sono molto evolute nel corso degli anni per contribuire ai tassi di successo attualmente conseguiti. Dopo gli esordi del trapianto bipolmonare definito «in blocco» introdotto dall’equipe di Toronto e progressivamente abbandonato, noi assistiamo, dagli anni ’90, allo sviluppo e al perfezionamento del trapianto bipolmonare detto sequenziale. Anche se divenuto relativamente standardizzato, il trapianto bipolmonare rimane un intervento delicato. Un gran numero di punti tecnici concorre alla riuscita dell’operazione e deve essere noto al chirurgo. Questa revisione illustra gli aspetti chirurgici del trapianto bipolmonare sequenziale, includendo degli aspetti storici, i punti fondamentali della gestione anestesiologica, delle vie d’accesso e delle tecniche di espianto e di impianto, il ricorso all’assistenza circolatoria e la gestione postoperatoria immediata. Il testo è illustrato con modelli ed elementi audiovisivi per una perfetta comprensione. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Trapianto polmonare; Derivazione cardiopolmonare; Assistenza circolatoria; Fibrosi polmonare idiopatica; Mucoviscidosi; Enfisema polmonare

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Cenni storici

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¶ Indicazioni Indicazioni attuali Scelta del donatore-ricevente

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¶ Indicazione a un’assistenza circolatoria nel trapianto bipolmonare Assistenze circolatorie arterovenose (AV) Assistenze circolatorie venovenose (VV) Criteri di svezzamento di un’assistenza circolatoria

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¶ Gestione anestesiologica intraoperatoria

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¶ Ritrapianto

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¶ Tecnica di prelievo polmonare

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¶ Trapianto bipolmonare «in blocco»

¶ Preparazione anestetica

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¶ Conclusioni

¶ Strumentazione specifica

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¶ Via d’accesso e posizionamento

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¶ Tecnica del trapianto bipolmonare sequenziale Coordinamento Liberazione del polmone Dissezione ilare Preparazione del trapianto Espianto polmonare Controllo ed esposizione degli elementi peduncolari prima dell’impianto polmonare Impianto polmonare Riperfusione e riventilazione polmonare Drenaggio, chiusura e cambiamento di lato Riduzione del volume polmonare Sequele immediate della chirurgia al blocco operatorio

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■ Introduzione Il trapianto polmonare (TP) costituisce il trattamento curativo dei pazienti che presentano un’insufficienza respiratoria allo stadio terminale. Iniziato nell’uomo nel 1963 e sviluppato da una quarantina di anni, il trapianto rimane una terapia delicata che conosce degli ostacoli ricorrenti quali la mancanza di organi, le disfunzioni precoci e tardive del trapianto, la morbilità legata all’immunosoppressione e il problema infettivo inerente al trapianto polmonare, poiché, contrariamente agli altri organi (cuore, rene, ecc.), il trapianto polmonare rimane in contatto con il mondo esterno attraverso le vie aeree.

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I progressi realizzati in questi ultimi anni nella selezione e nella gestione dei donatori, nella conservazione dei trapianti e nel miglioramento dei trattamenti immunosoppressivi e delle complicanze infettive hanno permesso di ottenere un miglioramento costante dei risultati a breve e a lungo termine dei pazienti trapiantati. Anche se è diventato relativamente standardizzato, il trapianto bipolmonare rimane un’operazione delicata. Un grande numero di punti tecnici concorre alla riuscita dell’operazione e deve essere noto al chirurgo. Lo scopo di questa rassegna è quello di affrontare gli aspetti chirurgici fondamentali del trapianto bipolmonare (TBP), alcune considerazioni relative all’anestesia, i vari tipi di anastomosi e di incisioni e il ricorso all’assistenza circolatoria.

■ Cenni storici I primi lavori sperimentali sul trapianto polmonare risalgono all’inizio degli anni ’50. La tecnica chirurgica del trapianto polmonare è stata descritta inizialmente dal chirurgo russo Demikhov [1] in un modello canino ed è stata sviluppata in seguito, negli anni ’50-’60, a Marsiglia, da Metras [2]. Il primo trapianto polmonare nell’uomo è stato realizzato da Hardy [3] nel 1963. Il paziente, che aveva beneficiato di un trapianto monopolmonare sinistro, è sopravvissuto solo 18 giorni. Questo risultato mediocre ebbe, tuttavia, il merito di dimostrare la fattibilità dell’atto e spinse varie equipe a migliorare la tecnica. Durante i successivi 15 anni, fu realizzata una quarantina di trapianti nel mondo, con risultati variabili. A questa epoca, la più lunga sopravvivenza, di 10 mesi, fu riferita da Derom et al. [4] nel 1971. La maggioranza dei pazienti decedeva durante le prime 2 settimane per insufficienza primaria del trapianto, sepsi, rigetto acuto o complicanze a livello delle anastomosi bronchiali. I veri esordi clinici del trapianto coincidono con la scoperta storica e fondamentale della ciclosporina da parte di Borel nel 1982 [5]. In seguito all’introduzione della ciclosporina come nuovo agente immunosoppressore, il primo trapianto cuorepolmone riuscito fu praticato dall’equipe di Shumway a Stanford [6] nel 1982, in un paziente che presentava una malattia vascolare polmonare. Il primo successo tangibile e duraturo nel trapianto monopolmonare fu conseguito dall’equipe di Toronto [7, 8] nel 1986 in un paziente di 58 anni che presentava una fibrosi idiopatica. La tecnica di trapianto bipolmonare in blocco nel paziente enfisematoso è stata introdotta da Patterson et al. nel 1988 [9, 10]. Tuttavia, essa fu rapidamente abbandonata a causa delle sue difficoltà tecniche e, soprattutto, di un’incidenza elevata di deiscenze a livello dell’anastomosi tracheale. Essa è stata, oggi, sostituita dalla tecnica di trapianto bilaterale detta sequenziale, sviluppata all’inizio degli anni ’90 [11-13]. In seguito, i progressi del trapianto bipolmonare sono stati ampiamente influenzati dal principale fattore che limita i trapianti: la scarsità di organi. Così, sono state avviate nel 1994 da Starnes [14] delle tecniche chirurgiche di trapianto di lobo di «cadavere» o di donatore vivente, al fine di aumentare il numero di trapianti potenziali, in particolare nella popolazione pediatrica di riceventi. Nel 1997, Couetil [15] descrisse la tecnica di partizione polmonare che portava a un trapianto lobare bilaterale e che fu, in seguito, perfezionata [16, 17]. Nel 1995, Love et al. [18] riferirono l’impianto coronato da successo di un polmone che proveniva da un donatore controllato a cuore fermo. Nel 2001, Steen et al. [19] effettuarono il primo trapianto monopolmonare con un organo proveniente di un donatore in arresto cardiaco non controllato. Nel 2004, infine, un’equipe madrilena pubblicò il primo trapianto bipolmonare riuscito con l’ausilio di un trapianto prelevato allo stesso modo [20].

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■ Indicazioni Indicazioni attuali Il trapianto polmonare è il trattamento validato dell’insufficienza respiratoria cronica allo stadio avanzato, non reversibile con gli altri mezzi terapeutici medici o chirurgici. Le indicazioni attualmente riconosciute del trapianto bipolmonare sono [21]: • le patologie polmonari suppurative tipo mucoviscidosi o bronchiectasie; • le patologie interstiziali come la fibrosi o la sarcoidosi; • l’enfisema anche in caso di deficit di a1-antitripsina; • infine, l’ipertensione polmonare grave primitiva (PPH) o secondaria. L’età del ricevente inferiore ai 60 anni è attualmente oggetto di un consenso, ma l’indicazione si può discutere per ogni paziente più anziano e la cui aspettativa di vita sia superiore ai 10 anni dopo il trapianto. Il trapianto bipolmonare presenta un vantaggio innegabile rispetto a quello monopolmonare, in quanto, oltre al dilemma della scelta del lato da sottoporre al trapianto, esso permette il trattamento curativo della patologia polmonare sottostante e sottrae il ricevente ai rischi potenziali a lungo termine del polmone nativo, che sono le infezioni o la cancerizzazione. Può essere utile riferirsi agli articoli che trattano questo argomento nell’EMC (articoli 42-440-A e 42-440-B) [22-24].

Scelta del donatore-ricevente I criteri di scelta dell’accoppiamento donatore-ricevente sono di due tipi.

Criteri comuni a tutti i trapianti di organo • Compatibilità immunologica: tipizzazione del gruppo eritrocitico A, B, O (salvo in caso di urgenza, dove può essere ottenuta una deroga di gruppo). L’accoppiamento human leucocytes antigen (HLA) non è effettuato in maniera sistematica. Un cross-match può essere necessario nei pazienti iperimmunizzati. • Accoppiamento virologico: l’accoppiamento secondo lo stato sierologico per citomegalovirus (CMV) è meno severo che in passato, a condizione che siano realizzati un trattamento profilattico postoperatorio immediato, un monitoraggio longitudinale delle antigenemie virali e un trattamento preventivo delle viremie positive, sia in caso di inadeguatezza dello stato CMV (donatore positivo/ricevente negativo) che in caso di ricevente CMV positivo a causa del rischio di riattivazione endogena.

Criteri morfologici • Concordanza volumetrica del trapianto rispetto alla cavità del torace ricevente. L’ideale è accoppiare un polmone di volume identico alla cavità. Questo volume è misurato con la capacità polmonare totale (CPT). Malgrado ciò, in funzione delle circostanze cliniche e del grado d’urgenza, può essere tollerata una differenza nell’accoppiamento morfologico. Una differenza del 75-125% tra la CPT teorica del donatore e quella misurata del ricevente è considerata accettabile. • Altri criteri: il peso, l’altezza, il sesso, l’altezza sternale valutata alla radiografia del torace standard e il perimetro del torace. Si devono anche prendere in considerazione lo stato clinico del paziente ricevente e la sua patologia. Così, una fibrosi polmonare si accompagna a una retrazione, mentre l’enfisema provoca una dilatazione della cavità toracica. Un polmone di dimensioni leggermente inferiori alla cavità è più facile da gestire rispetto a un polmone sovradimensionato. In effetti, un polmone sovradimensionato provoca una compressione intratoracica con ripercussioni tanto cardiovascolari quanto respiratorie (compressione delle cavità cardiache, compressione e Tecniche Chirurgiche - Torace

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collasso delle vie aeree). Al contrario, è spesso necessario un periodo di adattamento della meccanica ventilatoria in presenza di un polmone di volume insufficiente rispetto alla cavità toracica e, in questo caso, una forte aspirazione del drenaggio toracico può essere deleteria.

■ Tecnica di prelievo polmonare La tecnica del prelievo e della conservazione del trapianto polmonare è stata descritta nell’articolo 42-440-A dell’EMC [22].

■ Preparazione anestetica Una parte del successo del trapianto bipolmonare si basa sulla perizia dell’equipe anestesiologica, che deve avere familiarità con delle tecniche complesse di chirurgia cardiotoracica, come la fibroscopia bronchiale, la circolazione extracorporea (CEC) e il monitoraggio emodinamico con ecocardiografia transesofagea. Il tempo di preparazione anestetica è raramente inferiore a 1 ora. Questo tempo deve essere preso in considerazione nell’organizzazione delle equipe di prelievi e di trapianto. Un catetere per analgesia peridurale dorsale può essere impiantato in anticipo per il trattamento del dolore postoperatorio del ricevente, se non si deve ricorrere a priori a una CEC e all’anticoagulazione sistemica che le è associata. Il paziente è posizionato sul tavolo operatorio e ossigenato (100% di ossigeno) con una maschera facciale. L’anestesia è indotta e l’intubazione avviene con un tubo sinistro a doppio lume. L’intubazione è effettuata con una sonda selettiva tipo Carlens. In caso di difficoltà, l’intubazione deve essere eseguita sotto il controllo fibroscopico. L’uso di un bloccaggio (Fogarty) è attualmente abbandonato. Vari accessi vascolari sono realizzati per la somministrazione dei farmaci e per il monitoraggio delle pressioni, tra cui un catetere arterioso radiale, un catetere venoso centrale e un catetere arterioso polmonare tipo sonda di Swan-Ganz. Un’arteria radiale può essere associata a un accesso arterioso femorale, in particolare quando si prevede una CEC. Un catetere urinario permette di monitorare la diuresi, così come la temperatura centrale. Il ritmo cardiaco, la gittata cardiaca, le saturazioni arteriose e venose in ossigeno e la pressione parziale in CO2 di fine espirazione sono registrati in continuo. È, attualmente, diffuso l’uso di un’ecocardiografia transesofagea (ETE) nel monitoraggio della funzione ventricolare destra e sinistra. Il suo impiego è apprezzato specialmente in caso di ipertensione arteriosa polmonare o di disfunzione ventricolare preesistente.

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B Figura 1. Posizionamento per un trapianto bipolmonare sequenziale. A. Braccia in croce. B. Braccia sopraelevate a 90°.

■ Strumentazione specifica La strumentazione specifica de trapianto polmonare è stata descritta nell’articolo 42-440-B dell’EMC [23].

■ Via d’accesso e posizionamento La tecnica bipolmonare «in blocco», descritta originariamente nel 1988 dal gruppo di Toronto [9, 10], era realizzata attraverso una sternotomia mediana. I due polmoni erano impiantati simultaneamente con l’ausilio di tre anastomosi ampie a livello della trachea, dell’arteria polmonare e dell’atrio sinistro. Questa tecnica è stata abbandonata dalla maggior parte delle equipe trapiantologiche a causa della sua complessità tecnica e dei problemi di cicatrizzazione delle vie aeree. La tecnica è stata semplificata ed è realizzata, il più delle volte, in modo sequenziale con o senza CEC. Il trapianto sequenziale con o senza CEC messo a punto dalle equipe dell’ospedale Foch [11] e di Toronto [12, 13] rappresenta una vera semplificazione. Esso consiste nel realizzare, durante uno stesso Tecniche Chirurgiche - Torace

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intervento, due trapianti monopolmonari successivi attraverso due toracotomie anteriori. Questa è attualmente la tecnica di elezione per la maggior parte delle equipe. Il paziente è posizionato in decubito dorsale, con le braccia in croce (Fig. 1A). Alcune equipe optano per una posizione supina con le braccia disposte ad angolo retto su un poggiabraccia al di sopra del capo (Fig. 1B). Si posiziona un cuscino sotto l’apice delle scapole. Inizialmente, questa via d’accesso è stata descritta praticando una toracotomia bilaterale anteriore nel 4o o nel 5o spazio intercostale, associata a una sezione trasversa dello sterno, incisione detta a clamshell (letteralmente clam: vongola, shell: conchiglia) (Fig. 2). A causa della morbilità potenziale di questa ampia incisione (pseudoartrosi, sternite, problemi di meccanica ventilatoria, stiramento dei nervi frenici), l’apertura dello sterno non è più sistematica e la maggior parte delle equipe opta per due toracotomie bilaterali anteriori separate (Fig. 3). L’apertura dello sterno può rivelarsi necessaria in un secondo tempo in funzione dello svolgimento del trapianto: sinfisi pleurica densa e instabilità emodinamica durante la dissezione ilare. La necessità di procedere a un’assistenza extracorporea mediante incannulazioni centrali non è, di per sé, un’indicazione formale alla sezione sternale, poiché il chirurgo accede all’aorta ascendente attraverso la toracotomia sinistra e all’atrio destro attraverso la toracotomia destra.

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Figura 2. Incisione detta clamshell, realizzando una doppia toracotomia anteriore con sternotomia trasversa.

Figura 4. Preparazione dell’espianto polmonare. 1. Arco dell’azygos; 2. arteria polmonare; 3. vena polmonare superiore; 4. nervo frenico; 5. pericardio; 6. vena polmonare inferiore.

dell’equipe che ha realizzato il prelievo. A partire da questo momento, ci si deve adoperare in ogni modo per ridurre il più possibile la durata di ischemia del trapianto, cioè la durata che trascorre tra il clampaggio aortico nel donatore e il declampaggio del trapianto una volta impiantato. L’altro principio è quello di non realizzare, se non in casi eccezionali (difficoltà tecniche previste), l’espianto del polmone nativo, se non quando il trapianto arriva nella sala operatoria ed è visualizzato. Bisogna, quindi, preparare l’espianto del polmone nativo realizzando la liberazione polmonare e la dissezione ilare e verificando la tolleranza al clampaggio arterioso polmonare prima dell’arrivo del trapianto.

Liberazione del polmone Figura 3. Risultato della duplice toracotomia anteriore senza apertura dello sterno.

Esistono altre alternative alla doppia toracotomia anteriore. Il gruppo di Hannover ha descritto una tecnica meno invasiva di impianto videoassistito che riduce la lunghezza delle incisioni di toracotomia [25]. L’amplificazione della luce fredda ottenuta mediante l’ottica permette di ridurre le dimensioni delle incisioni. Infine, quando si prospettano delle difficoltà a livello dello spazio pleurico (per esempio, pleurodesi con talco, lobectomia precedente, polmone distrutto), si può scegliere una toracotomia laterale o posterolaterale standard, per assicurare un migliore accesso chirurgico. Tuttavia, questa tecnica prolunga la procedura poiché bisogna riposizionare il paziente e preparare un nuovo campo operatorio al termine dell’impianto del primo polmone. Infine, la sternotomia mediana longitudinale conserva degli adepti, in particolare quando non vi è una sinfisi pleurica e quando la possibilità di una CEC centrale è elevata, come nei trapianti bipolmonari per ipertensione arteriosa polmonare primitiva (ITAPP).

■ Tecnica del trapianto bipolmonare sequenziale I diversi tempi realizzati sono gli stessi, qualunque sia il lato. Per questo motivo è descritta innanzitutto la tecnica del trapianto polmonare destro in tutti i suoi aspetti. La tecnica del trapianto polmonare sinistro sarà secondariamente descritta solo precisandone le specificità.

Coordinamento L’induzione dell’anestesia nel ricevente è realizzata solo dopo la conferma della buona qualità del trapianto da parte

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Questo primo tempo può essere condotto a polmone escluso o ventilato. Ci si deve adoperare in ogni modo per evitare una cattiva tolleranza ventilatoria e emodinamica che imponga il ricorso a un’assistenza circolatoria. Bisogna ridurre il più possibile i periodi di ventilazione monopolmonare e, in questi casi, bisogna associarvi un clampaggio dell’arteria polmonare omolaterale per correggere l’effetto shunt responsabile dell’ipossiemia. Le trazioni eccessive sugli ili polmonari sono vietate, anche quando l’accesso alla convergenza delle vene polmonari è difficile, in particolare sul lato sinistro. È, allora, preferibile aprire ampiamente il pericardio in avanti o, anche, lussare verso l’alto il cuore. Questa pneumolisi può essere estremamente complessa, in particolare in caso di precedenti di chirurgia toracica e di talcaggio o a causa della sinfisi densa che accompagna i processi broncopolmonari suppurativi cronici. Essa deve essere meno traumatica possibile, per ridurre i rischi di emorragia e di trauma nervoso, frenico e ricorrenziale.

Dissezione ilare Preparazione degli elementi vascolari del peduncolo polmonare La preparazione degli elementi del peduncolo polmonare consiste nell’individualizzare ogni elemento (atrio sinistro, arteria polmonare e bronco ceppo), in modo da facilitare le rispettive anastomosi. Dato che il reimpianto degli elementi vascolari avviene «su clamp», la loro preparazione deve poter permettere di lasciare un moncone sufficientemente lungo per eseguire l’anastomosi. Il legamento triangolare è sezionato fino al bordo inferiore della vena polmonare inferiore. Le vene polmonari sono liberate dalla loro guaina pleurica che è respinta verso il polmone per distinguere le loro varie afferenze. Anche la liberazione dell’arteria è realizzata fino alla nascita delle sue collaterali (Fig. 4). Caricando su lacci la vena polmonare superiore si facilita la dissezione arteriosa. Questa liberazione è continuata entro il pericardio. Il caricamento su lacci Tecniche Chirurgiche - Torace

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delle vene polmonari permette di effettuare una trazione su di esse in modo da porre in tensione la riflessione pericardica. L’apertura del pericardio è eseguita alla circonferenza dell’ilo polmonare. La zona di penetrazione più agevole si trova a destra, al margine antero-inferiore della vena polmonare inferiore. L’apertura del pericardio lascia fuoriuscire il liquido pericardico chiaro. La sezione pericardica è continuata dal basso in alto in corrispondenza della faccia anteriore delle vene polmonari. La progressione dell’incisione pericardica può essere facilitata e guidata dal dissettore ad angolo retto che è fatto scivolare nella cavità pericardica. La sezione è, allora, effettuata tra i morsi del dissettore ad angolo retto. Questa sezione si esegue alcuni millimetri dietro al nervo frenico, che non deve essere traumatizzato. Posteriormente alle vene polmonari, la liberazione del pericardio richiede l’apertura dello sfondato di Haller. La trazione delle vene polmonari verso l’alto permette di esporre il bordo posteriore delle vene per facilitare l’accesso alla faccia posteriore dell’atrio sinistro dopo l’apertura dello sfondato di Haller. La liberazione completa e circonferenziale delle vene polmonari e del bordo destro dell’atrio sinistro richiede la sezione di tutte le fasce di accollamento pericardico, in particolare al bordo inferiore della vena inferiore e al bordo superiore della vena polmonare superiore, a livello del tetto dell’atrio. La sezione, a questo livello, deve essere completata con un’elettrocoagulazione, in quanto il pericardio riceve precisamente a questo punto dei capillari provenienti dai vasi bronchiali, che giungono dalla regione sottocarenaria. La liberazione del solco interatriale, denominata manovra di Sondergaard, permette di guadagnare alcuni millimetri supplementari di stoffa atriale sinistra per facilitare il suo clampaggio laterale e il reimpianto venoso. Il solco interatriale è ben individualizzato nel suo terzo superiore tra la faccia anteriore della vena polmonare superiore e la vena cava superiore (VCS), a livello del seno retrocavale di Allison, mentre, verso il basso, questo è ricoperto dal pericardio sieroso. L’apertura del solco è realizzata dall’alto in basso con la punta smussa delle forbici di Metzenbaum. Per questo, dopo la sezione del pericardio sieroso, lo spostamento del bordo posteriore dell’atrio destro è effettuato gradualmente per circa 5 mm. In assenza di un’assistenza circolatoria, si realizza una modesta anticoagulazione (eparina a 100 UI/kg), prima di clampare l’atrio sinistro. L’arteria polmonare è liberata dalle sue aderenze per poterla clampare dietro la vena cava superiore. La liberazione seziona le fasce tra la faccia anteriore dell’arteria polmonare e il tetto del pericardio. La vena cava superiore è reclinata con un tampone montato per evitare di traumatizzare il nervo frenico che decorre sul suo bordo destro. La liberazione deve essere sufficiente per eseguire un clampaggio a monte dell’origine dell’arteria mediastinica destinata al lobo superiore, che nasce, molto spesso, medialmente al bordo esterno della vena cava superiore.

sempre utile, in caso di insuccesso della prova di clampaggio da un lato, realizzarla sull’altro lato. Esistono dei piccoli mezzi che possono permettere di migliorare la tolleranza alla ventilazione monopolmonare per la durata necessaria alla rimessa in carico del trapianto: toilette bronchiale «energica» in caso di processo suppurativo (dilatazione dei bronchi, mucoviscidosi), ventilazione a pressione controllata (piuttosto che a volume controllato) che permette di ottimizzare gli scambi gassosi soprattutto su un polmone enfisematoso, omogeneizzando il rapporto ventilazione/perfusione, e aggiunta di monossido di azoto (NO) nella miscela gassosa che, per il suo effetto vasodilatatore polmonare, può permettere di ridurre le resistenze arteriose polmonari in misura sufficiente per ripristinare la gittata cardiaca. Il monitoraggio dell’ossimetria transcutanea, della pressione arteriosa cruenta, del tracciato dell’elettrocardiogramma, della misurazione della SVO2, dei dati emodinamici ottenuti con lo Swan-Ganz o con l’ecocardiografia transesofagea e della diuresi permette idealmente di seguire le ripercussioni al clampaggio arterioso polmonare in modo da anticipare il posizionamento di un’assistenza circolatoria quando questa diviene inevitabile. .

Il trapianto polmonare è trasportato in un doppio imballaggio ermetico sterile condizionato alla temperatura di 4 °C. Quest’ultima preparazione del trapianto prima che questo sia consegnato per essere reimpiantato non dura, in genere, più di 20 minuti, tempo che deve essere sfruttato dal chirurgo «impiantatore» per realizzare la pneumonectomia e l’emostasi del letto di exeresi. È sistematicamente realizzato il prelievo di un campione di liquido di conservazione per l’analisi microbiologica. Una perfusione retrograda del polmone può essere eseguita in questo momento o è stata realizzata sul luogo del prelievo. Questa perfusione retrograda avrebbe un ruolo benefico per la perfusione della rete vascolare bronchiale. L’iniezione è eseguita a bassa pressione (1 metro di acqua) e il drenaggio retrogrado del liquido di perfusione avviene attraverso l’arteria polmonare corrispondente. Un totale di un litro di liquido di perfusione è, così, realizzato per i due polmoni, ovvero 250 ml per ogni vena polmonare. Non è raro constatare la risalita attraverso l’arteria polmonare di frammenti ematici o lipidici al momento di questa perfusione retrograda, in particolare in caso di decesso traumatico del donatore. Un’ultima perfusione anterograda può essere realizzata per eliminare eventuali bolle nel compartimento venoso del trapianto. La preparazione del trapianto consiste nel preparare due trapianti monopolmonari resecando il pericardio peri-ilare e gli elementi vascolari in eccesso: VCS, arco aortico, arco azygos. Le vene sono separate per prime su una linea di separazione tra gli osti delle quattro vene polmonari. L’arteria è divisa a livello della sua biforcazione in ramo destro e sinistro. La carena è graffata (TA o TX verde) a livello dell’origine di ogni bronco principale, al fine di mantenere l’inflazione di ciascun polmone. Il tessuto linfonodale peribronchiale è conservato in vista dell’ulteriore protezione dell’anastomosi bronchiale. I collaretti di arteria polmonare e atrio sinistro sono rettificati all’ultimo momento, in occasione del reimpianto, per adattarli alle caratteristiche anatomiche locali del ricevente. È importante conservare un’ampia superficie di pericardio sul trapianto, nel caso in cui il suo impiego si riveli necessario per correggere un collaretto di atrio sinistro insufficiente. Il lettore può fare utilmente riferimento all’articolo 42-440-B dell’EMC [23].

Test di clampaggio arterioso Una volta controllati e montati su lacci gli elementi peduncolari, occorre eseguire il test di tolleranza al clampaggio arterioso polmonare. Si tratta di assicurarsi che il polmone che rimane sia in grado di assicurare da solo la funzione di ematosi e di ricevere l’insieme della gittata cardiaca senza ripercussioni emodinamiche, durante il tempo che intercorre tra l’espianto e la rimessa in funzione del trapianto. Per questo, l’arteria polmonare è clampata e sono riscontrate le manifestazioni, soprattutto i segni relativi alla gittata cardiaca e all’ossigenazione tissutale. Molto spesso il clampaggio arterioso è utile, sopprimendo l’effetto di shunt. La saturazione in ossigeno del sangue (SVO2), allora, migliora. Al contrario, se il polmone controlaterale è troppo alterato, appariranno una desaturazione e/o una caduta della pressione arteriosa. In questo caso, la caduta della gittata cardiaca è dovuta principalmente a un letto vascolare polmonare residuo insufficiente e allo sviluppo di un’insufficienza ventricolare destra acuta. Le lesioni parenchimali asimmetriche sono frequenti e, a volte, dimostrate dai dati della scintigrafia di ventilazione/perfusione preoperatoria. È Tecniche Chirurgiche - Torace

Preparazione del trapianto

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Espianto polmonare L’espianto del polmone nativo si concepisce solo dopo l’arrivo del trapianto nella sala operatoria. Tenuto conto della preparazione preliminare, l’espianto propriamente detto è realizzato in alcuni minuti. In assenza di assistenza circolatoria e, quindi, di anticoagulazione, si somministra una modesta anticoagulazione (eparina a 100 UI/kg), prima di clampare l’atrio sinistro.

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Figura 5. Tecniche di sutura bronchiale. A. Sutura bronchiale con un sopraggitto a doppio ago di Prolene 3.0. Tecnica end-to-end. B. Sutura bronchiale con un sopraggitto a doppio ago di Prolene 3.0 sulla membranosa (end-to-end) e punti staccati sulla faccia anteriore del bronco.

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Le sezioni vascolari (arteria e vene) sono eseguite di preferenza con una pinza meccanica badando a mantenere i monconi vascolari più lunghi possibili. Si inizia tradizionalmente dalle vene polmonari e, quindi, dall’arteria polmonare. A destra, può essere utile graffare separatamente l’arteria mediastinica anteriore e il tronco arterioso residuo. Analogamente, a sinistra, è utile sezionare il bronco dopo le vene polmonari, al fine di esporre al meglio l’arteria polmonare e di conservarne la massima estensione. Il bronco principale destro è mantenuto piuttosto lungo, fino alla biforcazione lobare, in modo da realizzare, se necessario, un «telescopage» bronchiale, cioè un’invaginazione del bronco del trapianto in quello del paziente ricevente. Si deve anche controllare l’emostasi dei vasi bronchiali che decorrono sulla faccia posteriore del bronco, a contatto con la pars membranosa. In presenza di voluminose adenomegalie (patologia infettiva o infiammatoria), può essere necessaria l’exeresi di queste masse linfonodali per evitare la stenosi per compressione della sutura arteriosa polmonare situata davanti alla sutura bronchiale. In nessun caso, tuttavia, si deve «scheletrizzare» il bronco, dato il rischio di comprometterne la vascolarizzazione e di favorire le ulteriori complicanze anastomotiche. Dopo l’aspirazione delle perdite ematiche con il Cell Saver®, il bronco è aperto e le secrezioni intrabronchiali sono prelevate per la documentazione microbiologica e aspirate (attraverso l’aspirazione a perdere).

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Controllo ed esposizione degli elementi peduncolari prima dell’impianto polmonare Una volta espiantato il polmone nativo, si ottiene una migliore esposizione dei vari elementi peduncolari. Una pinza di Duval traziona il moncone dell’arteria polmonare permettendo di posizionare in maniera elettiva una clamp vascolare. Le due vene polmonari sono prelevate sul donatore con una porzione corta di atrio sinistro riunendole a «cupola atriale». Ciò permette di reimpiantare le due vene eseguendo una singola anastomosi sul bordo laterale dell’atrio sinistro. Mediante la trazione con una pinza di Duval, si può posizionare una clamp vascolare sulle vene per verificare le possibilità di clampaggio. L’esposizione sul bronco permette di realizzare un gesto di emostasi complementare. Il tessuto linfocellulare peribronchiale del ricevente è ribaltato, ma è conservato per servire all’affondamento della sutura bronchiale dopo la sua realizzazione. L’estremità del bronco è ritagliata con bisturi freddo per ottenere una superficie di sezione quanto più netta possibile. È possibile che, a livello del bronco principale destro, lo sperone della sonda a doppio lume di Carlens sia una ostacolo per la realizzazione dell’anastomosi bronchiale. Bisogna, quindi, tagliare lo sperone della sonda prima di iniziare le suture. Le sonde a sperone risterilizzabili non sono veramente raccomandate, in quanto inutili e pericolose. Si utilizzano, in questa fase, dei fili di sospensione che permettono un’esposizione ottimale sui diversi elementi del mediastino. Un primo filo di Prolene permette di sospendere il bordo anteriore del pericardio su una zona più anteriore di pericardio, davanti al nervo frenico. Un secondo filo di Prolene permette

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di retrarre temporaneamente l’arteria polmonare esponendo il bronco per una sutura più facile.

Impianto polmonare Una volta espiantato il polmone, preparati gli elementi peduncolari ed effettuata l’emostasi della cavità pleurica, delle compresse umide gelate sono posizionate nel fondo della cavità pleurica per mantenere il trapianto al freddo. L’ordine dell’impianto è, spesso, il medesimo: bronco per primo, arteria polmonare e vena polmonare. Malgrado ciò, l’ordine delle anastomosi dipende dalle condizioni anatomiche locali e dalle abitudini. Alcune equipe iniziano con la sutura atriale, che è la più profonda e difficile da realizzare, seguita dal bronco e, quindi, dall’arteria. Durante la realizzazione delle anastomosi, il trapianto è posizionato nella parte posteriore della cavità pleurica, dove è protetto da manipolazioni intempestive.

Anastomosi bronchiale Dato che il bronco è il solo elemento rigido del peduncolo, la sua anastomosi è realizzata per prima, per fornire la posizione del trapianto e per facilitare la realizzazione delle altre anastomosi. La sua confezione deve essere particolarmente accurata, in quanto le complicanze anastomotiche aeree sono associate a una forte morbimortalità [26] . Per evitare le complicanze ischemiche a livello delle vie aeree, a questa sutura va prestata un’attenzione particolare. Si utilizzano del tessuto peribronchiale o un fascio di muscolo intercostale, per coprire e proteggere la linea di sutura. Non esiste alcuna differenza tecnica importante tra il lato destro e il lato sinistro. La sola differenza si riferisce alla lunghezza minore e al diametro maggiore del bronco principale destro nel ricevente. Esistono varie tecniche di anastomosi bronchiale, la cui scelta dipende dall’esperienza di ogni centro. Le tecniche di anastomosi possono variare per l’uso o di un sopraggitto sulla porzione membranosa e di punti staccati o a otto interrotti sulla porzione cartilaginea [27] o di un sopraggitto unico sull’intera circonferenza dell’anastomosi (Fig. 5) [28]. È stata raccomandata la tecnica di anastomosi per telescopage o intussuscezione, che consiste nell’inserire il bronco del donatore all’interno di quello del ricevente per la lunghezza di un anello cartilagineo (Figg. 6, 7). Essa presenta il vantaggio di fornire una copertura di buon trofismo intorno al bronco del donatore. Permette, d’altronde, di assicurare una migliore congruenza in caso di differenze tra i diametri dei bronchi da anastomotizzare. Tuttavia, questa tecnica presenta un rischio maggiore di complicanze anastomotiche [26, 29, 30]. Noi abbiamo optato per un’anastomosi terminoterminale di tipo mucomucoso (end-to-end), che garantisce una migliore apposizione dei margini e una migliore cicatrizzazione. La tecnica è sempre la stessa. Si inizia con un sopraggitto con doppio ago a livello della pars membranosa bronchiale. Si utilizza, attualmente, una tecnica di anastomosi cosiddetta «a paracadute», che permette un migliore controllo del passaggio dei punti. Un secondo sopraggitto dello stesso filo realizza la parete anteriore del bronco. I due sopraggitti sono legati a due Tecniche Chirurgiche - Torace

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Figura 6. Telescopage o intussuscezione con dei punti a U.

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Figura 8. Anastomosi arteriosa polmonare. A. 1. Inizio della sutura arteriosa; 2. vene polmonari anastomizzate. B-D. Dettaglio della sutura arteriosa.

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Figura 7. Sutura bronchiale: telescopage. A. Posizionamento delle due estremità bronchiali con due punti staccati agli angoli. B. Passaggio di un sopraggitto di filo riassorbibile monofilamento a doppio ago effettuando un’intussuscezione. C, D. Rinforzo del sopraggitto con alcuni punti staccati di filo riassorbibile. E. Affondamento della sutura bronchiale nel tessuto linfocellulare peribronchiale.

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angoli diametralmente opposti. A questo stadio, alcuni utilizzano dei punti staccati anteriori [27], mentre altri realizzano un sopraggitto unico anteriore e posteriore [28] . Non esiste, a tutt’oggi, una superiorità dimostrata di una procedura rispetto a un’altra. Il filo da usare può essere di preferenza un filo monofilamento 3/0, riassorbibile o meno. La migliore protezione dell’anastomosi bronchiale consiste nell’evitare di denudare il bronco nativo. È opportuno anche evitare gli eccessi di lunghezza del bronco del donatore, che è tipicamente ritagliato due anelli sopra la prima biforcazione bronchiale. L’anastomosi è nascosta dal tessuto mediastinico peribronchiale del ricevente che ha un trofismo migliore di quello presente sul trapianto. La fissazione perianastomotica dei tessuti di copertura è effettuata con punti staccati di filo riassorbibile intrecciato che ha il vantaggio di essere più flessibile per rientrare in contatto con la faccia posteriore dell’arteria che decorre davanti alla sutura bronchiale. È stata descritta la rivascolarizzazione delle arterie bronchiali ricorrendo a un patch dell’aorta del donatore connesso all’arteria mammaria interna, per evitare l’ischemia bronchiale [31, 32]. Questa procedura è, tuttavia, difficile e lunga e il suo beneficio non è dimostrato, di modo che poche equipe la utilizzano oggi. Tecniche Chirurgiche - Torace

Anastomosi arteriosa

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Nella nostra esperienza, l’anastomosi dell’arteria è eseguita per seconda, dopo quella del bronco. L’uso di occhialini di ingrandimento può aiutare la sua realizzazione. La preparazione dell’anastomosi arteriosa si può concepire solo dopo un perfetto posizionamento della clamp vascolare a livello del moncone prossimale. Il posizionamento della clamp permette, d’altronde, di stabilizzare l’arteria contro i sussulti sistolici trasmessi. Si sceglie una clamp vascolare di piccole dimensioni, tenuto conto della piccolezza del campo, ma di dimensioni adatte al diametro dell’arteria (Fig. 8). Si esegue una trazione dolce sull’estremità dell’arteria per poter posizionare la clamp vascolare il più prossimalmente possibile. La clamp può essere stabilizzata con un laccio in tessuto che la mantiene durante la realizzazione dell’anastomosi. Il ritaglio dei due monconi è effettuato per adattare i diametri e per posizionare i due segmenti l’uno di fronte all’altro. Un eccesso di lunghezza può portare a un gomito a livello dell’arteria. L’anastomosi terminoterminale è effettuata con due emisopraggitti di filo non riassorbibile monofilamento decimale 5, secondo la tecnica del «paracadute». Il primo punto di avvicinamento è eseguito nel mezzo della futura parete posteriore dell’anastomosi. Il sopraggitto è, allora, condotto alternativamente con i due capi del filo in maniera regolare. Terminata l’anastomosi, i due capi sono annodati solo dopo il declampaggio, al termine dell’impianto, con un procedimento di growth factor, tecnica che permette di lasciare che la tensione del sopraggitto si adatti all’onda sistolica, per prevenire una stenosi dell’anastomosi. Ciò permette, inoltre, di eliminare il gas dal trapianto dopo una perfusione retrograda.

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Figura 10. Creazione di una «neocupola» atriale mediante reimpianto delle vene polmonari in una porzione vicina del pericardio.

Vene polmonari del donatore troppo brevi o danneggiate Figura 9. Preparazione della cupola atriale nel ricevente. Clamp di Satinsky sull’atrio (a). Resezione delle suture meccaniche situate all’estremità delle vene. Sezione dei ponti tissutali che uniscono due afferenze venose contigue. Creazione di una cupola atriale per riunione delle due vene polmonari (b). Sopraggitto a doppio ago di Prolene 4.0 (c).

Anastomosi venosa

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L’anastomosi venosa è, in genere, l’ultima anastomosi dell’impianto. Alcune equipe iniziano con questa anastomosi, in quanto più profonda e più difficile da esporre. L’anastomosi è realizzata solo dopo il clampaggio dell’atrio sinistro (Fig. 9). Questo clampaggio è eseguito con una clamp vascolare a gomito a 120°. La clamp vascolare è, allora, posta sul bordo destro o sinistro dell’atrio sinistro, il più prossimalmente possibile nella cavità pericardica, badando a non compromettere la funzione emodinamica e a non traumatizzare un’arteria coronarica. A destra, si tenta di conservare il massimo di lunghezza dell’atrio, aprendo il solco interatriale. La clamp è stabilizzata con un filo di trazione fissato sul campo operatorio. Un altro modo di mantenere il clampaggio consiste nel passare la clamp attraverso una controincisione, liberando, così, il campo operatorio e offrendo una migliore esposizione. La cavità atriale situata al di fuori della clamp è aperta con una sezione delle vene polmonari. Le estremità delle vene polmonari suturate con le graffe sono resecate. Bisogna badare a conservare il massimo di stoffa venosa per facilitare la realizzazione della sutura, in particolare sul bordo anteriore, dove il solco interatriale limita la progressione prossimale della clamp vascolare. Per questo, la sezione del ponte tissutale atriale che unisce le due vene polmonari permette di conservare il massimo di parete venosa. A livello del trapianto polmonare, la cupola atriale sinistra è preparata con un’eventuale nuova sezione per adattarla all’atrio del ricevente. L’anastomosi è effettuata con filo monofilamento non riassorbibile decimale 4 mediante un sopraggitto diretto. Si sceglie un filo a doppio ago di lunghezza massimale (90 cm). Il primo punto è passato dall’interno all’esterno al centro dei margini posteriori delle due cupole atriali. Il sopraggitto è, allora, condotto alternativamente con ognuno dei capi, badando a realizzare un’apposizione dei due endoteli. Alla riunione dei due capi, questi non sono annodati, ma sono lasciati su pinza per poter procedere a eliminare il gas dal polmone prima del declampaggio atriale.

Problemi tecnici delle anastomosi vascolari o bronchiali Malgrado gli sforzi delle equipe di chirurgia cardiaca e toracica che partecipano ai prelievi di organi, si possono incontrare delle difficoltà o dei danni a livello dei vasi (collaretto venoso, arteria polmonare), che possono porre un vero problema tecnico per la confezione delle anastomosi vascolari.

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Le ferite venose più spesso riscontrate sono situate soprattutto a livello della vena polmonare inferiore destra in occasione della divisione dell’atrio sinistro o della sezione della vena cava inferiore. Le ferite venose sono spesso la conseguenza di un eccesso di sezione del legamento triangolare o della sezione del pericardio. In caso di lacerazione venosa, è opportuno realizzare una riparazione dell’orifizio con fili non riassorbibili, prestando attenzione a legare i piccoli rami venosi per permettere un’emostasi accurata al momento della riperfusione. La conservazione del pericardio intorno all’orifizio delle vene può rivelarsi utile in questo caso particolare. In caso di ferita più importante (divisione degli osti) o di collaretti troppo brevi, esiste un certo numero di tecniche di riparazione che coinvolgono il pericardio o del tessuto autologo [33, 34] (Figg. 10-12). Un filo non riassorbibile può, per esempio, ricreare un neoatrio sinistro utilizzando il pericardio e l’intima di ciascuna vena [33]. Un’altra alternativa è quella di utilizzare del tessuto autologo (vena cava superiore o eccesso di arteria polmonare) per ricreare questo neoatrio sinistro. Così, nella casistica di Oto et al. [34], una ricostruzione dell’atrio sinistro è stata necessaria nel 2,7% delle loro 637 anastomosi venose. La Figura 12 riassume le varie tecniche di ricostruzione venosa. Arteria polmonare danneggiata L’arteria polmonare può essere lesa al momento della dissezione dell’aorta o della vena cava superiore. La grande maggioranza delle ferite a questo livello non necessita di una riparazione, tenuto conto della lunghezza del vaso. Malgrado ciò, in rare situazioni (ferite distali o primo ramo polmonare), si deve privilegiare una riparazione diretta al livello con filo non riassorbibile 5.0. Se la lacerazione è molto importante, è possibile realizzare un patch o un reimpianto del ramo danneggiato. Si privilegia la ricostruzione con del tessuto in eccesso (vena cava, arteria polmonare, vena azygos). Problemi generali delle anastomosi vascolari La principale complicanza delle suture vascolari è la stenosi. Questa può essere secondaria a quattro meccanismi: • un punto che fissa le due pareti diametralmente opposte e realizza una stenosi intrinseca; • una torsione dell’anastomosi per mancato rispetto del posizionamento assiale dei due monconi vascolari reimpiantati; • un eccesso di lunghezza di segmento vascolare ricostituito che può essere responsabile di una plicatura dell’anastomosi; • una compressione estrinseca per eccesso di tessuto di affondamento della sutura bronchiale. La conoscenza di tali meccanismi permette di evitare questi ostacoli. Noi consigliamo la realizzazione di una tecnica di sutura a «paracadute» e l’uso di occhiali ingranditori nella confezione delle anastomosi. Tecniche Chirurgiche - Torace

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Figura 11. Riparazione venosa mediante creazione di una cupola atriale per mezzo del pericardio del trapianto. 1. Pericardio del trapianto; 2. vena polmonare; 3. cupola atriale. A, B. Cupola atriale che unisce le vene polmonari. A. Vista di profilo. B. Vista di fronte. C-F. Assenza di cupola atriale dovuta a una sezione a livello delle vene polmonari. C. Vista di fronte. Invaginazione delle vene nel loro manicotto pericardico. D. Vista di profilo. E. Sutura dell’ostio venoso intorno al suo moncone pericardico. F. Riparazione terminata.

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D Figura 12. Tecniche di ricostruzione venosa. A. Difetto di lunghezza su una parte anteriore della cupola atriale: neocupola di pericardio. B. Difetto di lunghezza di tutta la cupola atriale: cupola atriale totale. C. Separazione accidentale delle due vene. Sopraggitto di accollamento e ripristino di una cupola omogenea. D. Separazione e difetto di lunghezza. Reimpianto delle vene in una porzione vicina del pericardio. E. Amputazione di una vena. Ricostituzione di una «neovena» con un ponte di pericardio.

Varianti anatomiche congenite del donatore Al di fuori delle ferite o degli errori tecnici, il chirurgo può trovarsi ostacolato durante l’impianto da una variante anatomica del donatore. Bronco lobare superiore destro che nasce dalla trachea Si devono considerare due casi esemplari. • Se il bronco superiore destro è un bronco segmentario destinato al lobo superiore destro, l’orifizio bronchiale può essere sacrificato e chiuso con una sutura a tenuta stagna al momento del trapianto bipolmonare. Il segmento polmonare privato della sua ventilazione riceve abbastanza collaterali aeree per essere funzionale [27]. Alcuni hanno proposto di reimpiantare il bronco nel tronco intermedio [35] (Fig. 13). • Se il bronco superiore destro è un bronco lobare esclusivo per il lobo, esistono varie alternative: realizzare il trapianto bipolmonare con una lobectomia superiore destra, eseguire solo un monopolmonare sinistro o reimpiantare il bronco a livello del tronco intermedio. Anatomia venosa aberrante Un’anomalia del ritorno venoso nel donatore non esclude la possibilità di un trapianto polmonare. Schmidt et al. hanno Tecniche Chirurgiche - Torace

pubblicato dei casi di ritorno venoso ricostruito a partire da patch di pericardio o di vena iliaca del donatore verso l’atrio sinistro o verso una vena polmonare unica nel ricevente. Può essere possibile, secondo le circostanze locali, un’anastomosi diretta tra l’atrio sinistro e la vena aberrante [35].

Riperfusione e riventilazione polmonare La reintroduzione in circolo del polmone reimpiantato deve rispettare tre principi: • l’eliminazione dei gas dalla rete vascolare polmonare per evitare l’embolia gassosa con le sue conseguenze miocardiche e cerebrali; • una ripresa della perfusione molto lenta del trapianto con il rilascio progressivo della clamp arteriosa; • la ripresa della ventilazione con una miscela gassosa povera in ossigeno per ridurre la formazione di radicali liberi. L’eliminazione dei gas si può effettuare in due modi: • o rilasciando per prima la clamp venosa per purgare in maniera retrograda la rete vascolare polmonare; • o rilasciando per prima la clamp arteriosa per purgare in maniera anterograda la rete vascolare polmonare. La rivascolarizzazione è, in questo caso, eseguita in maniera dapprima anterograda e, poi, retrograda.

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margini dell’anastomosi. La rete vascolare polmonare si riempie in maniera retrograda fino all’arteria polmonare, che è sempre clampata. Si esegue, quindi, la purga retrograda a livello della sutura arteriosa polmonare. La ripresa della ventilazione del polmone facilita la perfusione e l’eliminazione dei gas dal polmone. Essa si esegue con piccoli volumi correnti (5 ml/kg in base al peso del donatore) e mantenendo una pressione positiva residua espiratoria (positive end expiratory pressure [PEEP]) a 5 cmH2O. Preventivamente, la pressione parziale di ossigeno di ventilazione (FiO2) è ridotta al 40%, prima di riprendere la ventilazione del polmone reimpiantato, per ridurre la formazione di radicali liberi [36]. Al termine della purga retrograda, la clamp atriale è richiusa. Si esegue, allora, la purga anterograda. Per questo, la clamp arteriosa è, innanzitutto, aperta parzialmente lasciando chiusa la clamp venosa. La purga anterograda è effettuata a livello della sutura atriale che non è ancora annodata. Il sanguinamento è recuperato per essere riciclato nel Cell Saver®. I fili di attesa della sutura arteriosa sono annodati. La purga anterograda è effettuata per alcuni minuti prima di liberare la clamp atriale. I fili di attesa della sutura atriale sono, allora, annodati e la clamp atriale è rimossa. Il clampaggio parziale arterioso polmonare è mantenuto per una decina di minuti. La ventilazione meccanica è ripresa sempre mantenendo la FiO2 quanto più bassa possibile, dei modesti volumi correnti (6 o 7 ml/kg) e lo stesso livello di PEEP. Sono sempre necessarie preventivamente delle misure di reclutamento alveolare.

Figura 13. Reimpianto del bronco superiore destro «tracheale» nell’anastomosi bronchiale.

Purga anterograda (Fig. 15) .

Purga retrograda La rivascolarizzazione è, in questo caso, eseguita in maniera dapprima retrograda e, quindi, anterograda (Fig. 14). Il vantaggio della riperfusione retrograda è che essa avviene a bassa pressione. La pressione durante questa manovra è equivalente alla pressione nell’atrio sinistro (15 mmHg). Questa purga presenta il vantaggio di evitare gli effetti deleteri di una riperfusione a pressione non controllata (fenomeni di ischemiariperfusione). Si apre dapprima la clamp atriale sinistra, mentre l’arteria è mantenuta clampata. Si esegue, dapprima, una purga a livello della sutura atriale mediante un divaricamento dei

Questa purga ha il vantaggio di essere più anatomica, ma espone il letto vascolare a valle a una riperfusione ad alta pressione. Il declampaggio deve, quindi, essere lento e progressivo, salvo nel caso in cui si utilizza un’assistenza circolatoria: in questo caso, la riperfusione è a bassa pressione. La clamp arteriosa è, innanzitutto, aperta e la vena è sempre mantenuta clampata. Si esegue dapprima la purga a livello della sutura arteriosa mediante il divaricamento dei margini dell’anastomosi. La rete vascolare polmonare si riempie in maniera anterograda fino alla vena polmonare, che è sempre clampata. La purga anterograda è effettuata a livello della sutura venosa polmonare. La ripresa della ventilazione del polmone si esegue in maniera non aggressiva (modesto volume e FiO2 bassa). Quindi, si esegue

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Figura 14. Purga retrograda. A. Apertura della clamp venosa: purga attraverso la sutura venosa e, poi, attraverso la sutura arteriosa per flusso retrogrado con inizio di ventilazione a FiO2 bassa. Chiusura della sutura arteriosa. B. Chiusura della clamp venosa. C. Apertura parziale della clamp arteriosa: purga attraverso la sutura venosa con ventilazione mantenuta. D. Chiusura della sutura venosa e apertura della clamp venosa. E. Mantenimento della clamp arteriosa parzialmente aperta al fine di ridurre la pressione di perfusione polmonare. F. Rimozione della clamp arteriosa.

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Figura 15. Purga anterograda. A. Apertura della clamp arteriosa: purga attraverso la sutura arteriosa e, quindi, attraverso la sutura venosa per flusso anterogrado con inizio di ventilazione a FiO2 bassa. B. Chiusura della clamp arteriosa. C. Apertura della clamp venosa: purga attraverso la sutura venosa con ventilazione mantenuta. D. Chiusura della sutura venosa. Mantenimento della clamp arteriosa parzialmente aperta al fine di ridurre la pressione di perfusione polmonare. E. Rimozione della clamp arteriosa.

la purga retrograda clampando l’arteria e aprendo parzialmente la clamp venosa. La purga retrograda è effettuata a livello della sutura atriale che non è ancora annodata. Il sanguinamento è recuperato per essere riciclato nel Cell Saver®. I fili di attesa della sutura venosa sono annodati e la clamp venosa è lasciata aperta. La clamp arteriosa è, allora, progressivamente aperta per alcuni minuti, per assicurare una riperfusione a bassa pressione. I fili di attesa della sutura arteriosa sono, allora, annodati e le clamp vascolari sono rimosse. La ventilazione meccanica è ripresa mantenendo sempre la FiO2 quanto più bassa possibile. Non esiste, a tutt’oggi, nessuno studio che permetta di privilegiare una tecnica piuttosto che un’altra.

Drenaggio, chiusura e cambiamento di lato In linea generale, si attende una ventina di minuti prima di cambiare lato. Le equipe chirurgiche e anestesiologiche si aggiornano sullo stato emogasanalitico ed emodinamico. Durante questo momento di attesa, si esegue una revisione dell’emostasi. Si utilizzano delle colle biologiche o dei tamponi emostatici per assicurare l’emostasi in queste indicazioni. Si realizza sistematicamente un duplice drenaggio toracico (un drenaggio apicale e un drenaggio posterobasale). La chiusura parietale è eseguita solo dopo l’impianto sul secondo lato. L’impianto del polmone controlaterale si esegue secondo la stessa tecnica descritta precedentemente. La preparazione degli elementi peduncolari è identica. Il punto delicato è il momento del clampaggio arterioso del polmone da espiantare. In questo momento preciso, il polmone recentemente impiantato riceve l’insieme della gittata cardiaca e deve assicurare da solo la funzione di ematosi. È, talvolta, a questo stadio che si rivela necessaria un’assistenza circolatoria (cfr. infra). Una volta impiantati i polmoni, con o senza assistenza, si esegue la chiusura parietale. I drenaggi sono posti in aspirazione.

trapianto può essere necessaria in caso di trapianto sovradimensionato, che pone un problema per la chiusura appropriata della cavità. La riduzione si può realizzare mediante resezione polmonare periferica con graffe (wedge) o con resezioni anatomiche (lobectomia media o lingulectomia). A volte, si impone la realizzazione di una lobectomia superiore o inferiore. È, allora, preferibile prevedere questa situazione prima dell’impianto e preparare il trapianto di conseguenza (cfr. trapianto lobare). Una lobectomia «in situ» è sempre possibile. È opportuno, allora, preferire la lobectomia inferiore che espone meno al rischio di deiscenza della sutura bronchiale rispetto a una bilobectomia superiore e media a destra o a una lobectomia superiore a sinistra.

Sequele immediate della chirurgia al blocco operatorio Una fibroscopia bronchiale e una radiografia del torace sono idealmente eseguite al termine dell’intervento. Preventivamente, l’anestesista avrà sostituito la sonda selettiva con una sonda normale, al fine di facilitare il passaggio di un fibroscopio di calibro sufficiente per permettere un’aspirazione idonea. L’obiettivo della fibroscopia è doppio: controllare l’anastomosi bronchiale e aspirare le secrezioni bronchiali distali sotto il controllo visivo. La presenza di un edema polmonare di reimpianto può essere visibile fin da subito al momento della fibroscopia. Quando tutti questi mezzi di controllo sono soddisfacenti, il paziente è trasferito nell’unità di terapia intensiva per un risveglio e un’estubazione quanto più precoci possibile. La radiografia del torace può essere effettuata al blocco operatorio ma, in linea generale, è realizzata in rianimazione.

Riduzione del volume polmonare

■ Indicazione a un’assistenza circolatoria nel trapianto bipolmonare

Una volta impiantati e ventilati normalmente i due polmoni, può essere necessario ridurre le dimensioni dei polmoni impiantati, tenuto conto della possibile inadeguatezza del rapporto tra le dimensioni dei polmoni del donatore e della gabbia toracica del ricevente. Una riduzione volumetrica del

Il ricorso a un’assistenza circolatoria nel trapianto bipolmonare si è recentemente evoluto. Sono comparse nuove indicazioni, in particolare nell’attesa di un trapianto. Il ricorso sistematico a un’assistenza circolatoria è raccomandato in caso di trapianto nel bambino, di trapianto lobare e di difficoltà di

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esposizione (piccole dimensioni) o in caso di ipertensione arteriosa polmonare grave. Alcune equipe usano quasi sistematicamente un’assistenza venovenosa fin dall’inizio del trapianto, il che permette un’incannulazione percutanea e consente di escludere il polmone e di liberare le aderenze senza ritrovarsi molto rapidamente in acidosi e in ipercapnia [37]. Il basso livello di anticoagulazione (tempo di coagulazione attivato [ACT] ± 180 s) con una gittata che supera i 3 l/min non si traduce in un rischio proibitivo di emorragia. Viceversa, l’uso sistematico dell’assistenza permette di assicurare un’ossigenazione e una decarbossilazione efficaci. L’uso di un’assistenza circolatoria può essere indispensabile in differenti momenti di un trapianto bipolmonare: al momento dell’induzione dell’anestesia, al momento dell’espianto del primo polmone o del secondo polmone o, anche, dopo la realizzazione dell’impianto dei due polmoni. L’acidosi respiratoria, l’ipercapnia, l’instabilità emodinamica non reversibile con i mezzi convenzionali e/o l’ipossia persistente sono altrettanti motivi per attuare un’assistenza cardiorespiratoria. L’uso di un’assistenza circolatoria impone il ricorso a un’iniezione di eparina che è in funzione dell’assistenza ipotizzata. L’uso di circuiti pre-eparinati ha permesso di ridurre le dosi di anticoagulanti necessarie. Nella nostra esperienza, l’eparina è erogata mediante una siringa elettrica con degli obiettivi di tempo di cefalina attivata (TCA) a 1,8, il che ha permesso di ridurre i rischi emorragici. Il lettore può utilmente fare riferimento alla questione 42-443 dell’EMC, che tratta le assistenze circolatorie in chirurgia toracica [38]. In funzione dell’indicazione, l’assistenza può essere arterovenosa o venovenosa. Le vie d’accesso utilizzate (intra- o extratoracica) dipendono dall’indicazione al momento del trapianto e dalla scelta della procedura.

membrana senza pompa), che ha fornito dei risultati interessanti per questi pazienti in ipercapnia refrattaria e in acidosi respiratoria [39]: su 12 pazienti in cui era indicata un’assistenza circolatoria nell’attesa di un trapianto «superurgente», 10 hanno potuto beneficiare di un trapianto e 8 sono viventi a 1 anno. Questi risultati promettenti lasciano pensare che il Novalung® potrebbe essere utilizzato in attesa di un trapianto.

Assistenza AV per via intratoracica Questa situazione, la più frequente, interviene al momento in cui diviene necessario assistere il paziente durante la realizzazione del trapianto bipolmonare a torace aperto. Essa può intervenire in qualsiasi momento delle fasi sequenziali di espianto-impianto. Non richiede obbligatoriamente di completare la doppia toracotomia con una sternotomia trasversa, anche se non si deve esitare a realizzare questa sternotomia in caso di esposizione difficile o di instabilità emodinamica importante. L’incannulazione venosa è realizzata a livello dell’atrio destro e l’incannulazione arteriosa è realizzata sulla faccia anteriore dell’aorta ascendente dopo l’apertura pericardica. La tecnica di impianto non è differente. La purga dei due polmoni e la loro riperfusione avvengono contemporaneamente. Alcune equipe conservano delle indicazioni ampie alla CEC per ragioni di comodità operatoria e perché essa permette di effettuare la riperfusione polmonare in condizioni controllate. I suoi effetti deleteri derivano dalle sue conseguenze proinfiammatorie, dalla necessità di una forte anticoagulazione sistemica e dalla tossicità renale di sostanze a lungo utilizzate per prevenire il rischio emorragico, come l’aprotinina, attualmente proscritta, a eccezione di casi molto particolari.

Assistenze circolatorie venovenose (VV) Assistenze circolatorie arterovenose (AV) Si tratta sempre di un’assistenza circolatoria in normotermia senza arresto cardiaco. Due situazioni sono molto differenti e da esse dipende la scelta della tecnica: • l’assistenza è indicata a torace aperto, durante il trapianto. L’incannulazione è, allora, intratoracica; • l’assistenza è necessaria a torace chiuso, prima del trapianto o dopo. La scelta può essere, quindi, tra un’assistenza circolatoria mediante incannulazione extratoracica con incannulazione vascolare femorofemorale o giugulofemorale. .

Assistenza AV per via extratoracica Questa situazione si riscontra quando è indicata un’assistenza arterovenosa a torace chiuso. Può trattarsi di un paziente sotto assistenza da alcuni giorni nell’attesa di un trapianto (nozione di «superurgenza») oppure di un’assistenza necessaria in occasione del trapianto al momento dell’induzione dell’anestesia (per esempio, ITAPP grave). Si tratta, il più delle volte, di un’incannulazione arterovenosa femorofemorale o, a volte, giugulofemorale. Gli accessi femorali sono eseguiti chirurgicamente con doppia borsa a livello degli orifizi di incannulazione, associata a una tunnellizzazione sottocutanea delle cannule. Questa assistenza deve essere sistematicamente associata a una riperfusione dell’arto omolaterale all’incannulazione arteriosa in caso di assistenza prolungata, al fine di evitare l’ischemia. Questa riperfusione si esegue con un catetere di 6-8 FR impiantato nell’arteria femorale superficiale, raccordato a Y sulla linea arteriosa. Questa assistenza offre il vantaggio di poter essere utilizzata durante il trapianto e di poter essere prolungata dopo il trapianto in un’unità di terapia intensiva, con l’ossigenazione mediante circolazione extracorporea (extracorporeal membrane oxygenation o ECMO), se lo stato del paziente lo richiede. È la situazione più frequente per proporre un’assistenza arterovenosa femorale. L’altra condizione consiste nell’utilizzare l’assistenza arterovenosa extratoracica nell’attesa di un trapianto. Negli ultimi tempi, è stato descritto un sistema artero-venoso senza pompa. È il caso del sistema Novalung ® iLA (respiratore a

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Questo tipo di assistenza è utilizzato o prima del trapianto (in situazioni di «superurgenza») o nell’ambito di un’insufficienza respiratoria dopo il trapianto (per esempio, insufficienza primaria del trapianto). Alcuni lo usano sistematicamente per assicurare un’ossigenazione e una decarbossilazione intraoperatoria a titolo sistematico.

Insufficienza respiratoria acuta prima del trapianto Diversi autori hanno segnalato la possibilità di realizzare un’assistenza circolatoria venovenosa in pazienti già in lista di attesa per trapianto polmonare o per dei pazienti posti in lista in «superurgenza» per problemi di acidosi o di ipercapnia. Sembra possibile mantenere una stabilità emodinamica e respiratoria per diversi giorni in attesa di un trapianto urgente [40, 41].

Insufficienza respiratoria acuta dopo il trapianto Refrattaria alla ventilazione meccanica, al NO e alle prostaglandine, l’assistenza circolatoria venovenosa è un’indicazione di elezione che permette di superare un momento critico nella fase acuta, evitando gli effetti deleteri di una ventilazione aggressiva [42]. L’assistenza venovenosa ha indiscutibilmente permesso di diminuire la mortalità precoce associata alle insufficienze primarie del trapianto, ma il suo impatto a medio e a lungo termine resta discusso. L’uso dell’assistenza nell’ambito dell’insufficienza primaria del trapianto è stato riferito da diverse equipe [37, 43-46]. Essa ripristina rapidamente una perfusione corretta del trapianto e dei buoni scambi gassosi, permettendo, al tempo stesso, una ventilazione protettiva. La situazione più favorevole all’uso dell’assistenza si presenta quando l’insufficienza del trapianto compare immediatamente dopo il trapianto e l’assistenza è instaurata fin dal blocco operatorio o entro 24 ore [43, 46]. In questa situazione precoce, sono stati riferiti dei tassi di sopravvivenza del 50-80% [44]. Nello studio di Dahlberg [43], la mortalità a 90 giorni era del 33% nei pazienti sottoposti a ECMO lo stesso giorno del Tecniche Chirurgiche - Torace

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trapianto e del 75% in quelli per i quali l’ECMO era iniziata dopo 24 ore. La durata media di utilizzo dell’ECMO tra i sopravvissuti varia tra i 2,8 giorni [43] e i 5 giorni [46].

Criteri di svezzamento di un’assistenza circolatoria In caso di incannulazione intratoracica Quale che sia il momento in cui questa è stata impiantata, bisogna, in ogni caso, realizzare uno svezzamento dall’assistenza centrale per permettere di chiudere il torace riducendo al massimo il rischio infettivo intrinseco alla fuoriuscita delle cannule attraverso la toracotomia. In caso di impossibilità di svezzamento, si sostituisce l’assistenza centrale con un’assistenza periferica (arterovenosa o venovenosa). Prima di prendere in considerazione uno svezzamento dall’assistenza, è opportuno assicurarsi di cinque punti fondamentali: • la parametrizzazione ottimale del respiratore; • l’assenza di atelettasie residue; • un’emostasi accurata a livello delle anastomosi e della parete; • l’ematocrito del paziente (eventuali trasfusioni); • la normotermia del paziente. Fatto questo, la gittata dell’assistenza è ridotta di 500 ml/ min ogni 5 minuti, assicurandosi, ad ogni riduzione, che la saturazione resti corretta e che la contrattilità biventricolare sia sufficiente (poiché il ventricolo destro è molto sensibile alle pressioni polmonari), senza esitare a introdurre degli inotropi e/o dei vasopressori per mantenere un’emodinamica e una perfusione coronarica soddisfacenti, sotto la protezione di un monitoraggio mediante il controllo ecocardiografico transesofageo. In caso di svezzamento difficile, si deve impiantare un’assistenza periferica senza perdere tempo, prima della rimozione delle cannule centrali e della chiusura del torace.

In caso di incannulazione extratoracica I criteri di svezzamento sono gli stessi, ma non si esita a lasciare questa assistenza per alcune ore o anche alcuni giorni, se necessario. In caso di assistenza venovenosa, lo svezzamento è realizzato semplicemente riducendo la scansione e la FiO2 dell’ECMO. Non vi è alcuna utilità a diminuire la gittata e, inoltre, questo aumenterebbe il rischio di trombosi.

■ Gestione anestesiologica intraoperatoria La gestione intraoperatoria di questi pazienti rappresenta una reale sfida per l’anestesista e la sua esperienza di rianimatore contribuisce notevolmente al successo finale. La strategia di ventilazione differisce secondo la malattia causale, con un’ipercapnia permissiva che può essere necessaria per evitare una dilatazione polmonare eccessiva, in particolare nel paziente enfisematoso. Una toilette bronchiale con broncoscopia intraoperatoria nel mucoviscidosico anestetizzato può facilitare la ventilazione monopolmonare. L’uso di NO inalato o delle prostaglandine può essere richiesto per espandere selettivamente la circolazione polmonare e per ridurre la pressione arteriosa polmonare. L’uso delle amine vasopressorie permette di assicurare delle condizioni emodinamiche sistemiche soddisfacenti, il cui obiettivo è il mantenimento di una buona perfusione viscerale e di una diuresi. Tutte queste misure possono permettere di evitare il ricorso a una CEC. Tuttavia, la reale difficoltà consiste anche nell’individuare il momento giusto per ricorrere a quest’ultima. Il monitoraggio mediante ecocardiografia transesofagea ha recentemente permesso di avere un riflesso obiettivo sulla gestione del riempimento intraoperatorio e del follow-up emodinamico del paziente, in particolare in caso di ipertensione Tecniche Chirurgiche - Torace

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arteriosa polmonare. Questo esame è divenuto un elemento determinante nelle indicazioni delle assistenze circolatorie. Esso permette di seguire e valutare diversi aspetti della funzione cardiaca: • le interazioni tra il ventricolo sinistro (VS) e destro (VD); • la visualizzazione del setto interventricolare (setto paradossale); • la valutazione della volemia (sezione trans-settale del VS in visione lungo il piccolo asse); • la diagnosi dell’ostruzione dinamica del VD (suicidio del VD) al declampaggio; • il controllo delle suture arteriose e venose; • la valutazione dell’evacuazione delle bolle al momento del declampaggio; • la gestione dell’assistenza circolatoria, la verifica della posizione delle cannule, l’aiuto allo svezzamento e così via.

■ Ritrapianto Il ritrapianto bipolmonare può essere ipotizzato rapidamente dopo un primo trapianto bipolmonare (in caso di rigetto acuto, di insufficienza primaria del trapianto o di problemi tecnici) oppure a più lungo termine e, il più delle volte, nell’ambito della bronchiolite obliterante che rimane l’espressione di un rigetto cronico e che riguarda il 40-55% dei pazienti trapiantati a 5 anni [21]. In uno stadio precoce della bronchiolite obliterante, una modificazione della terapia immunosoppressiva può mantenere, o anche, a volte, invertire l’evoluzione ma, allo stadio di insufficienza respiratoria, il ritrapianto rimane la sola alternativa. Molto spesso, l’albero bronchiale è infetto a causa delle bronchiectasie che complicano la bronchiolite, cosicché il trapianto deve essere bipolmonare. Tuttavia, in assenza di una colonizzazione microbica, il trapianto monopolmonare è un’alternativa. Esso presenta il vantaggio di essere di realizzazione più rapida. Le difficoltà del ritrapianto sono molteplici, legate alla chirurgia al momento della dissezione pleurica o dei peduncoli polmonari e legate ai pazienti, che presentano un rischio chirurgico più alto a causa delle comorbilità multiple. Il più delle volte è necessaria un’assistenza circolatoria. I risultati della gestione attuale dopo ritrapianto sono incoraggianti [47] . Malgrado ciò, il ritrapianto resta associato a una maggiore mortalità operatoria, in particolare quando avviene meno di 30 giorni dopo il trapianto iniziale e quando è realizzato per un forte rischio di insufficienza renale. La sopravvivenza a lungo termine rimane meno buona rispetto a quella attesa dopo un primo trapianto [47]. Dal punto di vista tecnico, le difficoltà attese derivano direttamente da quelle riscontrate in occasione del trapianto iniziale e dalle sue eventuali complicanze. Alcune misure profilattiche sono utili al momento di ogni trapianto: evitare le pneumolisi extrapleuriche, restare «lunghi» sugli elementi ilari del ricevente e chiudere il pericardio quando è stato aperto abbondantemente in avanti.

■ Trapianto bipolmonare «in blocco» La tecnica bipolmonare cosiddetta «in blocco», descritta all’origine nel 1988 dal gruppo di Toronto [7-10], era realizzata con una sternotomia mediana. I due polmoni erano impiantati simultaneamente con l’ausilio di tre anastomosi ampie a livello della trachea, dell’arteria polmonare e dell’atrio sinistro. Anche se oggi abbandonate per ragioni tecniche e per i problemi di cicatrizzazione delle anastomosi, alcuni, tuttavia, hanno preconizzato un ritorno a queste procedure iniziali, associate a delle rivascolarizzazioni delle arterie bronchiali [48]. In queste circostanze, l’orifizio supposto dell’arteria bronchiale destra a livello dell’arco aortico del donatore può essere rivascolarizzato a partire dall’arteria mammaria interna [49], a partire da un ponte aortico con vena safena [50] o direttamente a partire da un

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collaretto di aorta nell’aorta ascendente del ricevente [9, 10]. Malgrado ciò, questa tecnica detta «in blocco» è stata abbandonata dalla maggior parte delle equipe trapiantologiche a causa della sua complessità tecnica e dei problemi di cicatrizzazione delle vie aeree.

■ Conclusioni Benché la tecnica del trapianto bipolmonare sequenziale sia attualmente ben standardizzata nei suoi principi fondamentali, il chirurgo deve poter padroneggiare l’insieme delle tecniche di impianto e di espianto e deve conoscere le possibilità e le indicazioni delle assistenze circolatorie. Si attendono i progressi tecnici della standardizzazione e della gestione di queste assistenze, o nell’attesa di un trapianto o nel postoperatorio immediato. Si attendono ulteriori perfezionamenti nelle tecniche e nelle indicazioni dei trapianti lobari, non trattati in questo capitolo, ma che giustificano, per la loro complessità, un capitolo a parte.



Punti importanti

Il trapianto bipolmonare si basa attualmente sulla tecnica del trapianto monopolmonare bilaterale sequenziale. La buona conoscenza della procedura chirurgica (via d’accesso, esposizione, espianto, impianto) è necessaria per la riuscita del trapianto. Un errore tecnico in occasione del prelievo o un’anomalia del trapianto possono essere riparati al momento dell’impianto. La buona conoscenza delle indicazioni e la gestione pre-, intra- e postoperatoria delle assistenze circolatorie divengono elementi determinanti nella riuscita del trapianto.

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X.-B. D’Journo, Praticien hospitalier universitaire ([email protected]). Service de chirurgie thoracique, des maladies de l’œsophage et transplantations pulmonaires, Hôpital Nord, AP-HM, Université de la Méditerranée, Chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. V. Gariboldi, Praticien hospitalier universitaire. Service de chirurgie cardiaque adulte, Hôpital de La Timone, Marseille, France. D. Trousse, Chef de clinique des Universités, assistant des Hôpitaux. Service de chirurgie thoracique, des maladies de l’œsophage et transplantations pulmonaires, Hôpital Nord, AP-HM, Université de la Méditerranée, Chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. D. Grisoli, Chef de clinique des Universités, assistant des Hôpitaux. Service de chirurgie cardiaque adulte, Hôpital de La Timone, Marseille, France. F. Gaillat, Praticien hospitalier. Service d’anesthésie, Hôpital Nord, Marseille, France. C. Doddoli, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie thoracique, des maladies de l’œsophage et transplantations pulmonaires, Hôpital Nord, AP-HM, Université de la Méditerranée, Chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. F. Collart, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie cardiaque adulte, Hôpital de La Timone, Marseille, France. F. Kerbaul, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’anesthésie, Hôpital Nord, Marseille, France. M. Reynaud-Gaubert, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Département des maladies respiratoires, Hôpital Nord, Marseille, France. P. Thomas, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie thoracique, des maladies de l’œsophage et transplantations pulmonaires, Hôpital Nord, AP-HM, Université de la Méditerranée, Chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: D’Journo X.-B., Gariboldi V., Trousse D., Grisoli D., Gaillat F., Doddoli C., Collart F., Kerbaul F., Reynaud-Gaubert M., Thomas P. Tecniche di trapianto bipolmonare. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Torace, 42-440-C, 2011.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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