Trattamento chirurgico della rigidità del gomito

Trattamento chirurgico della rigidità del gomito

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Trattatnento chirurgico della rigidita del gomito I J. Hassenpflug Riassunto. - La mobilito dell'orticolozione del gomlto pUG essere compromesso dof/o presenzo di frammenti liberi. do deformozioni def/o superftcie orticolore, do contratture del tessuto mof/e 0 dof/o formozione di un osso ectopico. In coso di fof/imento del trattomento conservotivo, /0 funzionolito ortic%re pUG essere migliorata mediante ortrolisi chirurgico. a condizione che il poziente soddisfi oleuni prerequisiti fondomentoli, L'opproccio radiale consente un ogevole occesso of/a copsu/o onteriore e of/a fossa de/I'olecrano. Nei cosi di grove deformito, consig/iobi/e procedere of/a resezione def/o testa radiale. La gestione postoperatorio include I'opplicozione di medicozioni fredde, 10 somministrazione di formaCi ontinfiommotori locoli, I'opplicozione di stecche gessote rimovibili che permettono di voriore 10 posizione def/'ortic%zione, I'odozione precoce di un trottomento mediante movimento possivo continuo, per consentire uno progressivo e Ind%re mobi/izzozione. Mo 10 pozienzo if requisito principo/e del trattomento postoperatorio. Benche si tratti di uno procedura tecnicomente impegnotivo, I'ortrolisi del gomito consente di ottenere risultoti positivi in un'elevoto percentuo{e di cosi, a condizione che l'indicozione sio corretto e che chirurgo e fisioterapisto conoscono a fondo 10 procedura.

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© 2000, Edwons SCJenu(lques et Medlca/es ElseVier SAS Tuw I d"'ttJ nservau

Parole chiave: gomito, contrattura, rigidito, release chirurgico. trasposizione del nervo ulnore, ortrolisi, resezione def/o testa radiale

Introduzione Le contratture dell'articolazione del gomito possono comprometteme gravemente la funzionalita. La rilevante incidenza di questa patologia e attribuibile aile sue caratteristiche anatomiche specifiche, all' elevato rischio di danneggiamento e aile inadeguatezze del trattamento, in particolare della mobilizzazione manuale delle contratture post-traumatiche 0 postoperatorie [3.9. 15 1. I pazienti sofferenti di rigidita del gomito lamentano spesso di essere stati sottoposti a manipolazioni dolorose, che spesso determinano un peggioramento dei sintomi (12). La rigidita del gomito puo essere c1assificata come intrarticolare (osteofiti, fratture articolari, rigidita capsulare) 0 extrarticolare (formazione di osso ectopico, lesioni muscolari). I nostri dati si basano in gran parte sull'esperienza e sugli studi condotti da Blauth et al presso il Dipartimento di Ortopedia dell'Universita di KiellI. 2. 4. Ill.

Indicazioni e prerequisiti Le indicazioni per il trattamento chirurgico dipendono dalle caratteristiche specifi-

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Joachim Hassenpnug. Pro! Dr MC'd.. Orthopaedte DepOt/mer'll UnlvcrsJW o[ KJet, Mil" ell"..';(r I, D ]11 as !
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che della contrattura, dalla risultante compromissione funzionale e dalla sua durata. La perdita della mobilita dovrebbe essere superiore ai 30° di estensione 0 f1essione. L'intervento chirurgico puo essere preso in considerazione soltanto dopo il fallimento del trattamento riabilitativo e se un'adeguata compensazione funzionale della deformita risulta impossibile. Prima di procedere, e opportuno attendere la scomparsa dell'irritazione a Iivello delI'articolazione e dei tessuti circostanti; la regione articolare non dovrebbe risultare calda 0 sensibile, ne presentare reazioni infiammatorie cutanee. Va inoltre esclusa la presenza di un attivo processo osteoblastico 0 fibroblastico. La contrattura dovrebbe risultare fissata e matura. Non e opportuno effettuare I'intervento prima di 69 mesi neIl'adulto e 9-12 mesi nel bambino, perche e possibile che in questa lasso di tempo avvenga un miglioramento spontaneo. Soltanto eventuali frammenti ossei dislocati 0 interposti nell' articolazione vanno immediatamente rimossi. Tuttavia, sconsigliamo di attendere troppo a lungo. La persistenza del disturbo per un periodo particolannente lungo (superiore a 1-2 anni) rischia infatti di compromettere la prognosi l61. La scelta del trattamento pili adeguato puo essere facilitata dalle caratteristiche del-

I'indicatore di esito ("end point") della mobilita. La presenza di ben definiti incuneamenti segnala I'opportunita dell'intervento. E possibile che la resistenza elastica ("soft end point") migliori spontaneamente lasciando I' articolazione a riposo. Prima di optare per I'intervento, sia il paziente sia il chirurgo dovrebbero essere consapevoli di questa possibilita. Una valutazione radiografica preoperatoria, in due proiezioni, evidenzia un eventuale danno delle componenti del\' articolazione e la presenza nelle vicinanze di strutture calcificate. In caso di grossi osteofiti e eli irregolarita della superficie articolare, una TC con ricostruzione 3D puo aiutare a identificare i fattori che compromettono la mobil ita. La RM e indicata in caso di dubbio circa la vital ita dei frammenti ossei, per esempio in presenza di una necrosi vascolare 0 di condizioni posttraumatiche. Se si evidenziano formazioni ossee ectopiche, e opportuno posporre la loro asportazione di un anna 0 un anno e mezzo, in attesa che la maturazione dell' ossificazione sia giunta a termine. Un'indicazione utile consiste nella riduzione del\'uptake del radionuclide. In caso contrario, e prevedibile una recidiva delle ossificazioni eterotopiche. La frequenza delle ossificazioni eterotopiche reattive

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pub essere ridotta mediante la somlIlJmstrazione di farmaci antinfianunatori non steroidei subito dopo la conclusione delI'intervento [16]. Si raccomanda inoltre una radioterapia postoperatoria [3,5]. L'integrita delle superfici articolari e meno importante a livello del gomito rispetto aIle estremita inferiori, che sopportano un peso maggiore (per esempio, l'integrita delle superfici articolari e fondamentale negli interventi di artrolisi del ginocchio). Ciononostante, 10 spazio articolare tra Ie superfici articolari del gomito dovrebbe risultare radiologicamente evidenziabile. In casi di grave detelioramento e incongruenza delle superficie articolari, dopo I'asportazione degli osteofiti pub essere utile effettuare una distrazione mediante artroplastica, come descritto da Judet et al [13]. Oltre a questi prerequisiti locali, e importante valutare attentamente altri fattori, come la personalita del paziente, la competenza del chirurgo e Ie necessita postoperatorie. Eindispensabile che il paziente sia preparato all'intervento e abbia ben compreso Ie implicazioni della procedura sceltao Nei bambini, non bisogna sottovalutare la possibilita che la patologia migliori spontaneamente. II limite massimo di eta dipende dalla vitalita e dalle esigenze del paziente. E inoltre importante che chirurgo e fisioterapista collaborino tra loro e abbiano una vasta esperienza. La pazienza e la comprensione delle esigenze e dei tempi di ciascun paziente sono elementi essenziali per garantire il successo del trattamento.

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2 lncisione dell'articolazione del gomito per consentire un approccio lateraIe, dej1ettendo la capsula anteriore lateraIe e l'inserzione dell'estensore ulnare del carpo. II condilo omeraIe, distrutto da una vecchia frattura, presenta un'escrescenza anteriore (indicata dalla freccia). 1. Testa radiale.

3 Approccio ulnare. Distacco dell'inserzione del j1essore dall'epicondilo mediale. Dopo aver preparato il nervo ulnare, si procede all'incisione, anteriore e posteriore rispetto al legamento collaterale.

Tecnica chirurgica L'esposizione dipende dalla posizione dei principali ostacoli alIa mobilita, evidenziati grazie all' anamnesi e agli esami clinici e radiologici. L'al?proccio radiale e il piu comune (Fig. 1). E sempre raccomandato se la patologia non e localizzata esclusivamente a Iivello dellato ulnare 0 se non e necessario effettuare alcuna trasposizione del nervo ulnareo L' approccio radiale, utilizzato in piu del 50% dei nostri 104 pazienti, ci consente di accedere ai lati anteriore e posteriore dell' articolazione attraverso una singola incisione. Dopo aver effettuato l'incisione cutanea radiale, il muscolo viene accuratamente diviso suI margine anteriore della testa radiale, seguendo la direzione delle sue fibre. II bordo anteriore dell'incisione viene quindi deflesso, facendo attenzione a non danneggiare il nervo radiale. Lo spazio articolare e gradualmente Iiberato dalIe aderenze e dal tessuto cicatriziale fibroso; viene effettuata una capsulectomia anteriore e si procede all' asportazione delle ossificazioni eterotopiche (Fig. 2). Per esporre la faccia posterolaterale, I' incisione sulla capsula articolare deve essere ef2

1 Approccio radiale, anteriore e posteriore rispetto al legamento collaterale laterale.

fettuata posteriorrnente allegamento collaterale laterale, in modo da accedere agevolmente all' olecrano e alIa fossa laterale. Circa un quinto dei nostri pazienti e stato sottoposto esclusivamente ad approccio ulnare associato a trasposizione del nervo ulnare (Fig. 3). Per esporre la capsula anteriore, l'inserzione dei tendini flessori e

distaccata dall'epicondilo mediale. Nel distaccare i muscoli ventromediali, e importante preservare iI nervo mediano, specialmente in caso di grave lesione. Un approccio mediale esteso, con esposizione dello spazio articolare posteromediale, richiede la dissezione del nervo ulnare. La trasposizione anteriore del nervo ulnare e indicata

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4 Approccio posteriore per I'allltngamento del tendine del tricipite.

in caso di disfunzione causata da un'irritazione meccanica, per esempio da osteofiti, o se l'ispezione rivela la presenza di costrizioni 0 irregolarita. In un terzo dei nostri pazienti, e stato necessario effettuare incisioni sullato ulnare e radiale. L' approccio dorsale e raccomandato soltanto nei casi di estrema rigidita, in particolare nelle menD comuni contratture in estensione (Fig. 4). Dopo aver identiticato il nervo ulnare, il tendine del tricipite puo essere trattenuto sui lato mediale 0 lateraIe, per avere accesso alIa fossa dell' olecrano. II tendine del tricipite viene inciso e piegato a forma di "V". Se non si puo attenuare la rigidita extrarticolare mediante il distacco dall'omero delle aderenze muscolari e fibrose, l'approccio dorsale consente

un allungamento del tendine del tricipite mediante una plastica "v- Y". Un approccio anteriore isolato, come quel10 descritto da Urbaniak et al [191, e utilizzato di rado dal nostro team, perche puo causare un danno neurovascolare 112. 15]. Puo tuttavia essere utile in caso di formazione di un ponte osseo ectopico 0 nei rari casi di rigidita extrarticolare che richiedono un allungamento del tendine flessore. Limitarsi a una procedura che interviene suI tessuto molle spesso non e sufficiente. Tre quarti dei nostri pazienti hanno richiesto procedure addizionali di "artrolisi estesa". E stato necessario rimuovere ostacoli ossei, come prominenze, frammenti ossei ectopici 0 teste radiali deformate. Se la testa radiale contribuisce a determinare la rigidita e a limitare la mobilita (in particolare in pronazione e supinazione), e possibiIe procedere alIa sua resezione. Talvolta e necessario ricostruire la fossa coronoidea, la fossa dell' olecrano 0 I'incisura trocJeareo L' asportazione di osteofiti dal processo coronoideo, oltre a rendere piu profonda la fossa coronoidea, puo migliorare la t1essione. L' asportazione di osteofiti dalla punta dell'olecrano e praticata in caso di impingement, responsabile di un deficit dell' estensione. L'arco del movimento (ROM, Range Of Motion) dovrebbe essere valutato nel corso dell'intervento. Un'attenta mobilizzazione manuale puo contribuire a eliminare restrizioni non direttamente esposte (Fig. 5). Non e opportuno verificare la mobilita dell'articolazione mediante una manipolazione troppo energica. L'obiettivo dell'artrolisi consiste nell'ottenere una sufficiente flessione ed estensione nel corso della procedura. La possibilita che si verifichi un ulteriore miglioramento della mobilita rispetto al range ottenuto durante l' intervento e piuttosto rara. Alcune contratture richiedono I' allungamento 0 un'estesa resezione dei legamenti collaterali lesionati. In caso di grave lesione 0 accorciamento del legamento (evenienza comunque rara), il release del legamento collaterale radiale puo essere eseguito nelle vicinanze deLJ'epicondilo late-

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rale. L' osteotomia temporanea dell' epicondilo, descritta da Blauth et al e Wilner [3. 2U/, solitamente non e necessaria. Eventuali procedure supplementari non dovrebbero interferire con la stabiJita dell' articoI azione, ne compromettere la precoce mobilizzazione postoperatoria. L'instabilita puo essere evitata proteggendo I' articolazione con un tutore nelle settimane successive aiI'intervento.

Gestione postoperatoria Alcuni dettagli della gestione postoperatoria rivestono un' importanza particolare. Mentre il paziente e ancora sotto anestesia, e utile applicargli la prima di tre stecche gessate rimovibili: una con il gomito approssimativamente a menD di dieci gradi daJIa flessione ottenuta, la seconda con il gomito a menD di dieci gradi dalla massirna estensione, e la terza con il gomito in posizione intermedia. Tali stecche servono ad alternare la posizione e in seguito possono essere sostituite da stecche mobili. Al paziente sono somrninistrati degli analgesici al bisogno. Si sono rivelate estremamente efficaci l'anestesia regionale continua mediante catetere posizionato nel plesso sopracJavicolare e J'anestesia controllata dal paziente, mediante infusione di oppioidi controllata dal computer 114. 21 1. Non e opportuno che I'area della ferita si scaldi e la medicazione non dovrebbe essere troppo stretta. Quando il paziente cammina 0 sta in piedi, non dovrebbe lasciar ciondolare il braccio. Un tutore per abduzione della spalla garantisce un adeguato supporto al braccio, consentendo al10 stesso tempo al paziente di eseguire dei semplici esercizi. Un trattamento mediante movimento passivo continuo puo essere cominciato gia dal primo 0 secondo giomo postoperatorio, dopo la rimozione del drenaggio. L'ampiezza dei movimenti deve essere incrementata in lenta progressione, evitando di causare dolore nel paziente. Tale trattamento sembra particolarrnente efficace nel migJiorare la capacita di flessione (101, rna anche nel facilitare la prona5 Carco del lIlovimento (ROM, Range Of Motion) e vailltato nel corso delI'intervento. In caso di "soft end point", e possibile effettLlare !Ina delicata manipolazione. Prima delI'intervento, qllesta paziente di 67 anni presentava lin ROM di 110/40/0 0 , in seguito a frattura dislocata. Dopo artrolisi, asportazione delle ossijicazioni eterotopiche e resezione della testa radiale, presentava lin ROM di 125/10/00 •

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zione e la supinazione dell'avambraccio. La terapia occupazionale e I'idroterapia possono conrinciare nel corso della terza settimana postoperatoria, rna inizialmente e opportuno sostenere il braccio durante queste attivita. E importante evitare di causare un' infiammazione della regione dell' articolazione e, in caso di dolore, consigliamo di ridurre I'intensita del trattamento per uno 0 due giomi. Negli stadi iniziali, e indispensabile affrontare il programma riabilitativo con pazienza, evitando di alimentare aspettative non realistiche circa i risultati ottenibili. Una leggera riduzione del ROM e molto comune nella seconda 0 terza settimana successiva all'intervento e non dovrebbe spingere il fisioterapista a intensificare il trattamento. II risultato finale si ottiene soltanto a un anne dall'intervento, rna non e escluso che si verifichino ulteriori miglioramenti anche dopo la conclusione del programma. In breve, una guida attenta e paziente, la costante comunicazione tra fisioterapista e chirurgo e il cauto dosaggio delle forze rappresentano elementi essenziali per il buon esito del trattamento.

Risultati Diversi studi attestano i risultati positivi degli interventi di artrolisi a cielo aperto del gomito. In una ricerca, Blauth e Jaeger [4] hanno sottoposto a follow-up, per una media di cinque anni e mezzo, 89 dei 95 pazienti che avevano operato. Prima dell' intervento, II pazienti manifestavano una rigidita fino al 70% rispetto ai valori normaIi. In 34 pazienti si riscontrava una moderata rigidita, compresa tra il 40 e il 70% della funzionalita normale. 25 pazienti presentavano una grave rigidita (mobilita inferiore al 40% rispetto alIa norma) e altri 25 manifestavano una rigidita grave (mobilita inferiore al 20%). Nel complesso, in pili del 50% dei pazienti si evidenziavano contratture gravi 0 molto gravi dell'articolazione del gomito. La rigidita del gomito era prevalentemente causata da condizioni post-traumatiche, che includevane Ie manipolazioni aggressive. La valutazione dei risultati era stata effettuata misurando la relazione tra il miglioramen to della mobilita ottenuto e il miglioramento massimo possibile [4, 71. In media, il miglioramento assoluto in flessione/estensione era stimato a 43 gradi, e a 32 gradi in pronazione e supinazione. II miglioramento relativo, rispetto al miglioramen to assoluto, era del 63% nei casi di patologia pili grave e del 41 % nei casi di limitata compromissione (Fig. 6). Circa l' 80% dei pazienti aveva ottenuto risultati definiti buoni 0 molto buoni, con un

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Estensione

0° 90°

Pronazione

Supinazione 90°

6 ROM preoperalorio e posloperalorio in 89 pazienli su 95 solloposli ad arlrolisi a delo aperlo del gomilo. Miglioramenlo relalivo: 63% in f/essione/eslensione, 41 % in pronazionelsupinazione, secondo Blaulh e Jager /4J

miglioramento relativo superiore rispettivamente al 70 e al 40%. Anche nei casi di minor successo, i pazienti avevano comunque ottenuto un miglioramento relativo del 17% in flessione/estensione e del 48% in pronazione e supinazione. II dolore postoperatorio non rappresentava una complicanza rilevante. In meno del 5% dei pazienti erano emerse delle complicanze. In un caso si erano verificati disturbi della cicatrizzazione della ferita, mentre tre pazienti avevano subito una lesione temporanea del nervo radiale, ulnare 0 mediano. In otto pazienti, gli insoddisfacenti risultati avevano richiesto un secondo intervento, con esito positivo nella totalita dei casi. II successo degli interventi di artrolisi del gomito a cielo aperto e confermato anche dagli studi di altri Autori, come Breitfuss et al [6], Husband e Hastings [12], Gates et al [10]. Si segnalano risultati positivi anche in seguito ad artrolisi artroscopica [8.18], benche il grade iniziale di rigidita manifestato dai pazienti fosse leggermente inferiore a quello indicato nei resoconti delle procedure a cielo aperto. Judet et al [13] hanno descritto la distrazione dell'articolazione del gomito mediante fissatori estemi, applicata con successo dopo I' artrolisi a cielo aperto in casi di grave rigidita associata a distruzione della superficie. Anche Money [151 ha ottenuto risultati analoghi.

Conclusione L'artrolisi a cielo aperto dell' articolazione del gomito. data la sua elevata percentuale di successo. e raccomandata nei casi di inadeguata Junzionalita del gomito, a condizione che il paziente sia giudicato idoneo a sottoporsi alta procedura. I prerequisiti indispensabili includono un'accurala valutazione preoperatoria, la localizzazione degli ostacoli alta mobilila. un'attenta selezione dei pazienti, un'adeguata esperienza da parte di chirurgo e fisioterapista, la possibilita di sottoporre il paziente a un trattamento postoperatorio

accurato e a un programma di riabilitazione lungo e impegnativo.

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