TEP-FDG et anatomopathologie : attention aux interprétations hâtives !

TEP-FDG et anatomopathologie : attention aux interprétations hâtives !

Présentations affichées / Médecine Nucléaire 36 (2012) 169–206 éventuelle. Les techniques de médecine nucléaire ont une place reconnue, notamment la sc...

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Présentations affichées / Médecine Nucléaire 36 (2012) 169–206 éventuelle. Les techniques de médecine nucléaire ont une place reconnue, notamment la scintigraphie osseuse et la scintigraphie aux leucocytes marqués. L’essor de la 18F-FDG TEP/TDM ouvre de nouvelles perspectives en infectiologie. L’objectif de notre étude est d’évaluer la place de la TEP par rapport à l’IRM et à la scintigraphie aux polynucléaires marqués (SPM) couplée à la scintigraphie osseuse (SO) dans le diagnostic de l’ostéite du pied diabétique. Matériels et méthodes.– Nous avons inclus de manière prospective 18 patients diabétiques, soit 20 zones suspectes d’ostéite (âge : 62,9 ± 10,4 ans, durée du diabète : 19,4 ± 11,9 années, HbA1c : 7,7 ± 1,4 %). Tous les patients ont eu une IRM (séquences T1 et STIR) et un TEP/TDM. Treize d’entre eux ont eu une SPM. Le diagnostic final était obtenu par biopsie osseuse (analyse histologique et bactériologique, n = 4 patients) ou par décision collégiale après le suivi clinique du patient (3 mois, n = 14 patients). Résultats.– Seules 3 zones suspectes sur 20 présentaient une ostéite en diagnostic final. La TEP et l’IRM présentent, respectivement, des valeurs de sensibilité de 67 % pour les 2 examens, de spécificité de 53 % et 71 %, de VPP de 20 % et 29 %, de VPN de 90 % et 92 % et de taux d’exactitude de 55 % et 70 %. La SPM couplée à la SO obtient 100 % de spécificité et de VPN. Conclusions.– D’après nos résultats, la TEP et l’IRM sont des examens performants pour exclure une ostéite, mais sont mis en difficulté par les lésions de pieds de Charcot comme en témoignent les faibles VPP retrouvées. L’étude confirme la place importante de la SPM dans cette indication. Leur association avec l’IRM permet de faire un bilan complet devant une suspicion d’ostéite. doi:10.1016/j.mednuc.2012.02.073 P 036

Incidentalome infectieux en TEP/TDM au 18FDG : à propos d’un cas de cholécystite aiguë L. Berthet a , S. Klingelschmitt b , C. Porot a , B. Rudenko b , O. Laurent a , C. Caoduro a , H. Boulahdour a a Service de Médecine Nucléaire, Besan¸ con b Service de Médecine Nucléaire, CH Montbéliard Introduction.– La TEP/TDM au 18 FDG est utilisée dans le bilan d’extension de nombreux cancers. Néanmoins, la fixation du FDG est non spécifique et peut s’effectuer sur des lésions infectieuses. Nous présentons le cas d’une lésion infectieuse de découverte fortuite atypique. Histoire de la maladie.– Mr F. Henri, 82 ans, en altération de l’état général (asthénie, fièvre, amaigrissement), est hospitalisé pour prise en charge d’un cancer du pancréas nécessitant une pose de stent biliaire pour compression extrinsèque significative du cholédoque. Il est adressé en TEP/TDM pour bilan d’extension. Résultats.– Un hypermétabolisme est mis en évidence au niveau de la tête du pancréas et d’adénopathies péripancréatiques. Aucune lésion secondaire n’est objectivée à distance. Par contre, une fixation de la paroi du fond vésiculaire est retrouvée sur les coupes non corrigées de l’atténuation notamment. Le diagnostic de cholécystite sur compression des voies biliaires est évoqué. Le patient est mis sous antibiothérapie adaptée efficace. Conclusions.– La découverte fortuite de pathologies infectieuses n’est pas rare en TEP/TDM au 18 FDG, notamment au niveau pulmonaire. Néanmoins, d’autres localisations ne sont pas à négliger comme la vésicule ou les sinus et ne sont pas à considérer comme des lésions néoplasiques. doi:10.1016/j.mednuc.2012.02.074 P 037

Apport de la TEP/TDM au FDG dans la recherche de foyers infectieux occultes : à propos d’un cas de fièvre Q chronique S. Renaud , N. Boisson , L. Clerc-Jost , H. Couty-Trabaud , P. Gandilhon , D. Pascal-Ortiz GEIE PET SCAN du Golfe du Lyon, Perpignan, France Objectifs.– Illustrer l’apport de la TEP/TDM au FDG dans la détection de foyers infectieux occultes en cas de fièvre prolongée avec signes biologiques d’infection et examens d’imagerie négatifs. Matériels et méthodes.– Un patient de 65 ans nous est adressé pour recherche de foyer infectieux profond dans le cadre d’une fièvre Q chronique. L’échographie

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cardiaque réalisée en première intention à la recherche d’endocardite (tableau clinique le plus fréquemment retrouvé en cas de fièvre Q chronique) était négative. L’exploration TEP a consisté en une acquisition tomodensitométrique et scintigraphique classique du crâne jusqu’à mi-cuisses 1 heure après injection IV de FDG, au décours d’une période de jeûne de plus de 6 heures afin de limiter le métabolisme glucidique physiologique du myocarde. Résultats.– L’examen a permis de retrouver un foyer de fixation pathologique du FDG sur la base du ventricule gauche dans la région de la valve aortique évocateur d’endocardite et deux autres foyers de fixation au niveau d’anévrysmes sacciformes développés aux dépens de l’aorte évocateurs d’anévrysmes mycotiques, dont l’un s’était compliqué d’une spondylite (ostéolyse du bord antérieur de la vertèbre au contact du foyer infectieux). Conclusions.– La TEP/TDM au FDG, par le biais de l’augmentation du métabolisme glucidique des cellules inflammatoires activées, permet d’imager les foyers infectieux profonds responsables d’une fièvre prolongée, tout particulièrement en cas de négativité des examens réalisés en première intention, permettant ainsi d’optimiser la prise en charge et le pronostic de la maladie. La sensibilité de cet examen devrait le rendre plus facilement accessible dans cette indication. doi:10.1016/j.mednuc.2012.02.075 P 038

Place du TEP/Scan au 18F-FDG dans la prise en charge diagnostique des patients atteints de fièvre d’origine inconnue J. Crouzet a,c , V. Boudousq b,c , C. Lehiche a,c , J.P. Pouget d,c , P.O. Kotzki b,c , L. Collombier b,c , J.P. Lavigne e,c , A. Sotto a,c a Service de maladies infectieuses, CHU Caremeau, Nîmes, France b Service de médecine nucléaire, CHU Caremeau, Nîmes, France c Inserm, université de Montpellier 1, France d Direction de la radioprotection de l’homme, Fontenay-aux-roses, France e Laboratoire de bactériologie, CHU Caremeau, Nîmes, France Objectifs.– L’intérêt du TEP-Scan au 18F-FDG dans les « fièvres d’origine inconnue » (FOI) est démontré, mais il existe encore des débats quant à sa place dans l’algorithme diagnostique actuel. Cette étude cherche à évaluer la pertinence clinique du TEP-Scan au cours des FOI et à identifier quels patients pourraient bénéficier d’un TEP-Scan de manière plus précoce aux recommandations habituelles. Matériels et méthodes.– Étude de cohorte rétrospective sur 2 ans au CHU de Nîmes, France. Un total de 79 patients (36 hommes, 43 femmes, moyenne d’âge 54 ± 16,2 ans) ont bénéficié d’un TEP-Scan au 18F-FDG pour FOI. Résultats.– Un diagnostic final a été établi dans 61 cas (77,2 %) à partir de l’ensemble des données cliniques et paracliniques, sur un suivi d’au moins un an. L’étiologie de la FOI était retrouvée par le TEP dans 45 cas (63,4 %). Les valeurs prédictives négatives et positives étaient, respectivement, de 94,3 % et de 77,3 %. Après analyses multivariées, 3 facteurs prédictifs de TEP-scan hautement contributif ont été retrouvés : une CRP supérieure à 30 mg/L, une anémie et la présence d’adénopathies. L’utilisation d’une antibiothérapie empirique était un facteur indépendant de TEP-Scan non contributif. Conclusions.– Cette étude confirme l’intérêt d’un TEP-Scan au 18F-FDG si l’approche diagnostique de première ligne n’est pas suffisante, notamment en présence de facteur prédictif de bon rendement du TEP. doi:10.1016/j.mednuc.2012.02.076 P 039

TEP-FDG et anatomopathologie : attention aux interprétations hâtives ! O. Laurent b , S. Klingelschmitt a , B. Rudenko a CH André-Boulloche, Montbéliard, France b CHU Jean-Minjoz, Besan¸ con, France

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Objectifs.– Patiente de 55 ans adressée dans notre service en 07/11 pour réalisation d’un TEP-FDG dans le cadre d’un bilan étiologique de paresthésies douloureuses en hémi-ceinture au niveau de la fosse lombaire droite et irradiant aux membres inférieurs. ATCD : ADK endométrioïde grade II de l’utérus en

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juin 2011, traité par chirurgie (pT1a pN0 M0 R0) et curiethérapie de la voûte vaginale. Matériels et méthodes.– Consultations de suivi post traitement : absence de signe de récidive locorégionale. Concernant les douleurs de la patiente, celle-ci avait été adressée en neurologie et aucune orientation étiologique n’était retrouvée. Dans ce contexte de chirurgie tumorale récente et d’apparition de douleurs atypiques, elle nous a donc été adressée pour réalisation d’un TEP-FDG. Résultats.– Mise en évidence d’une masse hyperfixante lomboaortique droite débordant au niveau iliaque commun droit, devant faire évoquer en premier lieu une récidive ganglionnaire dans ce contexte. Prise en charge : laparotomie après cœlioscopie exploratrice, réalisation de biopsies ganglionnaires et pose de CIP → diagnostic histologique : granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose (probable foyer de stéatonécrose en résorption). Conclusions.– Le cas de cette patiente est intéressant car il illustre bien les pratiques courantes : l’indication de l’examen, les antécédents de la patiente et l’anamnèse orientent d’emblée le diagnostic vers une origine tumorale. En tant que médecin nucléaire, il ne faut pas perdre de vue que le TEP-FDG ne peut en aucun cas se substituer à l’examen anatomopathologique qui lui seul apporte le diagnostic définitif. Une interprétation et une conclusion hâtives sont source d’interventions lourdes, risquées (cœlioscopie convertie en laparotomie chez cette patiente) et potentiellement inutiles (pose de CIP chez cette patiente qui ne recevra finalement pas de chimiothérapie du fait de la bénignité de la lésion). doi:10.1016/j.mednuc.2012.02.077

Matériels et méthodes.– Cinquante-neuf patients atteints de sarcoïdose avec fibrose pulmonaire stade 4 radiologique ont été suivis après réalisation d’un examen TEP au 18F-FDG permettant d’évaluer leur statut inflammatoire initial. L’évaluation de leur fonction respiratoire a été réalisée initialement puis à un an après réalisation de l’examen TEP. Résultats.– Cinquante-neuf patients (32 H, 27 F) ont été suivis pendant une durée de 11 ± 4 mois ; 23 patients avaient une fixation pulmonaire (TEP+). Parmi ceuxci, 60 % avaient une intensification du traitement (augmentation du traitement corticoïdes ou immunosuppresseur). Un hypermétabolisme ganglionnaire était également observé dans 37 % des cas. Le taux d’ECA était plus élevé chez les patients TEP+ comparativement aux patients TEP– (1,85 ± 0,5 vs. 1,35 ± 0,5, p = 0,05). Il n’existait pas de corrélation étroite entre les paramètres TEP (SUV max et moyen, pourcentage de volume hypermétabolique) et les paramètres des EFR au bilan initial. Les patients TEP+ amélioraient leur tolérance à l’effort (changement d’au moins une classe de NYHA) dans 30 % des cas contre 15 % des patients TEP–. Il existait ainsi une différence significative de la variation de la capacité vitale fonctionnelle (CVF) chez les patients TEP+ intensifiés en traitement comparativement aux patients TEP- intensifiés (CVF = +7 ± 1 % vs CVF = –3,6 ± 0,5 %, p = 0,002). L’évolution de la DLCO n’était par contre pas significativement différente entre les deux groupes TEP+ et TEP–. Conclusions.– L’évaluation du statut inflammatoire des sarcoïdoses avec fibrose pulmonaire pourrait permettre de sélectionner les patients susceptibles d’améliorer leur fonction respiratoire après intensification du traitement. doi:10.1016/j.mednuc.2012.02.079

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Place de la scintigraphie au gallium 67 dans la prise en charge de la sarcoïdose

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W. El Ajmi , Y. Mahjoub , A. Sellem , H. Hammami Hôpital militaire principal d’instruction de Tunis, Tunisie

A.D. Ilonca , D. De Verbizier-Lonjon , M. Zanca CHU Gui-de-Chauliac, Montpellier, France

Objectifs.– La sarcoïdose est une granulomatose systémique de cause inconnue. Son diagnostic se fait sur un faisceau d’arguments clinique, biologique, d’imagerie et histopathologique. Dans notre série, nous illustrons le rôle de la scintigraphie au gallium 67 dans la prise en charge de la sarcoïdose. Matériels et méthodes.– Étude rétrospective, de janvier 2009 à août 2011, comportant 26 patients (8 hommes pour 18 femmes ; âgés de 15 à 70 ans). Ils sont adressés pour une scintigraphie au gallium 67. Des images scintigraphiques planaires explorant le corps entier ont été réalisées 24 heures et 48 heures après l’injection d’une dose variant de 148 à 203 MBq de citrate de Ga67. Résultats.– La scintigraphie a été réalisée chez 11 patients comme un bilan d’extension. Dix examens sont revenus positifs et un examen n’a pas montré de fixation pathologique, soit 82 %. Chez 15 patients, la scintigraphie a été faite dans le cadre d’une suspicion de sarcoïdose. Dans 5 cas (33,33 %), l’examen est revenu franchement pathologique. Dans 8 cas (53,33 %), l’examen est revenu négatif et dans deux cas douteux. Chez 5 patients, la scintigraphie a été faite dans le cadre d’une suspicion de neurosarcoïdose. Un examen a objectivé une fixation intense au niveau des glandes salivaires et les 4 autres n’ont pas montré d’anomalie de la fixation. Conclusions.– En attendant la TEP-FDG, la scintigraphie au citrate de gallium 67 garde une place dans la prise en charge de la sarcoïdose en Tunisie par sa disponibilité, son coût faible et par son intérêt comme un bilan d’extension de la maladie ainsi que l’évaluation thérapeutique.

Objectifs.– Les douleurs osseuses chez les patients VIH sont souvent interprétées comme des douleurs neuropathiques ou ostéoporotiques, secondaires à l’infection et au traitement antirétroviral. Matériels et méthodes.– Patient de 48 ans, VIH positif, sous traitement antirétroviral, adressé pour une scintigraphie osseuse devant des douleurs des 4 membres et une fracture spontanée de la 7e côte gauche. Résultats.– Scintigraphie osseuse montrant un aspect évocateur de périostite multifocale du squelette appendiculaire, associée à une hyperhémie modérée et hyperfixation focalisée de l’arc antérieur de la 7e côte gauche (fracture connue). L’ostéodensitomètrie du patient n’a pas mis en évidence d’ostéoporose. La sérologie syphilitique est positive avec un profil sérologique en faveur d’une infection récente, passée inaperc¸ue cliniquement. L’évolution clinique a été favorable sous traitement antibiotique anti-tréponèmes. L’IRM de l’avant-bras droit, réalisée deux mois après le début du traitement antibiotique, a mis en évidence un aspect de réaction inflammatoire périostée résiduelle des deux os de l’avant-bras. La scintigraphie osseuse de contrôle à 2,5 mois post-traitement est normale. Conclusions.– L’atteinte du squelette est rare dans la syphilis primaire ou secondaire. Des lésions de type périostite, synovite, ostéite et ostéomyélite ont été décrites. La suspicion d’atteinte osseuse syphilitique est à évoquer devant des douleurs atypiques chez les VIH, compte tenu d’une recrudescence actuelle de syphilis dans ce groupe de patients et du caractère polymorphe de cette maladie.

doi:10.1016/j.mednuc.2012.02.078

Périostite syphilitique chez un patient VIH positif

doi:10.1016/j.mednuc.2012.02.080 P 041

Évaluation par TEP au 18F-FDG de l’inflammation des fibroses pulmonaires : intérêt pour le pronostic fonctionnel respiratoire sous traitement

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Faux négatif de la scintigraphie aux polynucléaires marqués : à propos d’un cas d’abcès de Brodie du tibia

M. Soussan a , F. Jeny b , G. Pop a , M.J. Ouvrier a , H. Nunes b , D. Valeyre b , V. Eder a a Service de médecine nucléaire, CH Avicenne, AP–HP, Bobigny, France b Service de pneumologie, CH Avicenne, AP–HP, Bobigny, France

A. Bourdon a , M. Benkiran a , M. Sainmont a , C. Cyteval b , D. Mariano-Goulart a a Service de médecine nucléaire, CHU de Montpellier, Montpellier, France b Service de radiologie, CHU de Montpellier, Montpellier, France

Objectifs.– Évaluer l’intérêt du TEP au 18F-FDG pour l’évaluation de l’activité inflammatoire de patients avec sarcoïdose au stade de fibrose pulmonaire (stade 4).

Objectifs.– Ce cas clinique illustre les limites de la scintigraphie aux polynucléaires marqués au 99mTc-HMPAO (SPM) dans le diagnostic d’un cas particulier d’ostéite chronique : l’abcès de Brodie.