Tecniche di trapianto bipolmonare

Tecniche di trapianto bipolmonare

 I – 42-440-C Tecniche di trapianto bipolmonare L. Gust, D. Trousse, G. Brioude, C. Doddoli, F. Collart, M. Reynaud-Gaubert, M. Leone, P. Thomas, X...

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Tecniche di trapianto bipolmonare L. Gust, D. Trousse, G. Brioude, C. Doddoli, F. Collart, M. Reynaud-Gaubert, M. Leone, P. Thomas, X.B. D’Journo Il trapianto bipolmonare costituisce il trattamento curativo dei pazienti che presentano un’insufficienza respiratoria allo stadio terminale. I progressi compiuti negli ultimi anni nella selezione e nella gestione dei donatori, nella conservazione degli innesti e nel miglioramento dei trattamenti immunosoppressori e delle complicanze infettive hanno permesso di ottenere un costante miglioramento dei risultati a breve e a lungo termine dei pazienti sottoposti a trapianto. Le tecniche chirurgiche si sono evolute molto nel corso degli anni per contribuire agli attuali tassi di successo. Dall’inizio del trapianto bipolmonare detto “in blocco” introdotto dall’equipe di Toronto e progressivamente abbandonato, si sono avuti, dagli anni ’90, lo sviluppo e il perfezionamento del trapianto bipolmonare detto sequenziale. Anche se divenuto relativamente standardizzato, il trapianto bipolmonare resta un intervento delicato. Un gran numero di punti tecnici contribuisce al successo dell’operazione e deve essere noto al chirurgo. Questa rassegna illustra gli aspetti chirurgici del trapianto bipolmonare sequenziale, includendo aspetti storici e i fondamenti della gestione anestesiologica, delle vie d’accesso, delle tecniche di espianto e impianto, il ricorso all’assistenza circolatoria e la gestione postoperatoria immediata. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Trapianto polmonare; Derivazione cardiopolmonare; Assistenza circolatoria; Fibrosi polmonare idiopatica; Mucoviscidosi; Enfisema polmonare

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Cenni storici

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Indicazioni del trapianto bipolmonare

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Scelta del donatore-ricevente

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Preparazione anestetica

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Via d’accesso e installazione

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Tecnica del trapianto bipolmonare sequenziale Liberazione polmonare Dissecazione ilare Preparazione dell’innesto Espianto polmonare Controllo ed esposizione degli elementi peduncolari prima dell’impianto polmonare Impianto polmonare Riperfusione e riventilazione polmonare Drenaggio, chiusura e cambio di lato Riduzione del volume polmonare Follow-up immediato della chirurgia in sala operatoria

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Indicazione a un’assistenza circolatoria nel trapianto bipolmonare Assistenze circolatorie arterovenose (AV) Assistenze circolatorie venovenose (VV)

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Gestione anestetica intraoperatoria

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Ritrapianto

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Trapianto bipolmonare ‘‘in blocco’’

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Conclusioni

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EMC - Tecniche chirurgiche - Torace Volume 22 > n◦ 1 > novembre 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S1288-3336(18)41298-8

Il trapianto polmonare (TP) costituisce il trattamento curativo dei pazienti che presentano un’insufficienza respiratoria allo stadio terminale. Iniziato nell’uomo nel 1963 e sviluppato da una quarantina d’anni, il trapianto resta una terapia delicata che conosce ostacoli ricorrenti, come la mancanza di organi, le disfunzioni precoci e tardive dell’innesto, la morbilità legata all’immunosoppressione e il problema infettivo intrinseco al trapianto polmonare, poiché, a differenza di altri organi (cuore, rene, ecc.), l’innesto polmonare resta a contatto con il mondo esterno attraverso le vie aeree. I progressi compiuti negli ultimi anni nella selezione e nella gestione dei donatori, nella conservazione degli innesti con lo sviluppo dei sistemi di ricondizionamento ex vivo mediante perfusione normotermica dei polmoni e nel miglioramento dei trattamenti immunosoppressori e delle complicanze infettive hanno permesso di ottenere un miglioramento costante dei risultati a breve e a lungo termine dei pazienti trapiantati. Il rapporto dell’Agenzia per la biomedicina 2015 riporta la realizzazione in Francia di 3 540 trapianti polmonari eseguiti tra il 1997 e il 2015. Di questi, 2 692 erano trapianti bipolmonari, rappresentando il 76% dell’attività di trapianto polmonare nel periodo. Solo nel 2015, sono stati eseguiti in Francia 345 trapianti polmonari, 305 dei quali bipolmonari, il che rappresenta quasi l’89% dell’attività. Pertanto, il trapianto bipolmonare resta la tecnica di riferimento per l’enfisema/broncopneumopatia cronica ostruttiva (29%), la mucoviscidosi (25%) e la fibrosi polmonare (22%). Anche se divenuto relativamente standardizzato, il trapianto bipolmonare resta un intervento delicato. Un gran numero di punti tecnici contribuisce al successo dell’operazione e deve essere

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noto al chirurgo. Lo scopo di questa rassegna è di affrontare gli aspetti chirurgici fondamentali del trapianto bipolmonare (TBP), alcune considerazioni relative all’anestesia, i diversi tipi di anastomosi e incisioni e il ricorso all’assistenza circolatoria.

 Cenni storici I primi lavori sperimentali sul trapianto polmonare risalgono ai primi anni  50. La tecnica chirurgica del trapianto polmonare è stata inizialmente descritta dal chirurgo russo Demikhov [1] in un modello canino e sviluppata successivamente, negli anni  50- 60, a Marsiglia da Metras [2] . Il primo trapianto di polmone nell’uomo è stato realizzato da Hardy [3] nel 1963. Il paziente, che ha ricevuto un trapianto monopolmonare sinistro, è sopravvissuto solo 18 giorni. Questo risultato mediocre, tuttavia, ha avuto il merito di dimostrare la fattibilità del gesto e ha spinto diverse equipe a migliorare la tecnica. Durante i 15 anni seguenti, furono eseguiti circa 40 trapianti in tutto il mondo, con risultati variabili. A quel tempo, la più lunga sopravvivenza segnalata, di dieci mesi, era di Derom et al. [4] nel 1971. La maggior parte dei pazienti decedeva durante le prime due settimane per insufficienza primaria dell’innesto, sepsi, rigetto acuto o complicanze a livello delle anastomosi bronchiali. I veri esordi clinici del trapianto coincidono con la scoperta storica e fondamentale della ciclosporina da parte di Borel nel 1982 [5] . Dopo l’introduzione della ciclosporina come nuovo agente immunosoppressore, il primo trapianto cuore-polmone riuscito è stato eseguito dall’equipe di Shumway a Stanford [6] nel 1982, in un paziente che presentava una malattia vascolare polmonare. Il primo successo tangibile e duraturo nel trapianto monopolmonare è stato ottenuto dall’equipe di Toronto [7, 8] nel 1986 in un paziente di 58 anni che presentava una fibrosi idiopatica. La tecnica di trapianto bipolmonare in blocco nel paziente enfisematoso è stata introdotta da Patterson et al. nel 1988 [9, 10] . Tuttavia, essa fu presto abbandonata a causa delle sue difficoltà tecniche e soprattutto di un’alta incidenza di deiscenze a livello dell’anastomosi tracheale. Essa è stata oggi sostituita dalla tecnica di trapianto bilaterale detta sequenziale, sviluppata nei primi anni  90 [11–13] . Successivamente, i progressi del trapianto bipolmonare sono stati largamente influenzati dal principale fattore che limita il trapianto: la scarsità di organi. Così, sono state iniziate nel 1994 da Starnes [14] tecniche chirurgiche di trapianto di lobo di “cadavere” o donatore vivente, al fine di aumentare il numero di potenziali innesti, in particolare nella popolazione pediatrica di riceventi. Nel 1997, Couetil [15] ha descritto la tecnica della partizione polmonare con conseguente trapianto lobare bilaterale, che è stata successivamente perfezionata [16, 17] . Nel 1995, Love et al. [18] segnalano il successo dell’impianto di un polmone proveniente da un donatore a cuore fermo. Nel 2001, Steen et al. [19] hanno eseguito il primo trapianto monopolmonare con un innesto proveniente da donatore in arresto cardiaco incontrollato. Infine, nel 2004, un’equipe di Madrid ha pubblicato il primo trapianto bipolmonare riuscito, utilizzando un innesto prelevato nello stesso modo [20] . L’ultimo decennio ha visto lo sviluppo dei sistemi di ricondizionamento ex vivo, basati sulla riperfusione normotermica, che consente il trasporto, la conservazione e/o l’ottimizzazione dell’innesto anche in situazioni di innesto marginale [21] .

 Indicazioni del trapianto bipolmonare Potrebbe essere utile fare riferimento agli articoli che trattano l’argomento nell’Enciclopedia medicochirurgica (EMC) [22–24] . Il trapianto polmonare è il trattamento validato dell’insufficienza respiratoria cronica in fase avanzata, non reversibile con altri mezzi terapeutici medici o chirurgici. Le indicazioni attualmente riconosciute per il trapianto bipolmonare sono [25] :

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• le patologie polmonari suppurative, come mucoviscidosi o bronchiectasie; • le patologie interstiziali come fibrosi o sarcoidosi; • l’enfisema, anche in caso di deficit di ␣1-antitripsina; • infine, l’ipertensione polmonare grave primaria o secondaria. L’età del ricevente inferiore a 60 anni è, attualmente, oggetto di consenso, ma l’indicazione può essere discussa per qualsiasi paziente più anziano la cui aspettativa di vita sarebbe superiore a dieci anni dopo il trapianto. Il trapianto bipolmonare presenta un innegabile vantaggio rispetto al monopolmonare perché, oltre al dilemma di scegliere il lato da trapiantare, consente il trattamento curativo della patologia polmonare sottostante e sottrae il ricevente ai rischi potenziali a lungo termine del polmone nativo, come le infezioni o la cancerizzazione.

 Scelta del donatore-ricevente In aggiunta ai criteri per la scelta dell’accoppiamento donatorericevente comuni a tutti i trapianti (tipizzazione ABO, HLA [human leucocyte antigen] nei pazienti iperimmuni, associazione virologica CMV [citomegalovirus] o EBV [Epstein-Barr Virus], ecc.), alcuni criteri morfologici devono essere noti e possono influenzare la tecnica chirurgica. Si tratta essenzialmente della concordanza volumetrica dell’innesto rispetto alla cavità toracica ricevente. L’ideale è abbinare un polmone di volume identico alla cavità. Questo volume è misurato con la capacità polmonare totale (CPT) teorica del donatore, che si ottiene come segue: CPT teorica per un uomo = (7,992 × altezza in cm) – 7,081 e, per una donna, CPT = (6,602 × H) – 5,791. Tuttavia, a seconda delle circostanze cliniche e del grado di urgenza, può essere tollerata una differenza nell’associazione morfologica. Una differenza del 75-125% tra CPT teorica del donatore e misurata del ricevente è considerata accettabile. Possono essere presi in considerazione altri criteri, come peso, altezza, sesso, altezza sternale misurata sulla radiografia del torace standard e perimetro toracico. Devono essere considerati anche lo stato clinico del paziente ricevente e la sua patologia. Così, una fibrosi polmonare è accompagnata da una retrazione, mentre l’enfisema provoca una distensione della cavità toracica. Un polmone di dimensioni leggermente inferiori alla cavità è più facile da gestire rispetto a un polmone sovradimensionato. In effetti, un polmone sovradimensionato porta a una compressione intratoracica con ripercussioni sia cardiovascolari che respiratorie (compressione delle cavità cardiache, compressione e collasso delle vie aeree). D’altra parte, è spesso necessario un periodo di adattamento della meccanica ventilatoria in presenza di un polmone di volume insufficiente rispetto alla cavità toracica e, in questo caso, una forte aspirazione del drenaggio toracico può essere deleteria.

 Preparazione anestetica L’induzione dell’anestesia nel ricevente è realizzata solo dopo la conferma della buona qualità dell’innesto da parte dell’equipe che assicura il prelievo. A partire da questo momento, deve essere posto in atto ogni sforzo per ridurre il più possibile la durata dell’ischemia dell’innesto, cioè il tempo trascorso tra il clampaggio aortico nel donatore e il declampaggio dell’innesto una volta impiantato. Parte del successo del trapianto bipolmonare si basa sull’esperienza dell’equipe di anestesia, che deve conoscere le complesse tecniche di chirurgia cardiotoracica, come la fibroscopia bronchiale, la circolazione extracorporea (ECMO [extracorporeal membrane oxygenation] o CEC [circolazione extracorporea]) e il monitoraggio emodinamico mediante ecocardiografia transesofagea. Una volta che l’equipe prelevatrice ha dato il semaforo verde, il paziente è installato sul tavolo operatorio e ossigenato (100% di ossigeno) usando una maschera facciale. L’anestesia è indotta e l’intubazione si esegue utilizzando un tubo sinistro a doppio lume selettivo di tipo Carlens. In caso di difficoltà, l’intubazione deve essere realizzata sotto controllo fibroscopico. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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Figura 1. Installazione per un trapianto bipolmonare sequenziale. A. Braccia incrociate. B. Braccia alzate a 90◦ .

Sono posizionate diverse vie d’accesso vascolari per la somministrazione di farmaci e il monitoraggio delle pressioni, compresi un catetere arterioso radiale, un catetere venoso centrale e un catetere arterioso polmonare tipo sonda di Swan-Ganz. Un’arteria radiale può essere associata a un’arteria femorale, specialmente quando si ipotizza una CEC. Un catetere urinario permette di misurare la diuresi e la temperatura centrale. Frequenza cardiaca, gittata cardiaca, saturazione arteriosa e venosa di ossigeno e pressione parziale di anidride carbonica (CO2 ) di fine espirazione sono registrate in continuo. L’uso dell’ecocardiografia transesofagea nel monitoraggio della funzione ventricolare destra e sinistra è sistematico.

 Via d’accesso e installazione La tecnica bipolmonare “in blocco”, originariamente descritta nel 1988 dal gruppo di Toronto [9, 10] , era realizzata mediante una sternotomia mediana. Entrambi i polmoni erano impiantati simultaneamente con tre ampie anastomosi a livello di trachea, arteria polmonare e atrio sinistro. Questa tecnica è stata abbandonata dalla maggior parte delle equipe di trapianti a causa della sua complessità tecnica e dei problemi di cicatrizzazione delle vie aeree. La tecnica è stata semplificata e, il più delle volte, viene realizzata sequenzialmente con o senza assistenza circolatoria. Il trapianto sequenziale con o senza assistenza circolatoria sviluppato dalle equipe dell’ospedale Foch [11] e di Toronto [12, 13] costituisce una vera e propria semplificazione. Esso consiste nell’eseguire nello stesso intervento due trapianti monopolmonari successivi attraverso due toracotomie anteriori. Attualmente è la tecnica di elezione per la maggior parte delle equipe. Il paziente è posto in decubito dorsale, con le braccia incrociate (Fig. 1A). EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Alcune equipe optano per una posizione supina con le braccia ad angolo retto su un appoggio posto al di sopra della testa (Fig. 1B). Si posiziona un cuscino sotto l’apice delle scapole. Inizialmente, questa via d’accesso è stata descritta praticando una toracotomia bilaterale anteriore nel quarto o nel quinto spazio intercostale, associata a una sezione trasversale dello sterno, la cosiddetta incisione clamshell (letteralmente clam: vongola e shell: conchiglia) (Fig. 2). A causa della potenziale morbilità di questa grande incisione (pseudoartrosi, sternite, problemi meccanici ventilatori, stiramento dei nervi frenici), l’apertura dello sterno non è più sistematica e la maggior parte delle equipe opta per due toracotomie bilaterali anteriori separate (Fig. 3). Un difetto di cicatrizzazione a livello sternale può portare a una vera e propria pseudoartrosi. Così, se è necessaria una sternotomia, essa deve essere chiusa con punti in filo d’acciaio molto attentamente per evitare una deiscenza sternale [26] . L’apertura dello sterno può rivelarsi necessaria in un secondo tempo in funzione dello svolgimento del trapianto: sinfisi pleurica densa e instabilità emodinamica durante la dissecazione ilare. La necessità di procedere a un’assistenza extracorporea mediante incannulazioni centrali non è, di per sé, un’indicazione formale alla sezione sternale, in quanto il chirurgo ha accesso all’aorta ascendente attraverso la toracotomia sinistra e all’atrio destro attraverso la toracotomia destra. Esistono altre alternative alla doppia toracotomia anteriore. Il gruppo di Hannover ha descritto una tecnica meno invasiva di impianto videoassistito che riduce la lunghezza delle incisioni di toracotomia [27] . L’amplificazione della luce fredda ottenuta dall’ottica permette di ridurre le dimensioni delle incisioni. Infine, quando sono attese difficoltà nello spazio pleurico (per esempio, pleurodesi con talco, precedente lobectomia, polmone distrutto), può essere scelta una toracotomia laterale o posterolaterale standard per garantire un migliore accesso chirurgico. Tuttavia, questa

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Figura 4. Preparazione dell’espianto polmonare. 1. Arco dell’azygos; 2. arteria polmonare; 3. vena polmonare superiore; 4. nervo frenico; 5. pericardio; 6. vena polmonare inferiore. Figura 2. Incisione detta clamshell che realizza una doppia toracotomia anteriore con sternotomia trasversa.

Liberazione polmonare Questo primo tempo può essere condotto a polmone escluso o ventilato. Deve essere compiuto ogni sforzo per evitare una scarsa tolleranza ventilatoria ed emodinamica che richiede l’uso di assistenza circolatoria. I periodi di ventilazione monopolmonare devono essere ridotti al minimo e, in questi casi, bisogna associare un clampaggio dell’arteria polmonare omolaterale per correggere l’effetto shunt responsabile dell’ipossiemia. L’eccessiva trazione sugli ili polmonari è proscritta, anche quando l’accesso alla convergenza delle vene polmonari è difficile, specialmente sul lato sinistro. È, allora, preferibile aprire ampiamente il pericardio anteriormente o, addirittura, lussare in alto il cuore. Questa pneumolisi può essere estremamente complessa, specialmente in caso di precedenti di chirurgia toracica e talcaggio o a causa della densa sinfisi che accompagna i processi broncopolmonari suppurativi cronici. Deve essere meno traumatica possibile, per ridurre il rischio di sanguinamento e trauma nervoso, frenico e ricorrenziale.

Figura 3. Risultato della doppia toracotomia anteriore senza apertura dello sterno.

tecnica prolunga la procedura perché è necessario riposizionare il paziente e dei teli al termine dell’impianto del primo polmone. Infine, la sternotomia mediana longitudinale mantiene degli adepti, specialmente quando non vi è sinfisi pleurica e la probabilità di una CEC centrale è elevata, come nei trapianti bipolmonari per ipertensione arteriosa polmonare primaria (HTAPP).

 Tecnica del trapianto bipolmonare sequenziale I diversi tempi realizzati sono gli stessi, indipendentemente dal lato. Ecco perché è descritta dapprima la tecnica del trapianto di polmone destro in tutti i suoi aspetti. La tecnica del trapianto di polmone sinistro presenta alcune specificità da conoscere e da specificare in ogni capitolo. In linea generale, l’espianto del polmone nativo è realizzato solo quando l’innesto arriva nella sala operatoria ed è visualizzato. È, quindi, necessario preparare l’espianto del polmone nativo eseguendo la liberazione polmonare e la dissecazione ilare e verificando la tolleranza al clampaggio polmonare arterioso prima dell’arrivo dell’innesto.

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Dissecazione ilare Preparazione degli elementi vascolari del peduncolo polmonare La preparazione degli elementi del peduncolo polmonare consiste nell’individuare ciascun elemento (atrio sinistro, arteria polmonare e bronco principale), in modo da facilitare le rispettive anastomosi. Dal momento che il reimpianto degli elementi vascolari si esegue “su clamp”, la loro preparazione deve permettere di lasciare un moncone abbastanza lungo per realizzare l’anastomosi. Il legamento triangolare è sezionato sul bordo inferiore della vena polmonare inferiore. La liberazione dell’arteria si realizza fino all’origine delle sue collaterali (Fig. 4). Questa liberazione è proseguita per via intrapericardica. L’apertura pericardica viene eseguita intorno all’ilo polmonare preservando il nervo frenico destro. Posteriormente alle vene polmonari, la liberazione pericardica richiede l’apertura dello sfondato di Haller.

Test del clampaggio arterioso Una volta che gli elementi peduncolari sono controllati e caricati su lacci, occorre realizzare il test di tolleranza al clampaggio arterioso polmonare. Si tratta di assicurare che il polmone residuo sia in grado di assicurare da solo la funzione di ematosi e di ricevere l’intera gittata cardiaca senza ripercussioni emodinamiche. Per questo, l’arteria polmonare è clampata e vengono osservate le manifestazioni, principalmente quelle che testimoniano la gittata cardiaca e l’ossigenazione tissutale. Molto spesso EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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il clampaggio arterioso è utile sopprimendo l’effetto shunt. Viceversa, se il polmone controlaterale è troppo alterato, compaiono una desaturazione e/o una caduta della pressione arteriosa. In questo caso, la caduta della gittata cardiaca è essenzialmente dovuta a un letto vascolare polmonare che resta insufficiente e allo sviluppo di un’insufficienza ventricolare destra acuta. Il coinvolgimento parenchimale asimmetrico è frequente, a volte dimostrato dai dati della scintigrafia di ventilazione/perfusione preoperatoria. Così, è consigliabile iniziare il primo tempo dal lato minoritario, per garantire un’emodinamica e un’ematosi corrette durante l’impianto del primo polmone. È sempre utile, in caso di insuccesso del test di clampaggio, realizzarlo dall’altro lato. Esistono piccoli mezzi che possono permettere di migliorare la tolleranza alla ventilazione monopolmonare per il tempo necessario alla rimessa in carico dell’innesto: toilette bronchiale “energica” in caso di processo suppurativo (dilatazione dei bronchi, mucoviscidosi), ventilazione sotto pressione controllata (piuttosto che volume controllato), che permette di ottimizzare gli scambi gassosi, in particolare su un polmone enfisematoso, omogeneizzando il rapporto ventilazione/perfusione, e aggiunta di ossido nitrico (NO) nella miscela gassosa, che, con il suo effetto vasodilatatore polmonare, può permettere di eliminare le resistenze arteriose polmonari abbastanza da ripristinare la gittata cardiaca. Il monitoraggio dell’ossimetria transcutanea, della pressione arteriosa cruenta, del tracciato dell’elettrocardiogramma, della misurazione della SVO2 (saturazione venosa in ossigeno) e dei dati emodinamici ottenuti con la sonda di Swan-Ganz o l’ecocardiografia transesofagea e della diuresi consentono, idealmente, di seguire le ripercussioni del clampaggio arterioso polmonare in modo da anticipare l’attivazione di un’assistenza circolatoria, quando questa diviene inevitabile.

Preparazione dell’innesto Nella maggior parte dei casi, l’innesto polmonare è trasportato in un doppio imballaggio ermetico sterile condizionato alla temperatura di 4 ◦ C. Alcune equipe ora utilizzano circuiti di riperfusione normotermici ex-vivo che consentono il trasporto, la conservazione e, persino, l’ottimizzazione dell’innesto considerato marginale o proveniente da un donatore a cuore fermo (non heart beating donor) tipo Maastricht 3. Qualunque sia il metodo per ottenere l’innesto, la sua preparazione resta identica e si svolge in sala operatoria. Di solito, essa dura non più di 20 minuti, tempo che deve essere sfruttato dal chirurgo “impiantatore” per realizzare la pneumonectomia e l’emostasi del letto di exeresi. Il prelievo di un campione del liquido di conservazione è sistematicamente realizzato per l’analisi microbiologica. La preparazione dell’innesto consiste nella preparazione di due innesti monopolmonari, resecando il pericardio peri-ilare e gli elementi vascolari in eccesso: vena cava superiore, arco aortico e arco azygos [22] .

Espianto polmonare L’espianto del polmone nativo è concepibile solo dopo l’arrivo dell’innesto in sala operatoria. Data la preparazione preliminare, l’espianto propriamente detto è eseguito in pochi minuti. Le sezioni vascolari (arteria e vene) sono eseguite preferibilmente con la pinza meccanica, avendo cura di mantenere i monconi vascolari quanto più lunghi possibile. Si inizia tradizionalmente con le vene polmonari e, poi, con l’arteria polmonare. A destra, può essere utile graffare separatamente l’arteria mediastinica anteriore e il tronco arterioso residuo. Analogamente, a sinistra, è utile sezionare il bronco dopo le vene polmonari, per esporre l’arteria polmonare nel miglior modo possibile e preservarne la massima lunghezza. Il bronco principale destro è mantenuto molto lungo fino alla biforcazione lobare, in modo da realizzare, se necessario, un telescopage bronchiale, vale a dire un’invaginazione del bronco dell’innesto in quello del paziente ricevente. Occorre anche controllare l’emostasi dei vasi bronchiali che decorrono sulla faccia posteriore del bronco, a contatto con la pars membranosa. In nessun caso, tuttavia, si deve “scheletrizzare” il bronco, a rischio di comprometterne la vascolarizzazione e di favorire successive complicanze anastomotiche. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Controllo ed esposizione degli elementi peduncolari prima dell’impianto polmonare Una volta espiantato il polmone nativo destro, si ottiene una migliore esposizione dei diversi elementi peduncolari. Le due vene polmonari sono prelevate sul donatore con una breve porzione di atrio sinistro che le riunisce a “cupola atriale”. Ciò consente di reimpiantare le due vene eseguendo una sola anastomosi sul bordo laterale dell’atrio sinistro. L’estremità del bronco è ritagliata con il bisturi freddo per ottenere la superficie di sezione più netta possibile. È possibile che, a livello del bronco principale destro, la spina della sonda di Carlens a doppio lume rappresenti un ostacolo alla realizzazione dell’anastomosi bronchiale. Occorre, quindi, tagliare la spina della sonda, prima di iniziare le suture. È possibile utilizzare fili di sospensione che consentono un’esposizione ottimale dei diversi elementi del mediastino. L’arteria polmonare è liberata dalle sue aderenze per poterla clampare dietro la vena cava superiore. La liberazione del solco interatriale, chiamata manovra di Sondergaard, consente di guadagnare qualche millimetro supplementare di stoffa atriale sinistra per facilitare il suo clampaggio laterale e il reimpianto venoso. L’apertura del solco è realizzata dall’alto in basso con forbici ed elettrobisturi bipolare. A sinistra, la preparazione dell’atrio è realizzata come a destra, aprendo il pericardio davanti alla vena polmonare superiore e, quindi, prolungando l’apertura circonferenzialmente. Lo sfondato di Haller è aperto per liberare la faccia posteriore dell’atrio sinistro. La plica vestigiale di Marshall deve essere sezionata per liberare il bordo superiore della vena polmonare superiore dalla sua inserzione sulla faccia inferiore dell’arteria polmonare. La manovra di Sondergaard non è necessaria a sinistra.

Impianto polmonare Compresse umide gelate sono poste sul fondo della cavità pleurica per mantenere freddo l’innesto (topical cooling). L’ordine di impianto è, spesso, lo stesso: bronco per primo, arteria polmonare e vena polmonare. Tuttavia, l’ordine delle anastomosi dipende dalle condizioni anatomiche locali e dalle abitudini.

Anastomosi bronchiale Dal momento che il bronco è l’unico elemento rigido del peduncolo, la sua anastomosi viene eseguita per prima, per fornire la posizione dell’innesto e facilitare la realizzazione delle altre anastomosi. La sua preparazione deve essere particolarmente accurata, perché le complicanze anastomotiche aeree sono associate a un’elevata morbimortalità [28] . Per evitare le complicanze ischemiche a livello delle vie aeree, deve essere rivolta un’attenzione particolare a questa sutura. Si utilizzano del tessuto peribronchiale o un fascio di muscoli intercostali per coprire e proteggere la linea di sutura. Non esistono importanti differenze tecniche tra il lato destro e il lato sinistro. L’unica differenza è costituita dalla lunghezza minore e dal diametro maggiore del bronco principale destro nel ricevente. Esistono diverse tecniche di anastomosi bronchiale, la cui scelta dipende dall’esperienza di ciascun centro. Le tecniche di anastomosi possono variare con l’uso o di un sopraggitto sulla parte membranosa e dei punti staccati o a otto sulla parte cartilaginea [29] o di un solo sopraggitto su tutta la circonferenza dell’anastomosi (Fig. 5) [30] . È stata raccomandata la tecnica di anastomosi mediante telescopage o intussuscezione, che consiste nell’inserire il bronco del donatore in quello del ricevente per la lunghezza di un anello cartilagineo (Figg. 6, 7). Essa presenta il vantaggio di fornire una copertura dal buon trofismo intorno al bronco del donatore. Permette, peraltro, di assicurare una migliore congruenza in caso di differenze nei diametri bronchiali da anastomizzare. Tuttavia, questa tecnica presenta un rischio maggiore di complicanze anastomotiche [28, 31, 32] . Noi abbiamo optato per un’anastomosi terminoterminale di tipo mucomucoso (end-to-end), che garantisce una migliore

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Figura 5. Tecniche di sutura bronchiale. A. Sutura bronchiale con un sopraggitto a doppio ago di PDS 3.0. Tecnica end-to-end. B. Sutura bronchiale con un sopraggitto a doppio ago di PDS 3.0 sulla membranosa (endto-end) e punti staccati sulla faccia anteriore del bronco.

Anastomosi venosa

Figura 6.

Telescopage o intussuscezione con punti a “U”.

apposizione dei margini e una migliore cicatrizzazione. La tecnica è sempre la stessa. Usiamo un sopraggitto singolo a doppio ago in monofilamento riassorbibile (PDS 3.0), utilizzando la cosiddetta tecnica del “paracadute”, che consente un miglior controllo del passaggio dei punti. A tutt’oggi, non è dimostrata la superiorità di una tecnica rispetto a un’altra. Il filo da utilizzare può essere preferenzialmente un filo monofilamento 3/0 riassorbibile (PDS) o meno. La migliore protezione dell’anastomosi bronchiale consiste nell’evitare di denudare il bronco nativo. È anche opportuno evitare gli eccessi di lunghezza del bronco del donatore, che è tipicamente tagliato un anello al di sopra della prima biforcazione bronchiale. L’anastomosi è affondata nel tessuto mediastinico peribronchiale del ricevente, che ha un trofismo migliore di quello presente sull’innesto. È stata descritta la rivascolarizzazione delle arterie bronchiali utilizzando un patch dell’aorta del donatore collegato all’arteria mammaria interna, per evitare l’ischemia bronchiale [33, 34] . Tuttavia, questa procedura è difficile e lunga e il suo vantaggio non è dimostrato, di modo che nessuna equipe la utilizza oggi.

Anastomosi arteriosa Il confezionamento dell’anastomosi arteriosa può essere concepito solo dopo un perfetto posizionamento della clamp vascolare a livello del moncone prossimale. Si sceglie una clamp vascolare di piccole dimensioni, tenuto conto delle dimensioni ridotte del campo, ma di dimensione adeguata al diametro dell’arteria (Fig. 8). Si esercita una delicata trazione sull’estremità dell’arteria per poter posizionare la clamp vascolare il più prossimalmente possibile. La clamp può essere stabilizzata da un laccio di tessuto, che la mantiene durante la realizzazione dell’anastomosi. Si esegue il ritaglio dei due monconi per adattare i diametri e posizionare a contatto i due segmenti. L’anastomosi terminoterminale è eseguita con un sopraggitto in filo non riassorbibile monofilamento 5 decimale secondo la tecnica del “paracadute”. Una volta completata l’anastomosi, i due fili sono annodati solo dopo il declampaggio, al termine dell’impianto, con una procedura di growth factor, che consente di lasciare che la tensione del sopraggitto si adatti all’onda sistolica per prevenire una stenosi anastomotica. Ciò consente, inoltre, lo spurgo gassoso dell’innesto dopo perfusione retrograda.

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L’anastomosi venosa è, in generale, l’ultima anastomosi dell’impianto. Alcune equipe iniziano con questa anastomosi, perché è più profonda e più difficile da esporre. L’anastomosi è realizzata solo dopo clampaggio dell’atrio sinistro (Fig. 9). Questo clampaggio è eseguito con una clamp vascolare ad angolo. La clamp vascolare è, allora, posizionata sul bordo destro o sinistro dell’atrio sinistro, il più prossimalmente possibile nella cavità pericardica, badando a non compromettere la funzione emodinamica e a non traumatizzare un’arteria coronaria, soprattutto a sinistra (arteria circonflessa). A destra, si tenta di conservare la massima lunghezza dell’atrio aprendo il solco interatriale. Un altro modo per mettere in sicurezza il clampaggio è far passare la clamp attraverso una controincisione, liberando, così, il campo operatorio e fornendo una migliore esposizione. L’anastomosi è eseguita con del filo monofilamento non riassorbibile 4 decimale con un sopraggitto diretto. Si sceglie un filo a doppio ago di lunghezza massima (9 cm). All’incontro dei due capi del sopraggitto, essi non sono annodati, ma sono lasciati su pinza di repere per poter procedere con lo spurgo gassoso del polmone prima del declampaggio atriale.

Problemi tecnici delle anastomosi vascolari o bronchiali Nonostante gli sforzi delle equipe di chirurgia cardiaca e toracica coinvolte nel prelievo di organi, si possono incontrare difficoltà o danni a livello dei vasi (colletti venosi, arteria polmonare), ponendo un vero e proprio problema tecnico per il confezionamento delle anastomosi vascolari. Vene polmonari del donatore troppo corte o danneggiate Le lesioni venose più frequentemente riscontrate sono situate principalmente a livello della vena polmonare inferiore destra al momento della divisione dell’atrio sinistro o della sezione inferiore della vena cava. Le ferite venose sono, spesso, il risultato di un eccesso di divisione del legamento triangolare o della sezione del pericardio. In caso di lacerazione venosa, è necessario realizzare una riparazione dell’orifizio con fili non riassorbibili, avendo cura di legare i piccoli rami venosi per consentire un’accurata emostasi durante la riperfusione. La conservazione del pericardio intorno all’orifizio delle vene può essere utile in questo caso preciso. In caso di lesione più ampia (divisione degli osti) o di colletti troppo corti, esistono diverse tecniche di riparazione che coinvolgono il pericardio o del tessuto autologo [35, 36] (Figg. 10-12). Un filo non riassorbibile può, per esempio, ricreare un neoatrio sinistro usando il pericardio e l’intima di ogni vena [35] . Un’altra alternativa è usare del tessuto autologo (vena cava superiore o arteria polmonare in eccesso) per ricreare questo neoatrio sinistro. Così, nella serie di Oto et al. [36] , una ricostruzione dell’atrio sinistro è stata necessaria per il 2,7% delle loro 637 anastomosi venose. La Figura 12 riassume le diverse tecniche di ricostruzione venosa. Arteria polmonare danneggiata L’arteria polmonare può essere lesa al momento della dissecazione dell’aorta o della vena cava superiore. La grande maggioranza delle lesioni a questo livello non richiede una riparazione, tenuto conto della lunghezza del vaso. Tuttavia, in rare EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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Figura 7. Sutura bronchiale: telescopage. A. Posizionamento delle due estremità bronchiali con due punti separati agli angoli. B. Passaggio di un sopraggitto di filo monofilamento riassorbibile a doppio ago realizzando un’intussuscezione. C, D. Rinforzo del sopraggitto con alcuni punti staccati in filo riassorbibile. E. Affondamento della sutura bronchiale nel tessuto cellulolinfonodale peribronchiale.

Figura 8. A. Anastomosi arteriosa polmonare. B-D. Dettaglio della sutura arteriosa.

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Figura 9. Preparazione della cupola atriale nel ricevente (A-D). Clamp di Satinsky sull’atrio (B). Resezione delle suture meccaniche situate all’estremità delle vene. Sezione dei ponti tissutali che collegano due afferenze venose contigue. Creazione di una cupola atriale mediante riunione delle due vene polmonari (C). Sopraggitto a doppio ago in Prolene 4.0 (D).

Figura 10. Creazione di una “neocupola” atriale mediante reimpianto delle vene polmonari nel pericardio adiacente.

situazioni (ferite distali o primo ramo polmonare), deve essere privilegiata una riparazione diretta con del filo non riassorbibile 5.0. Se la lacerazione è molto importante, si può realizzare un patch o un reimpianto del ramo danneggiato. Si privilegia la ricostruzione con tessuto in eccesso (vena cava, arteria polmonare, vena azygos). Problemi generali delle anastomosi vascolari La principale complicanza delle suture vascolari è la stenosi. Essa può essere secondaria a quattro meccanismi: • un punto che fissa le due pareti diametralmente opposte e realizza una stenosi intrinseca; • una torsione dell’anastomosi per non rispetto del posizionamento assiale dei due monconi vascolari reimpiantati; • una lunghezza eccessiva del segmento vascolare ricostituito, che può essere responsabile di una plicatura anastomotica; • una compressione estrinseca per eccesso di tessuto di affondamento della sutura bronchiale.

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La conoscenza di questi meccanismi consente di evitare queste insidie. Raccomandiamo la realizzazione della tecnica di sutura a “paracadute” e l’uso di occhiali d’ingrandimento nella realizzazione delle anastomosi.

Varianti anatomiche congenite del donatore Oltre alle lesioni o agli errori tecnici, il chirurgo può trovarsi in difficoltà durante l’impianto a causa di una variante anatomica del donatore. Bronco lobare superiore destro che origina dalla trachea Devono essere considerate due situazioni esemplari: • se il bronco superiore destro è un bronco segmentario destinato al lobo superiore destro, l’orifizio bronchiale può essere sacrificato e chiuso con una sutura stagna al momento del trapianto bipolmonare. Il segmento polmonare privato della sua ventilazione riceve sufficienti collaterali aeree per essere EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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Figura 11. Riparazione venosa attraverso la creazione di una cupola atriale mediante il pericardio dell’innesto. 1. Pericardio dell’innesto; 2. vena polmonare; 3. cupola atriale. A, B. Cupola atriale che collega le vene polmonari. A. Vista di profilo. B. Vista frontale. C-F. Assenza di cupola atriale a causa di una sezione a livello delle vene polmonari. C. Vista frontale. Invaginazione delle vene nel loro manicotto pericardico. D. Vista di profilo. E. Sutura dell’ostio venoso attorno al suo manicotto pericardico. F. Riparazione completata.

funzionale [29] . Alcuni hanno proposto di reimpiantare il bronco nel tronco intermedio [37] (Fig. 13); • se il bronco superiore destro è un bronco lobare esclusivo per il lobo, esistono diverse alternative: eseguire il trapianto bipolmonare con una lobectomia superiore destra, eseguire solo un monopolmonare sinistro o reimpiantare il bronco nel tronco intermedio. Anatomia venosa aberrante Un’anomalia del ritorno venoso nel donatore non esclude la possibilità di un trapianto polmonare. Schmidt et al. hanno segnalato casi di ritorni venosi ricostruiti a partire da patch di pericardio o di vena iliaca dal donatore verso l’atrio sinistro o verso una vena polmonare unica nel ricevente. Un’anastomosi diretta può essere possibile a seconda delle circostanze locali direttamente tra l’atrio sinistro e la vena aberrante [37] .

Riperfusione e riventilazione polmonare La rimessa in circolo del polmone reimpiantato deve rispettare tre principi: • uno spurgo gassoso della rete vascolare polmonare, per evitare l’embolia gassosa con le sue conseguenze miocardiche e cerebrali; EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

• una riperfusione molto lenta dell’innesto, con rilascio graduale della clamp arteriosa; • la ripresa della ventilazione, con una miscela di gas a basso contenuto di ossigeno, per ridurre la formazione di radicali liberi. Lo spurgo gassoso può essere effettuato in due modi: • o rilasciando la clamp venosa per prima, per spurgare in modo retrogrado la rete vascolare polmonare; • o rilasciando la clamp arteriosa per prima, per spurgare in modo anterogrado la rete vascolare polmonare. La rivascolarizzazione è, in questo caso, eseguita in modo prima anterogrado e, poi, retrogrado.

Spurgo retrogrado In questo caso, la rivascolarizzazione è eseguita dapprima in modo retrogrado e, quindi, anterogrado (Fig. 14). Il vantaggio della riperfusione retrograda è che avviene a bassa pressione. La pressione di spurgo è equivalente alla pressione nell’atrio sinistro (15 mmHg). Questo spurgo ha il vantaggio di evitare gli effetti deleteri di una riperfusione a pressione non controllata (fenomeni di ischemia-riperfusione). La clamp atriale sinistra è aperta per prima, mentre l’arteria è ancora clampata. Si esegue, dapprima, uno spurgo a livello della sutura atriale, divaricando i margini dell’anastomosi. La rete vascolare polmonare si riempie in modo retrogrado verso l’arteria polmonare, che è ancora

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Figura 12. Tecniche di ricostruzione venosa. A. Difetto di lunghezza su una parte anteriore della cupola atriale: neocupola di pericardio. B. Difetto di lunghezza dell’intera cupola atriale: cupola atriale totale. C. Separazione accidentale delle due vene. Sopraggitto di accollamento e ripristino di una cupola omogenea. D. Separazione e difetto di lunghezza. Reimpianto delle vene nel pericardio adiacente. E. Amputazione di una vena. Ricostituzione di una “neovena” mediante un ponte pericardico.

clampata. Si esegue, quindi, lo spurgo retrogrado a livello della sutura arteriosa polmonare. La ripresa della ventilazione polmonare facilita la perfusione e lo spurgo gassoso del polmone. Essa si esegue con piccoli volumi correnti (5 ml/kg in base al peso del donatore) e mantenendo una pressione positiva espiratoria residua (positive end expiratory pressure [PEEP]) a 5 cmH2 O. In precedenza, la pressione parziale di ventilazione di ossigeno (FiO2 ) è ridotta al 40% prima di riprendere la ventilazione del polmone reimpiantato, per ridurre la formazione di radicali liberi [38] . Alla fine dello spurgo retrogrado, la clamp atriale è richiusa. Si esegue, allora, lo spurgo anterogrado. Per questo, la clamp arteriosa è dapprima parzialmente aperta lasciando chiusa la clamp venosa. Lo spurgo anterogrado è eseguito a livello della sutura atriale, che non è ancora annodata. Il sanguinamento è recuperato per essere ® riciclato nel sistema Cell Saver . I fili di attesa della sutura arteriosa sono annodati. Lo spurgo anterogrado è eseguito per alcuni minuti prima di rilasciare la clamp atriale. I fili in attesa della sutura atriale sono, allora, annodati e la clamp atriale è rimossa. Il clampaggio parziale arterioso polmonare è mantenuto per una decina di minuti. La ventilazione meccanica è ripresa mantenendo sempre la FiO2 quanto più bassa possibile, dei modesti volumi correnti (6 o 7 ml/kg) e lo stesso livello di PEEP. Sono

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sempre necessarie preventivamente delle misure di reclutamento alveolare.

Spurgo anterogrado (Fig. 15) Questo spurgo ha il vantaggio di essere più anatomico, ma espone il letto vascolare a valle a una riperfusione ad alta pressione. Il declampaggio deve, quindi, essere lento e progressivo, tranne nel caso in cui venga utilizzata un’assistenza circolatoria: in questo caso, la riperfusione è a bassa pressione. La clamp arteriosa è aperta per prima e la vena è sempre mantenuta clampata. Si esegue dapprima uno spurgo a livello della sutura arteriosa divaricando i margini dell’anastomosi. La rete vascolare polmonare si riempie in modo anterogrado fino alla vena polmonare, che è sempre clampata. Lo spurgo anterogrado è eseguito a livello della sutura venosa polmonare. La ripresa della ventilazione polmonare avviene in modo non aggressivo (basso volume e FiO2 bassa). Quindi, si esegue lo spurgo retrogrado clampando l’arteria e aprendo parzialmente la clamp venosa. Lo spurgo retrogrado è eseguito a livello della sutura atriale, che non è ancora annodata. Il sanguinamento è recuperato per essere riciclato nel sistema Cell EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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clampaggio arterioso del polmone da espiantare. In questo preciso momento, il polmone appena impiantato riceve tutta la gittata cardiaca e deve assicurare da solo la funzione di ematosi. A volte, in questa fase, è necessaria un’assistenza circolatoria (cfr. infra). Una volta impiantati i polmoni, con o senza assistenza, si esegue la chiusura parietale. I drenaggi sono posti in aspirazione.

Riduzione del volume polmonare Una volta che entrambi i polmoni sono impiantati e ventilati normalmente, può essere necessario ridurre le dimensioni dei polmoni impiantati, data la possibile discrepanza tra la dimensione dei polmoni del donatore e la gabbia toracica del ricevente. Una riduzione del volume dell’innesto può essere necessaria in caso di innesto sovradimensionato, che pone un problema per la chiusura adeguata della cavità. La riduzione può avvenire mediante resezione polmonare periferica attraverso graffature (wedge) o resezioni anatomiche (lobectomia media o lingulectomia). A volte, è necessario realizzare una lobectomia superiore o inferiore. È, allora, preferibile anticipare questa situazione prima dell’impianto e preparare l’innesto di conseguenza (cfr. il trapianto lobare). La lobectomia “in situ” è sempre possibile. È opportuno, allora, preferire la lobectomia inferiore, che espone a un minor rischio di deiscenza della sutura bronchiale, rispetto a una bilobectomia superiore e media a destra o a una lobectomia superiore a sinistra.

Follow-up immediato della chirurgia in sala operatoria Idealmente, si eseguono una fibroscopia bronchiale e una radiografia del torace al termine della procedura. In precedenza, l’anestesista avrà sostituito la sonda selettiva con una sonda normale per facilitare il passaggio di un fibroscopio di calibro sufficiente a consentire un’aspirazione adeguata. Lo scopo della fibroscopia è duplice: controllare l’anastomosi bronchiale e aspirare le secrezioni bronchiali distali sotto controllo visivo. La presenza di un edema polmonare da reimpianto può essere immediatamente visibile durante la fibroscopia. Quando tutti questi mezzi di controllo sono soddisfacenti, il paziente è trasferito in un’unità di terapia intensiva per un risveglio e un’estubazione quanto più precoci possibile. La radiografia del torace può essere eseguita in sala operatoria ma, di regola, è realizzata in rianimazione.

Figura 13. Reimpianto del bronco superiore destro “tracheale” nell’anastomosi bronchiale. ®

Saver . I fili in attesa della sutura venosa sono annodati e la clamp venosa rimane aperta. Il morsetto arterioso viene, quindi, aperto gradualmente per alcuni minuti, per garantire una riperfusione a bassa pressione. I fili in attesa della sutura arteriosa vengono, quindi, annodati e le pinze vascolari vengono rimosse. La ventilazione meccanica viene ripresa mantenendo sempre la FiO2 più bassa possibile. Attualmente, non esiste uno studio che permetta di privilegiare una tecnica piuttosto che un’altra.

Drenaggio, chiusura e cambio di lato In generale, si osservano circa venti minuti prima di cambiare lato. Si fa un punto emogasanalitico ed emodinamico tra le equipe chirurgiche e anestesiologiche. Durante questo tempo di attesa, si esegue una revisione dell’emostasi. Si usano colle biologiche o tamponi emostatici per assicurare l’emostasi in queste indicazioni. Si realizza sistematicamente un doppio drenaggio toracico (drenaggio apicale e drenaggio posterobasale). La chiusura parietale è eseguita solo dopo l’impianto del secondo lato. L’impianto del polmone controlaterale è effettuato secondo la stessa tecnica descritta in precedenza. La preparazione degli elementi peduncolari è identica. Il punto delicato è il momento del EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

 Indicazione a un’assistenza circolatoria nel trapianto bipolmonare Il lettore può fare riferimento utilmente alla questione delle assistenze circolatorie e respiratorie extracorporee in chirurgia toracica [39] . Il ricorso a un’assistenza circolatoria nel trapianto bipolmonare si è evoluto. Sono emerse nuove indicazioni, specialmente in attesa di un trapianto. L’uso sistematico dell’assistenza circolatoria è raccomandato in caso di trapianto nel bambino, di trapianto lobare, di difficoltà di esposizione (piccole dimensioni) o in caso di grave ipertensione arteriosa polmonare. Alcune equipe utilizzano quasi sistematicamente un’assistenza venovenosa fin dall’inizio del trapianto, il che permette l’incannulazione percutanea, l’esclusione dei polmoni e la liberazione delle aderenze, senza ritrovarsi rapidamente in acidosi e ipercapnia [40] . Il basso tasso di anticoagulazione (tempo di coagulazione attivato [ACT] ± 180 s) con un flusso superiore a 3 l/min non si traduce in un rischio proibitivo di sanguinamento. Per contro, l’uso sistematico dell’assistenza consente di garantire un’ossigenazione e una decarbossilazione efficaci. L’uso di un’assistenza circolatoria può essere indispensabile in diversi momenti di un trapianto bipolmonare: al momento dell’induzione dell’anestesia, al momento dell’espianto del primo polmone o del secondo polmone o, anche, dopo la realizzazione

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Figura 14. Spurgo retrogrado. A. Apertura della clamp venosa: spurgo attraverso la sutura venosa e la sutura arteriosa attraverso flusso retrogrado con avvio della ventilazione a bassa FiO2 (pressione parziale di ossigeno di ventilazione). Chiusura della sutura arteriosa. B. Chiusura della clamp venosa. C. Apertura parziale della clamp arteriosa: spurgo attaverso la sutura venosa con ventilazione costante. D. Chiusura della sutura venosa e apertura della clamp venosa. E. Mantenimento della clamp arteriosa parzialmente aperta per ridurre la pressione di perfusione polmonare. F. Rimozione della clamp arteriosa.

dell’impianto di entrambi i polmoni. Acidosi respiratoria, ipercapnia, instabilità emodinamica non reversibile con mezzi convenzionali e/o ipossia persistente sono altrettante ragioni per utilizzare un’assistenza cardiorespiratoria. L’uso di un’assistenza circolatoria impone il ricorso a un’iniezione di eparina, che dipende dall’assistenza desiderata. L’uso di circuiti pre-eparinati ha permesso di ridurre le dosi di anticoagulanti necessarie. Nella nostra esperienza, l’eparina è erogata con siringa elettrica con obiettivi di tempo parziale di tromboplastina attivata (aPTT) a 1,8, il che ha permesso di ridurre i rischi emorragici. A seconda dell’indicazione, l’assistenza può essere arterovenosa o venovenosa. Le vie d’accesso utilizzate (intra- o extratoracica) dipendono dall’indicazione al momento del trapianto e dalla scelta della tecnica.

Assistenze circolatorie arterovenose (AV) Si tratta sempre di un’assistenza circolatoria in normotermia senza arresto cardiaco. Due situazioni sono molto diverse e dipendono dalla scelta della tecnica:

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• l’assistenza è indicata a torace aperto, durante il trapianto. L’incannulazione è, allora, intratoracica; • l’assistenza è necessaria a torace chiuso, prima del trapianto o dopo. La scelta può, quindi, essere tra un’assistenza circolatoria mediante incannulazione extratoracica e mediante incannulazione vascolare femorofemorale o giugulofemorale.

Assistenza AV per via extratoracica Questa situazione si trova quando è indicata un’assistenza arterovenosa a torace chiuso. Può trattarsi di un paziente che è stato sotto assistenza per alcuni giorni in attesa di un trapianto (nozione di “superurgenza”) o di un’assistenza necessaria al momento del trapianto, al momento dell’induzione dell’anestesia (grave HTAAP, per esempio). Si tratta, il più delle volte, di un’incannulazione arterovenosa femorofemorale o, talvolta, giugulofemorale. Questa assistenza deve essere sistematicamente associata a una riperfusione dell’arto omolaterale all’incannulazione arteriosa in caso di assistenza prolungata, per evitare l’ischemia. Questa riperfusione è realizzata EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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Figura 15. Spurgo anterogrado. A. Apertura della clamp arteriosa: spurgo attraverso la sutura arteriosa, quindi attraverso la sutura venosa mediante flusso anterogrado con inizio della ventilazione a bassa FiO2 (pressione parziale di ossigeno di ventilazione). B. Chiusura della clamp arteriosa. C. Apertura della clamp venosa: spurgo attraverso la sutura venosa con ventilazione mantenuta. D. Chiusura della sutura venosa. Mantenimento della clamp arteriosa parzialmente aperta per ridurre la pressione di perfusione polmonare. E. Rimozione della clamp arteriosa.

con un catetere di 6-8 F impiantato nell’arteria femorale superficiale, raccordato a “Y” sulla linea arteriosa. Questa assistenza offre il vantaggio di poter essere utilizzata durante il trapianto e di essere prolungata dopo il trapianto in un’unità di terapia intensiva, mediante ossigenazione attraverso circolazione extracorporea (ECMO), se lo stato del paziente lo richiede. Questa è la situazione più frequente per proporre un’assistenza arterovenosa femorale. L’altra situazione è quella di utilizzare l’assistenza arterovenosa extratoracica in attesa di un trapianto. È stato descritto un sistema arterovenoso senza pompa. Si tratta del sistema Nova® lung iLA (respiratore a diaframma senza pompa), che ha portato risultati interessanti per questi pazienti in ipercapnia refrattaria e acidosi respiratoria [41] .

Assistenza AV per via intratoracica Questa situazione, la più frequente, si verifica al momento in cui diviene necessario assistere il paziente durante la realizzazione del trapianto bipolmonare a torace aperto. Può verificarsi in qualsiasi momento delle fasi sequenziali di espianto-impianto. Non è necessario completare la doppia toracotomia con una sternotomia trasversa, anche se non si deve esitare a eseguire questa sternotomia in caso di esposizione difficile o di instabilità emodinamica grave. L’incannulazione venosa è realizzata a livello dell’atrio destro e l’incannulazione arteriosa sulla faccia anteriore dell’aorta ascendente dopo apertura del pericardio. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Assistenze circolatorie venovenose (VV) Questo tipo di assistenza è utilizzato prima del trapianto (in situazione di “superurgenza”) o nel contesto di un’insufficienza respiratoria dopo il trapianto (per esempio, insufficienza primaria dell’innesto). Alcuni lo usano sistematicamente per garantire un’ossigenazione e una decarbossilazione intraoperatoria.

Insufficienza respiratoria acuta prima del trapianto Vari autori hanno segnalato la possibilità di realizzare un’assistenza circolatoria venovenosa in pazienti già in lista di attesa per trapianto di polmone o per pazienti in lista di “superurgenza” per problemi di acidosi o ipercapnia. Sembra possibile mantenere una stabilità emodinamica e respiratoria per diversi giorni in attesa di un trapianto urgente [42, 43] .

Insufficienza respiratoria acuta dopo il trapianto Refrattaria alla ventilazione meccanica, al NO e alle prostaglandine, l’assistenza circolatoria venovenosa è un’indicazione di elezione che consente di superare uno scoglio in fase acuta, evitando gli effetti deleteri di una ventilazione aggressiva [44] . L’assistenza venovenosa ha, indubbiamente, contribuito a ridurre la mortalità precoce associata alle insufficienze primarie del trapianto, ma il suo impatto a medio e a lungo termine resta discusso. L’uso dell’assistenza nel contesto

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dell’insufficienza primaria dell’innesto è stato segnalato da diverse equipe [39, 40, 44–47] . Essa ripristina rapidamente una perfusione corretta dell’innesto e dei buoni scambi gassosi, consentendo, al tempo stesso, una ventilazione protettiva. La situazione più favorevole per l’uso dell’assistenza si presenta quando l’insufficienza dell’innesto si manifesta immediatamente dopo il trapianto e l’assistenza è avviata fin dalla sala operatoria o entro 24 ore [44, 47] . In questa situazione precoce, sono stati riferiti tassi di sopravvivenza del 50-80% [45] . Nello studio di Dahlberg [44] , la mortalità a 90 giorni era del 33% nei pazienti sottoposti a ECMO lo stesso giorno del trapianto e del 75% in quelli per i quali l’ECMO era iniziata dopo 24 ore. La durata media dell’uso dell’ECMO tra i sopravvissuti varia tra i 2,8 [44] e i 5 giorni [47] .

 Gestione anestetica intraoperatoria La gestione intraoperatoria di questi pazienti costituisce una vera sfida per l’anestesista e l’esperienza di rianimatore di quest’ultimo contribuisce notevolmente al successo finale. La strategia di ventilazione differisce in base alla malattia causale, con un’ipercapnia permissiva che può essere richiesta per evitare un’eccessiva distensione polmonare, in particolare nel paziente enfisematoso. Una toilette bronchiale attraverso broncoscopia nel mucoviscidosico anestetizzato prima dell’intervento può facilitare la ventilazione monopolmonare. L’uso del NO inalato o delle prostaglandine può essere necessario per espandere selettivamente la circolazione polmonare e ridurre la pressione arteriosa polmonare. L’uso delle amine vasopressorie permette di assicurare soddisfacenti condizioni emodinamiche sistemiche, il cui obiettivo è mantenere una buona perfusione viscerale e una diuresi. Tutte queste misure possono evitare il ricorso a una CEC. Tuttavia, la vera difficoltà è anche identificare il momento giusto per ricorrervi. Il monitoraggio mediante ecocardiografia transesofagea ha permesso di avere una riflessione oggettiva sulla gestione del riempimento intraoperatorio e sul follow-up emodinamico del paziente, in particolare in caso di ipertensione arteriosa polmonare. Questo esame è divenuto un elemento determinante nelle indicazioni delle assistenze circolatorie. Esso permette di seguire e apprezzare diversi aspetti della funzione cardiaca: • interazioni tra ventricolo sinistro (VS) e ventricolo destro (VD); • visualizzazione del setto interventricolare (setto paradosso); • valutazione del volume (sezione transettale del VS in sezione secondo l’asse minore); • diagnosi di ostruzione dinamica del VD (suicidio del VD) al declampaggio; • controllo delle suture arteriose e venose; • valutazione del degorgogliamento al momento del declampaggio; • gestione dell’assistenza circolatoria, verifica della posizione delle cannule, aiuto allo svezzamento e così via.

 Ritrapianto Il ritrapianto bipolmonare può essere ipotizzato rapidamente dopo un primo trapianto bipolmonare (in caso di rigetto acuto, di insufficienza primaria dell’innesto o di problemi tecnici) o a più lungo termine e, il più delle volte, nel contesto di una CLAD (chronic lung allograft dysfunction), che resta l’espressione di un rigetto cronico e che riguarda il 40-55% dei pazienti sottoposti a trapianto a cinque anni [21, 23] . I fattori fisiopatologici della CLAD sono multifattoriali: ripetizioni di rigetti acuti cellulari o umorali, infezioni croniche, immunosoppressione insufficiente [48] . È attualmente riconosciuto che la CLAD può esprimersi sotto forma di due entità distinte: la BOS (bronchiolitis obliterans syndrome) e la RAS (restrictive allograft syndrome). La CLAD di tipo BOS riguarderebbe l’80% delle CLAD. Si tratta di un’evoluzione di bronchiolite obliterante in tre gradi di gravità. L’evoluzione sarebbe verso una distruzione delle vie aeree distali, che porta a una sindrome ostruttiva con

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un marcato degrado del VEMS (volume espiratorio massimo per secondo) e del FEMM (flusso espiratorio massimale mediano), testimonianza di una bronchiolite distale o, anche, di una distensione. Il tempo di comparsa è, in media, di 18 mesi o anche più lungo. La sua prognosi resta buona. Al contrario, la CLAD di tipo RAS interesserebbe il 20% dei pazienti con rigetto cronico. Si tratta di un’evoluzione di tipo restrittivo con una fibrosi predominante agli apici. L’evoluzione è verso una vera e propria fibrosi polmonare, caratterizzata da una netta diminuzione della capacità polmonare totale o della capacità vitale di almeno il 20%. L’evoluzione può essere rapida. Il suo tempo di comparsa è, in media, minore, a partire da 12 mesi. La sua prognosi è nettamente peggiore di quella della BOS. Tutt’oggi, non esistono fattori che permettano di prevedere la comparsa della CLAD di tipo BOS rispetto a quella di tipo RAS. In uno stadio precoce della CLAD, una modificazione del trattamento immunosoppressivo può stabilizzare e, talvolta, invertire l’evoluzione, ma, allo stadio di insufficienza respiratoria, il ritrapianto resta l’unica alternativa. Molto spesso, l’albero bronchiale è infetto a causa delle bronchiectasie che complicano la CLAD, tanto che il trapianto deve essere bipolmonare. Tuttavia, in assenza di colonizzazione microbica, il trapianto monopolmonare è un’alternativa. Esso ha il vantaggio di essere di realizzazione più rapida. Le difficoltà del ritrapianto sono molteplici, legate alla chirurgia durante la dissecazione pleurica o dei peduncoli polmonari e legate ai pazienti, che presentano un rischio chirurgico maggiore a causa delle molteplici comorbilità. La risonanza magnetica toracica preoperatoria potrebbe essere proposta per valutare l’importanza delle aderenze pleuriche. Il più delle volte, è necessaria un’assistenza circolatoria. I risultati della gestione attuale dopo ritrapianto sono incoraggianti [48] . Tuttavia, il ritrapianto resta associato a una maggiore mortalità operatoria, specialmente quando si verifica meno di 30 giorni dopo il trapianto iniziale, ed è associato a un alto rischio di insufficienza renale. La sopravvivenza a lungo termine resta peggiore di quella attesa dopo un primo trapianto [49] . I pazienti di più di 50 anni, un ritrapianto eseguito meno di due anni dopo il primo trapianto e una CLAD di tipo RAS sono fattori indipendenti di prognosi infausta [50] . Sul piano tecnico, le difficoltà attese derivano direttamente da quelle incontrate durante il trapianto iniziale e dalle sue eventuali complicanze. Alcune misure profilattiche sono utili durante qualsiasi trapianto: evitare le pneumolisi extrapleuriche, rimanere “a lungo” sugli elementi ilari del ricevente e chiudere il pericardio quando è stato aperto ampiamente in avanti.

 Trapianto bipolmonare “in blocco” La tecnica bipolmonare detta “in blocco”, originariamente descritta nel 1988 dal gruppo di Toronto [7–10] , era realizzata attraverso una sternotomia mediana. Entrambi i polmoni erano impiantati simultaneamente con tre ampie anastomosi sulla trachea, sull’arteria polmonare e sull’atrio sinistro. Benché esse siano oggi abbandonate per motivi tecnici e problemi di cicatrizzazione delle anastomosi, alcuni hanno, tuttavia, auspicato un ritorno a queste procedure iniziali associate a rivascolarizzazioni delle arterie bronchiali [51] . In queste circostanze, il presunto orifizio dell’arteria bronchiale destra a livello dell’arco aortico del donatore può essere rivascolarizzato dall’arteria mammaria interna [52] , da un ponte aortico in vena safena [53] o direttamente da un colletto di aorta nell’aorta ascendente del ricevente [9, 10] . Tuttavia, questa tecnica, detta “in blocco”, è stata abbandonata dalla maggior parte delle equipe di trapiantologia a causa della sua complessità tecnica e dei problemi di cicatrizzazione delle vie aeree.

 Conclusioni Benché la tecnica del trapianto bipolmonare sequenziale sia attualmente ben standardizzata nei suoi principi generali, il chirurgo deve essere in grado di padroneggiare tutte le tecniche di EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Tecniche di trapianto bipolmonare  I – 42-440-C

“ Punti importanti • Il trapianto bipolmonare è, attualmente, basato sulla tecnica dell’innesto monopolmonare bilaterale sequenziale. • La buona conoscenza della tecnica chirurgica (via d’accesso, esposizione, espianto, impianto) è necessaria per la riuscita del trapianto. • Un errore tecnico durante il prelievo o un’anomalia dell’innesto possono essere risolti durante l’impianto. • La buona conoscenza delle indicazioni e la gestione pre-, intra- e postoperatoria dell’assistenza circolatoria diventano degli elementi determinanti per il successo del trapianto.

impianto e di espianto e conoscere le possibilità e le indicazioni dell’assistenza circolatoria. Si possono attendere progressi tecnici dalla standardizzazione e dalla gestione di queste assistenze o in attesa di trapianto o nel postoperatorio immediato. Devono essere attesi ulteriori perfezionamenti nelle tecniche e nelle indicazioni dei trapianti lobari, non trattati in questo capitolo, ma che giustificano, per la loro complessità, un capitolo a sé stante. Infine, negli ultimi decenni, si è assistito alla comparsa di sistemi ex vivo di ricondizionamento e trasporto degli innesti polmonari, che, nel prossimo futuro, permetteranno di aumentare il numero di trapianti polmonari.

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L. Gust, Chef de clinique des Universités, assistant des Hôpitaux. D. Trousse, Maître de conférences des Universités. Service de chirurgie thoracique, des maladies de l’œsophage et transplantations pulmonaires, Hôpital Nord, AP–HM, Aix-Marseille Université, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. G. Brioude, Praticien hospitalier. Service de chirurgie cardiaque adulte, Hôpital de La Timone, Aix-Marseille Université, Marseille, France. C. Doddoli, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie thoracique, des maladies de l’œsophage et transplantations pulmonaires, Hôpital Nord, AP–HM, Aix-Marseille Université, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. F. Collart, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie cardiaque adulte, Hôpital de La Timone, Aix-Marseille Université, Marseille, France. M. Reynaud-Gaubert, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Département des maladies respiratoires, Hôpital Nord, Aix-Marseille Université, Marseille, France. M. Leone, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Département d’anesthésie-réanimation, Aix-Marseille Université, Marseille, France. P. Thomas, Professeur des Universités, praticien hospitalier. X.B. D’Journo, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de chirurgie thoracique, des maladies de l’œsophage et transplantations pulmonaires, Hôpital Nord, AP–HM, Aix-Marseille Université, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Gust L, Trousse D, Brioude G, Doddoli C, Collart F, Reynaud-Gaubert M, et al. Tecniche di trapianto bipolmonare. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace 2018;22(1):1-16 [Articolo I – 42-440-C].

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