Traçabilité de la douleur dans le dossier patient

Traçabilité de la douleur dans le dossier patient

Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2012) 13, 286—288 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com DROIT ET DOULEUR Trac ¸abilité de l...

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Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2012) 13, 286—288

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

DROIT ET DOULEUR

Trac ¸abilité de la douleur dans le dossier patient Nathalie Lelièvre 1 Lyon, France Disponible sur Internet le 31 octobre 2012

MOTS CLÉS Trac ¸abilité ; Indicateur de qualité ; Évaluation de la douleur ; HAS ; Dossier patient

Résumé S’inscrivant dans la démarche de qualité et sécurité des soins, la trac ¸abilité dans le dossier de soins du patient est devenue une priorité. Récemment, l’HAS a publié les résultats portant sur neuf indicateurs de qualité issus du dossier patient dont l’évaluation et la prise en charge de la douleur2 . L’intérêt de retrouver dans un dossier de soins les cotations, les traitements mis en place a tout son sens quand la démarche s’inscrit dans l’intérêt du patient, c’est-à-dire assuré une continuité des soins. La trac ¸abilité ne doit pas être mise en place dans un souci médicolégal mais doit répondre avant tout au souci d’une prise en charge du patient de qualité. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

En 2006, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la Haute Autorité de santé (HAS) ont mis en place un recueil de données composé d’indicateurs pour favoriser la qualité et la sécurité des soins. La loi HPST no 2009-879 du 21 juillet 2009 a renforcé l’utilisation des indicateurs de qualité au sein des établissements de santé. En 2011, l’HAS a piloté la quatrième campagne de recueil des indicateurs généralisés sur le thème du dossier du patient dans le secteur de la médecine, chirurgie et obstétrique3 .

Adresse e-mail : [email protected] Juriste en droit de la santé ; AEU droit médical, DESS droit de la santé ; certificat d’aptitude à la profession d’avocat ; membre de la commission « Éthique et Douleur » ; espace éthique méditerranéen ; chargée de conférence. 2 HAS, indicateurs de qualité généralisés en médecine, chirurgie, obstétrique, campagne 2011, juin 2012. 3 HAS, indicateurs de qualité généralisés en médecine, chirurgie, obstétrique, campagne 2011, juin 2012. 1

1624-5687/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.09.009

Trac ¸abilité de la douleur dans le dossier patient L’arrêté du 6 janvier 20124 fixe les conditions dans lesquelles l’établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Outre l’indicateur lié à la lutte contre les infections nosocomiales, neuf autres critères sont retenus. En effet, sous le pilotage de la Haute Autorité de santé, neuf indicateurs de qualité issus du dossier du patient sont analysés : • 0.1. Tenue du dossier patient ; • 1.2. Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation ; • 2.3. Trac ¸abilité de l’évaluation de la douleur ; • 3.4. Dépistage des troubles nutritionnels ; • 4.5. Tenue du dossier anesthésique ; • 5.6. Évaluation du risque d’escarre ; • 6.7. Prise en charge médicamenteuse de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë ; • 7.8. Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde ; • 8.9. Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie. L’objet de la présente étude est de présenter les résultats portant exclusivement sur la trac ¸abilité de l’évaluation de la douleur dans le dossier de soins du patient. Il sera rappelé à la fois le contexte réglementaire et de la certification pour enfin faire une synthèse des résultats de l’HAS portant sur la trac ¸abilité de prise en charge de la douleur.

Rappel des textes Il n’est pas superfétatoire de rappeler l’article L1110-5 du code de santé publique (CSP) qui définit le contenu de la prise en charge de la douleur. Ainsi, le texte précise bien que « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. ». Juridiquement, la prise en charge de la douleur se décompose en trois éléments : • savoir prévenir la douleur (éviter des gestes invasifs sans prémédication par exemple ou informer le patient des modalités de sa prise en charge etc.) ; • savoir évaluer la douleur (évaluer la douleur est fondamentale avant toute mise en place de traitement quel qu’il soit) réévaluer l’est également tout autant ; • prise en compte et traitée (savoir la prendre en charge et comme il s’agit d’un acte de soin il s’agit là d’une obligation de moyen et non de résultat). Il n’est pas vain de rappeler que l’objectif zéro douleur reste une douce utopie. En revanche, le professionnel de santé est tenu à une obligation de moyen, qui consiste à tout mettre en œuvre pour soulager le patient. Des douleurs séquellaires, persistantes ne constituent pas ipso facto la preuve d’une carence dans la prise en charge de la douleur. À ces trois éléments, il est évident que l’on doit retrouver l’ensemble du procédé (évaluation et mise en place des traitements et réévaluation) dans le dossier de soin du patient. « Les écrits restent mais les paroles s’envolent ». . . JORF no 0012 du 14 janvier 2012 page 721 texte no 27, www. legifrance.gouv.fr.

287 d’où toute l’importance de la trac ¸abilité pas seulement dans une vision médicolégale mais aussi et surtout pour assurer la continuité des soins et par conséquent la qualité de la prise en charge. Cette notion de trac ¸abilité est d’ailleurs inscrite au critère 12 a de la certification version 2010 révisée en 2011. Ainsi, il est précisé les éléments suivants : « La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 reconnaît le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne. Au sein d’un établissement de santé, l’organisation de la prise en charge de la douleur doit veiller à mettre en œuvre les quatre axes du programme national de lutte contre la douleur : • améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables ; • améliorer la formation pratique initiale et continue des professionnels de santé ; • améliorer les modalités de traitement médicamenteux et d’utilisation des méthodes non pharmacologiques pour une prise en charge de qualité ; • structurer la filière de soins de la douleur, en particulier les douleurs chroniques dites rebelles ».

L’indicateur Haute Autorité de santé « trac ¸abilité de l’évaluation de la douleur (TRD) » évalue la trac ¸abilité de l’évaluation de la douleur dans le dossier du patient Les objectifs du critère sont : • « de favoriser le développement d’une formation qui permet aux professionnels de faire face au quotidien à la douleur des patients ; • d’inciter l’établissement à s’inscrire dans des réseaux d’échanges pour améliorer la prise en charge de la douleur tout au long du parcours du patient ; • de favoriser l’amélioration de la prise en charge de la douleur aiguë et/ou chronique, physique ou psychique en veillant notamment à : ◦ repérer les patients présentant une douleur, ◦ mettre les protocoles à disposition des équipes de soins, ◦ améliorer la mise à disposition des outils d’évaluation, ◦ rendre effective l’utilisation des différents outils5 ». Malheureusement, l’évaluation de la douleur n’est pas toujours retrouvée dans les dossiers de soins des patients comme en attestent les résultats du recueil des indicateurs généralisés du dossier de soins.

Indicateur « Évaluation de la douleur » Le dit rapport de l’HAS rappelle en postulat « La trac ¸abilité de l’évaluation de la douleur avec une échelle est un

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HAS, manuel de certification, avril 2011.

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N. Lelièvre

préalable nécessaire à une bonne qualité de la prise en charge de la douleur »6 . Les constats principaux sur les résultats de l’indicateur « Évaluation de la douleur » sont : • la moyenne nationale de l’indicateur « Évaluation de la douleur » est de 73 %, soit une augmentation de 12 points par rapport à la campagne 2010 ; • la variabilité nationale (0—100 %) est retrouvée en région, allant de 31 % (Guadeloupe) à 82 % (Aquitaine) ; • au niveau national, 60 % des établissements de santé ont atteint ou dépassé l’objectif de performance de 80 % (classe A et B).

On ne peut qu’encourager les professionnels de santé à prendre l’habitude de noter dans le dossier de soin du patient la cotation, le traitement mis en place et la réévaluation. Cependant, la trac ¸abilité doit être réalisée avec intelligence. Si l’HAS se contente que les professionnels cochent des croix ou inscrivent des résumés relatant la prise en charge sans s’interroger sur le sens des soins et de l’intérêt du patient les indicateurs restent alors des indices très aléatoires.

L’HAS note une meilleure trac ¸abilité dans les dossiers mais tout en soulignant le maintient de certaines carences concernant les personnes âgées et les mineurs. En effet, « La douleur reste moins souvent évaluée avec une échelle chez les personnes âgées de plus de 75 ans que chez les 18 à 75 ans, même si l’écart est plus faible en 2011 : six points de moins (versus dix points de moins en 2010). Il en est de même pour les patients mineurs : 15 points de moins que pour les 18 à 75 ans en 2011 (versus 17 points en 2010). Les différences populationnelles présentes les années précédentes persistent en 20117 ».

La trac ¸abilité est fondamentale c’est un fait incontestable. L’intérêt de retrouver dans un dossier de soins les cotations, les traitements mis en place a tout son sens quand la démarche s’inscrit dans l’intérêt du patient, c’est-à-dire assurer une continuité des soins et qualité des soins.

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HAS, indicateurs de qualité généralisés en médecine, chirurgie, obstétrique, campagne 2011, juin 2012; p 20. 7 HAS, indicateurs de qualité généralisés en médecine, chirurgie, obstétrique, campagne 2011, juin 2012; p 39.

En conclusion

Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.