Trattamento chirurgico delle complicazioni delle ulcere gastroduodenali

Trattamento chirurgico delle complicazioni delle ulcere gastroduodenali

¶ I – 40-326 Trattamento chirurgico delle complicazioni delle ulcere gastroduodenali D. Mutter, J. Marescaux L’incidenza delle complicazioni dell’ulc...

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Trattamento chirurgico delle complicazioni delle ulcere gastroduodenali D. Mutter, J. Marescaux L’incidenza delle complicazioni dell’ulcera gastroduodenale si è significativamente ridotta grazie alla conoscenza della fisiopatologia della malattia ulcerosa e all’eradicazione dell’«Helicobacter pylori». L’endoscopia permette una diagnosi precisa delle complicazioni della malattia ulcerosa, il controllo delle emorragie ulcerose in più del 90% dei casi e la dilatazione delle stenosi piloriche. Il ricorso alla chirurgia si è fatto quindi sempre più raro. Si deve comunque saper non mancare l’indicazione alla chirurgia, che resta attuale per il trattamento delle perforazioni ulcerose nella maggior parte dei casi, per controllare un’emorragia maggiore e per derivare stenosi piloriche resistenti alla dilatazione e al trattamento medico. Il trattamento chirurgico della malattia ulcerosa nello stesso tempo operatorio è sempre più oggetto di controversia a causa dell’efficacia del trattamento medico, delle difficoltà di questa chirurgia in urgenza e della morbilità di una vagotomia inutile. L’accesso laparoscopico riveste ormai uno spazio preponderante nella realizzazione di questi interventi, dato che né l’urgenza né la presenza di peritonite sono più considerate delle controindicazioni. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Ulcera gastrica; Ulcera duodenale; Perforazione; Emorragia gastrica; Stenosi peptica; Laparoscopia

da ulcera gastroduodenale e della stenosi pilorica. Quando presenti, le alternative alla terapia chirurgica vengono discusse.

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Perforazioni ulcerose gastroduodenali Ulcera duodenale perforata Ulcera gastrica perforata

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¶ Emorragie ulcerose gastroduodenali Trattamento chirurgico dell’ulcera duodenale emorragica Emostasi dell’ulcera gastrica Gastrectomia di emostasi

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¶ Trattamento chirurgico in urgenza della malattia ulcerosa

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¶ Stenosi piloriche

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■ Introduzione La presa in carico delle complicazioni rivelatrici della malattia ulcerosa gastroduodenale è stata profondamente modificata da diversi anni grazie all’apporto di terapia sempre più efficaci. La conoscenza della fisiopatologia della malattia ulcerosa e l’eradicazione dell’Helicobacter pylori hanno significativamente fatto diminuire le complicazioni della malattia ulcerosa. Quando però queste complicazioni compaiono, l’intervento chirurgico può dimostrarsi il solo in grado di trattare questi pazienti. Come per altre patologie, le opzioni chirurgiche poco invasive occupano una parte sempre più importante nelle scelte terapeutiche. Questo articolo descrive i trattamenti chirurgici della perforazione ulcerosa, dell’emorragia Tecniche Chirurgiche - Addominale

■ Perforazioni ulcerose gastroduodenali Ulcera duodenale perforata La perforazione compare nel 5-10% dei pazienti che presentano una malattia ulcerosa cronica. L’incidenza della perforazione viene stimata in 7-10 casi/100.000 adulti, con una picco di comparsa tra i 40 e i 60 anni. [1] Il trattamento non chirurgico della perforazione ulcerosa può essere proposto in pazienti a digiuno al momento della perforazione, con dolore da almeno 24 ore, e per i quali il trattamento medico (aspirazione nasogastrica, anti-H2 o inibitori della pompa protonica, antibiotici) è efficace in qualche ora con riduzione del dolore e assenza di alterazione clinica. Questo trattamento è però gravato da un tasso di insuccessi importante (16-28%), da una morbilità stimata tra il 24 e il 50% e da una mortalità importante (5-8%) [2, 3], valori che giustificano nella maggior parte dei casi l’esecuzione di una chirurgia precoce. Il trattamento chirurgico della peritonite inizia con una toilette peritoneale e una valutazione delle lesioni. Il trattamento dell’ulcera può limitarsi alla sutura della perforazione o alla realizzazione del trattamento definitivo della malattia ulcerosa. Questo è oggi rimesso in discussione e non viene di solito più eseguito nel contesto dell’urgenza. Dall’avvento della chirurgia laparoscopica, il trattamento chirurgico dell’ulcera perforata deve, se possibile, essere eseguito con un accesso mini-invasivo [4-6].

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Monitor 2

Colonna Monitor 1

Pinza fenestrata

Divaricatore da fegato

Divaricatore da fegato atraumatico

Strumentista Aiuto Porta-aghi

Forbici

Lavaggio/aspirazione Figura 2.

Strumentario.

Operatore Figura 3. Accesso laparoscopico: posizione dei trocart.

Figura 1. Posizione del paziente e dei chirurghi.

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Tecnica chirurgica L’accesso laparoscopico è oggi il metodo di riferimento [1, 6, la disponibilità di materiale laparoscopico di buona qualità nel blocco operatorio d’urgenza. La tecnica chirurgica è semplice. 7].Richiede

Posizione del malato L’intervento viene realizzato in anestesia generale, con intubazione orotracheale. Si inserisce un sondino gastrico per svuotare completamente lo stomaco; un catetere urinario può essere inserito a seconda delle condizioni di idratazione del malato; il suo impiego non è sistematico e, se posizionato, verrà rimosso a fine intervento. Il paziente viene messo in decubito dorsale, le braccia lungo il corpo o, al massimo, con il braccio sinistro all’esterno e le gambe divaricate. Il chirurgo si mette tra le gambe del malato con strumentista e aiuto ai suoi lati. Tutti devono poter avere un monitor davanti: si raccomanda pertanto l’impiego di un monitor supplementare, oltre quello dell’operatore (Fig. 1). Strumentazione (Fig. 2) Il trattamento dell’ulcera perforata per via laparoscopica richiede degli strumenti standard per ogni intervento laparoscopico: una telecamera, meglio se tri-CCD, una fonte di luce fredda di elevata potenza (200-300 watt, allo xenon), un insufflatore e due monitor di buona qualità. I sistemi ottici disponibili devono esser a 0 e a 30° di angolazione. Normalmente si impiegano quattro trocart (uno da 10 mm e tre da 5 mm). Gli strumenti comportano due pinze atraumatiche fenestrate, delle forbici, un sistema di lavaggio-aspirazione. Un porta-aghi e dei punti atraumatici (riassorbibili 2/0, intrecciato o monofilamento) vengono impiegati per la rafia della perforazione. I fili riassorbibili vengono preferiti ai fili non riassorbibili, che rischiano, in ambiente settico, di indurre un ascesso cronico pregiudizievole dell’evoluzione a lungo termine. Potrà essere necessario impiegare un divaricatore atraumatico per reclinare il fegato sinistro. Procedura chirurgica La realizzazione di una open-laparoscopy è sempre raccomandata. Si impiegano quattro trocart (Fig. 3). Si esegue un’incisione

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di 1,5 cm giusto al di sopra dell’ombelico. Il peritoneo viene aperto sotto controllo visivo e si inserisce un trocart da 10-12 mm a punta smussa. Si crea un penumoperitoneo a 12 mmHg con CO2. Gli altri trocart si inseriscono sotto controllo visivo. Due trocart da 5 mm vengono inseriti all’altezza dell’ombelico sui due versanti del primo trocart a 5 cm. da questo. Un quarto trocart da 5 mm viene inserito all’altezza dell’appendice tifoide sulla linea mediana per divaricare il fegato nel corso della procedura. Il primo tempo operatorio è di esplorazione della cavità peritoneale per confermare la diagnosi ed eseguire un prelievo per esame batteriologico. La pulizia della cavità peritoneale viene eseguita mediante aspirazione del pus o dei frammenti alimentari. L’interesse e il beneficio del lavaggio descritto classicamente [1, 6], e spesso eseguito sistematicamente al momento del trattamento delle peritoniti, non è mai stato validato scientificamente e risponde più che altro a un rituale dell’urgenza [8]. Potrebbe in certi casi favorire la comparsa di ascessi intraperitoneali postoperatori se la totalità del liquido non viene completamente riaspirata [6] Oggi si esegue un lavaggio a basso flusso con soluzione fisiologica se la peritonite è generalizzata. Permette di lavare le loggette dalle raccolte liquide localizzate tra le anse, sotto le cupole diaframmatiche, nelle docce parietocoliche e nello sfondato del Douglas. Viene proseguito sino alla fuoriuscita di un liquido di lavaggio limpido. Il grande lavaggio sistematico con sei-nove litri di soluzione fisiologica non è più considerato una regola. La perforazione è di solito facile da scoprire, talvolta dopo aver reclinato il fegato. L’orifizio è spesso puntiforme e ha sede Tecniche Chirurgiche - Addominale

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al centro della zona rimaneggiata, talvolta coperta da pseudomembrane. È situato sulla faccia anteriore e superiore del bulbo duodenale, motivo dell’importanza di impiegare un’ottica a 30° di angolazione. L’esposizione è facilitata dall’inclinazione in anti-Trendelenburg di 10-20° del letto operatorio. Non esistono elementi formali che definiscano l’intervento ideale da eseguire nella presa in carico di una perforazione. Numerose tecniche sono state proposte, dalla più semplice alla più complicata: nessun atto [9], sutura semplice [10], omentoplastica senza sutura dei margini ulcerosi (il patch di Graham anglosassone), sutura dei margini con omentoplastica [11, 12] , obliterazione della perforazione per via mista, laparoscopica ed endoscopica, con impiego dell’omento o del legamento rotondo [13],obliterazione con impiego di colla biologica [14]. Una sutura semplice della perforazione è efficace per le perforazioni sino a 10 mm di diametro. Deve essere eseguita con semplicità, senza tentare di dissecare una fragile parete duodenale, con due-tre punti a X in filo riassorbibile di calibro piuttosto grosso (2/0) per evitare la lacerazione dei tessuti. Il filo atraumatico da 17 cm viene inserito attraverso un trocart. L’ulcera viene suturata trasversalmente riavvicinandone i margini. L’annodo deve essere delicato. I punti non devono essere tagliati corti se si è deciso di associare un omentoplastica. Essi serviranno ad ancorare una frangia del grande epiploon liberata e portata sulla perforazione (Fig. 4A, B, C). L’importanza di un drenaggio è dibattuta. In ogni caso, il beneficio di un ampio drenaggio dei quattro quadranti della cavità peritoneale non è stato dimostrato e non viene più eseguito. Viene proposto di eseguire un drenaggio attivo o passivo con il posizionamento di un Redon in aspirazione o di una lamina (lamina ondulata, lamina di Scurasil) in rapporto alla sutura della perforazione. Un drenaggio in aspirazione viene fatto fuoriuscire dall’orifizio di un trocart; la lamina da una controincisione declive. Lo stesso comportamento mini-invasivo viene seguito per la gestione dell’aspirazione gastrica. In mancanza di peritonite maggiore, in un paziente in buone condizioni generali il sondino viene rimosso in 1a giornata postoperatoria e l’alimentazione ripresa in 2a. In assenza di occlusione, il sondino non viene lasciato oltre la 2a giornata postoperatoria. Il tasso di conversione dell’accesso laparoscopico è del 15% (0-30%). I fattori di conversione sono vari. I più frequenti sono le difficoltà nell’individuazione della perforazione, le grandi dimensioni di questa (più di 10 mm), problemi tecnici, l’inesperienza del chirurgo o dell’equipe e le condizioni locali, coma la peritonite maggiore con occlusione associata [6]. Laparotomia La realizzazione di una laparotomia viene scelta da subito in caso di occlusione maggiore con distensione addominale o presenza di stato di shock scompensato. In tutti gli altri casi, compreso il caso di precedenti interventi addominali, si deve realizzare un’esplorazione laparoscopica per esplorare l’addome e valutare se il trattamento può essere condotto per questa via. La procedura di approccio in laparotomia è identica a quella laparoscopica. L’incisione sarà una laparotomia mediana sovrae periombelicale. Permette un’esposizione di buona qualità del bulbo duodenale, ma anche un controllo della cavità peritoneale e un lavaggio. La durata operatoria di un accesso laparoscopico tende a essere comparabile a un accesso classico [15] . La morbilità postoperatoria è del 10% ed è essenzialmente legata alla comparsa di sovrainfezioni polmonari. La mortalità dell’ulcera duodenale perforata operata in urgenza oscilla tra lo 0 e il 30% [16], spiegandosi questo tasso elevato con l’età e le cattive condizioni generali dei pazienti operati (shock preoperatorio, insufficienza renale acuta, ritardo diagnostico). Nelle nostre regioni la perforazione accade spesso in soggetti anziani con numerose patologie associate. La recidiva è rara: 4-10%. Tecniche Chirurgiche - Addominale

Figura 4. A. Sutura della perforazione. B. Sutura trasversale senza stenosi. C. Omentoplastica.

Ulcere duodenali difficili La perforazione può essere difficile da trovare a causa di una localizzazione atipica. Può essere mascherata da aderenze infiammatorie a contatto dell’angolo destro del colon o da un piastrone. La perforazione può risultare aperta a livello della base del peduncolo epatico, oppure sulla faccia posteriore della prima porzione del duodeno, o essere ostruita dalla colecisti e

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Figura 5. Sutura longitudinale all’origine di una stenosi duodenale. L’intervento associa una vagotomia e una gastroenterostomia

mimare una colecistite acuta. Al contrario, può essere molto voluminosa, con perdita di sostanza duodenale. In ogni caso, si impone una conversione in laparotomia: permette di realizzare completo delle lesioni per adattare l’atto chirurgico. In questi casi gravi, l’obiettivo è il controllo della contaminazione peritoneale mediante una sutura duodenale diretta o con l’istituzione di un drenaggio esterno (fistola diretta) e il trattamento radicale della malattia ulcerosa. La sutura duodenale diretta verrà eseguita se la perforazione non è associata a una perdita di sostanza troppo vasta e se l’elasticità dei tessuti permette ancora il loro riavvicinamento con sutura semplice. Quando la peritonite è avanzata, o se la perforazione è di grandi dimensioni, i tessuti sono fissi e infiammati e non possono essere riavvicinati. In questo caso si istituirà un drenaggio esterno che configurerà una fistola diretta con un tubo in caucciù (tipo Pezzer). Questo trattamento eviterà la contaminazione della cavità peritoneale nel corso dell’atto chirurgico. La sutura duodenale può essere eseguita in modo stenosante. In questo caso una gastrostomia completerà l’intervento. Un’antrectomia prolungata alla prima porzione del duodeno permetterà talvolta di controllare la perforazione e di trattare la malattia ulcerosa. Questi due ultimi interventi vengono completati da una vagotonia, solitamente tronculare, in un contesto d’urgenza (Fig. 5). Una gastroenterostomia o un’antrectomia associate a una vagotonia completano questi gesti. Se la sutura non è eseguibile, e in funzione delle condizioni locali (tessuti resi fragili dall’infezione) e delle condizioni generali del paziente, sarà necessario eseguire un atto di «salvataggio» che consiste nella creazione di una fistola diretta della perforazione, in un’esclusione duodenale e in una gastroenterostomia con vagotonia tronculare (Fig. 6). In tutti i casi, la dissezione del moncone duodenale è l’elemento limitante in ragione delle condizioni infiammatorie locali e dei rischi di lesioni del peduncolo epatico e, soprattutto, della via biliare principale.

Ulcera gastrica perforata Se l’ulcera duodenale perforata è sempre benigna, ciò non vale per l’ulcera gastrica. La presa in considerazione della malignità dell’ulcera, però, sarà eccezionale in condizioni di urgenza. Anche in presenza di un cancro gastrico perforato sarà preferibile, in urgenza, trattare solo la perforazione per poi,

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Figura 6. La sutura duodenale non è realizzabile. L’intervento comprende: fistolizzazione diretta del duodeno (1), esclusione duodenale (2), vagotonia (3), gastroenterostomia (4).

Figura 7. Ulcera della piccola curva gastrica: resezione cuneiforme della parete gastrica e sutura diretta.

passata l’urgenza, provvedere, dopo gastroscopia e biopsia, a una gastrectomia [17]. Distinguere un’ulcera gastrica prepilorica da un’ulcera duodenale non è sempre semplice in presenza di una perforazione. In questo caso l’ulcera viene trattata come un’ulcera duodenale con accesso laparoscopico; si eseguirà poi uno studio endoscopico a distanza dall’episodio acuto. In presenza di un’ulcera gastrica perforata situata con certezza sulla parete gastrica, il comportamento dipenderà dalle possibilità di controllo della perforazione e dall’aspetto macroscopico. Se l’ulcera sembra benigna o comunque priva di aspetto neoplastico, la sutura semplice, con o senza omentoplastica, è l’intervento di scelta in urgenza. Se l’ulcera è localizzata a livello della piccola curva e se le condizioni locali sono favorevoli, è possibile realizzare una resezione cuneiforme della parete gastrica e poi una sutura diretta della perdita di sostanza (Fig. 7). Il segmento resecato viene esaminato alla ricerca di un tumore. Questo intervento può essere eseguito in laparoscopia Tecniche Chirurgiche - Addominale

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se le condizioni locali sono favorevoli e se l’operatore è sufficientemente sperimentato. Se la perforazione è manifestamente legata a un tumore, (sopraelevazione, tumore ulcerato dell’angulus, carcinosi locale o generale) si impone la conversione. La realizzazione di una gastrectomia in urgenza in un paziente in fase peritonitica è gravata da una pesante mortalità ed è raramente corretta oncologicamente. Anche in questo caso sarà preferibile, se le condizioni lo permettono, un gesto di salvataggio, che consiste in una sutura semplice della perforazione con biopsie gastriche e peritoneali. Uno studio dell’estensione verrà eseguito dopo l’episodio acuto in modo da eseguire una gastrectomia in un secondo tempo. Una sutura non è tuttavia sempre possibile e una gastrectomia è talvolta necessaria (subtotale o totale a seconda dei casi - cfr. articoli sulle gastrectomie di questo trattato).

■ Emorragie ulcerose gastroduodenali L’emorragia su ulcera rappresenta ancora oggi il 30% delle emorragie digestive alte. I farmaci e le situazioni da stress sono i fattori di rischio più spesso identificati. La maggior parte delle emorragie di origine ulcerosa (70-80%) si risolve con trattamento medico (inibitori della pompa protonica) oppure grazie all’eliminazione dei fattori associati, quali l’assunzione di antinfiammatori non steroidei (FANS) o di aspirina, osservate in un terzo dei casi [18-20]. In fase emorragica l’endoscopia esofagogastroduodenale permette di distinguere l’origine gastrica o duodenale del sanguinamento. Essa distingue inoltre tra le piccole ulcere da stress o da farmaci e le ulcere a nappo da altre cause di emorragia digestiva alta, che dovranno giovarsi di un trattamento medico (anti-H2 o inibitori della pompa protonica) o chirurgico (tumore emorragico). Identifica inoltre le erosioni dell’arteria gastroduodenale che richiedono un intervento di emostasi. L’endoscopia permette un’emostasi locale con aspersione di colla, coagulazione con argon, ipertermia, sclerosi [18], applicazioni di legature o clip o iniezioni di adrenalina a scopo vasocostrittivo, misure che permetterebbero di evitare il ricorso alla chirurgia nell’80-99% dei casi [18-20]. Senza diagnosi di certezza, in un paziente in cattive condizioni generali o plurioperato l’arteriografia interventistica permette di identificare l’origine del sanguinamento e di trattarlo mediante embolizzazione selettiva dell’arteria gastroduodenale. Il ricorso alla

chirurgia, dell’ordine del 10-15% dei casi [20] , è necessaria quando il trattamenti medico ed endoscopico hanno fallito o in caso di sanguinamento attivo che non cede rapidamente (Fig. 8).

Trattamento chirurgico dell’ulcera duodenale emorragica Il controllo, anche se temporaneo, dell’emorragia per via endoscopica permette di eseguire il trattamento chirurgico in buone condizioni e in un paziente stabile. Questo controllo viene ottenuto nel 95-99% dei casi. In questo modo l’intervento chirurgico in urgenza è diventato poco frequente. L’indicazione operatoria in urgenza viene conservata in caso di paziente instabile nonostante un riempimento massivo (più di 5 unità di eritrociti trasfuse) [19] o quando l’origine dell’emorragia è identificata, attiva e non può essere controllata endoscopicamente: ciò rappresenta l’1-2% dei malati. L’obbiettivo dell’intervento è il controllo dell’emorragia, ma esiste accordo sull’eseguire il trattamento radicale della malattia ulcerosa [19].Il trattamento della malattia, in urgenza, associa una vagotomia (tronculare, selettiva, superselettiva) a un intervento di drenaggio gastrico (gastroenterostomia o pilorolastica). Si potrà anche eseguire un’antrectomia secondo Polya (Finsterer o Billorth II) associata alla vagotomia e alla chiusura del moncone duodenale (cfr. articoli sulle gastrectomie di questo trattato). Qui di seguito descriveremo solo gli interventi di emostasi.

Emostasi diretta dell’ulcera duodenale Ha per fine l’emostasi mediante sutura locale del focolaio emorragico. Questa procedura deve essere privilegiata per la sua semplicità. Ha l’inconveniente di lasciare l’ulcera in sede e di non controllare alla perfezione l’arteria gastroduodenale. Per converso, è rapido e consiste in una duodenotomia che permetterà poi una piloroplastica. Le recidive sono divenute rare grazie all’introduzione sistematica del trattamento medico dell’Helicobacter pylori. L’intervento viene condotto in laparotomia. Il paziente viene messo in decubito supino con un rotolo sotto l’angolo inferiore delle scapole. Una laparotomia mediana sovraombelicale espone la regione operatoria. Il primo temo è uno scollamento retroduodenopancreatico che permette all’operatore di inserire una mano dietro la prima porzione duodenale. Si esegue una piloroduodenotomia longitudinale di 4 centimetri che seziona il piloro ed esone in generale un’ulcera

Figura 8. Algoritmo decisionale. Schema sinottico della presa in carico di un’emorragia digestiva da ulcera gastroduodenale.

Emorragia digestiva alta

Esofago-gastro-duodeno-scopia

Emorragia attiva Mancato controllo locale Arteria gastroduodenale Visibile +/– coaguli recenti Paziente anziano

Ulcera non sanguinante Origine farmacologica Ulcera da stress

Trattamento medico Controllo

Guarigione

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Recidiva

Chirurgia

1. Sutura +/– vagotomia-piloroplastica 2. Tripla sutura +/– vagotomia piloroplastica 3. Vagotomia-antrectomia con asportazione dell´ulcera

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Figura 9. Ulcera duodenale emorragica. A. Sutura diretta dell’arteria gastroduodenale al fondo dell’ulcera. B. Sutura diretta dell’ulcera, completata da una sutura sovrastante e sottostante dell’arteria per via endoluminale duodenale.

Figura 10. Ulcera duodenale emorragica. A. Sutura diretta dell’arteria del fondo dell’ulcera; legatura poi, ed eventuale sezione dell’arteria gastroduodenale al margine superiore del duodeno. B. In caso di persistenza dell’emorragia, sutura dell’arteria gastroduodenale al margine inferiore del duodeno.

callosa posteriore penetrante in arteria gastroduodenale o su uno dei suoi rami. La mano sinistra del chirurgo, dietro il blocco duodenopancretico, presenta l’ulcera. L’emostasi viene eseguita con dei punti in filo non riassorbibile Prolene® 2/0). Il primo trafiggerà in toto lo spessore dell’ulcera, stando attenti alla prossimità del coledoco (Fig. 9A). Due punti complementari vengono passati poi uno al di sopra dell’ulcera e l’altro al di sotto, in modo da controllare l’arteria gastroduodenale esternamente alla zona ulcerosa (Fig. 9B). L’incisione viene chiusa trasversalmente realizzando una piloroplastica. Se la sutura duodenale trasversa si dimostra impossibile o di cattiva qualità (stenosi/tessuti di cattiva qualità), il duodeno viene chiuso in senso longitudinale. Questa sutura sarà facile, ma stenosante. In questo caso la procedura viene completata dalla confezione di una gastroenterostomia (Fig. 5). Una vagotomia completa il gesto. Non ponendosi più il problema della stenosi pilorica, la vagotomia più semplice e più rapida (vagotonia tronculare), verrà preferita in un contesto d’urgenza. Se il moncone duodenale è di cattiva qualità, tale da non permetterne la chiusura, si deve ricorrere alla confezione di una duodenostomia (fistola diretta) su sonda (Foley, Pezzer o equivalente) con un’esclusione duodenale per chiusura del duodeno a monte dell’ulcera (applicazione di una suturatrice lineare senza sezionare, con graffe riassorbibili, immediatamente a valle del piloro). Questo atto viene completato da una vagotonia e da una gastro-enterostomia (Fig. 6).

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Emostasi indiretta dell’ulcera duodenale È possibile controllare i fenomeni emorragici realizzando un accesso elettivo all’arteria gastroduodenale. Una sutura isolata diretta dell’ulcera è talvolta insufficiente e il sanguinamento può aggravarsi dopo un tentativo di emostasi. Il fondo dell’ulcera si lacera e l’arteria si apre a pieno canale. La lesione arteriosa viene tamponata momentaneamente con un dito. L’arteria gastroduodenale deve essere legata al di sopra e al di sotto del duodeno. La legatura a monte si fa per dissezione dell’arteria epatica comune al margine superiore del pancreas, appena prima della sua penetrazione nel peduncolo epatico. Ci si deve impegnare nel trovare subito il giusto piano di clivaggio per dissecare l’arteria nella sua guaina, perché la regione è sede di infiammazione. Il primo ramo di divisione dell’arteria epatica comune, a direzione discendente dietro al duodenale l’arteria gastroduodenale. Un passa-lacci la circonda e la si lega due volte (Fig. 10A). Per sicurezza, l’arteria può essere legata tra due legature. Se l’emostasi non viene ottenuta dopo la prima legatura, si dovrà legare l’arteria a valle del duodeno, perché può essere alimentata da rami pancreatici diretti. Il suo accesso si realizza con l’apertura del prolungamento destro della retrocavità degli epiploon, rispettando se possibile l’arteria gastroepiploica destra. L’arteria gastroduodenale viene controllata a contatto della testa del pancreas al margine inferiore della Tecniche Chirurgiche - Addominale

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l’emorragia, asportano l’ulcera realizzando una biopsia per la ricerca di un tumore eventualmente associato. In presenza di un’ulcera antrale, quando le condizioni locali sono favorevoli, la soluzione di scelta è l’antrectomia con confezione di un’anastomosi gastroduodenale. Viene associata la vagotomia. Una gastrectomia totale di emostasi viene proposta eccezionalmente in pazienti che presentano una gastrite da stress associata a emorragia incoercibile. Dato che compare a carico di pazienti fragili, spesso ricoverati in rianimazione con associate patologie multiple, è gravata da una pesante mortalità. La decisione di operare è sempre difficile da prendere in questi pazienti, ma bisogna essere in grado di porla prima che una rianimazione prolungata e le molteplici trasfusioni abbiano reso illusorio un gesto di salvataggio. In generale, un’emorragia recidivante dopo trattamento medico ed endoscopico in un paziente di più di 65 anni deve essere trattata chirurgicamente. Figura 11.

Ulcera gastrica emorragica. Sutura diretta dell’emorragia.

prima porzione del duodeno. Anche in questo caso l’arteria può essere legata o sezionata (Fig. 10B). Questo procedimento di «tripla emostasi» è molto efficace: il suo interesse è quello di evitare una gastrectomia sempre difficile su un malato in shock e anemizzato. Il suo inconveniente è di devascolarizzare il duodeno e di esporre al rischio di fistola duodenale postoperatoria, lasciando l’ulcera in sede.

Emostasi dell’ulcera gastrica Se si eccettuano le gastriti diffuse, la localizzazione di un’ulcera gastrica è spesso sotto- o iuxtacardiale. Una gastrectomia di emostasi sembra eccessiva in questi casi: viene indicato un trattamento locale. Deve essere tentato sotto controllo endoscopico mediante coagulazione o iniezione di adrenalina, efficaci nel 90% dei casi. In caso di insuccesso, l’ulcera viene trattata con emostasi chirurgica diretta. L’accesso è una laparotomia mediana sovraombelicale. Lo stomaco viene esposto e si esegue una gastronomia verticale esplorativa al punto di mezzo tra le due curvature, lunga 5-10 cm. Lo stomaco viene liberato dai coaguli e lavato con soluzione fisiologica calda. La lesione ulcerosa ha sede in generale sulla piccola curva, sul versante anteriore o posteriore, in prossimità del peduncolo vascolare gastrico sinistro. Si spianano con il tampone montato le pliche gastriche alla ricerca di un punto di sanguinamento. L’ulcera viene individuata e suturata con uno o due punti a X in filo riassorbibile o meno (Polene® 2/0) (Fig. 11). Fatta l’emostasi, una seconda lesione viene cercata esplorando tutta la parete gastrica. Lo stomaco viene chiuso con un sopraggitto che esegue una sutura mucosa emostatica e con un secondo piano sieromuscolare. La vagotonia non è sempre necessaria in presenza di ulcera gastrica.

Gastrectomia di emostasi La realizzazione di una gastrectomia per controllare un’emorragia è indicazione rara. Di solito il trattamento medico ha ragione delle gastrorragie. Talvolta il problema si pone per la necessità di dover proseguire un trattamento anticoagulante in un paziente che ha un’emorragia persistente (per esempio, paziente portatore di valvola cardiaca meccanica). La realizzazione di una gastrectomia di emostasi ha il vantaggio di realizzare il trattamento dell’emorragia e della malattia ulcerosa in un sol temo. Questo intervento è però gravato da una pesante mortalità, perché eseguito a carico di pazienti instabili e con seri fattori di rischio. Una gastrectomia totale è da evitare nei pazienti anemizzati, fragili, anziani o scarsamente preparati a un pesante intervento chirurgico. In caso di ulcera gastrica sottocardiale sarà riferibile eseguire un atto limitato, come la resezione dell’ulcera o una gastrectomia segmentarla a doccia. Questi procedimenti trattano Tecniche Chirurgiche - Addominale

■ Trattamento chirurgico in urgenza della malattia ulcerosa La realizzazione del trattamento chirurgico della malattia ulcerosa in urgenza al momento della presa in carico di una complicazione (perforazione, emorragia) é stata per lungo temo considerata un principio indiscutibile [12, 21, 22]. Questo comportamento viene oggi riservato ai casi specifici descritti sopra. La ridefinizione del suo ruolo deriva da diverse considerazioni. Eseguita nel contesto dell’urgenza, è complicata da elevata morbilità, tanto generale quanto parietale [22]. Il beneficio della vagotonia non è dimostrato in questi malati. È gravata da ritardi nello svuotamento gastrico (3%) e da diarrea. La malattia ulcerosa è legata nel 60% dei casi alla presenza di Helicobacter pylori [21]. In tal caso questi malati vengono guariti dal trattamento medico. Alcuni pazienti presentano un’unica fase di accessi ulcerosi che non si ripresenterà amai più. Altri hanno un’ulcera acuta legata all’assunzione di FANS o di aspirina [20]. Inoltre, non è sempre possibile identificare in urgenza i pazienti che potrebbero avvantaggiarsi di un trattamento chirurgico, essendo difficile in tale contesto ricostruire bene la storia clinica ed eseguire un’anamnesi accurata. Infine, quando la vagotonia viene eseguita, è talvolta incompleta [23] e pertanto inefficace [24]. La conoscenza della fisiopatologia della malattia ulcerosa e la riduzione dell’incidenza delle sue complicazioni grazie all’eradicazione dell’Helicobacter pylori hanno cambiato le basi del problema. L’eradicazione dell’Helicobacter pylori previene la recidiva della malattia ulcerosa dopo perforazione [25].L’evoluzione demografica dei soggetti che presentano un’ulcera perforata tende verso pazienti più anziani e spesso con patologie associate [18, 20]. Il tasso di recidiva delle complicazioni della malattia ulcerosa nella persona anziana è raro (inferiore al 14%) e non giustifica un trattamento chirurgico sistematico [26]. Non è più indicato realizzare il trattamento chirurgico radicale della malattia ulcerosa perforata in urgenza [6, 19]. Lo stesso ragionamento si può applicare all’incidente emorragico [19], anche in assenza di problemi settici acuti che permettano di realizzare una vagotonia con drenaggio gastrico associato senza rischi particolari se il paziente è stabile. Quando l’indicazione chirurgica viene posta, il chirurgo adatterà la sua strategia ai vincoli locali. Questi potranno essere tecnici: la disponibilità del blocco operatorio, ed eventualmente del materiale laparoscopico, potranno far preferire alcune opzioni piuttosto che altre. Se la disponibilità del materiale laparoscopico può sembrare oramai corrente in chirurgia convenzionale, essa rimane spesso problematica nel contesto dell’urgenza. I vincoli geopolitici ed economici avranno egualmente un’influenza particolare sulla resa in carico di un’ulcera duodenale complicata. Se l’eradicazione dell’Helicobacter pylori ha oggi dimostrato la sua efficacia nella prevenzione della recidiva della malattia ulcerosa, il costo di questo trattamento e la sua disponibilità possono portare a scegliere di regolare

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I – 40-326 ¶ Trattamento chirurgico delle complicazioni delle ulcere gastroduodenali

Figura 12. Stenosi pilorica. Antrectomia, vagotomia e ripristino della continuità digestiva secondo Billroth II.

definitivamente il problema per via chirurgica. Le indicazioni e i metodi terapeutici terranno conto di questi diversi aspetti al momento della realizzazione di un atto chirurgico in urgenza.

Figura 13. vagotomia.

L’evoluzione della malattia ulcerosa verso una stenosi del piloro diventa sempre più rara grazie all’instaurazione sistematica e all’efficacia del trattamento medico (1-3/100.000). Il ricorso alla chirurgia è pertanto eccezionale [19]. Le indicazioni alla chirurgia per stenosi pilorica riguardano spesso categorie sociali poco favorite e pazienti anziani. La diagnosi della stenosi pilorica viene eseguita in occasione dello studio di una intolleranza gastrica o di un’anoressia totale. La preparazione dell’atto chirurgico condiziona la sua riuscita. La messa in opera di una rianimazione preoperatoria è importante e deve correggere la disidratazione, le alterazioni elettrolitiche e la denutrizione che accompagnano sempre la stenosi pilorica. Prima dell’intervento si esegue uno svuotamento dello stomaco per mezzo di una sonda nasogastrica che viene mantenuta almeno per tre giorni [19]. La nutrizione sarà esclusivamente parenterale, per mezzo di una via venosa centrale specifica. Un’endoscopia assicura l’assenza di tumore associato grazie all’esecuzione di biopsie multiple e si tenta anche una dilatazione della stenosi. Essa permette di rimuovere l’ostacolo nell’80-100% dei casi [19]. Alcuni propongono il posizionamento di protesi a espansione (stent) [27], ma questa tecnica non è stata valutata a lungo termine per patologia benigna. Solo l’insuccesso di ripetute (due-tre) dilatazioni giustifica l’intervento chirurgico. In un contesto di patologia che evolve da lunga data, si deve realizzare il trattamento radicale della malattia ulcerosa. La scelta si pone tra realizzazione di un’antrectomia (che riduce la capacità gastrica) con una vagotonia completata da una gastrodigiunostomia tipo Polya (Finsterer o Billroth II) (Fig. 12) e una gastroenterostomia con o senza vagotonia (Fig. 13). Una piloroplastica non viene di solito realizzata a carico di un piloro rimaneggiato e fibroso. L’accesso laparoscopico ha qui tutto il suo ruolo in un paziente a carico del quale si vuole limitare l’impatto dell’atto operatorio. L’intervento si indirizza a malati non sempre in grado di sopportare un atto operatorio maggiore o un’anestesia prolungata: in tal caso si dovrà proporre l’intervento più semplice.

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pilorica.

Gastroenterostomia

con

o

senza

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■ Stenosi piloriche

Stenosi

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D. Mutter, Professeur des Universités, praticien hospitalier. J. Marescaux, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service ([email protected]). Clinique chirurgicale A et European Institute of Telesurgery (EITS) – IRCAD, Hôpital Civil, 1 place de l’hôpital, 67091 Strasbourg cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Mutter D., Marescaux J. Trattamento chirurgico delle complicazioni delle ulcere gastroduodenali. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Addominale, 40-326, 2007.

Disponibile su www.emc-consulte.com/it Algoritmi decisionali

Iconografia supplementare

Tecniche Chirurgiche - Addominale

Video / Animazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

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