Tratamiento conservador de la insuficiencia renal crónica

Tratamiento conservador de la insuficiencia renal crónica

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA J. L. Teruel Briones Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Departamento de Medicin...

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TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA J. L. Teruel Briones Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.

Introducción Por su prevalencia, carácter progresivo, mortalidad y elevado coste, la insuficiencia renal crónica (IRC) se ha convertido en un problema de salud en los países desarrollados. La pérdida progresiva de la función renal hasta llegar a la necesidad de precisar tratamiento sustitutitivo con diálisis y la aparición de enfermedades cardiovasculares son las principales complicaciones de los enfermos con IRC. La experiencia acumulada en la última década indica que el pronóstico de la IRC puede mejorar, ya que diversas medidas terapéuticas han mostrado su eficacia para prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones de la IRC.

Objetivos del tratamiento de la insuficiencia renal crónica El Grupo de Trabajo sobre enfermedad renal crónica de la National Kidney Foundation1 establece 5 fases evolutivas de la IRC con planes de actuación específicos para cada una de ellos (tabla 1). De forma esquemática se puede resumir que el tratamiento conservador de la IRC debe estar dirigido a la consecución de 4 objetivos: 1. Disminuir el ritmo de progresión de la nefropatía. 2. Tratar las complicaciones propias de la IRC como la hipertensión arterial, la anemia, las alteraciones del metabolismo fosfocálcico, la hiperpotasemia y la acidosis metabólica. 3. Prevenir las complicaciones cardiovasculares. 4. Evitar los efectos secundarios de los fármacos mediante normas de farmacoterapia. Medicine 2003; 8(110):5898-5904

5898

Disminución del ritmo de progresión de la insuficiencia renal crónica Diversas medidas de intervención han mostrado su utilidad para disminuir el riesgo de progresión de la IRC. Su eficacia depende en gran parte del momento de aplicación. En la actualidad se recomienda comenzar el tratamiento en la fase inicial de la nefropatía, es decir cuando el filtrado glomerular todavía es normal. Dieta hipoproteica El beneficio de la dieta hipoproteica en la IRC es un tema controvertido. Aunque los resultados de los diversos estudios prospectivos no son uniformes, tres metaanálisis concluyen que la restricción de proteínas de la dieta (aproximadamente a 0,6 g/kg/día) enlentece el ritmo de progresión de la IRC y retrasa el momento de iniciar el tratamiento sustitutivo con diálisis 2-4. La disminución de las proteínas de la dieta se asocia además a un mejor control de la hiperfosforemia y de la acidosis metabólica y a una reducción de la proteinuria. Sin embargo, el beneficio obtenido en la progresión de la nefropatía es de poca importancia en general. Si

a esto añadimos la dificultad de mantener una dieta durante largos períodos de tiempo y el riesgo de malnutrición que conlleva, la relevancia que se le dio inicialmente al mantenimiento de una dieta hipoproteica estricta se ha atenuado en la actualidad. Es obvio que el exceso de proteínas en la dieta debe ser evitado. El consumo medio de proteínas en Europa y EE.UU. es superior al que la Organización Mundial de la Salud considera adecuado: 0,8 g/kg/día para el adulto. Éste es el contenido de proteínas de la dieta que se debe aconsejar en principio a los enfermos con IRC5,6. Dietas con contenido proteico inferior deben ser valoradas de forma individual bajo un estrecho control. En la tabla 2 se hace un resumen de las principales características de la dieta de la IRC. Las pautas dietéticas demasiado precisas, con indicación de la composición y el peso de los alimentos en cada una de las diferentes comidas del día, están condenadas al fracaso. Es preferible dar normas dietéticas generales. En la tabla 3 se indica el contenido proteico medio de los alimentos habituales más ricos en proteínas7. La mitad de las proteínas ingeridas, como mínimo, deben ser de origen animal. Control de la hipertensión arterial Por su elevada prevalencia y por las repercusiones que conlleva, el control de la hipertensión arterial es uno de los aspectos más relevantes del tratamiento conservador de la IRC. La hipertensión arterial no solamente es un factor de riesgo cardiovascular de primera magnitud, sino que también es uno de los parámetros que más influye en la progresión de las nefropatías crónicas.

TABLA 1 Fases de la insuficiencia renal crónica y objetivos del tratamiento Fase

Definición

Filtrado glomerular (FG, ml/min/1,73m2)

Plan terapéutico

1

Daño renal con FG normal o alto

≥ 90

Diagnosticar y tratar la enfermedad renal primaria Tratar la comorbilidad y disminuir riesgo cardiovascular. Reducir ritmo progresión

2

IRC incipiente

60-89

Reducir ritmo progresión

3

IRC moderada

30-59

Evaluar y tratar complicaciones

4

IRC grave

15-29

Preparar para tratamiento sustitutivo de la función renal

5

IRC terminal

≤ 15

Iniciar tratamiento sustitutivo

FG: filtrado glomerular; IRC: insuficiencia renal crónica.

46

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TABLA 2 Características generales de la dieta de la insuficiencia renal crónica Contenido calórico: el habitual (30-35 kcal/kg/día)* Contenido proteico: 0,8 g/kg/día Hidratos de carbono y grasas: sin limitación específica** Contenido de sal*** Restringido en caso de hipertensión arterial, edema o proteinuria significativa Normal en ausencia de las condiciones previas Ingesta de agua: libre Restricción de potasio en caso de hiperpotasemia (evitar frutos secos y zumos naturales, máximo dos piezas de fruta al día) *En caso de obesidad es necesario disminuir la ingesta calórica. **Evitar los azúcares refinados en enfermos diabéticos. Es preferible el predominio de ácidos grasos no saturados, sobre todo si hay dislipidemia. ***En determinados casos (nefropatías “pierde sal”) puede ser necesario dar suplementos de sal.

TABLA 3 Contenido proteico aproximado de los alimentos habituales más ricos en proteínas Gramos de proteína* Carne

20

Embutidos

15

Pescado

16

Conservas en aceite

20

Un huevo

6,5

Leche

3,5

Un yogur

5

Queso fresco

8

Queso curado

28

Pan Pastas Arroz Legumbres

7 12 7 23

*Por 100 g de parte comestible, en crudo (salvo huevo y yogur cuyo contenido proteico corresponde a una unidad).

Los niveles de presión arterial inferiores a 140/90 mmHg, que se consideran adecuados para la población general, pueden ser perjudiciales en la IRC. El objetivo es conseguir una presión arterial inferior a 130/85 mmHg en todos los enfermos con nefropatía e incluso inferior a 125/75 mmHg en los casos con proteinuria superior a 1 g/día5,8,9. El beneficio conseguido con el control estricto de la presión arterial sobre el ritmo de progresión de la IRC es superior al de la dieta hipoproteica, pero ambas medidas asociadas tienen un efecto aditivo. La utilidad del control estricto de la presión arterial es mayor en las nefropatías que cursan con proteinuria superior a 1 g/día5. 47

En principio, todos los antihipertensivos conocidos pueden ser utilizados en los enfermos con IRC. Sin embargo, dos grandes estudios prospectivos10,11 y un metaanálisis12 demuestran que los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) disminuyen la progresión de las nefropatías más que otros antihipertensivos. Aunque el efecto beneficioso de los IECA es mayor en los enfermos con tasas más altas de proteinuria, también se objetiva en enfermos con proteinuria mínima y es independiente del efecto sobre la presión arterial. Estudios recientes a corto plazo indican que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) tienen un efecto nefroprotector similar a los IECA 13, pero faltan estudios con más duración. La administración de estos fármacos asociados a reducción de la sal de la dieta, y si fuera necesario a un diurético, constituye el tratamiento inicial de la hipertensión arterial en los enfermos con IRC6. Hay que tener en cuenta que en la fase de insuficiencia renal crónica grave (filtrado glomerular inferior a 30 ml/min/1,73m2), los diuréticos tiazídicos no son eficaces y hay que administrar diuréticos de asa, y que están contraindicados los diuréticos ahorradores de potasio por el riesgo de inducir hiperpotasemia yatrogénica. Para conseguir el estricto control de la presión arterial requerido, en muchas ocasiones es preciso asociar otros fármacos antihipertensivos al tratamiento previo. En algunos estudios se ha asociado un mayor riesgo de progresión de la nefropatía en enfermos tratados con calcioantagonistas derivados de la dihidropiridina, por lo que no parece prudente usarlos de forma aislada14. En la tabla 4 se hace un resumen del tratamiento de la hipertensión arterial en la IRC. Proteinuria La proteinuria es un factor predictivo independiente de la progresión de la IRC tanto en enfermos diabéticos como no diabéticos. La cuantía de la proteinuria tiene valor pronóstico para la evolución de la nefropatía y además es un factor de riesgo cardiovascular. La proteinuria es un factor de riesgo modificable ya que los estudios de intervención han demostrado que la reducción de la proteinuria se correlaciona directamente con la reducción del

TABLA 4 Resumen de la pauta de tratamiento de la hipertensión arterial en la insuficiencia renal crónica Iniciar tratamiento si la presión arterial es superior a 130/85 mmHg 1.o Dieta sosa 2.o Diurético Tiazídico si filtrado glomerular ≥ 30 ml/min/1,73 m2 De asa de Henle si filtrado glomerular es < 30 ml/min/1,73 m2 3.o IECA o ARA II (especialmente si existe proteinuria) 4.o Asociar otros antihipertensivos si fuera necesario: bloqueador beta, antiadrenérgico, calcioantagonista (preferiblemente no dihidropiridínico), vasodilatador IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II.

ritmo de disminución de la función renal. Aunque la proteinuria disminuye con la dieta15 y con la reducción de la presión arterial 8, son los IECA y los ARA II los agentes antiproteinúricos por excelencia10,11,13. Estos fármacos retrasan la progresión de la IRC por un mecanismo que es independiente de su acción sobre la presión arterial y que está ligado a su acción antiproteinúrica. Su uso está indicado en todas las nefropatías que cursan con proteinuria superior a 1 g/día9. Algunos estudios han demostrado que la asociación de un IECA con un ARA II13, o de un IECA con un diurético y un calcioantagonista no dihidropiridínico (verapamil o diltiazem) tiene un efecto sinérgico sobre la reducción de la proteinuria6. La utilización de los IECA o los ARA II, si bien es beneficiosa a largo plazo, no está exenta de riesgos y debe ser realizada de un modo controlado. El inicio del tratamiento puede causar una ligera disminución del filtrado glomerular y un leve aumento de la concentración del potasio plasmático. Son fenómenos leves que no obligan a su suspensión. En caso de estenosis bilateral de la arteria renal y en situaciones de disminución de la perfusión glomerular (insuficiencia cardíaca descompensada o contracción del volumen plasmático), los IECA y los ARA II pueden producir deterioros marcados de la función renal y deben ser retirados. La asociación de IECA o ARA II con diuréticos ahorradores de potasio o con antiinflamatorios no esteroideos puede provocar hiperpotasemia grave y debe ser evitada. El resumen del tratamiento de la proteinuria está representado en la tabla 5. 5899

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I) TABLA 5 Tratamiento de la proteinuria en la insuficiencia renal crónica Aconsejado cuando la proteinuria es superior a 1 g/día, especialmente indicado cuando la proteinuria es superior a 3 g/día 1.o Dieta sosa con restricción proteica 2.o IECA o ARA II 3.o Si no fuera suficiente, asociar IECA y ARA II, o uno de los anteriores con un calcioantagonista no dihidropiridínico (verapamil, diltiazem) IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Otras medidas El tabaquismo y la obesidad aumentan el riesgo de progresión de las nefropatías crónicas independientemente de su etiología. La supresión del tabaco y el control del sobrepeso son dos aspectos a los que no se les concede a menudo la relevancia que deben tener en el tratamiento de la IRC9. El control estricto de la glucemia ha demostrado su utilidad en la prevención y control de la microalbuminuria en los enfermos diabéticos; el beneficio de esta medida en los casos con nefropatía diabética establecida no ha sido aclarado suficientemente, pero la mayoría de los autores la recomiendan para prevenir las complicaciones micro y macrovasculares16. Aunque hay indicios de que la hiperlipidemia puede contribuir a la progresión de la IRC y que los agentes hipolipidemiantes pueden disminuir el ritmo de progresión de las nefropatías6,16, todavía no hay estudios a largo plazo para confirmar la eficacia de estos fármacos.

Tratamiento de las complicaciones propias de la insuficiencia renal crónica Tratamiento de la anemia La anemia es una complicación habitual de los enfermos con IRC. Es responsable en gran parte de la disminución de la calidad de vida percibida y de la alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda que tienen estos enfermos. El tratamiento de la anemia de la IRC experimentó un cambio espectacular tras la disponibilidad de eritropoyetina con fines terapéuticos. Epoetina y darbepoetina. En 1985 se consiguió sintetizar eritropoyetina mediante las técnicas de ADN recombinante, sien5900

do el primer factor de crecimiento eritropoyético que pudo ser clonado. La eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) recibe el nombre farmacológico de epoetina y comenzó a ser usada en la clínica en 1988. Hay tres preparados farmacéuticos de rHuEPO que se diferencian por su procedimiento de producción, y que reciben los nombres de epoetina alfa, beta y omega. Las dos primeras se obtienen de células procedentes del ovario del hámster chino. La epoetina omega se obtiene de células de riñón fetal del mismo animal y no está disponible en Europa. La rHuEPO es una glucoproteína con una única cadena polipeptídica de 165 aminoácidos. El componente glucosilado de la molécula y concretamente el número de residuos de ácido siálico condiciona la velocidad de catabolismo y es fundamental para la actividad biológica. Mientras que la secuencia de aminoácidos es siempre la misma, la estructura de hidratos de carbono muestra pequeñas variaciones, siendo la rHuEPO una mezcla de isoformas que se diferencian por el número de residuos de ácido siálico. Cuanto mayor es el contenido de ácido siálico mayor es la vida media de la isoforma y la actividad biológica in vivo. Para conseguir una mayor actividad biológica, se procedió a modificar la secuencia del ADN del gen clonado de la eritropoyetina humana para aumentar el número de residuos de ácido siálico. En 1997 se sintetizó la darbepoetina, que es un análogo hiperglucosilado de la rHuEPO con mayor actividad biológica y puede ser administrada con una frecuencia menor. La dosis de epoetina se expresa en Unidades Internacionales de actividad biológica (UI), mientras que la dosis de darbepoetina se expresa en unidad de masa (microgramos). En la tabla 6 se muestran las características de la epoetina y de la darbepoetina17. Tratamiento con eritropoyetina. La Guía Europea de Tratamiento de la Anemia en la IRC recomienda mantener la concentración de hemoglobina por encima de 11 g/dl y se debe iniciar el tratamiento con eritropoyetina cuando la concentración de hemoglobina sea inferior a dicha cifra18. Todas las eritropoyetinas pueden administrarse por vía subcutánea o intravenosa. En los enfermos con IRC (que no están dializándose), la vía de administración

TABLA 6 Características de la epoetina y darbepoetina Epoetina Darbepoetina Número de aminoácidos

165

165

Peso molecular

30.400

37.100

Hidratos de carbono

40%

51%

Residuos ácido siálico

≤ 14

≤ 22

Vida media (horas) Vía intravenosa Vía subcutánea

8,5 24-30

25,3 48,8

es la subcutánea. La dosis inicial de epoetina es de 50 UI/kg una vez a la semana y la de darbepoetina es de 0,45 µg/kg cada dos semanas. Dosis e intervalo de administración se modifican en función de la respuesta, pudiendo administrarse hasta tres veces a la semana en el caso de la epoetina y hasta una vez a la semana en el caso de la darbepoetina18,19. No hay evidencia todavía de cuál debe ser la concentración óptima de hemoglobina en los enfermos con IRC; de momento se aconseja mantener la concentración de hemoglobina alrededor de 12 g/dl. La corrección parcial de la anemia en los enfermos con IRC se asocia a una regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y a una disminución de los síntomas relacionados con la enfermedad, con mejoría de los parámetros de calidad de vida percibida20. Para conseguir una buena respuesta de la anemia a la administración de eritropoyetina, es necesario que haya unos depósitos adecuados de hierro corporal. El mejor indicador de los depósitos de hierro es la concentración de ferritina en suero, la cual debe ser siempre superior a 100 ng/ml. En caso contrario hay que administrar suplementos de hierro por vía oral. Si no se consigue un aumento de la concentración de ferritina, el hierro deberá ser suministrado por vía intravenosa. Efectos secundarios de la eritropoyetina. El principal efecto secundario de la administración de eritropoyetina en los enfermos con IRC es el aumento de la presión arterial. Se trata de una complicación frecuente (objetivada en el 25% de los enfermos tratados) que suele responder a los tratamientos antihipertensivos habituales. En los últimos años se ha comunicado la existencia de varios casos de aplasia pura de la serie roja asociada a la aparición de 48

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

anticuerpos neutralizantes antieritropoyetina, en enfermos con IRC tratados con eritropoyetina por periodos de tiempo muy variados21. Aunque esta complicación se ha observado con todas las eritropoyetinas existentes, la mayoría de los casos descritos estaba recibiendo epoetina alfa por vía subcutánea. Se trata de una complicación muy infrecuente (su incidencia se calcula en unos 20 casos por 100.000 enfermos-año tratados con epoetina alfa subcutánea), pero la Agencia Española del Medicamento decidió contraindicar la utilización de epoetina alfa por vía subcutánea en enfermos con IRC (Nota Informativa del 2-XII-2002). Tratamiento de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico. Prevención y control del hiperparatiroidismo secundario La IRC induce un aumento de la síntesis de parathormona (PTH) con hiperplasia de las glándulas paratiroides en cuya génesis intervienen numerosos factores. Los tres más importantes son el balance negativo de calcio con hipocalcemia, la retención de fósforo con hiperfosforemia y el déficit de calcitriol. La PTH es un factor necesario para mantener un recambio óseo adecuado. Los enfermos con IRC presentan una resistencia ósea a la acción de la PTH y, para mantener un recambio óseo normal, necesitan unas concentraciones séricas de PTH más elevadas que la población sana. La concentración de PTH considerada adecuada en la IRC aumenta conforme disminuye el filtrado glomerular22 (tabla 7). El objetivo fundamental del tratamiento es prevenir la aparición del hiperparatiroidismo secundario. Para ello hay que mantener las concentraciones de PTH, calcio y fósforo en los rangos que se indican en la tablas 7 y 8. El tratamiento debe comenzarse precozmente, cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de 60 ml/min/1,73m2 (inicio de la IRC en fase moderada). La pauta a seguir es la siguiente: Administración de suplementos orales de calcio. Todos los enfermos con IRC deben recibir un suplemento oral de calcio. El suplemento utilizado es una sal alcalina: carbonato o acetato cálcico23. El citrato cálcico es desaconsejado porque aumenta la absorción intestinal de aluminio. 49

TABLA 7 Concentraciones de parathormona en suero que se consideran adecuadas para mantener el recambio óseo según el valor de la función renal Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)

PTH (pg/ml)

≥ 90

10-65

60-89

65-75

30-59

75-125

15-29

125-200

≤ 15

200-250

PTH: parathormona.

TABLA 8 Concentraciones de calcio y fósforo que deben mantenerse en la insuficiencia renal crónica Calcio total

9-10,5 mg/dl

Fósforo

4-6 mg/dl

Producto Ca-P

< 60

Aparte de corregir el balance negativo de calcio y prevenir la aparición de hipocalcemia, las sales de calcio tienen un efecto quelante del fósforo que impide su absorción intestinal; además proporcionan álcali que contribuye a controlar la acidosis metabólica. La dosis inicial es de 1 g de calcio administrado con la ingesta de alimento para potenciar su acción quelante del fósforo. La dosis se ajustará para mantener las concentraciones de calcio y fósforo indicadas en la tabla 8. Otros quelantes intestinales de fósforo. Si la administración de sales de calcio no fuera suficiente para controlar la hiperfosforemia habría que asociar otros quelantes de fósforo. El hidróxido de aluminio es un quelante de fósforo conocido y utilizado desde hace 30 años. Parte de su contenido de aluminio es absorbido en el intestino y puede provocar sobrecarga de aluminio, sobre todo si se administra en grandes cantidades por períodos prolongados. Coincidiendo con la aparición de nuevos quelantes del fósforo, el uso del hidróxido de aluminio se ha restringido y se aconseja no utilizarlo por períodos de tiempo superiores a tres meses ni en dosis mayores de 2 g/día22. El sevelamer es un nuevo quelante de fósforo que no contiene calcio ni aluminio. Está comercializado en España desde el año 2001. Es un polímero de hidrocloruro de polialilamina que contiene grupos aminos que interaccionan con el fosfato

en el intestino. Como efecto asociado beneficioso, produce una disminución de las concentraciones de colesterol total (hasta un 15%) y de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) (hasta un 25%) sin afectar a las concentraciones de colesterol ligado a lipoproteinas de alta densidad (HDL) y de triglicéridos24. Este efecto se atribuye a su acción quelante sobre los ácidos biliares. La dosis inicial es de 2,4 g al día repartidos en desayuno, comida y cena. Puede asociarse a sales cálcicas. Hay en estudio otros quelantes del fósforo como el hierro-dextrano y el carbonato de lantano con resultados iniciales prometedores. Suplementos de vitamina D. La administración de sales de calcio y en caso necesario de otros quelantes de fósforo suele ser suficiente para conseguir un control adecuado del hiperparatiroidismo secundario sin tener que administrar suplementos de vitamina D. Si persistiera hipocalcemia resistente a la administración oral de calcio o si la concentración plasmática de PTH fuera superior a la considerada adecuada al grado de insuficiencia renal con concentración de fósforo en el rango normal, habría que asociar metabolitos de la vitamina D por vía oral. El más usado es el 1-25 dihidroxi colecalciferol (calcitriol)25, aunque también puede utilizarse el 1-alfa-hidroxi colecalciferol (alfa-calcidiol). La dosis inicial de calcitriol es de 0,25 µg tres veces a la semana. Los metabolitos de la vitamina D producen con gran frecuencia hipercalcemia e hiperfosforemia, por lo que es necesario realizar controles analíticos frecuentes y ajustar la dosis de calcio oral y de quelantes del fósforo. Se aconseja administrar la vitamina D dos horas después de la cena, para disminuir su efecto sobre la absorción de fósforo. Novedades en el tratamiento del hiperparatiroidismo: análogos de la vitamina D y agentes calciomiméticos. La aparición de hipercalcemia y de hiperfosforemia son dos complicaciones frecuentes del uso de calcitriol o alfacalcidiol en la IRC. Para prevenir estos efectos secundarios se han sintetizado moléculas análogas a la vitamina D con menor afinidad por el receptor intestinal de vitamina D que por el receptor de la célula paratiroidea. Dos de ellos (paricalcitol y doxercalciferol) están 5901

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

comercializados en EE.UU. pero todavía no están disponibles en Europa. La utilidad clínica de estos dos productos está por determinar26. Los agentes calciomiméticos son moléculas orgánicas que activan el receptor de calcio de la célula paratiroidea e inhiben la secreción de PTH. La experiencia de estos agentes en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario de la IRC es muy limitada, pero si se confirman los resultados iniciales, los agentes calciomiméticos pueden representar una alternativa terapéutica muy interesante27. Tratamiento de la hiperpotasemia Los mecanismos que regulan la eliminación de potasio son muy eficaces en la IRC. Salvo que exista diabetes mellitus o hipoaldosteronismo hiporreninémico, la concentración plasmática de potasio suele ser normal hasta la fase de IRC terminal (filtrado glomerular inferior a 15 ml/ min/1,73m2). La mayoría de los episodios de hiperpotasemia en la IRC son yatrogénicos y están provocados por la administración de medicamentos que interfieren con la eliminación de potasio. Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride y triamterene) están contraindicados cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min/1,73m2. Especialmente peligrosa es su asociación con IECA, ARA II o antiinflamatorios no esteroideos. En la fase de IRC terminal hay que disminuir la ingesta de potasio de la dieta. Suele ser suficiente con limitar la ingesta de fruta a dos piezas al día y prohibir los frutos secos y los zumos naturales de frutas. Si a pesar de esta medida la concentración de potasio fuera superior a 5,5 mEq/l hay que administrar poliestireno sulfonato cálcico (Resincalcio®), una resina que intercambia potasio por calcio en el intestino. La dosis inicial es de una medida (15 g), tres veces al día. Control de la acidosis metabólica La acidosis metabólica es un hallazgo frecuente en la IRC cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de 30 ml/ min/1,73 m2 (fase de IRC grave). Esta acidosis crónica es compensada en gran parte mediante la liberación de sales alcalinas del hueso. Para prevenir la desmineralización ósea se recomienda administrar suplementos orales de bicarbonato 5902

sódico cuando la concentración de bicarbonato plasmático descienda de 20 mEq/l. La dosis inicial puede ser de 0,5 mEq/ kg/día (unos 3 g de bicarbonato sódico, 1 g de bicarbonato sódico tiene 12 mEq de bicarbonato)28.

Prevención de las complicaciones cardiovasculares Los enfermos con IRC, sea cual sea la etiología de la misma, tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular. La prevalencia de los factores de riesgo considerados “tradicionales” según el Estudio Framingham (edad, sexo masculino, hipertrofia ventricular izquierda, disminución de la concentración de colesterol HDL, aumento de la concentración de colesterol total, aumento de la presión arterial, tabaquismo y diabetes mellitus) es alta en la población con IRC. Sin embargo, la incidencia de enfermedad cardiovascular en estos enfermos es superior a la que se puede presuponer por los factores de riesgo anteriormente considerados. Aparte de los factores de riesgo “tradicionales”, los enfermos con insuficiencia renal tienen otros factores de riesgo cardiovascular relacionados con la propia enfermedad renal (anemia, hiperfosforemia, aumento del producto calcio-fósforo, proteinuria, activación de citoquinas proinflamatorias y estado de oxidación), que justifican el exceso de morbimortalidad de origen cardiovascular. La IRC debe ser considerada per se un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular a añadir a los factores de riesgo considerados como “tradicionales”29. Es de suponer que el control precoz de complicaciones propias de la IRC tales como la anemia, las alteraciones del metabolismo fosfocálcico y la proteinuria contribuyan a la disminución de la mortalidad cardiovascular de estos enfermos. Es importante que el enfermo con IRC realice de forma metódica un ejercicio físico moderado, acorde a su edad y condición física. Caminar una hora diaria, si fuera posible, puede ser una pauta idónea.

Normas de farmacoterapia La insuficiencia renal se asocia a un aumento de los efectos secundarios de los medicamentos. El riñón es la principal vía

de eliminación de numerosos fármacos y sus metabolitos, con riesgo de acumulación cuando disminuye la función renal. La toxicidad de algunos medicamentos está potenciada por las alteraciones propias del síndrome urémico, por ejemplo el riesgo de sangrado de los antiinflamatorios no esteroideos y los anticoagulantes es mayor como consecuencia de la disfunción plaquetaria de la uremia. Los enfermos con insuficiencia renal tienen un alto riesgo de nefrotoxicidad. La disminución de la función renal es el principal factor que predispone a la aparición de daño renal por medicamentos o sustancias potencialmente nefrotóxicos. La utilización descontrolada de medicamentos nefrotóxicos o de contrastes yodados puede producir empeoramientos de la función renal, a menudo irreversibles, en enfermos con nefropatía crónica. Ajuste de dosis de medicamentos en la insuficiencia renal crónica. La pauta de administración (dosis e intervalo) de los medicamentos que son eliminados por vía renal debe ser ajustada en los enfermos con insuficiencia renal. La dosis inicial es siempre la habitual. A continuación hay dos procedimientos a seguir: o disminución de la dosis con mantenimiento del mismo intervalo de administración, o mantenimiento de la dosis con prolongación del intervalo de administración. Si asumimos que el filtrado glomerular (FG) normal es de 100 ml/min, la forma más sencilla de calcular el factor de reducción de dosis o de prolongación del intervalo es la siguiente30: a) dosis ajustada: dosis habitual x (FG/100), y b) intervalo entre dosis: intervalo habitual x (100/FG). FG es el filtrado glomerular del enfermo obtenido habitualmente por la fórmula de Cockcroft y Gault para cálculo del aclaramiento de creatinina: FG = (140 – edad en años) x (peso en kg)/ (creatinina sérica en mg/dl x 72). Si es mujer se multiplica el resultado anterior por 0,85. Con el primer procedimiento, la concentración plasmática del medicamento es más estable y presenta menos gradiente entre la concentración máxima (pico) y mínima (valle). Por ejemplo, la pauta de administración de un medicamento en una persona con función renal normal es de 1.000 mg cada 6 horas. Para un enfermo con un aclara50

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

miento de creatinina de 25 ml/min la dosis inicial sería la misma (1.000 mg), y a continuación el ajuste de la pauta puede hacerse de dos formas: 1. Con reducción de la dosis: dosis ajustada: 1.000 x (25/100) = 250 mg. Pauta de administración: 250 mg cada 6 horas. 2. Con prolongación del intervalo entre dosis: a) intervalo ajustado: 6 x (100/25) = 24 h. Pauta de administración: 1.000 mg cada 24 h. La elección de un método u otro depende del tipo de medicamento. El primer procedimiento (reducción de dosis) suele aplicarse en aquellos medicamentos en los que se desea mantener una concentración plasmática estable (antiarrítmicos, antiinflamatorios, quimioterápicos, psicotropos). En los medicamentos como los antimicrobianos, cuya eficacia depende de la concentración máxima, es preferible el método de aumentar el intervalo31. Este método es muy útil en los medicamentos que se eliminan fundamentalmente por filtrado glomerular. En otros casos es necesario realizar determinaciones periódicas de los niveles plasmáticos del fármaco para asegurar el ajuste correcto de la pauta de administración. Prevención de la nefrotoxicidad en la insuficiencia renal crónica. El ajuste de la pauta de administración con control de los niveles plasmáticos si fuera preciso suele ser suficiente para prevenir el daño renal de los medicamentos nefrotóxicos (aminoglucósidos, vancomicina, anfotericina, carboplatino, cisplatino, mitomicina, aciclovir, foscarnet, ciclosporina y tacrolimus). El principal factor predisponente para la aparición de nefrotoxicidad tras la administración de un contraste yodado es la existencia de insuficiencia renal previa. Las medidas de prevención (tales como la hidratación previa) son muy eficaces para prevenir esta complicación.

Conclusión Los resultados conseguidos con el tratamiento conservador de la IRC distan mucho de ser óptimos, pero hay que reconocer que el pronóstico de estos enfermos ha mejorado de forma significativa en los últimos años. El mejor conocimiento de la fisiopatología de la IRC y de su repercusión sobre los diferentes órganos y siste51

TABLA 9 Resumen de los 8 apartados terapéuticos que hay que tener en cuenta en el tratamiento del enfermo con insuficiencia renal crónica Dieta Tratamiento de la hipertensión arterial Control de la proteinuria Tratamiento de la anemia Tratamiento de las alteraciones del calcio y fósforo Tratamiento de la hiperpotasemia Tratamiento de la acidosis metabólica Normas de farmacoterapia

mas ha permitido desarrollar diversas medidas terapéuticas encaminadas a la prevención de las complicaciones más importantes. En la tabla 9 se hace un resumen de los 8 apartados que deben ser tenidos en cuenta en el tratamiento de todo enfermo con IRC. La mayoría de los servicios de Nefrología ha creado consultas específicas para el seguimiento de estos enfermos. Es de suponer que la adopción sistemática y precoz de las medidas terapéuticas referidas en las páginas anteriores consiga retrasar la pérdida de la función renal y mejore la supervivencia y la calidad de vida del enfermo con IRC.

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