Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia

Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia

 I – 42-435 Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia M. Alifano, J. Berjaud, M. Dahan, J.-F. Regnard La principale com...

2MB Sizes 0 Downloads 39 Views



I – 42-435

Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia M. Alifano, J. Berjaud, M. Dahan, J.-F. Regnard La principale complicanza settica della pneumonectomia è il piotorace. Quest’ultimo è associato una volta su due a una fistola broncopleurica, che può essere la causa o la conseguenza del piotorace. Ciò significa che il loro trattamento è strettamente collegato. Il trattamento del piotorace è la sterilizzazione della cavità di pneumonectomia, mentre quello della fistola la sua chiusura. Nella fase acuta, il primo trattamento è il drenaggio della loggia di pneumonectomia il cui scopo è prevenire l’inondazione del polmone controlaterale e di ottenere un controllo iniziale della sepsi locale. Secondariamente, il controllo iniziale della sepsi può essere assicurato dall’irrigazione-lavaggio, eventualmente associato a una “toilette chirurgica” della cavità di pneumonectomia. In caso di insuccesso, una toracostomia rappresenta spesso il miglior metodo di controllo locale della sepsi. Questa operazione è la tecnica di elezione quando il piotorace è accompagnato da una fistola. Una volta controllata la fase acuta, si pone il problema dell’obliterazione dello spazio pleurico. Essa può essere ottenuta con una mioplastica o un’epiploonplastica, eventualmente precedute da una manovra di abbattimento della sacca mediante una toracoplastica. Quando la sacca è di volume ridotto, è possibile eseguire una chiusura semplice di toracostomia su una soluzione antibiotica (metodo di Clagett). L’uso della terapia a pressione negativa è un’opzione per le cavità senza fistola perché accelera la detersione e favorisce la retrazione e la granulazione. In pratica, le indicazioni dipendono più dalle caratteristiche del paziente, dalla complicanza settica e dalle abitudini del servizio che da un algoritmo immutabile e rigoroso. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Pneumonectomia; Piotorace; Fistola; Toracostomia; Toracoplastica; Mioplastica; Epiploonplastica

 Generalità e definizioni

Struttura dell’articolo ■

Generalità e definizioni Fistole broncopleuriche



Principi di gestione

2



Trattamento iniziale Drenaggio percutaneo Irrigazione-lavaggio Defibrinazione e toilette della sacca di pneumonectomia Toracotomia di defibrinazione con toilette: varianti tecniche Messa a piatto della sacca di pneumonectomia (fenestrazione o toracostomia o pleurostomia o “bocca di forno”)

2 2 3 3 4



Trattamento tardivo Toracoplastica Chiusura della toracostomia

5 6 9



Problemi specifici delle fistole bronchiali dopo pneumonectomia Perdite aeree Fistole broncovascolari Fistole bronchiali croniche con moncone lungo Fibroscopia e broncoscopia interventistica

11 11 11 12 13

Conclusioni

15



EMC - Tecniche chirurgiche - Torace Volume 22 > n◦ 1 > novembre 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S1288-3336(18)41296-4

1 2

5

La principale complicanza settica che può insorgere dopo una pneumonectomia è il piotorace (o empiema), che può essere isolato o associato a una fistola bronchiale. Il piotorace è definito dalla natura purulenta del liquido della sacca di pneumonectomia o dall’evidenza di microrganismi agli esami microbiologici, e questo anche se il liquido non è macroscopicamente purulento. La fistola bronchiale è definita da un difetto di tenuta della sutura del moncone bronchiale, responsabile della comunicazione tra l’albero respiratorio e la cavità di pneumonectomia. Le complicanze settiche dopo pneumonectomia possono essere isolate o associate tra loro: il 40% degli empiemi è isolato [1] . Il meccanismo di contaminazione più probabile è la contaminazione intraoperatoria durante un intervento chirurgico per lesione infettiva o tumore sovrainfetto. Altrimenti, il piotorace è associato a una fistola bronchiale o a un’infezione della parete. Secondo due meccanismi: dall’interno verso l’esterno, è l’infezione che forza le due zone di debolezza costituite dalla sutura bronchiale (“fistola di necessità”) e dalla chiusura parietale, mentre, dall’esterno verso l’interno, a partire dalla parete o dalla fistola bronchiale. In effetti, una fistola bronchiale o un’infezione della parete sono sempre accompagnate da un piotorace perché, anche se i prelievi

1

I – 42-435  Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia

molto precoci sono sterili, l’evoluzione sarà inevitabilmente verso un’infezione della cavità. Esistono rarissime eccezioni a questa regola: gli svuotamenti “benigni” delle cavità di pneumonectomia. Secondo l’esperienza di Merrit et al. [2] (quattro centri, 23 chirurghi che hanno risposto al questionario), la loro incidenza sarebbe dello 0,65% delle pneumonectomie e la definizione proposta dovrebbe includere tutti gli elementi seguenti: paziente rigorosamente asintomatico (senza febbre, leucocitosi o espettorato del liquido della cavità), coltura del liquido della cavità negativa in assenza di trattamento antibiotico, nessuna fistola visibile alla fibroscopia o sospetta alle metodiche ancillari (scintigrafia di ventilazione) (cfr. infra), nessuna necessità di drenaggio o, sulla base della valutazione retrospettiva, drenaggio non necessario.

Fistole broncopleuriche L’incidenza delle fistole bronchiali dopo pneumonectomia è variabile secondo le serie, con un tasso compreso tra 2% e il 12% [1, 3–5] . Nella letteratura internazionale recente sono riportati tassi di circa il 5% [5] . In una recente serie monocentrica francese, il tasso riportato era del 3,5% (14/398) [6] . Questo valore è confermato da un recente lavoro del registro Epidemiologia in chirurgia toracica (Epithor), che ha mostrato un’incidenza del 3% [7] . Alcuni fattori, sia locali che sistemici, sono coinvolti nella patogenesi delle fistole [1, 3–5] . I fattori locali incriminati sono: una resezione bronchiale tumorale, un moncone bronchiale eccessivamente lungo e/o devascolarizzato, la tecnica di chiusura del moncone bronchiale (fistola più frequente dopo sutura manuale che dopo graffatura meccanica), il carattere esteso o iterativo della resezione (la pneumonectomia di totalizzazione in primo luogo) e un precedente trattamento con radioterapia [1, 3–5] . I fattori sistemici sono: lo stato nutrizionale precario, il diabete, la presenza di una broncopneumopatia cronica ostruttiva e, secondo alcuni autori, la somministrazione di una chemioterapia preoperatoria. Anche la ventilazione meccanica postoperatoria, la terapia steroidea e il lato destro dell’exeresi sono stati identificati come fattori che favoriscono la comparsa di una fistola bronchiale [1, 3–5] . Nello studio di Epithor (cfr. supra), sono stati identificati altri fattori di rischio, vale a dire: il sesso maschile, un basso indice di massa corporea, il numero di comorbilità, il carattere urgente della resezione e il lato destro; questi parametri permettono di proporre anche un punteggio predittivo di comparsa di fistole [7] . È stato ampiamente sottolineato [1, 3–5] che il miglior “trattamento” delle fistole bronchiali è la loro prevenzione: manipolazione atraumatica del bronco, massima conservazione della sua vascolarizzazione, ottenimento di superfici di sezione sane. Sono state proposte diverse tecniche di copertura del moncone bronchiale per ridurre il rischio di fistola bronchiale, in particolare una mioplastica del muscolo intercostale [8] o, soprattutto dopo radioterapia mediastinica ad alte dosi [9] , una mioplastica del gran dentato o un’epiploonplastica. Tuttavia, non vi è alcuna prova chiara della reale utilità delle tecniche di copertura del moncone: una recente metanalisi ha rilevato che il rischio di fistola dopo pneumonectomia era del 6,3% dopo copertura e del 4,0% senza copertura. È stato sottolineato che, nelle serie pubblicate più recentemente, la grande maggioranza dei pazienti considerati a rischio di fistola aveva avuto una copertura bronchiale, il che fa sì che questa pratica comune fosse all’origine di un’importante distorsione, portando gli autori a concludere che, nonostante criteri di selezione chiaramente negativi, l’incidenza della fistola bronchiale era solo leggermente più alta nei pazienti che erano stati sottoposti a una copertura del moncone rispetto ai pazienti considerati a basso rischio e che non avevano avuto la copertura del moncone. È stato, quindi, suggerito uno studio randomizzato [10] . L’intervallo tra la pneumonectomia iniziale e la diagnosi di fistola è variabile [1, 3–5] . Esistono fistole estremamente precoci, che possono comparire il giorno dopo o due giorni dopo l’intervento chirurgico (queste sono spesso attribuite a un difetto tecnico), fistole che possono comparire in tempi più “tradizionali” (tra i

2

7 e i 10 giorni dall’intervento) e, infine, fistole che possono comparire più tardivamente. Circa l’80% delle fistole compare prima del 90o giorno postoperatorio [3] . Possono anche comparire fistole molto più tardive: sono stati segnalati ritardi anche di 50 anni; si tratta, in questi casi, di contaminazioni secondarie della cavità di pneumonectomia in occasione di batteriemie, con riapertura secondaria della sutura bronchiale. Così, è stato giustamente sottolineato che la fistola è una spada di Damocle (sulla testa del paziente e del chirurgo) per tutta la vita [11] .

 Principi di gestione Il piotorace dopo pneumonectomia è una complicanza estremamente grave, la cui mortalità è importante. La prognosi è legata a una diagnosi precoce che consente di limitare le complicanze successive, come la pneumopatia controlaterale (soprattutto in caso di fistola) e la sepsi non controllata. Un monitoraggio clinico due volte al giorno durante il ricovero e un monitoraggio costante dei parametri biologici per dimostrare un aumento del tasso di Proteina C-reattiva (PCR) sono indispensabili per una diagnosi precoce [12] . Qualsiasi anomalia clinica, laboratoristica o radiografica che suggerisca un piotorace, con o senza fistole, deve portare a realizzare una puntura della cavità di pneumonectomia a scopo batteriologico e una fibroscopia bronchiale per controllare la sutura bronchiale. La fibroscopia bronchiale può, inizialmente, essere falsamente rassicurante, mostrando una cicatrice subnormale o appena infiammatoria oppure ischemica, ma senza segni evidenti di fistola. Può anche evidenziare un microforo di aspetto non univoco. In queste condizioni, deve essere realizzata un’attenta osservazione del moncone alla ricerca di una formazione di bolle dopo instillazione di soluzione fisiologica. In caso di dubbio, non si deve esitare a ripetere la fibroscopia 24-48 ore più tardi. A causa della mancanza di sensibilità della broncoscopia, sono state proposte tecniche ancillari, come la realizzazione di una scintigrafia polmonare dopo inalazione di xenon [13] o l’analisi dei gas della cavità di pneumonectomia, facendo inalare al paziente una miscela di ossigeno e protossido di azoto [14] . Il trattamento dell’empiema e quello della fistola bronchiale sono strettamente correlati. Il drenaggio della cavità pleurica è l’elemento essenziale. Negli empiemi senza fistola, è possibile ottenere la sterilizzazione della cavità di pneumonectomia mediante drenaggio (eventualmente associato a un lavaggio). Viceversa, in caso di fistola, solo la chiusura della fistola permette di guarire il piotorace e, in caso di mancata chiusura spontanea della fistola, l’obliterazione dello spazio pleurico può facilitare la chiusura della fistola e la guarigione del piotorace.

 Trattamento iniziale Il trattamento iniziale di un piotorace postpneumonectomia, con o senza una fistola broncopleurica, è l’elemento essenziale della prognosi a breve termine, in quanto una gestione iniziale insufficiente può portare rapidamente a complicanze e, spesso, al decesso.

Drenaggio percutaneo Il drenaggio percutaneo della cavità di pneumonectomia è la misura terapeutica iniziale e indispensabile davanti a un piotorace postpneumonectomia comprovato o fortemente sospettato [15] . È una misura di salvataggio, soprattutto nei casi in cui l’associazione con una fistola bronchiale espone il paziente al rischio di inondazione del polmone controlaterale da parte del liquido della cavità di pneumonectomia. In assenza di fistola bronchiale, un drenaggio in urgenza non solo consente di controllare rapidamente lo stato settico prima dell’insorgere di complicanze irreparabili (shock settico), ma anche di impedire il “forzamento” della sutura bronchiale da parte del liquido purulento (con conseguente formazione di una fistola), ovvero la costituzione di un empiema di necessità, attraverso la “forzatura” di una cicatrice di EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia  I – 42-435

toracotomia non ancora impermeabile. In entrambi i casi, la successiva gestione è inevitabilmente molto più complessa, perché l’infezione parietale o la fistola aggiunta richiedono trattamenti specifici. Al momento del drenaggio sono realizzati dei prelievi batteriologici dalla cavità di pneumonectomia. I campioni devono essere inviati al laboratorio di microbiologia, non solo in fiale standard, ma anche in flaconi da emocoltura aerobica e anaerobica, per ottimizzare le possibilità di evidenziazione di agenti patogeni. Il drenaggio della cavità di pneumonectomia è realizzato sotto anestesia locale, dopo repere con ago. In linea generale, il drenaggio deve essere posizionato in alto e lateralmente alla linea medioclavicolare, poiché le modificazioni dello spazio di pneumonectomia (innalzamento della cupola diaframmatica e retrazione mediastinica verso il lato operato) si verificano molto precocemente nel periodo postoperatorio. Il drenaggio è posizionato a livello del secondo o del terzo spazio intercostale, o a livello della linea ascellare anteriore o per via transpettorale. Per localizzare il sito di puntura, è indispensabile disporre almeno di una radiografia del torace. Dopo l’incisione cutanea, l’accesso alla sacca di pneumonectomia si esegue gradualmente mediante dissecazione con pinza di Kelly, fino alla penetrazione dello spazio pleurico. Si introduce, quindi, un drenaggio di grosso calibro (28 o 30 Ch) utilizzando il trocar di Monod. L’uso di quest’ultimo strumento consente anche di dirigere il drenaggio nella posizione più declive possibile. Il drenaggio è collegato a un vaso antire® flusso, tipo, per esempio, Pleur-Evac . Un’aspirazione permanente (tra −5 e −10 cmH2 O) è ipotizzabile solo a partire dai 7-8 giorni dall’intervento perché, in tale momento, il mediastino è relativamente fisso e l’aspirazione non causa spostamenti eccessivi. Una radiografia del torace è eseguita poche ore dopo per verificare il posizionamento del drenaggio toracico e la sua efficacia: se la cavità della pneumonectomia è perfettamente vuota, il controllo della sepsi locale è molto probabilmente soddisfacente e il rischio di inalazione controlaterale, in caso di fistola bronchiale associata, è escluso. Viceversa, una cavità che non è svuotata nonostante un drenaggio correttamente installato è, probabilmente, settata. In queste condizioni, la possibilità di controllo locale della sepsi e di sterilizzazione della cavità mediante semplice drenaggio resta aleatoria, il che può richiedere una toilette chirurgica della cavità (cfr. infra). Nell’ipotesi più favorevole di un piotorace senza fistola, con evacuazione completa della sacca di pneumonectomia mediante semplice drenaggio percutaneo, la probabilità di successo con una gestione conservativa è molto alta. Questa gestione conservativa include: • una terapia antibiotica sistemica (inizialmente ad ampio spettro e la cui somministrazione inizia dopo il completamento dei prelievi batteriologici, quindi adattata ai germi che saranno evidenziati); • misure locali di lavaggio-irrigazione; • misure generali (monitoraggio, reidratazione, nutrizione adeguata e fisioterapia respiratoria intensiva). Peraltro, l’aspirazione dolce che viene esercitata (cfr. infra) sul drenaggio facilita la retrazione progressiva della cavità di pneumonectomia e la sua obliterazione parziale. In caso di insuccesso dell’irrigazione-lavaggio (assenza di sterilizzazione della sacca), quest’ultimo avrà avuto lo scopo di “far superare al paziente uno scoglio”, permettendo di prepararlo per un successivo trattamento chirurgico (marsupializzazione, toracoplastica) in migliori condizioni generali e respiratorie.

Irrigazione-lavaggio Una volta che il drenaggio percutaneo è posto in opera, ® l’irrigazione è assicurata da un catetere, tipo Pleurocath , che viene introdotto attraverso un orifizio separato della parete toracica e diretto verso l’apice della sacca di pneumonectomia [16] . Le sedute di lavaggio sono eseguite tre volte al giorno e viene utilizzata una soluzione antisettica (povidone o clorexidina). Le soluzioni antibiotiche (con scelta della molecola guidata dall’antibiogramma) rappresentano un’alternativa valida, anche se spesso messa in discussione per il timore di promuovere lo EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

sviluppo di una resistenza batterica. L’instillazione di soluzione antisettica è realizzata con il drenaggio declive clampato, dopo aver avuto l’assoluta certezza dell’assenza di una fistola bronchiale, che esporrebbe a un rischio significativo di inondazione del polmone controlaterale. La quantità di liquido instillata è decisa stimando il volume della sacca di pneumonectomia sulla radiografia del torace; comporta l’instillazione, in un primo tempo, di una quantità moderata (200 ml circa), con valutazione della tolleranza. Se questa è buona e se non si osserva un reflusso attraverso gli orifizi di drenaggio, il volume è progressivamente aumentato per raggiungere rapidamente i 500 ml. Una volta riempita la cavità di pneumonectomia, il liquido è lasciato in sede per circa mezz’ora (“bagno pleurico”), quindi è evacuato mediante leggera aspirazione sul drenaggio declive. Solo dopo aver verificato che tutto il liquido instillato sia stato recuperato, può essere eseguita una nuova instillazione. Durante le prime sedute di irrigazione-lavaggio, è essenziale una presenza medica accanto al paziente. L’evoluzione sotto irrigazione-lavaggio, trattamento antibiotico e misure generali, è valutata sul piano clinico, sulla sindrome infiammatoria laboratoristica (abbassamento della conta leucocitaria e, soprattutto, della PCR) e con colture ripetute del liquido pleurico. Il processo della procalcitonina, probabilmente interessante, non ha, per il momento, dimostrato la sua efficacia in questo contesto. Il trattamento antibiotico è proseguito per una decina giorni, quindi interrotto, se l’evoluzione degli altri parametri sembra favorevole. Tre prelievi batteriologici sterili a livello della cavità (3 giorni consecutivi) sono il prerequisito per la rimozione del drenaggio toracico; nei giorni in cui vengono eseguiti i prelievi batteriologici, l’irrigazione è realizzata con della soluzione fisiologica. Il paziente è ancora monitorato per 3-4 giorni prima di tornare a domicilio, ma la prosecuzione del monitoraggio clinico attraverso visite ravvicinate, almeno in un primo tempo, è necessaria per poter diagnosticare rapidamente un’eventuale recidiva del piotorace. Per molti autori, l’insuccesso dell’irrigazione-lavaggio dopo 2-3 settimane fa porre l’indicazione di misure alternative di drenaggio e obliterazione della cavità pleurica (marsupializzazione e/o toracoplastica) (cfr. infra).

Defibrinazione e toilette della sacca di pneumonectomia Nel caso frequente in cui il controllo della sepsi locale di un piotorace senza fistola non possa essere rapidamente raggiunto con semplice drenaggio-lavaggio, si deve ipotizzare la “toilette chirurgica” della sacca di pneumonectomia, se le condizioni del paziente sono stabilizzate. Si tratta, generalmente, di pazienti il cui controllo radiografico e/o TC dopo drenaggio percutaneo mostra una sacca ancora parzialmente piena di liquido, con aspetto multisepimentato. Il paziente resta spesso febbrile senza miglioramento della sindrome infiammatoria laboratoristica. In questo caso, la probabilità di poter trattare conservativamente il piotorace con semplice irrigazione-lavaggio è bassa. È proprio in questo caso che si realizza una toilette chirurgica con posizionamento ottimale dei drenaggi. L’irrigazione-lavaggio viene, quindi, avviata o proseguita dopo questo gesto. La defibrinazione-toilette per i piotoraci con fistola non è indicata, perché la presenza della fistola aumenta il rischio chirurgico e non consente una successiva irrigazione-lavaggio. La defibrinazione di un piotorace senza fistola può essere realizzata o mediante videotoracoscopia o mediante toracotomia; per il momento, l’opzione di una fibrinolisi farmacologica, benché intellettualmente attraente, non è stata sufficientemente valutata. Questo gesto di debridement è realizzato in anestesia generale e in decubito laterale. È, generalmente, ben tollerato da pazienti il cui stato è stato notevolmente migliorato da drenaggio, antibiotici e rinutrizione. L’irrigazione-lavaggio può essere avviata 12-24 ore dopo il gesto chirurgico di toilette. La fibrinolisi farmacologica potrebbe rappresentare una soluzione di soccorso, se le condizioni generali del paziente sono troppo precarie per tollerare un’anestesia generale con posizione in decubito laterale.

3

I – 42-435  Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia

Toilette mediante videotoracoscopia L’operazione è realizzata con intubazione tracheale, se si ha la certezza assoluta dell’assenza di fistola bronchiale, o con intubazione selettiva del bronco controlaterale alla pneumonectomia con Broncho-CathTM senza punta, se vi è il minimo dubbio sull’esistenza di una fistola bronchiale. Dopo identificazione della sacca con ago, il toracoscopio è introdotto attraverso un trocar posizionato mediante un accesso generalmente ascellare. Sotto controllo visivo, è posizionato un altro trocar per l’introduzione degli strumenti. Tutte le loggette della cavità di pneumonectomia sono abbattute usando un aspiratore-irrigatore introdotto con il secondo trocar. È possibile utilizzare pinze piatte per la rimozione dei frammenti più voluminosi di pseudomembrane e una pulizia delicata con un tampone montato su una clamp aortica consente di rimuovere atraumaticamente le eventuali pseudomembrane residue. Il debridement deve essere particolarmente prudente in corrispondenza dei monconi vascolari; alcuni prelievi sono inviati sistematicamente per esami batteriologici. Una volta realizzato il debridement, in caso di dubbi sulla presenza di una microfistola, è possibile realizzare un test idropneumatico facendo riventilare il lato operato attraverso la sonda di intubazione selettiva su una cavità parzialmente riempita di siero. L’evidenziazione di una fistola bronchiale precedentemente misconosciuta può portare, secondo alcuni autori, alla decisione immediata di una toracostomia. Dopo aspirazione completa del fluido di drenaggio, i due orifizi di toracoscopia sono utilizzati per posizionare il sistema di irrigazione-lavaggio, che è, così, ottimizzato. La toilette video-toracoscopica ha il vantaggio di una minore aggressività e permette di evitare i difetti di tenuta parietale possibilmente secondari a una nuova toracotomia. Nell’esperienza di Ng et al. [17] , sei pazienti con piotorace senza fistola sono stati trattati con questo metodo, con un tasso di successo del 100%, senza significative mortalità o morbilità, ma con una durata media di drenaggio di 42,3 giorni. In uno studio francese relativamente recente [18] su una serie di 18 pazienti, il debridement videotoracoscopico è stato realizzato sistematicamente dopo dieci giorni di irrigazione-lavaggio attraverso drenaggio percutaneo in caso di piotorace senza fistola. In un paziente è stata, infine, diagnosticata una fistola, portando alla realizzazione di una marsupializzazione; un altro paziente è deceduto in seguito a un edema polmonare postoperatorio. In tutti gli altri pazienti (16/18), l’evoluzione è stata favorevole, con una durata media della degenza, dopo la diagnosi di piotorace, di 13,9 giorni (13-27 giorni), il che conferma l’efficacia di questo tipo di gestione.

Toilette mediante toracotomia Il debridement chirurgico mediante videotoracoscopia consente di lasciare una cavità pulita e ben detersa, nella maggior parte dei casi. Nei rari casi in cui questa toilette si rivela insufficiente, è possibile realizzare una toilette mediante toracotomia, benché questa possa essere proposta sin dall’inizio. Nel caso in cui un debridement mediante toracotomia dovesse essere realizzato di principio (per una scelta fatta in anticipo) o per necessità (inefficacia della toilette videotoracoscopica), l’approccio scelto è, piuttosto, quello di una toracotomia laterale, generalmente nel quarto spazio intercostale. Benché la ripresa della toracotomia sia stata descritta, come vedremo in seguito, da autori che hanno proposto soluzioni tecniche diverse, l’approccio scelto per la defibrinazione è, piuttosto, quello di una toracotomia laterale, perché la rapida retrazione della sacca di pneumonectomia con risalita del diaframma fa sì che, in caso di toracotomia posterolaterale, l’esposizione non sia ottimale (“si è troppo bassi”). Peraltro, questa toracotomia spesso non è ancora cicatrizzata e il rischio di inseminazione parietale è maggiore. La dimensione della toracotomia laterale deve essere quanto più limitata possibile, ma deve comunque consentire un’esposizione soddisfacente per procedure di debridement e di toilette.

4

La toracotomia deve essere molto “economica” dal punto di vista muscolare. Il muscolo grande pettorale deve essere rispettato e il passaggio deve avvenire tra le fibre del muscolo gran dentato, senza sezione di quest’ultimo, poiché il muscolo può essere utile per un riempimento a distanza dalla sacca (cfr. infra). Quando si esegue questa toracotomia, viene prestata particolare attenzione alla protezione della parete utilizzando teli imbevuti di soluzione antisettica. Il debridement è realizzato mediante abbattimento manuale delle varie loggette, aspirazione dei detriti e toilette delicata con compresse, fino ad asportare completamente tutte le pseudomembrane e a ottenere una cavità unica, pulita e perfettamente detersa. L’operazione si conclude con l’installazione del sistema di irrigazione-lavaggio mediante due drenaggi che sono incrociati, quello che penetra al di sopra della toracotomia è diretto verso lo sfondato posteroinferiore e quello introdotto al di sotto della toracotomia verso l’apice. La toracotomia è chiusa nel modo più stagno possibile, con il posizionamento di un drenaggio di Redon nella parete in caso di difetto di tenuta precedente. Una toracotomia di debridement può, peraltro, essere l’occasione per realizzare una messa a piatto, se i reperti operatori (cfr. infra) lo impongono. In queste condizioni, la resezione costale è, ovviamente, realizzata attraverso la stessa incisione cutanea e i margini di quest’ultima costituiscono anche i margini della toracostomia (cfr. infra).

Toracotomia di defibrinazione con toilette: varianti tecniche Anche la toracotomia di defibirinazione con toilette è stata utilizzata come trattamento definitivo o semidefinitivo. L’equipe di Weder ha pubblicato, nel 2001 [19] , una tecnica in grado di trattare allo stesso modo i piotoraci senza fistola e i piotoraci con fistola. Questa tecnica si basa sulla ripresa della toracotomia inizialmente eseguita (solitamente una toracotomia anterolaterale), con debridement meccanico, come descritto precedentemente, della sacca di pneumonectomia, sutura iterativa del moncone bronchiale in caso di fistola (discussa a parte più avanti), packing della cavità con compresse imbevute di soluzione antisettica (povidone), posizionamento di un drenaggio in leggera aspirazione (da −5 a −10 cmH2 O) tra la parete toracica e le compresse e chiusura della toracotomia nel modo abituale. La procedura è ripetuta ogni 48 ore, fino a quando la cavità non è perfettamente pulita. Al momento dell’ultima ripresa, la cavità è riempita con una soluzione antibiotica (0,3 g di netilmicina, 2,2 di ampicillina-clavulanato e 1 g di vancomicina/l di soluzione) e chiusa. Gli autori hanno riferito un tasso di successo del 90% [19] . Più recentemente, hanno pubblicato [20] uno studio binazionale (Svizzera e Polonia) su 65 casi (con fistola associata in 44 pazienti), con un tasso di successo complessivo dell’86,7%. La mortalità a 30 e a 90 giorni era, rispettivamente, dell’1,3% e del 2,7%. La durata media di ricovero era di 18 giorni (9-134 giorni) e il numero mediano di procedure chirurgiche era di tre (1-8). Una “variante di questa variante” è rappresentata dall’uso ® della terapia a pressione negativa (Vacuum-Assisted Closure ® [VAC ]) a torace chiuso, suggerito dall’equipe svizzera di Losanna [21] . Nel loro studio retrospettivo (2005-2013) su 21 pazienti con piotorace postpneumonectomia (di cui 9 dopo pneumonectomia per polmonite necrotizzante), essi suggeriscono la ripresa della toracotomia, la chiusura della fistola eventualmente presente con una ® mioplastica e la chiusura della toracotomia su una VAC . La spugna è cambiata (con apertura e chiusura del torace) fino a ottenere un tessuto di granulazione in tutta la cavità di pneumonectomia, momento in cui la cavità è chiusa dopo essere stata riempita con una soluzione di Clagett. La mortalità ospedaliera riferita è del ® 23%. La durata mediana del trattamento con VAC è di 23 giorni ® (estremi: 4-61) e il numero mediano di sostituzioni di VAC è pari a 6 (estremi: 2-14). Tutti i sopravvissuti avevano un controllo completo dell’infezione e la chiusura completa e definitiva della cavità [21] . EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia  I – 42-435

Figura 1.

Installazione e incisione utilizzate per una toracostomia.

Messa a piatto della sacca di pneumonectomia (fenestrazione o toracostomia o pleurostomia o ‘‘bocca di forno’’) È certamente l’operazione che consente un controllo locale ideale dell’infezione grazie alla progressiva evacuazione dei detriti fibrinosi e purulenti con conseguente detersione completa della sacca. Grazie a questa tecnica, il paziente riprende rapidamente l’autonomia perché è liberato dal sistema vincolante di irrigazione-lavaggio, il che gli consente di lasciare l’ospedale in un tempo relativamente breve (10-15 giorni). La mortalità legata all’operazione in sé è praticamente nulla e la morbilità è trascurabile. Viceversa, la messa a piatto di una sacca di pneumonectomia causa una notevole distruzione parietale, che è opportuno ridurre adattando caso per caso la posizione e la dimensione dell’apertura. Le medicazioni della messa a piatto sono realizzate, terminato il periodo di ricovero convenzionale, in un centro specializzato di convalescenza o in assistenza domiciliare. Il concetto secondo cui le possibilità di chiusura o riempimento secondario della messa a piatto sono aleatorie è, oggi, da considerare superato, poiché i progressi nei metodi di riempimento della sacca residua consentono, oggi, di ipotizzare una chiusura secondaria in quasi tutti i casi.

Indicazione alla toracostomia Come precedentemente descritto, la toracostomia solo raramente rappresenta il primo passo nel trattamento di un piotorace con o senza fistola, che è rappresentato dal drenaggio percutaneo. La toracostomia è solitamente riservata al piotorace con fistola bronchiale dopo stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente, se le caratteristiche della fistola controindicano, come molto spesso accade, la sua chiusura chirurgica [15] . È anche raccomandata in caso di piotorace senza fistola, se il trattamento conservativo con irrigazione-lavaggio, con eventuale debridement toracoscopico, è fallito.

Tecnica e risultati della toracostomia La conservazione massimale della cute e del capitale muscolare è indispensabile, perché i muscoli della parete toracica saranno necessari per il riempimento secondario, specialmente in caso di fistola broncopleurica persistente (come verrà descritto più avanti). In questa prospettiva, raccomandiamo un’incisione laterale, con la resezione di due o tre archi costali e senza escissione cutanea (Fig. 1). Dopo reperimento della sacca con ago, si realizza un’incisione di 8-10 cm nello spazio intercostale scelto. Le fibre del muscolo dentato sono divaricate, senza sezione muscolare, permettendo di esporre il piano costo-inter-costale. La resezione (generalmente degli archi mediani della terza e della quarta costa) si esegue per via sottoperiostea dopo incisione con bisturi elettrico del periostio, che viene, poi, distaccato con scollaperiostio (Fig. 2A), quindi, dopo distacco dei bordi superiore e inferiore, lo scollamento del periostio posteriore è realizzato con un grande scollaperiostio. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

La sezione costale è realizzata con il costotomo (Figg. 2B, C). L’accesso alla sacca di pneumonectomia è, allora, reso più sicuro dall’incisione del periostio posteriore e della pachipleurite. L’incisione, a questo livello, è progressivamente ingrandita, sotto il controllo della vista e di un dito introdotto nella sacca (Figg. 2D, E). È, allora, possibile completare la parietectomia mediante resezione di un altro o, anche, di più segmenti costali. Gli spazi intercostali sono resecati dopo legatura con filo riassorbibile dei peduncoli. Una volta esposta la sacca di pneumonectomia, la sua toilette meccanica è eseguita come descritto in precedenza nel paragrafo “Toracotomia di defibrinazione”, quindi si realizza l’ancoraggio dei margini muscolocutanei sulla pachipleu® rite con grandi punti invaginanti di filo intrecciato (Mersilene 3, con ago da 48), nella misura di tre o quattro fili per ogni margine. Questa fissazione deve consentire di proteggere non solo i muscoli superficiali, ma soprattutto i monconi costali, in modo da ridurre il rischio di osteite (Fig. 2F). L’operazione termina con una medicazione con una compressa imbevuta di vaselina per il mediastino (il che permette di limitare al massimo il trauma dei monconi bronchiali e vascolari durante la rimozione degli zaffi), quindi con zaffi che sono asciutti in caso di fistola bronchiale o imbevuti di soluzione antisettica in sua assenza. Un’alternativa è rappresentata dalle medicazioni con zaffi di alginato. Queste medicazioni sono sostituite inizialmente ogni giorno (talvolta possono essere necessarie medicazioni biquotidiane, nel caso di tasche molto secernenti, specialmente in caso di fistola associata). È necessario un costante monitoraggio clinico e radiologico. Il controllo locale dell’infezione con questo metodo è eccellente, con tassi prossimi al 100%, come evidenziato, tra l’altro, dai risultati di uno studio che includeva 30 piotoraci postpneumonectomia, di cui 24 con fistola [15] . Il controllo locale dell’infezione consente anche, in una percentuale elevata di pazienti, la chiusura spontanea della fistola bronchiale: nello studio precedentemente menzionato, questo evento è stato osservato in 16 pazienti su 24 [15] . Risultati simili sono stati pubblicati dall’equipe di GarciaYuste et al. [22] .

Varianti tecniche della toracostomia: trasposizione muscolare simultanea In caso di fistola bronchiale, l’equipe della Mayo Clinic propone di associare alla toracostomia delle procedure concomitanti di sutura iterativa del moncone bronchiale e di mioplastica. Nell’esperienza pubblicata nel 2006 [23] su 55 pazienti portatori di con fistola, il moncone bronchiale è stato risuturato con polipropilene nel 78,2% dei casi e con pinza meccanica nel 5,4% dei casi. Una mioplastica di protezione di questa sutura iterativa è stata eseguita nel 92,7% dei casi. Questa tecnica richiede la dissecazione iterativa, in tessuti altamente infiammatori, del moncone bronchiale, che è suturabile solo se sufficientemente lungo e non ischemico. Viene, quindi, realizzata la mioplastica; nell’esperienza della Mayo Clinic, il muscolo gran dentato è usato nella grande maggioranza dei casi [23] . In caso di moncone non ridissecabile e/o non risuturabile (16,4% dei casi), gli autori raccomandano la sua chiusura con un “tappo” muscolare: la mioplastica è preparata secondo la tecnica abituale e il muscolo trasposto nel torace è ancorato ai margini della fistola con una corona di punti in monofilamento. Le medicazioni della cavità di toracostomia sono, quindi, eseguite come descritto in precedenza e la prima è realizzata in sala operatoria. In questo studio è riportato un tasso di recidiva della fistola del 18% [23] ; il tasso di complicanze è elevato (circa il 50%) e il numero medio di procedure chirurgiche è di sette (1-25), a dimostrazione dell’aggressività non trascurabile di questa tecnica.

 Trattamento tardivo Una volta controllata la fase acuta, la continuazione della gestione di un paziente portatore di toracostomia avviene in

5

I – 42-435  Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia

assistenza domiciliare o in un centro di continuità assistenziale specializzato. È necessario un periodo variabile da alcune settimane ad alcuni mesi per consentire al paziente di riacquistare completamente la sua autonomia. Particolare attenzione deve essere prestata alla rinutrizione e alla fisioterapia respiratoria e può anche essere consigliabile un supporto psicologico, per consentire al paziente di affrontare le successive fasi chirurgiche per arrivare alla chiusura della toracostomia, che richiede, nella maggior parte dei casi, l’obliterazione dello spazio pleurico.

Toracoplastica La toracoplastica mira a cancellare o a ridurre il più possibile il volume della sacca di pneumonectomia, abbattendo la parete toracica. Dopo resezione di una serie di coste vicine e lasciando in sede il loro letto periosteo, la parete perde la sua rigidità e può, quindi, affondare sulla sacca. D’altra parte, i letti periostei lasciati in sede formeranno, nello spessore della parete abbassata, delle aste di riossificazione che permetteranno di fissarla nella sua nuova posizione in poche settimane. Tuttavia, questo abbattimento della sacca di pneumonectomia, anche in caso di ampia toracoplastica, è raramente completo, specialmente in caso di toracoplastica extra-muscolo-periostea (cfr. infra): il più delle volte, si assiste a una significativa riduzione del volume, ma par-

ziale della loggia, che lascia persistere una piccola cavità appiattita (“a camino”) lungo il mediastino, ma la cui gestione successiva sarà, in definitiva, semplificata.

Indicazioni La realizzazione di una toracoplastica non è raccomandata nella fase iniziale a causa delle ripercussioni generali e cardiorespiratorie che può causare in questa fase, mentre è, generalmente, molto ben tollerata una volta che le condizioni cliniche sono state stabilizzate [15] . Nel caso di un piotorace senza fistola, una toracoplastica può essere proposta dopo un periodo di irrigazione-lavaggio, una volta che questa sarà stata ritenuta inefficace (toracoplastica su drenaggio). Tuttavia, è spesso preferita una toracostomia primaria, come precedentemente descritto. La toracoplastica ha, quindi, un indiscutibile interesse nella gestione tardiva: essa mira a ridurre il volume della sacca di toracostomia e a facilitare la chiusura di una fistola bronchiale eventualmente ancora presente, in modo da ottenere l’obliterazione spontanea e/o da facilitare il riempimento secondario mediante mioplastica o epiploonplastica (come verrà descritto in seguito). Nei pazienti in condizioni generali e cardiorespiratorie soddisfacenti, la toracoplastica in un solo tempo è realizzabile in quasi tutti i casi, poiché sono in grado di tollerare resezioni costali molto estese (otto o nove coste in un solo tempo). Per i pazienti più fragili, è stato suggerito di accontentarsi di

Figura 2. Messa a piatto di sacca di pneumonectomia (toracostomia). A. Scollamento del periostio con scollaperiostio. B. Una volta dissecate le coste per via sottoperiostea, esse sono caricate su lacci. C. Sezione di due coste con costotomo. D. Il letto periosteo è aperto, così come la pachipleurite situata nella sua profondità, permettendo di esporre il contenuto della sacca di pneumonectomia.

6

EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia  I – 42-435

Figura 2. (seguito) Messa a piatto di sacca di pneumonectomia (toracostomia). E. Ampliamento dell’apertura della sacca di pneumonectomia con bisturi elettrico. F. Sutura con filo spesso dei margini cutanei ai margini della pachipleurite.

realizzare la toracoplastica in due tempi, ma questo atteggiamento non sembra più attuale, perché, se un paziente è considerato a rischio chirurgico troppo alto per una toracoplastica, sono probabilmente più adatte delle soluzioni alternative. In rari casi di piotorace tardivo, dove è già avvenuta una notevole retrazione della sacca di pneumonectomia, una toracostomia preliminare può essere impossibile o non indicata perché il comfort per il paziente sarebbe estremamente scarso (piccola sacca posterosuperiore); in questi casi, può essere indicata una toracoplastica primaria secondo Andrews (cfr. infra).

Tecniche di toracoplastica Nel trattamento di un piotorace postpneumonectomia, la toracoplastica è realizzata con un accesso posteriore. Il paziente è in decubito dorsale, piegato in avanti, come per un accesso detto “di Paulson”, in modo che il piano frontale del paziente formi con il tavolo un angolo di 60◦ . In questo modo, la regione inter-scapolo-vertebrale è esposta in modo ottimale. L’incisione cutanea è, quindi, quella di una classica toracotomia posterolaterale (può essere ripresa la vecchia cicatrice), estesa verso l’alto, nella regione inter-scapolo-vertebrale, fino all’altezza della spina della scapola. Dopo una sezione iterativa dei muscoli gran dorsale e trapezio, gran dentato e romboide sono separati dalla fascia inter-serrato-romboidea, permettendo di esporre il piano costo-inter-costale e di posizionare un divaricatore di Fruchaud, che viene usato per sollevare la scapola in modo da esporre bene la parete toracica posteriore. La resezione sistematica della prima costa e un’apicolisi devono essere sistematicamente realizzate per consentire una soddisfacente retrazione della porzione cranica della sacca di pneumonectomia. I gesti successivi dipendono dalla toracoplastica scelta: in questo capitolo, sono descritte solo la toracoplastica secondo Alexander e secondo Andrews, poiché la toracoplastica intrapleurica (secondo Schede) non è più utilizzata nella gestione del piotorace postpneumonectomia. Nella toracoplastica detta “di Alexandre”, la resezione costale è eseguita in sede extra-muscolo-periostea, vale a dire resecando solo la porzione ossea delle coste. La resezione costale è eseguita dal basso verso l’alto. Il periostio è inciso con bisturi elettrico lungo ciascun lato, poi la costa è dissecata usando gli strumenti appropriati (scollaperiostio di Farabeuf per la faccia superficiale delle coste, scollaperiostio con bordo superiore e inferiore per ciascuno dei due bordi costali, picEMC - Tecniche chirurgiche - Torace

colo scollaperiostio a cucchiaio per il lato profondo delle costole) (Figg. 3A, B). Il limite della sezione posteriore di ogni costa è all’altezza dell’apofisi trasversa (Fig. 3C), poiché la disarticolazione costovertebrale non migliora il collasso delle sacche pleuriche. Anteriormente, il limite della sezione costale è il più lontano possibile, tenuto conto dell’accesso posterolaterale; sono lasciati solo pochi centimetri degli archi anteriori. All’altezza di un’eventuale precedente toracostomia, la resezione costale comporta la resezione dei segmenti costali posteriori della stessa messa a piatto. Con l’avanzare della resezione parietale dal basso verso l’alto, l’inizio del collasso della sacca diviene visibile già intraoperatoriamente (Fig. 3D). L’accesso alle prime due coste deve essere particolarmente attento a causa dei loro intimi rapporti con i vasi succlavi. L’accesso iniziale a queste coste si esegue sulla loro parte posteriore, dal bordo esterno, che è sempre facilmente palpabile e che è inciso con bisturi elettrico, quindi liberato con scollaperiostio di Farabeuf. La loro faccia inferiore, che si presenta quasi verticalmente nel campo operatorio, è scollata prudentemente. La faccia superiore è liberata con un grande scollaperiostio, spingendo il periostio dall’esterno verso l’interno. Il controllo del movimento dello scollaperiostio è assicurato anche dalla palpazione con l’indice della mano controlaterale della faccia inferiore delle coste, che consente di contornare, sotto controllo digitale, il bordo interno di ciascuna costa con uno scollaperiostoio piccolo. Una volta liberata la metà posteriore di ciascuna costa, questa è sezionata con un costotomo da prima costa, a pochi millimetri dall’apofisi trasversa, e, quindi, in avanti, a livello della giunzione tra l’arco posteriore e l’arco mediano. Le estremità anteriori sono, quindi, riprese in condizioni di maggiore sicurezza. La dissecazione è continuata e spinta, per quanto riguarda la seconda costa, oltre l’inserzione dello scaleno medio e, per la prima costa, dello scaleno anteriore. A livello della prima costa, i vasi succlavi saranno stati spinti indietro insieme al periostio della faccia superiore della costa. Dopo la resezione costale, la loggia di toracoplastica è evacuata con un drenaggio intermittente, clampato e declampato ogni 4-5 ore, per consentire la formazione di un ematoma nella loggia di toracoplastica. Questo ematoma e la reazione fibrosa organizzata attorno ad esso contribuiscono al collasso della tasca di pneumonectomia secondo i principi di una chiusura stagna extra-muscolo-periostea. La radiografia del torace postoperatoria permette già di valutare la riduzione di volume della sacca pleurica, la cui retrazione continuerà nei giorni successivi. La gestione della sacca residua verrà descritta in seguito.

7

I – 42-435  Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia

Figura 3. Toracoplastica extra-muscolo-periostea. A. Dissecazione costale per via sottoperiostea; è mostrato l’uso dello scollaperiostio al margine inferiore. B. Dissecazione costale per via sottoperiostea. Dopo dissecazione del periostio dalla faccia superficiale e dei bordi superiore e inferiore, la dissecazione è completata con un grande scollaperiostio. C. La sezione costale posteriore si esegue in prossimità dell’articolazione costotrasversaria. D. Vista operatoria che mostra la dissecazione per via sottoperiostea della quarta costa. La quinta e la sesta costa sono già state rese resecabili per via sottoperiostea e l’inizio del collasso della sacca diviene visibile già intraoperatoriamente.

Nello studio precedentemente citato [15] , la toracoplastica è stata utilizzata dopo toracostomia come fase di preriempimento per cavità voluminose: non sono stati osservati decessi legati a questa procedura e, in tutti i pazienti, è stata osservata una significativa riduzione del volume della cavità. Nello studio di Peppas et al. [24] , relativo alla toracoplastica su drenaggio, è stata osservata una mortalità operatoria del 25% (4/16) (per infezione persistente e pneumopatia controlaterale in tutti i casi); il controllo finale dell’infezione è stato ottenuto in dieci pazienti, con un tasso di successo, quindi, del 62,5%. Altri studi sono disponibili nella letteratura recente: nell’esperienza dell’Hôtel-Dieu di Parigi su 26 toracoplastiche (la maggior parte delle quali per empiema postpneumonectomia), la mortalità è stata del 3,8% (un paziente con piotorace senza fistola dopo una pleuropneumonectomia per mesotelioma, deceduto per sindrome da distress respiratorio acuto), il tasso di complicanze è stato del 19% (polmonite in due pazienti, ascesso sottoscapolare, atelettasia e sanguinamento che richiedeva una trasfusione in un paziente, rispettivamente). La toracoplastica ha consentito, in questa serie, la completa oblite-

8

razione dello spazio pleurico da sola (n = 6) o in associazione con una procedura di riempimento (n = 14) in 20/25 pazienti. In questa serie, la toracoplastica di Alexandre è stata utilizzata in 25/26 pazienti, con un solo paziente sottoposto (con successo) a una toracoplastica di Andrews [25] . Risultati simili sono stati pubblicati da Hysi et al. [26] in un’esperienza monocentrica su 90 piotoraci postpneumonectomia trattati in un periodo di 10 anni. In tutti i pazienti era stata eseguita preliminarmente una toracostomia, consentendo il controllo dell’infezione in 89 di essi. Sette toracostomie sono guarite spontaneamente e ventiquattro non sono mai state chiuse. Gli altri 59 pazienti con toracostomia sono stati sottoposti a una toracoplastica di Alexandre. La mortalità dopo toracoplastica era del 5%. Il piotorace ha recidivato in tre pazienti. Il tasso di successo globale (controllo dell’infezione) dopo la toracoplastica è stato del 91,5%. Nello studio di Krassas et al. [27] che comprendeva 20 pazienti con empiema postpneumonectomia (una fistola bronchiale era associata in 11 casi), una precedente toracostomia era stata EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia  I – 42-435

sacca stessa in caso di toracoplastica di Andrews. Recentemente la pratica presso gli ospedali universitari di Parigi Centro si è sensibilmente indirizzata verso questa seconda tecnica [30] . Il tema delle sequele tardive della toracoplastica è stato studiato anche dalla nostra equipe [25] . Al follow-up tardivo, tutti i pazienti presentavano un certo grado di deformità toracica e scoliosi, ma, nell’88% dei casi, le sequele morfologiche non erano né gravi né sintomatiche e il risultato estetico era considerato accettabile. In un solo paziente su 26, la deformità toracica era grave e, in un altro paziente, la scoliosi era sintomatica; entrambi i pazienti avevano subito una toracoplastica extra-muscolo-periostea con resezione delle coste da 1 a 9. Tutti i pazienti lamentavano una limitazione della mobilità della spalla all’inizio del periodo postoperatorio, che era progressivamente migliorata con una riabilitazione fisica intensiva. Una riduzione residua della mobilità della spalla era generalmente ben accettata. Solo un paziente ha avuto una sindrome della spalla congelata, con disabilità e dolore cronico. Nessun paziente ha presentato un’insufficienza respiratoria progressiva legata alla toracoplastica. La sopravvivenza globale a 5 anni dalla data della toracoplastica era del 76%.

Figura 4. Toracoplastica secondo Andrews: apertura della pachipleurite dopo resezione costale.

eseguita in 14/20 casi. Al momento della toracoplastica, sono state eseguite 12 trasposizioni muscolari (toracomioplastica). La mortalità era del 15% (3/20), con un tasso di successo nei sopravvissuti del 100%. La toracoplastica secondo Andrews è realizzata secondo le stesse fasi della toracoplastica extra-muscolo-periostea, ma, una volta terminato il tempo parietale, la sacca di pneumonectomia è aperta a I, longitudinalmente, dall’alto in basso, e trasversalmente, in alto e in basso, partendo dalla sezione longitudinale (Figg. 4, 5). Sono, così, realizzati due lembi di pachipleurite. È, allora, possibile accedere alla sacca di pneumonectomia e, se questa non è stata oggetto di un drenaggio percutaneo (senza toracostomia), si realizza una toilette meticolosa con le stesse precauzioni descritte nei capitoli precedenti. Una volta terminata la toilette, i lembi pleuro-muscolo-periostei sono utilizzati per colmare la sacca di pneumonectomia e possono essere utilizzati per occludere una fistola bronchiale persistente ancorandola al tessuto peribronchiale (Figg. 4, 5). Questa tecnica consente, quindi, un’ampia comunicazione della sacca di pneumonectomia con lo spazio sottoscapolare, il che espone al rischio di infezione di questo in caso di drenaggio insufficiente: il problema sorge in particolare nel caso di drenaggio limitato a un drenaggio tubulare che, in assenza di toracostomia, può rivelarsi insufficiente. Sembra indispensabile una profilassi antibiotica perioperatoria mirata, che può ridurre questo rischio di infezione del sito operatorio. Nell’esperienza di Icard et al. [28] su 23 pazienti, è stata utilizzata una toracoplastica su drenaggio (senza toracostomia) secondo Andrews. La mortalità operatoria è stata del 4,3%. Tre pazienti hanno presentato un’infezione dello spazio sottoscapolare che ha richiesto una revisione chirurgica, con esito infine favorevole, e altri tre pazienti (12,5%) hanno presentato una recidiva del piotorace, che, per due di essi, ha richiesto una toracostomia. Nell’esperienza di Botianu et al. [29] in 25 anni di toracoplastica di Andrews nel trattamento dell’empiema postpneumonectomia, tra i 30 pazienti analizzati, 22 hanno ricevuto una trasposizione muscolare associata. Una fistola bronchiale era presente in 14 casi ed è stata chiusa e rinforzata. La mortalità complessiva era del 6,7% (due casi) e due pazienti (6,7%) presentavano una recidiva di empiema che ha richiesto una nuova toracostomia. La toracoplastica di Andrews probabilmente consente un miglior collasso rispetto alla toracoplastica di Alexandre, soprattutto se quest’ultima è realizzata tardivamente quando le pareti della sacca di pneumonectomia sono molto ispessite o, anche, calcificate: sembra ovvio che, in queste condizioni, il collasso mediante una toracoplastica extra-muscolo-periostea può essere solo modesto, mentre, al contrario, lo spessore delle pareti della sacca è una buona garanzia della qualità del riempimento della EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Chiusura della toracostomia L’evoluzione sul piano settico di una sacca di pneumonectomia dopo toracostomia è, nella maggior parte dei casi, favorevole. Cure locali assidue e specifiche contribuiscono al controllo locale dell’infezione e si assiste a un ispessimento e alla retrazione delle pareti della cavità. Questa granulazione parietale è accompagnata dalla chiusura spontanea di una fistola bronchiale, anche se piuttosto voluminosa, in almeno il 50% dei casi, nelle settimane o nei mesi successivi alla toracostomia [15] . Nei casi in cui la chiusura spontanea della fistola bronchiale non è completa, è, comunque, spesso osservata una rapida diminuzione del suo calibro. L’evoluzione del volume della sacca di pneumonectomia va verso la sua progressiva riduzione, secondo gli stessi meccanismi responsabili della retrazione di una sacca di pneumonectomia non complicata: innalzamento della cupola diaframmatica, deviazione mediastinica, restringimento degli spazi intercostali. Pertanto, la diminuzione del volume della sacca di toracostomia è più rapida in assenza di fistola bronchiale. Una volta ottenuto il controllo locale dell’infezione e con le condizioni generali e respiratorie del paziente perfettamente stabilizzate, si pone il problema della chiusura della toracostomia. Questo problema è gestito in modo diverso in base a tre parametri principali: • la persistenza di un’eventuale fistola bronchiale; • il volume della sacca; • la scelta del paziente, che può preferire una chiusura più aleatoria con una tecnica meno pesante a una migliore efficacia, al prezzo di una tecnica più pesante. Nell’ipotesi più favorevole di una sacca relativamente piccola, perfettamente pulita e senza fistola, sono possibili due soluzioni “classiche”: la tecnica detta “di Clagett” o il riempimento mediante mioplastica. Un terzo metodo, più recente e su cui esistono meno esperienze, è il posizionamento nella sacca di tora® costomia di un sistema di terapia sotto vuoto tipo VAC . Questo sistema sembra efficace, a condizione che un’eventuale fistola sia chiusa (o spontaneamente o usando un lembo, come descritto ® [cfr. supra]) [31] . La VAC può essere tipo aspirazione semplice o aspirazione con lavaggio integrato, per una detersione ottimale della cavità in assenza di fistole. Va sottolineato che la ® VAC è formalmente controindicata in caso di resezione chirurgica incompleta R1 o R2 o in caso di recidiva locale di una malattia neoplastica.

Tecnica di Clagett La tecnica di Clagett consiste nel realizzare la chiusura diretta della sacca di toracostomia mediante avvicinamento diretto dei margini cutanei dopo la loro dissecazione dalla pachipleurite. La sutura di questi margini deve essere a tenuta stagna e viene eseguita su due piani. Il piano profondo sottocutaneo è suturato con sopraggitto in filo riassorbibile e il piano cutaneo è chiuso

9

I – 42-435  Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia

Figura 5. Schema secondo Andrews.

a punti staccati. La chiusura del piano sottocutaneo viene eseguita dopo aver riempito completamente la cavità residua con una soluzione antibiotica. Inizialmente, Clagett aveva suggerito l’uso di una soluzione contenente neomicina, antibiotico ad ampio spettro [32] . Sembra preferibile che questa scelta venga, oggi, fatta tenendo conto dei prelievi batteriologici realizzati nelle 48 ore che precedono la chiusura. Nell’esperienza della Mayo Clinic, la chiusura secondo la tecnica di Clagett è realizzata dopo una toracostomia semplice nei pazienti con piotorace senza fistola e dopo una toracostomia associata a una mioplastica nei pazienti portatori di piotorace con fistola. La soluzione antibiotica utilizzata associava neomicina 500 mg/l, polimixina B (100 mg/l) e gentamicina (80 mg/l). Questi autori hanno osservato un tasso di successo dell’89,5% (68/74), senza alcuna morbilità notevole; tutti e sei i pazienti con recidiva del piotorace sono stati trattati con toracostomia iterativa e trattamento locale per un periodo indeterminato; non è stata osservata alcuna chiusura spontanea [23] . La tecnica di Clagett, attraente nella sua semplicità e nella sua minor aggressività, espone, tuttavia, a un rischio non trascurabile di recidiva, che spinge molte equipe a non usarla in linea di principio e a preferirle una tecnica di riempimento anche in caso di sacca poco voluminosa.

Riempimento mediante mioplastica Nell’ipotesi meno favorevole di una sacca di pneumonectomia più voluminosa ma senza fistola pleurica, la chiusura diretta con il metodo di Clagett non è raccomandata ed è probabilmente preferibile il suo riempimento [15, 33] . Il riempimento può essere realizzato con una mioplastica o un’epiploonplastica. Se la sacca resta molto voluminosa e specialmente in caso di fistola bronchiale persistente, è spesso necessaria una tappa intermedia di riduzione del volume mediante toracoplastica [15, 33] (cfr. supra). La scelta del muscolo da utilizzare per riempire la sacca dipende dai muscoli disponibili, dalla topografia e dal volume della sacca [33] . Dopo una pneumonectomia realizzata mediante toracotomia posterolaterale, il muscolo gran dentato è, generalmente, intatto, specialmente se è stata prestata attenzione a risparmiarlo durante la realizzazione della toracostomia. Se la pneumonectomia è stata realizzata con un accesso laterale o anterolaterale, il muscolo gran dorsale è, viceversa, intatto, il che rappresenta una situazione ideale, tenuto conto della capacità di questo muscolo di riempire una sacca anche voluminosa.

10

della

toracoplastica

Sul piano tecnico, il riempimento mediante mioplastica è realizzato dopo preparazione del lembo muscolare sul suo peduncolo vascolare principale. I margini di toracostomia sono dissecati dalla pachipleurite sottostante e l’incisione è, se necessario, prolungata, in modo da realizzare la preparazione del lembo muscolare attraverso la stessa via d’accesso. Per quanto riguarda il muscolo gran dentato, il lembo corrispondente è preparato sul suo peduncolo principale, disinserendolo dalle inserzioni costali e scapolari. Il muscolo è, quindi, posizionato nella sacca di pneumonectomia attraverso la toracostomia stessa o attraverso uno spazio intercostale craniale a quest’ultima, idealmente il terzo, se questo non fa già parte della toracostomia. Dopo riempimento con mioplastica, la chiusura diretta dei margini cutanei della mioplastica è possibile in quasi tutti i casi. Nello studio di Massera et al., condotto su 12 pazienti trattati con mioplastica di riempimento di una toracostomia, il tasso di successo è stato dell’83% (10/12), con un decesso postoperatorio e una recidiva di piotorace trattata con toracostomia definitiva [34] . Nella serie di Régnard et al., su 23 riempimenti dopo toracostomia per piotorace postpneumonectomia, il tasso di successo, in termini di controllo definitivo dell’infezione, è stato dell’87%, ma sono stati necessari un complemento di mioplastica e una toracoplastica seguita da epiploonplastica rispettivamente per due pazienti e un paziente, a causa della recidiva del piotorace [15] . Al momento della trasposizione muscolare, una resezione costale ulteriore può essere realizzata attraverso la stessa via d’accesso, in modo da ridurre il volume della sacca e da ottenere quella che, a volte, viene chiamata una toracomioplastica. Nell’esperienza di Garcia-Yuste [22] , questo approccio è stato associato a un tasso di successo dell’82,35% (14/17) e a un tasso di decesso postoperatorio del 5,8%.

Chiusura dopo toracoplastica post-toracostomia Come detto prima, la toracoplastica può rappresentare un passo preliminare alla chiusura di una sacca di toracostomia mediante mioplastica. Questo passaggio deve essere preso in considerazione ogni volta che il tessuto disponibile per il riempimento è di quantità insufficiente, in considerazione del volume della sacca. Una toracoplastica può permettere di ottenere una riduzione spesso impressionante del volume della sacca, rendendo molto più facile la chiusura della sacca residua mediante riempimento; esistono casi in cui il collasso della sacca dopo toracoplastica è tale che EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia  I – 42-435

il riempimento diviene inutile e la chiusura della sacca residua avviene progressivamente per granulazione delle pareti e riempimento spontaneo.

Epiploonplastica Il riempimento di una sacca di toracostomia dopo pneumonectomia può essere realizzato anche con epiploonplastica. Questa tecnica è utilizzabile se il volume della sacca è tale che una semplice mioplastica è ritenuta inadeguata o in assenza di muscoli di qualità sufficiente per la realizzazione della mioplastica. L’epiploonplastica può essere realizzata isolatamente o associata a una mioplastica. Tuttavia, per le sacche molto grandi, è, probabilmente, preferibile una toracoplastica a un riempimento con doppia trasposizione di muscolo e di epiploon. La preparazione dell’epiploon avviene attraverso una breve laparotomia sopraombelicale. Si utilizza il peduncolo gastroepiploico del lato del riempimento da eseguire, mentre l’altro peduncolo è sezionato per consentire la massima mobilità. La trasposizione intratoracica avviene attraverso una frenotomia. L’epiploon, una volta trasposto nel torace, è ancorato ai margini della cavità di toracostomia e, in particolare, al tessuto peribronchiale, in caso di fistola persistente [35] . In effetti, l’epiploonplastica può rappresentare una buona indicazione in caso di fistola bronchiale persistente, in quanto le proprietà proangiogeniche e favorenti la cicatrizzazione dell’epiploon ne fanno il tessuto ideale, in queste situazioni [35] .

 Problemi specifici delle fistole bronchiali dopo pneumonectomia La fistola broncopleurica è all’origine di problemi specifici, la cui gestione può essere particolarmente complessa e può essere concepita solo in stretta collaborazione tra chirurgo, rianimatore, pneumologo e anestesista.

Perdite aeree La sintomatologia di una fistola bronchiale dopo pneumonectomia può essere estremamente variabile; si tratta, comunque, di una situazione potenzialmente molto grave e le sue ripercussioni sulle condizioni respiratorie, anche quando è minima, devono far temere un’evoluzione grave, anche drammatica, che può mettere in causa la prognosi vitale immediata. Non appena viene formulata la diagnosi, il drenaggio percutaneo è la misura terapeutica da realizzare in urgenza, al fine di evitare il pericolo vitale di un’inondazione del polmone controlaterale, se la fistola è ampia. Nonostante il drenaggio, l’ossigenoterapia e la terapia antibiotica iniziati rapidamente, un’insufficienza respiratoria, che può essere secondariamente completata da un’insufficienza multiorgano, si verifica in una percentuale significativa di casi, obbligando a ricorrere a una ventilazione meccanica. La necessità di una ventilazione meccanica è un fattore di gravità, spesso responsabile dell’ampliamento della fistola dopo pochi giorni. Una fistola broncopleurica di grosso calibro, immediatamente o per progressivo ingrossamento di una piccola fistola, è all’origine, in un paziente in ventilazione meccanica, di importanti perdite aeree che, per l’iperpressione endotoracica generata nonostante un drenaggio efficace, possono diffondersi nella parete toracica. L’aria parietale così creata e mantenuta può portare a una distensione aerea parieto-toracica a volte impressionante, che, tuttavia, non partecipa all’alterazione delle funzioni respiratorie e cardiache e che può, comunque, essere rapidamente migliorata grazie al drenaggio percutaneo. Per contro, le perdite aeree possono essere responsabili di importanti difficoltà ventilatorie, rendendo il paziente quasi “inventilabile”, come testimoniato all’emogasanalisi da un’ipossiemia e da un’ipercapnia importanti o, anche, refrattarie, a loro volta responsabili di complicanze viscerali da anossia, che possono condurre al decesso del paziente. In queste condizioni, allo stesso tempo di grande instabilità e di urgenza, è indispensabile strumentare la fistola per consentire la EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

sopravvivenza del paziente nell’immediato. Il posizionamento di una sonda di ventilazione selettiva senza spina (Broncho-CathTM sinistro in caso di pneumonectomia destra e Bronco-CathTM destro in caso di pneumonectomia sinistra) può spesso consentire, con lo shunt (superamento o scavalcamento) della fistola e ventilando selettivamente il polmone residuo, di superare uno scoglio tanto più difficile in quanto una sindrome da distress respiratorio acuto per pneumopatia controlaterale rende ancora più complessa la gestione di un polmone inventilabile a causa di perdite aeree. È sicuro che il mantenimento di una sonda di ventilazione selettiva oltre le 24-48 ore è difficile, da una parte a causa dei frequenti spostamenti della sonda e, dall’altra, perché queste sonde i cui palloncini non sono a bassa pressione possono finire per estendere l’ischemia all’intera regione della carena e al bronco principale controlaterale. L’intubazione con una sonda tracheale molto lunga (o, meglio, con una sonda tracheale standard introdotta attraverso una tracheotomia) in modo da intubare selettivamente il bronco principale controlaterale alla pneumonectomia può costituire un trattamento di salvataggio momentaneamente efficace. L’intubazione e la ventilazione selettiva del bronco principale sinistro pongono, senza dubbio, meno problemi che per il bronco destro. In effetti, dal momento che il bronco principale destro è più corto, la sua intubazione con una sonda tracheale porta inevitabilmente all’occlusione dell’orifizio del lobare superiore destro, e il paziente può essere ventilato solo sui due lobi inferiori. È chiaro, quindi, che la strumentazione di una fistola mediante sonda da intubazione può essere solo una breve fase intermedia prima che il controllo della ventilazione sia ottenuto con altri metodi chirurgici o, in casi molto particolari, mediante broncoscopia interventistica, con posizionamento di protesi. La comparsa di una fistola bronchiale molto precoce (prima del 4o -5o giorno postoperatorio dalla pneumonectomia) deve suggerire che essa possa derivare da un difetto tecnico. In queste condizioni, può essere ipotizzata la revisione chirurgica mediante toracotomia, sutura bronchiale iterativa e mioplastica. Nei casi, molto più frequenti, in cui la fistola compare più tardivamente, la sua origine ischemica sembra altamente probabile e la risutura bronchiale non sembra giustificata. In queste situazioni, può essere discussa una toracostomia. La questione di realizzare, al momento di questa toracostomia, una mioplastica per chiudere la fistola si presta a discussione. In questi pazienti estremamente fragili, essa è, generalmente, sconsigliata e può essere proposto solo un tentativo di chiusura della fistola con alcuni punti staccati. I gesti di dissecazione del moncone bronchiale e dei monconi vascolari sono spesso inutili e pericolosi, tenuto conto, tra l’altro, della fragilità di tali suture in queste condizioni di vitalità dei tessuti così precaria. Questa sutura, anche se sommaria, può, talvolta, consentire di ottenere una tenuta stagna, anche se relativa e temporanea, del bronco, mentre il paziente necessita ancora di una ventilazione meccanica con pressioni talvolta elevate. Una volta realizzata la toracostomia, il problema delle perdite aeree dal moncone bronchiale potrà essere gestito, a volte con difficoltà, mediante medicazioni con teli imbevuti di vaselina che possono essere sufficientemente compressivi per ottenere un grado sufficiente di tenuta stagna, senza essere, peraltro, responsabili di una pericolosa compressione mediastinica. L’evoluzione del paziente è in funzione dell’evoluzione della sindrome da distress respiratorio acuto controlaterale e delle eventuali insufficienze viscerali associate. Se questo difficile scoglio può essere superato, la gestione successiva sarà fatta come descritto (cfr. supra).

Fistole broncovascolari Si tratta di un problema molto raro ma, generalmente, drammatico. La sepsi locale legata alla fistola può essere complicata dall’erosione del moncone arterioso, specialmente se la fistola è complessivamente poco sintomatica e l’infezione locale non è rapidamente diagnosticata e trattata. Idealmente, di fronte a un episodio di emottisi inspiegabile, la fibroscopia bronchiale

11

I – 42-435  Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia

deve riscontrare l’esteriorizzazione di sangue dal moncone fistolizzato, poiché una diagnosi precoce è il mezzo quasi esclusivo che permette un reintervento in urgenza e la sopravvivenza del paziente. Sfortunatamente, la fistola broncovascolare porta, nella maggior parte dei casi, a un’emottisi cataclismica rapidamente fatale. Il decesso avviene in un quadro di inondazione del polmone residuo e le misure di rianimazione si rivelano, generalmente, inefficaci. Solo un’intubazione selettiva in un contesto di estrema urgenza potrebbe permettere di preservare il polmone controlaterale dall’inondazione fatale e di assicurare un’emostasi temporanea in modo da trasferire il paziente in sala operatoria per un intervento di salvataggio. Il trattamento chirurgico delle fistole broncovascolari dopo pneumonectomia è realizzato mediante sternotomia, poiché i gesti di dissecazione e controllo vascolare nel tessuto cicatriziale della toracotomia sono aleatori, se non impossibili. Dopo sternotomia e apertura pericardica, il moncone dell’arteria polmonare del lato operato è dissecato, clampato e suturato a monte dell’ulcerazione; se il moncone è sufficientemente lungo, una ® sezione-sutura su pinza TA vascolare può essere un’alternativa. La sezione del legamento arterioso può essere indispensabile per la dissecazione e il controllo del moncone sinistro. Per quanto possibile, il moncone arterioso deve essere protetto da un lembo di tessuto vitale. Attraverso questa via d’accesso, la sezione-sutura iterativa di un lungo moncone bronchiale può essere realizzata secondo la tecnica di Abruzzini (cfr. infra).

1

4

2 5

3 6

Fistole bronchiali croniche con moncone lungo Dopo il controllo della fase acuta con tutti i metodi descritti (cfr. supra), ci si può trovare di fronte a due situazioni: o si osserva un’evoluzione della fistola verso la chiusura progressiva che è accompagnata dalla retrazione della sacca, e l’evoluzione definitiva è favorevole, o si assiste alla persistenza della fistola, con una sacca che rimarrà voluminosa. Esistono casi, oggi sempre più rari, in cui il moncone bronchiale, soprattutto dopo pneumonectomia sinistra, è lungo. In queste situazioni, si può ipotizzare una sua nuova sezione prossimale con la sua sutura attraverso una via d’accesso differente. Sono state descritte due vie d’accesso, una posteriore, secondo Perelmann [36] , e l’altra anteriore, secondo Abruzzini [37] . I vantaggi dell’accesso di Perelmann e di quello di Abruzzini sono rappresentati dalla possibilità di realizzare gesti di dissecazione in territori “vergini” e una sezione bronchiale iterativa più prossimale, in territorio teoricamente meglio vascolarizzato. I gesti di dissecazione, in particolare a contatto con il moncone bronchiale, devono essere ritenuti difficili, poiché le alterazioni infiammatorie secondarie al piotorace cronico si diffondono oltre i limiti della cavità pleurica sul versante mediastinico. Il metodo di Perelmann, destinato alle fistole bronchiali sinistre, prevede la dissecazione dell’origine del bronco principale sinistro attraverso una toracotomia destra. Una volta realizzata questa, la pleura mediastinica posteriore è incisa, la porzione terminale della trachea e la regione della carena sono esposte, dopo la sezione dell’arco della vena azygos, e l’origine del bronco principale sinistro è dissecata e caricata su lacci. È, quindi, pos® sibile realizzarne la sezione su una graffatrice lineare tipo TA , con sutura in punti staccati di filo riassorbibile del moncone del segmento distale. Questa tecnica è, ormai, utilizzata pochissimo. L’accesso anteriore secondo Abruzzini è un accesso transsternale e transpericardico, che può essere utilizzato indifferentemente per le fistole destre o sinistre. Questa tecnica prevede, dopo sternotomia longitudinale mediana, un’incisione longitudinale del pericardio e il caricamento su lacci dell’aorta ascendente. Lo spostamento di quest’ultima verso sinistra e l’incisione longitudinale del pericardio posteriore permettono di esporre la regione della biforcazione tracheale. La dissecazione prossimale del moncone del bronco fistolizzato può, così, essere realizzata e la sezione-sutura iterativa del bronco è eseguita con una pinza ® automatica tipo TA , con sezione distale e sutura del segmento bronchiale distale in punti staccati di monofilamento riassorbibile (Figg. 6, 7).

12

Figura 6. Accesso anteriore transpericardico alle fistole croniche. 1. Arteria polmonare destra; 2. vena cava superiore; 3. atrio destro; 4. aorta; 5. atrio sinistro; 6. ventricolo destro.

Figura 7. Sutura di una fistola cronica del bronco principale destro mediante accesso transpericardico anteriore.

Il metodo di Abruzzini è stato studiato in diverse serie limitate; poche serie importanti sono disponibili. Nell’esperienza di Ginsberg et al. su 13 casi [38] , il tasso di successo era del 76,9% (10/13), senza mortalità. Nello studio più recente pubblicato da Brutel de la Rivière nel 1997 [39] , 55 pazienti erano stati trattati con il metodo di Abruzzini (o sue varianti) tra il 1974 e il 1995. In 52 pazienti, la chirurgia era stata indicata per una fistola cronica, mentre, negli altri 3, è stata realizzata in urgenza per una fistola broncovascolare. In questa esperienza, la mortalità a 30 giorni era del 5,4% (3 pazienti) e il tasso di complicanze quantitativamente e qualitativamente molto elevato (tra l’altro, EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia  I – 42-435

Toracostomia

Cure locali

Cavità pulita, condizioni cliniche stabilizzate

Fistola

Eventualmente prendere in considerazione la tecnica di Abruzzini se moncone molto lungo e fistola completa ± ipersecernente

Cavità contaminata

Nessuna fistola

Sacca grande (+ frequente se fistola)

Sacca non molto voluminosa

Toracoplastica per collasso

Mioplastica di riempimento (epiploonplaatica o toracoplastica, se non quantità sufficiente di muscolo)

Prosecuzione delle cure locali Prosecuzione delle cure locali

Aumentare il ritmo delle medicazioni ± terapia antibiotica sistemica

Cavità pulita

Chiusura spontanea della toracostomia



No

Mioplastica di riempimento Figura 8.

Algoritmo decisionale. Strategia proposta per la gestione del piotorace in fase cronica.

il 25% di insufficienza respiratoria postoperatoria). Anche il tasso di recidiva della fistola non era trascurabile: 6 pazienti (10,9%) hanno avuto un’“ampia” riapertura del moncone bronchiale (e tutti erano deceduti in seguito) e 7 pazienti (12,7%) avevano presentato una riapertura giudicata minima del moncone bronchiale (con un decesso nei postumi). Questi risultati mostrano che questa tecnica, benché sembri teoricamente attraente, è innegabilmente pesante e invasiva, accompagnata da un tasso di morbimortalità particolarmente elevato. Una variante mini-invasiva della tecnica di Abruzzini è rappresentata dalla sezione-sutura di un moncone bronchiale sinistro molto lungo attraverso un accesso transcervicale in videomediastinoscopia [40, 41] . Benché l’esperienza di questa tecnica sia limitata, i suoi vantaggi nel ridurre la via d’accesso e i suoi limiti nella ristrettezza del campo operatorio meritano di essere valutati meglio e dovranno spingere a riflettere su questa opzione ogni volta che si presenta il problema di un moncone eccessivamente lungo. Sia che si usi la tecnica di Abruzzini sia che si usi quella di Perelmann, le cure locali della cavità di pneumonectomia devono continuare. La chiusura della fistola bronchiale si tradurrà in una detersione più rapida e in una retrazione progressiva della cavità, potendo consentire la sua chiusura definitiva e, generalmente, più rapida. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Fibroscopia e broncoscopia interventistica Benché questo articolo sia dedicato al trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia, l’uso di metodi broncoscopici nella gestione delle fistole non può essere completamente trascurato, tanto più che la letteratura recente presenta un numero significativo di articoli sull’argomento. Una revisione esauriente della letteratura sull’argomento è stata recentemente pubblicata da West et al. [42] : è stato sottolineato che la stragrande maggioranza degli studi riguarda serie estremamente limitate di pazienti. I diversi metodi di trattamento endoscopico possono essere raggruppati in tre categorie: • posizionamento di protesi tracheobronchiali (nella maggior parte dei casi protesi a Y invertita, con il ramo corrispondente al moncone bronchiale tagliato corto e chiuso); • incollaggio (colla di fibrina, colle acriliche) o posizionamento di un tappo di altra natura (osso); • induzione di tessuto di granulazione (laser Nd: YAG, nitrato d’argento e iniezione sottomucosa di agenti sclerosanti come il polidocanolo). Nella grande maggioranza degli studi è stato posizionato un drenaggio intercostale, con possibile uso associato di irrigazionelavaggio.

13

I – 42-435  Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia

Sospetto di piotorace e/o di fistola

Puntura evacuativa della cavità

Liquido non purulento Se si ripresenta e un dubbio nessun microrganismo (diretto + coltura)

Liquido purulento o microrganismi (diretto o coltura)

Fibroscopia bronchiale

Fistola

Nessuna fistola Se si ripresenta un dubbio Monitoraggio

Diagnosi di piotorace, con o senza fistola

Monitoraggio

Drenaggio percutaneo in urgenza

Piotorace con fistola precoce (< 3 gg)

Ripresa chirurgica (sutura iterativa + mioplastica)

Piotorace più tardivo

Con fistola

Senza fistola

Cavità vuota

Cavità sepimentata

Stabilizzazione

Drenaggio-lavaggio

Debridement Prelievi negativi

Prelievi positivi

Drenaggio-lavaggio Rimozione drenaggio

Figura 9.

Prelievo negativo

Toracostomia

Rimozione drenaggio

Algoritmo decisionale. Strategia proposta per la gestione del piotorace in fase acuta.

Nella serie di Han et al. [43] su cinque pazienti portatori di fistola postpneumonectomia, la protesi era stata efficace nell’80% dei casi (4/5) e la procedura non aveva causato alcuna complicanza maggiore. L’iniezione sottomucosa di polidocanolo, anche molto ben tollerata, è stata valutata in una serie di 19 fistole postpneumonectomia [44] , con un tasso di successo del 57,8% (11/19). D’altra parte la chiusura con colla di fibrina (intraluminale o iniettata nella sottomucosa per le fistole superiori a 3 mm) è stata studiata in un’importante serie di 25 fistole postpneumonectomia, di calibro inferiore a 8 mm (le fistole più grandi erano escluse e, generalmente, trattate da questa equipe mediante toracostomia). Il tasso di successo (guarigione della fistola e del piotorace) era del 20% (5/25), mentre la chiusura della fistola con persistenza del piotorace è stata osservata in 7/25 e la persistenza della fistola e del piotorace in altri 7 pazienti. Gli ultimi 6 pazienti sono deceduti

14

Prelievo positivo

per cause correlate alla fistola (5/6) o per problemi intercorrenti (1/6) [45] . Infine, nella serie di Kiriyama et al. [46] , riguardante il trattamento laser delle fistole inferiori a 2 mm, tutte e sei le fistole postpneumonectomia erano state inizialmente chiuse, ma una recidiva della fistola, 3-12 giorni più tardi, si è verificata in 4 pazienti su 6. Complessivamente, la serie raccolta da West et al. [42] su 90 pazienti trattati con diversi metodi endoscopici per una fistola bronchiale (postpneumonectomia in 85 casi/90) e inclusi in cinque serie retrospettive ha mostrato una mortalità del 39,6%; tra gli 85 pazienti con fistola postpneumonectomia, il trattamento era stato efficace su fistola e piotorace solo nel 30,1% dei pazienti. L’uso di AmplatzerTM è stato reso popolare negli ultimi anni, a causa di una maggiore stabilità e di una più probabile efficacia in termini di occlusione della fistola [47] . EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia  I – 42-435

I trattamenti endoscopici possono essere utilizzati in combinazione con trattamenti multistadio [47, 48] con risultati preliminari che sembrano incoraggianti; tuttavia, il livello di evidenza rimane basso.

[6]

[7]

 Conclusioni La moltitudine delle tecniche chirurgiche che sono state sviluppate nel corso del tempo per la gestione delle complicanze settiche dopo pneumonectomia testimonia le difficoltà di trattamento di questi pazienti, poiché nessuna tecnica ha dimostrato la sua superiorità. Tutti gli studi disponibili sono non controllati, retrospettivi e basati su serie spesso limitate, rendendo impossibile ogni confronto. Inoltre, è probabile che i pazienti inclusi nei vari studi siano fondamentalmente diversi in termini di comorbilità e di gravità del quadro clinico: se alcuni studi riguardano la gestione dei pazienti dopo stabilizzazione del quadro clinico iniziale (che è spesso gravissimo), altri studiano i pazienti fin dalla comparsa del piotorace. È, quindi, evidente che la gestione di questi pazienti deve essere multidisciplinare e adattata all’esperienza del centro e, soprattutto, alle caratteristiche di ciascun paziente. Benché non possa essere raccomandata alcuna schematizzazione rigida, poiché ogni situazione può richiedere modificazioni delle cure abituali, sono proposti due schemi che riassumono la gestione svolta all’interno delle nostre equipe (Figg. 8, 9).

[8] [9]

[10]

[11] [12] [13]

“ Punti importanti

[14]

• Complicanze gravi • Gestione difficile • Gestione multidisciplinare • Piotorace senza o con fistola • Fistola = piotorace • Pensare prioritariamente alla protezione del polmone controlaterale • Drenaggio percutaneo: misura di salvataggio in urgenza • Toracostomia: operazione ben tollerata, a volte psicologicamente difficile da accettare, ma controllo della sepsi ottimale e rapido ritorno al domicilio • Toracoplastica: ormai ben tollerata in pazienti selezionati, esteticamente accettabile. Significativa riduzione del volume della sacca di pneumonectomia, spesso tappa preliminare molto utile o indispensabile prima della chiusura di una toracostomia con mioplastica

[15]

[16] [17] [18]

[19] [20]

[21] Ringraziamenti: Gli autori sono molto grati alla Signora Sarah Leseurre per la sua preziosa assistenza tecnica.

[22]

 Riferimenti bibliografici [1] [2] [3] [4] [5]

Deschamps C, Bernard A, Nichols.3rd FC, Allen MS, Miller DL, Trastek VF, et al. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence. Ann Thorac Surg 2001;72:243–7. Merritt RE, Reznik SI, DaSilva MC, Sugarbaker DJ, Whyte RI, Donahue DM, et al. Benign emptying of the postpneumonectomy space. Ann Thorac Surg 2011;92:1076–81, discussion 1081-2. Yena S, Doddoli C, Doumbia S, D’journo XB, Aragon A, Mondini M, et al. Fistules bronchiques postpneumonectomies: facteurs predictifs. Ann Chir 2006;131:22–6. Hollaus PH, Lax F, el-Nashef BB, Hauck HH, Lucciarini P, Pridun NS. Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997;63:1391–6. Algar FJ, Alvarez A, Aranda JL, Salvatierra A, Baamonde C, López-Pujol FJ. Prediction of early bronchopleural fistula after pneumonectomy: a multivariate analysis. Ann Thorac Surg 2001;72:1662–7.

EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

[23] [24] [25] [26] [27] [28]

Janet-Vendroux A, Loi M, Bobbio A, Lococo F, Lupo A, Ledinot P, et al. Which is the role of pneumonectomy in the era of parenchymalsparing procedures? Early/long-term survival and functional results of a single-center experience. Lung 2015;193:965–73. Pforr A, Pagès PB, Baste JM, Thomas P, Falcoz PE, Lepimpec Barthes F, et al. Epithor Project French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery. A predictive score for bronchopleural fistula established using the French database Epithor. Ann Thorac Surg 2016;101:287–93. Alifano M, Boudaya MS, Salvi M, Collet JY, Dinu C, Camilleri-Broët S, et al. Pneumonectomy after chemotherapy: morbidity, mortality, and long-term outcome. Ann Thorac Surg 2008;85:1866–72. Regnard JF, Icard P, Deneuville M, Jauffret B, Magdeleinat P, Levi JF, et al. Lung resection after high doses of mediastinal radiotherapy (sixty grays or more). Reinforcement of bronchial healing with thoracic muscle flaps in nine cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:607–10. Di Maio M, Perrone F, Deschamps C, Rocco G. A meta-analysis of the impact of bronchial stump coverage on the risk of bronchopleural fistula after pneumonectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2015;48:196–200. Pop D, Nadeemy AS, Venissac N, Mouroux J. Bronchopleural fistula: the Damocles sword of all pneumonectomies. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:107–8. Icard P, Fleury JP, Regnard JF, Libert JM, Magdeleinat P, Gharbi N, et al. Utility of C-reactive protein measurements for empyema diagnosis after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1994;57:933–6. Raja S, Rice TW, Neumann DR, Saha GB, Khandekar S, MacIntyre WJ, et al. Scintigraphic detection of post-pneumonectomy bronchopleural fistulae. Eur J Nucl Med 1999;26:215–9. Alifano M, Sepulveda S, Mulot A, Schussler O, Regnard JF. A new method for detection of postpneumonectomy broncho-pleural fistulas. Ann Thorac Surg 2003;75:1662–4. Regnard JF, Alifano M, Puyo P, Fares E, Magdeleinat P, Levasseur P. Open window thoracostomy followed by intrathoracic flap transposition in the treatment of empyema complicating pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:270–5. Potier A, de Saint Florent G, Janssen B, Luizy J, Viale M, Ducrocq JP, et al. Le double drainage dans le traitement des pyothorax avec fistule bronchique après pneumonectomie. J Chir 1980;117:651–4. Ng T, Ryder BA, Maziak DE, Shamji FM. Treatment of postpneumonectomy empyema with debridement followed by continuous antibiotic irrigation. J Am Coll Surg 2008;206:1178–83. Bagan P, Boissier F, Berna P, Badia A, Le Pimpec-Barthes F, Souilamas R, et al. Postpneumonectomy empyema treated with a combination of antibiotic irrigation followed by videothoracoscopic debridement. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:708–10. Schneiter D, Cassina P, Korom S, Inci I, Al-Abdullatief M, Dutly A, et al. Accelerated treatment for early and late postpneumonectomy empyema. Ann Thorac Surg 2001;72:1668–72. Schneiter D, Grodzki T, Lardinois D, Kestenholz PB, Wojcik J, Kubisa B, et al. Accelerated treatment of postpneumonectomy empyema: a binational long-term study. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:179–85. Perentes JY, Abdelnour-Berchtold E, Blatter J, Lovis A, Ris HB, Krue® ger T, et al. Vacuum-Assisted Closure device for the management of infected postpneumonectomy chest cavities. J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:745–50. García-Yuste M, Ramos G, Duque JL, Heras F, Castanedo M, Cerezal LJ, et al. Open-window thoracostomy and thoracomyoplasty to manage chronic pleural empyema. Ann Thorac Surg 1998;65:818–22. Zaheer S, Allen MS, Cassivi SD, Nichols.3rd FC, Johnson CH, Deschamps C, et al. Postpneumonectomy empyema: results after the Clagett procedure. Ann Thorac Surg 2006;82:279–86. Peppas G, Molnar TF, Jeyasingham K, Kirk AB. Thoracoplasty in the context of current surgical practice. Ann Thorac Surg 1993;56:903–9. Stefani A, Jouni R, Alifano M, Bobbio A, Strano S, Magdeleinat P, et al. Thoracoplasty in the current practice of thoracic surgery: a singleinstitution 10-year experience. Ann Thorac Surg 2011;91:263–8. Hysi I, Rousse N, Claret A, Bellier J, Pinc¸on C, Wallet F, et al. Open window thoracostomy and thoracoplasty to manage 90 postpneumonectomy empyemas. Ann Thorac Surg 2011;92:1833–9. Krassas A, Grima R, Bagan P, Badia A, Arame A, Barthes Fle P, et al. Current indications and results for thoracoplasty and intrathoracic muscle transposition. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:1215–20. Icard P, Le Rochais JP, Rabut B, Cazaban S, Martel B, Evrard C. Andrews thoracoplasty as a treatment of post-pneumonectomy empyema: experience in 23 cases. Ann Thorac Surg 1999;68:1159–63.

15

I – 42-435  Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia

[29] Botianu AM, Botianu PV. Modified thoraco-mediastinal plication (Andrews thoracoplasty) for post-pneumonectomy empyema: experience with 30 consecutive cases. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;16:173–7. [30] Alifano M, Bobbio A, Lorut C, Regnard JF. Thoracoplasty: indications and surgical considerations. Shield’s textbook of thoracic surgery 2017. [31] Karapinar K, Saydam Ö, Metin M, Erdogan S, Aker C, Arik B, et al. ® Experience with Vacuum-Assisted Closure in the management of postpneumonectomy empyema: an analysis of eight cases. 1. Thorac Cardiovasc Surg 2016;64:258–62. [32] Stafford EG, Clagett OT. Postpneumonectomy emphema. Neomycin instillation and definitive closure. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;63:771–5. [33] Gaucher S, Lococo F, Guinet C, Bobbio A, Magdeleinat P, Bouam S, et al. Indications and results of reconstructive techniques with flaps transposition in patients requiring complex thoracic surgery: a 12-year experience. Lung 2016;194:855–63. [34] Massera F, Robustellini M, Pona CD, Rossi G, Rizzi A, Rocco G. Predictors of successful closure of open window thoracostomy for postpneumonectomy empyema. Ann Thorac Surg 2006;82:288–92. [35] Mathisen DJ, Grillo HC, Vlahakes GJ, Daggett WM. The omentum in the management of complicated cardiothoracic problems. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:677–84. [36] Perelman MI, Ambatjello GP. Transpleural, transsternal and contralateral approach in surgery of bronchial fistulas following pneumonectomy. Thoraxchir Vask Chir 1970;18:45–57. [37] Abruzzini P. Surgical treatment of fistulae of the main bronchus after pneumonectomy in tuberculosis (personal technic). Thoraxchirurgie 1963;10:259–64. [38] Ginsberg RJ, Pearson FG, Cooper JD, Spratt E, Deslauriers J, Goldberg M, et al. Closure of chronic postpneumonectomy bronchopleural fistula using the transsternal transpericardial approach. Ann Thorac Surg 1989;47:231–5.

[39] de la Rivière AB, Defauw JJ, Knaepen PJ, van Swieten HA, Vanderschueren RC, van den Bosch JM. Transsternal closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1997;64: 954–7. [40] Azorin JF, Francisci MP, Tremblay B, Larmignat P, Carvaillo D. Closure of a postpneumonectomy main bronchus fistula using videoassisted mediastinal surgery. Chest 1996;109:1097–8. [41] Venissac N, Pop D, Mouroux J. Closure of left-sided bronchopleural fistula by video-assisted mediastinoscopy: is it always possible? J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:1490–1. [42] West D, Togo A, Kirk AJ. Are bronchoscopic approaches to post-pneumonectomy bronchopleural fistula an effective alternative to repeat thoracotomy? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007;6: 547–50. [43] Han X, Wu G, Li Y, Li M. A novel approach: treatment of bronchial stump fistula with a plugged, bullet-shaped, angled stent. Ann Thorac Surg 2006;81:1867–71. [44] Varoli F, Roviaro G, Grignani F, Vergani C, Maciocco M, Rebuffat C. Endoscopic treatment of bronchopleural fistulas. Ann Thorac Surg 1998;65:807–9. [45] Hollaus PH, Lax F, Janakiev D, Lucciarini P, Katz E, Kreuzer A, et al. Endoscopic treatment of postoperative bronchopleural fistula: experience with 45 cases. Ann Thorac Surg 1998;66:923–7. [46] Kiriyama M, Fujii Y, Yamakawa Y, Fukai I, Yano M, Kaji M, et al. Endobronchial neodymium:yttrium-aluminum garnet laser for noninvasive closure of small proximal bronchopleural fistula after lung resection. Ann Thorac Surg 2002;73:945–8. [47] Fruchter O, Bruckheimer E, Raviv Y, Rosengarten D, Saute M, Kramer MR. Endobronchial closure of bronchopleural fistulas with Amplatzer vascular plug. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:46–9. [48] Boudaya MS, Smadhi H, Zribi H, Mohamed J, Ammar J, Mestiri T, et al. Conservative management of postoperative bronchopleural fistulas. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:575–9.

M. Alifano, Ancien chef de clinique-assistant, professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de chirurgie thoracique, Hôpital Cochin, Hôpitaux universitaires Paris Centre-Université Paris V, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris cedex 14, France. J. Berjaud. M. Dahan. Service de chirurgie thoracique, Centre hospitalier universitaire Larrey, 24, chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse cedex 9, France. J.-F. Regnard. Service de chirurgie thoracique, Hôpital Cochin, Hôpitaux universitaires Paris Centre-Université Paris V, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris cedex 14, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Alifano M, Berjaud J, Dahan M, Regnard JF. Trattamento chirurgico delle complicanze settiche dopo pneumonectomia. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace 2018;22(1):1-16 [Articolo I – 42-435].

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

16

Iconografia supplementare

Videoanimazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

EMC - Tecniche chirurgiche - Torace