Tratamiento de la vía aérea con airtraq® en un paciente con síndrome de launois-bensaude

Tratamiento de la vía aérea con airtraq® en un paciente con síndrome de launois-bensaude

573-585CARTAS MONTADAS:573-585 16/12/09 16:03 Página 579 CARTAS AL DIRECTOR sión inmunofenotípica heterogénea y de etiología desconocida. Entre sus c...

573KB Sizes 121 Downloads 286 Views

573-585CARTAS MONTADAS:573-585 16/12/09 16:03 Página 579

CARTAS AL DIRECTOR sión inmunofenotípica heterogénea y de etiología desconocida. Entre sus características destacan una hipogammaglobulinemia de IgG y de IgA con niveles fluctuantes de IgM y recuentos variables de linfocitos B3. Tiene una prevalencia de 1/50.000 habitantes y una mortalidad del 24% asociada al desarrollo de linfomas y a problemas crónicos pulmonares. La presentación inicial es muy variable con cuadros de trombocitopenia, malabsorción y diarrea, cuadros de gastritis crónica atrófica (anemia perniciosa), y hepato y esplenomegalia4. Hasta un 22% de los pacientes presentan asociados trastornos autoinmunes como artritis reumatoidea, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica idiopática, endocrinopatías autoinmunes o hepatitis crónica activa asociada al VHC. Pueden ser relativamente frecuentes las pancitopenias debido a la presencia de autoanticuerpos5-7. Otras afecciones asociadas a este síndrome incluyen otitis media, sinusitis crónica y neumonía recurrente que da lugar a bronquiectasias 8. También pueden presentar un aumento de los ganglios linfáticos de cuello, mediastino o abdomen de causa desconocida. Las características molestias gastrointestinales que refieren estos pacientes suelen ser debidas a cuadros de malabsorción de grasas y de azúcares. Este tipo de pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar linfomas, cáncer de piel y del tracto intestinal5. El diagnóstico se sospecha en niños y adultos que presentan una historia de infecciones recurrentes en oídos, senos paranasales, bronquios y pulmones. Se confirma al encontrar un nivel bajo de inmunoglobulinas en suero (IgG, IgA e IgM). El tratamiento es similar en la mayoría de los trastornos caracterizados por niveles bajos de inmunoglobulinas en sangre, la administración de globulina gamma (en su mayoría es IgG). Además se deben tratar las infecciones con antibioterapia de amplio espectro. Conviene aplicar terapia física y drenaje postural si ya se han desarrollado bronquiectasias8. Nuestra paciente presentaba una parte importante de las alteraciones que caracterizan a este síndrome. La pancitopenia y el tipo de intervención hizo que dudásemos a la hora de escoger entre una técnica anestésica regional o una anestesia general, decidiéndonos por la primera, por un lado, al sospechar que la patología pulmonar acompañante podría dar complicaciones pulmonares postoperatorias y dificultad para retirar la ventilación mecánica. Y por otro el hecho de que los anestésicos más frecuentemente utilizados en anestesia general pueden ser inmunosupresores 9. No se observó la presencia de infecciones cutáneas que contraindicaran la técnica neuroaxial1. Así mismo, conviene recordar que la pérdida hemática que acompaña este tipo de fracturas, debe ser estrechamente vigilada en pacientes con importantes alteraciones hematológicas. Otro aspecto que debe ser tratado es la profilaxis antibiótica, ya que estos enfermos tienden a desarrollar infecciones postoperatorias, por lo que la necesidad de insertar catéteres venosos, sondas urinarias y tubos orotraqueales debe ser siempre muy bien valorada, utilizando medidas exhaustivas de asepsia. Nos parece indicado recordar la necesidad de contactar con el servicio de hematología en estos casos, para valora61

ción especializada y en caso de que fuera necesaria la administración perioperatoria de gammaglobulinas. J. Martín Tobalina, R. Reol Cerón, O. Alonso Ardid, M. Muelas Pariente, Y. Díez Pastrana, E. Herrero Gento Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Asistencial de Palencia. BIBLIOGRAFÍA 1. Longás Valién J, Cuartero Lobera J, Merodio Gómez A. Consideraciones anestésicas en las inmunodeficiencias primarias. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55(10):626-36. 2. Llau Pitarch JV, De Andrés Ibáñez J, Gomar Sancho C, Gómez Luque A, Hidalgo Martínez F, Torres LM. Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(7):413-20. 3. Serra HM, Barcelona PF, Colina CG, Vetorrazzi L. Inmunodeficiencia Común Variable: hallazgos recientes sobre anormalidades celulares. Acta Bioquím Clín Latinoam. 2004;38(4):489-94. 4. López Martín A, Hallal H, Barón JM, Vera F, Jiménez M, Conesa F. Alteraciones gastrointestinales en una paciente con Inmunodeficiencia Común Variable. Gastroenterol Hepatol. 2002;25:156-8. 5. Kinlen LJ, Webster AD, Bird AG, Haile R, Peto J, Soothill JF, et al. Prospective study of cancer in patients with hypogammaglobulinaemia. Lancet. 1985;1:263-6. 6. Cunningan-Rundles C, Siegal RF, Cunningan-Rundles S, Lieberman P. Incidence of cancer in 98 patients with common varied immunodeficiency. J Clin Immunol. 1987;7:294-6. 7. Melemkjor L, Hammarstrom L, Andersen V, Yuen J, Heilmann C, Barington T, et al. Cancer risk among patients with IgA deficiency or common variable immunodeficiency and their relatives: a combined Danish and Swedish study. Clin Exp Immunol. 2002;130:495-500. 8. Pérez E, Pérez Frías J, García Martín FJ, Vázquez López R, González Martínez B. Manifestaciones pulmonares de las inmunodeficiencias primarias. Ann Esp Ped. 1998;48:238-44. 9. Kurosawa S, Kato M. Anesthetics, immune cells, and immune responses. J Anesth. 2008;22(3):263-77.

TRATAMIENTO DE LA VÍA AÉREA CON AIRTRAQ® EN UN PACIENTE CON SÍNDROME DE LAUNOIS-BENSAUDE Sr. Director: El síndrome de Launois-Bensaude o enfermedad de Madelung, es una alteración poco frecuente. Se caracteriza por acumulación grasa prominente y simétrica en el cuello, parte superior del tórax y cabeza. Debido a las características de los acúmulos grasos en el cuello, estos pacientes presentan un manejo difícil de la vía aérea 1. En la bibliografía se describe la utilización de diferentes dispositivos para la intubación, todos con moderada o importante dificultad. El Airtraq® (Airtraq. AJL, Vitoria, España) es un laringoscopio desechable diseñado para facilitar la intubación en pacientes con vía aérea normal o difícil2. Presentamos el caso de un paciente con síndrome de Launois- Bensaude en el que se utilizó el Airtraq® para la intubación endotraqueal. Se trata del primer caso en la literatura de utilización de este dispositivo en pacientes con esta patología. Paciente de 45 años, 75 kg y 178 cm, diagnosticado de lipomatosis simétrica benigna de Launois-Bensaude programado para liposucción ultrasónica cervical anterior. Como antecedentes personales presentaba dicho síndrome diag579

573-585CARTAS MONTADAS:573-585 16/12/09 16:03 Página 580

CARTAS AL DIRECTOR nosticado hacía cinco años, y era fumador y bebedor moderado. Seguía tratamiento con somazina, omeprazol y loracepam. Como antecedentes quirúrgicos el paciente había sido intervenido seis meses antes para liposucción de la misma zona realizándose intubación mediante laringoscopia convencional con anestesia general y relajación muscular, consiguiéndose la intubación en un segundo intento con estilete y aplicación de presión laríngea externa observándose laringoscopia clase II de la clasificación de Cormack y Lehane. El índice de dificultad de intubación según la clasificación validada de Adnet fue 4. En la exploración física presentaba acúmulos grasos simétricos en cara anterior y lateral cervical que se extendían desde el mentón al yugulum esternal. La evaluación preoperatoria de la vía aérea mostraba grado 3 en la clasificación de Mallampati, disminución de la movilidad en flexoextensión del cuello, apertura bucal mayor de 35 mm y circunferencia del cuello aumentada (47 cm). La distancia tiromentoniana no se pudo medir por el depósito adiposo submentoniano. Se realizó una resonancia magnética cervical observándose un importante aumento de las partes blandas en la región anterior y laterocervical a expensas de lipomas múltiples sin estenosis ni desviación traqueal. En el quirófano el paciente fue premedicado con 1 mg de midazolam y tras monitorización estándar se administró oxígeno al 100% con mascarilla facial durante 4 minutos. Para la inducción anestésica se utilizó propofol 200 mg y fentanilo 200 μg y, después de comprobar la correcta ventilación con mascarilla facial, se indujo el bloqueo neuromuscular con 75 mg de succinilcolina. La laringoscopia se realizó con el dispositivo Airtraq® observándose un grado 1 en la escala de Cormack y Lehane intubándose al primer intento sin dificultad. El índice de dificultad de intubación según la escala de intubación difícil de Adnet fue 0. El procedimiento transcurrió sin incidencias aspirándose 300 g de tejido adiposo. Una vez completada la intervención quirúrgica se procedió a la educción y extubación del paciente, los cuales se desarrollaron sin incidencias. El síndrome de Launois-Bensaude es una alteración poco frecuente de etiología desconocida, que afecta predominantemente a varones de entre 30 y 60 años. Se caracteriza por acumulación grasa prominente y simétrica en cuello, hombros y parte superior del tórax1. La cara, la porción distal de extremidades, las manos y los pies nunca se ven afectados. La evolución clínica es lenta, crónica e irreversible. La acumulación progresiva de tejido graso ocasiona deformidad estética importante, inmovilidad del cuello, dolor y, en los casos avanzados, disnea y disfagia por compresión de estructuras vecinas como la tráquea pudiendo desembocar en una insuficiencia respiratoria aguda. Dado que no se produce la regresión espontánea, el único tratamiento es quirúrgico mediante lipectomía o liposucción convencional y más recientemente ultrasónica. Esta última ha demostrado su eficacia para la aspiración de grasa de elevada consistencia y se ha aplicado recientemente en casos aislados de pacientes con síndrome de Launois–Bensaude3. En los casos de lipomas de pequeño tamaño se puede realizar anestesia local, sin embargo, en la mayoría de los casos es necesaria la anestesia general para la extirpación o lipo580

Fig. 1. Acumulación grasa cervical en paciente con síndrome de LaunoisBensaude.

succión cervical. Las dificultades más importantes que encontramos para el manejo anestesiológico de estos pacientes son la dificultad en el tratamiento de la vía aérea y la elevada incidencia de hemorragia postoperatoria. El acúmulo graso cervical puede dificultar tanto la ventilación con mascarilla facial como la intubación, al disminuir la movilidad en flexoextensión del cuello y distorsionar y comprimir la tráquea. En la bibliografía se describen diversas estrategias para el manejo de la vía aérea, si bien asociadas todas ellas a diversos grados de dificultad. Stopar et al4 describen cuatro abordajes diferentes de la vía aérea en un mismo paciente. Describen en primer lugar intubación con laringoscopia convencional, después de realizar una visualización previa con anestesia tópica con el paciente despierto, obteniéndose la intubación con estilete después de tres intentos fallidos. La situación más grave en estos pacientes cuando se realiza laringoscopia convencional con el paciente con anestesia general y bloqueo neuromuscular es que, en el caso de visualización imposible de la glotis y ventilación manual difícil, la realización de una traqueotomía de urgencia que permita la supervivencia del paciente es difícil técnicamente debido a la gruesa capa adiposa que separa los anillos traqueales de la piel y que dificulta el aislamiento del plano quirúrgico y la hemostasia rigurosa. En el mismo paciente describen la utilización con éxito de mascarilla laríngea 62

573-585CARTAS MONTADAS:573-585 16/12/09 16:03 Página 581

CARTAS AL DIRECTOR convencional. Sin embargo, sería recomendable sustituirla si es posible, por el riesgo de desplazamiento, malposición y compresión traqueal en caso de hemorragia. Asimismo, estos autores describen la utilización de la mascarilla laríngea de intubación Fastrach e intubación utilizando fibrobroncoscopio a través de la misma. Da Broi et al5 describen intubación nasal con fibrobroncoscopio pediátrico en un paciente adulto despierto para un caso con enfermedad muy avanzada con colapso parcial traqueal. En el caso clínico que describimos, no se realizó intubación fibrobroncoscópica con el paciente despierto dado que en la cirugía previa sí había sido posible la laringoscopia convencional, si bien con alguna dificultad, por lo que se decidió intubación con anestesia general con Airtraq®. Este dispositivo está diseñado para permitir la visualización ampliada de la glotis sin necesidad de que los ejes oral, faríngeo y traqueal estén alineados y ha demostrado en la clínica ser superior al laringoscopio de Macintosh en pacientes con riesgo de presentar intubación difícil6 especialmente en pacientes obesos7 o con movilidad cervical disminuida8 dado que la especial configuración de la pala requiere un menor movimiento de la columna cervical, disminuyendo tanto la duración como el número de intentos fallidos. El paciente que describimos presentaba tanto aumento del grosor del cuello como disminución de la movilidad en flexoextensión del cuello por los acúmulos grasos. Así pues, la utilización del Airtraq® permitió mejorar las condiciones de intubación orotraqueal, sin producirse disminución en la saturación arterial de oxígeno, en un paciente con síndrome de Launois-Bensaude con depósitos grasos cervicales severos. M. Torres*, J. Rodríguez*, B. Salvatierra**, F. Gilsanz* *Servicio de Anestesiología y Reanimación. **Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Universitario La Paz. Madrid. BIBLIOGRAFÍA 1. García Miguel FJ, Utrilla C, Montaño E, Alsina FJ, San José JA. Anestesia en un caso de lipomatosis simétrica benigna tipo Lanois–Bensaude. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1996;43(7):264-5. 2. Maharaj CH, O´Croinin D, Curley G, et al. A comparison of tracheal intubation using the Airtraq or the Macintosh laryngoscope in routine airway management: a randomised, controlled clinical trial. Anaesthesia. 2006;61:1093-9. 3. Faga A, Valdatta LA, Thione A, et al. Ultrasound assisted liposuction for the palliative treatment of Madelung’s disease: a case report. Aesthetic Plast Surg. 2001; 25(3):181-3. 4. Stopar T, Jankovic VN, Casati A. Four different airway-management strategies in patient with Launois-Bensaude syndrome or Madelung’s disease undergoing surgical excision of neck lipomatosis with a complicated postoperative course. J Clin Anesth. 2005;17:300-3. 5. Da Broi U, Zauli M, Bonfreschi V, et al. Anesthesiologic problems in patients with Lanois-Bensaude-Madelung disease. Clinical case. Minerva Anestesiol. 1996;62(10):333-7. 6. Maharaj CH, Costello JF, Harte BH, et al. Evaluation of the Airtraq® and Macintosh laryngoscopes in patients at increased risk for difficult tracheal intubation. Anesthesia. 2008;63:182-8. 7. Ndoko SK, Amathieu R, Tual L, et al. Tracheal intubation of morbidly obese patients: a randomized trial comparing performance of Macintosh and Airtraq laryngoscopes. Br J Anesth. 2008;100(2):263-8. 8. Maharaj CH, Buckley E, Harte et al. Endotracheal intubation in patients 63

with cervical spine inmobilizátion: a comparison of macintosh and airtraq laryngoscopes. Anesthesiology. 2007;107(1):53-9.

MANEJO ANESTÉSICO EN PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO CON CUERPO EXTRAÑO BRONQUIAL Sr. Director: Los pacientes con laringuectomías y traqueostomías tienen mayor riesgo de aspiración de cuerpos extraños, por la pérdida de los reflejos protectores que ofrece la laringe; estos cuerpos extraños pueden producir graves complicaciones como infecciones o neumonías; además el tratamiento anestésico urgente de estos pacientes siempre precisa de especial atención y pericia profesional por parte del anestesiólogo, ya que la vía aérea tiene que ser compartida durante la ventilación por un elemento como el fibrobroncoscopio1. Presentamos el caso de un varón de 59 años, traqueostomizado 10 años atrás por carcinoma de laringe. La traqueostomía era funcionante, con cánula de plata. No tenía otros antecedentes de interés. No fue posible definir el tipo de carcinoma ni el procedimiento quirúrgico realizado, al no aportar informes del centro donde se realizó y desconocer el paciente o familiares esa información. Acudió a urgencias porque un alfiler con el que se estaba rascando se le había caído dentro de la traqueostomía. Presentaba buen estado general, sin disnea, taquipnea o hipoxia con una SpO2 99%. Como única sintomatología sufría episodios paroxísticos de tos irritativa cuando intentaba hablar. A su ingreso se realizó una radiografía posteroanterior del tórax (Fig. 1), apreciándose un tornillo de unos 4 cm alojado en la vía aérea. El ECG y analítica de sangre preoperatorios no mostraron hallazgos de interés. Se decidió realizar una fibrobroncoscopia en quirófano con sedación. Tras monitorización y preoxigenación con O2 al 100% en la traqueostomía durante cinco minutos, se administraron 2 mg de midazolam y 50 mg propofol. Se insertó a continuación una cánula traqueal con neumotaponamiento, conectada al respirador. A través de la conexión,

Fig. 1. Radiografía posteroanterior del tórax del caso y tubos endotraqueales utilizados junto con el cuerpo extraño bronquial.

581